保險公司理賠規(guī)章制度

車險理賠運作規(guī)范繕制人、等。為保證查勘定損及客戶服務的質(zhì)量，現(xiàn)場查勘定損工作由我司查勘定損人員負責，不得由外單位人員代成公司損失的，將由其承擔相應的責任。一、車險理賠流程及各環(huán)節(jié)要求（一）總流程報案受理：分電話報案、上門報案兩類，主要工作客戶索賠指引等；異地委托：異地出險案件的委托和受理；及時立案率的跟蹤；查勘定損：現(xiàn)場查勘定損、保險責任判定、損失預估；核和確認；住院案件的立案；款、報批賠案；核賠：繕制后的賠案進行審核、確認；案管理等；賠款支付：審核支付手續(xù)，完成賠款支付。易案件、一般車損（不涉及人傷）案件、一般車損（傷）案件、盜搶險案件等。簡易案件為：費的。30003000等。d500e.保險標的投保玻璃單獨破碎保險責任，發(fā)生保險事故損失金額在2000元以下的。 保險標的投保車身劃痕保險責任，發(fā)生保險事故，損失金額在2000元以下的。3.明確責任由盜搶調(diào)查人員負責。理賠環(huán)節(jié)一：接報案兼調(diào)度環(huán)節(jié)（一）關(guān)鍵點：為了有效獲取客戶信息，并建立客戶回訪制度，有是本環(huán)節(jié)的重點。案件處理優(yōu)先等級較高的案件應做好識別標志。（二）執(zhí)行責任人：接報案兼調(diào)度內(nèi)勤（三）（四）工作要求：1、接聽報案電話，詢問報案人出險經(jīng)過、出險地點、聯(lián)系方式等；2帳情況；3、判斷保險責任，如非我司承保標的、出險時間不在心向客戶解釋；45鐘，對出險車輛的號牌、廠牌車型，如報案人所述與保單車型不一致的在“出險經(jīng)過”一欄注明；5型（簡易、一般、重大；6、告知客戶索賠流程及注意事項；7查勘定損人員；8、安排調(diào)度后，應在5分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，告知客戶我司前往處理的查勘人員姓名、聯(lián)系電話；9、對查勘定損人員未及時趕到現(xiàn)場的案件，調(diào)度人員據(jù)；10監(jiān)督和檢查。（五）關(guān)鍵考核指標：調(diào)度及時率≥95%，跟蹤回訪率≥100%理賠環(huán)節(jié)二：委托異地（一）關(guān)鍵點：機構(gòu)的委托處理人員應保持在線狀態(tài)，并每隔30分鐘進行刷新委托平臺，保證委托受理的時效。（二）執(zhí)行責任人：報案兼調(diào)度人（三）崗位職責：異地出險案件的委托和受理。（四）工作要求：10（）收到委托函5人員進行查勘定損。（2）遵循“外部案件優(yōu)先原則”完成案件處理全過程。（五）95案件結(jié)案率≥95%理賠環(huán)節(jié)三：立案（一）關(guān)鍵點：為確保未決數(shù)據(jù)的真實性，應保證立案的及時、準確。立案由接報案兼調(diào)度人員負責跟蹤、管理。屬優(yōu)先處理的案件必須盡快處理。（二）執(zhí)行責任人：接報案兼調(diào)度人員。（三）估損失。（四）理賠環(huán)節(jié)四：查勘救援調(diào)度（一）關(guān)鍵點：對于接報案兼調(diào)度人員的調(diào)度，查勘定損人員如認前，查勘定損人員不得消極怠慢、拒絕執(zhí)行派工。夜間查勘工作的正常運作。（二）執(zhí)行責任人：接報案兼調(diào)度人員（三）崗位職責：查勘救援調(diào)度不同調(diào)度對象分別進行電話調(diào)度:出險車輛不能行駛的，應與合作的查勘救援服務助客戶及時與急救中心或醫(yī)院聯(lián)系；有第一現(xiàn)場的單方事故，接報案兼調(diào)度人員應直車損（無人傷或僅人傷門診）補牙等情況時，要及時告知并安排醫(yī)療核價核損員查勘；療核價核損員到醫(yī)院進行查勘；查員進行查勘及案件調(diào)查。在調(diào)度時應及時將報案、承保情況及注意事項電話告知查勘定損人員（條件的可省略。55事先向客戶解釋清楚，告訴客戶預計到達時間。（四）工作要求：1．為保證調(diào)度及時，接報案兼調(diào)度人員應對調(diào)度結(jié)果進行100%的跟蹤回訪。2．接報案兼調(diào)度人員應定期對查勘救援的客戶滿意度進要依據(jù)。（五95100%理賠環(huán)節(jié)五：查勘定損（一）關(guān)鍵點：現(xiàn)場查勘的主要工作：查明出險時間、出險原因、判定責任劃分等。查勘定損的主要工作：在分清保險責任的基礎(chǔ)上，的賠付以及損失物資的作價處理。案件處理優(yōu)先等級較高的案件應盡快處理。在查勘定損時應注意：（1）在進行查勘處理時，根據(jù)出險、承保情況，正確選定擬賠付險別，并保證責任判定盡可能準確，否則，將造案件處理優(yōu)先等級是否合適，如不合適，應進行修改；查勘信息是確定事故的真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責任范事故車輛定損核價應掌握定損主動權(quán)，本著“實事定損，大額賠案必須雙人查勘定損；查勘時應注意核實肇事司機是否為保單指定駕駛員；查勘時對于有疑問的案件，如被保險人為經(jīng)營單止道德風險。委托案件受理機構(gòu)已完成車輛查勘定損的，如委托時導入新的定損信息，受理機構(gòu)原有查勘定損信息不再修改。（二）執(zhí)行責任人：查勘定損員、醫(yī)療核價核損員（三）照、定損核價、人傷查勘、案件調(diào)查、客戶索賠單證收集、告知索賠流程。（四）工作要求：核對保單信息，在5兼調(diào)度人員的調(diào)度，做到724人員溝通，在未改派之前，查勘定損人員不能拒絕派工；到達現(xiàn)場后，應查明出險原因、出險時間、出險地初步判定保險責任及事故責任等；詳細告知準確理賠流程、所需單證及注意事項；查勘定損人員對不屬于保險責任（如出險不在保險期限內(nèi)、非承保險別、明顯不屬于保險責任的簡單拒賠等）的案件，在取得足夠證據(jù)（有被保險人簽章或第三方權(quán)威部門的有效證明應按規(guī)定報批，嚴禁查勘定損人員在無充分理由情況下隨意作拒賠處理；人員傷亡住院的案件，醫(yī)療核損員應就案件涉及的險人處理事故提供全程指導；盜搶案件應告知被保險人或當事人及時辦理登報聲人作詢問筆錄；受理書面報案時還應復印以下單證（駛證、保單、公安部門受理報案的回執(zhí)等。車損案件的處理：處理現(xiàn)場。當事故尚未控制或保險車輛及人員尚處于危險狀態(tài)時，查勘定損人員應采取積極的施救、保護措消除危險因素。對于單方事故車輛需施救時，查勘定損人員應主動與接報案兼調(diào)度人員聯(lián)系，由接報案兼調(diào)度人員通知查勘救援服務中心進行施救；現(xiàn)場勘察。查找有關(guān)痕跡、物證，分析事故的成體的原有形態(tài)及相互位臵關(guān)系，預估被保險人所負事故責任；事故拍照。對事故現(xiàn)場及受損車輛損失情況進行（包括識別標志，如配件編號、顏色編號等），將照片導入理賠系統(tǒng)作為輔助資料。對有多處損傷、內(nèi)部損傷或損傷部位拍照；車架（或車型編號）及發(fā)動機號碼，與保單信息、行駛證進（VIN確認是否為承保標的。如屬保險標的，應通過車身有關(guān)標識如車架號或車型編號、發(fā)動機型號、車輛特征準確確定出險車型，對于套國產(chǎn)車的進口車、改裝車、特種車，要分別注明國產(chǎn)型號和原廠車型，對有關(guān)特征作出必要的說明；一般車損應核對車輛的車架號，對車輛牌照脫離車體、臨時牌照或無牌照的車輛、全損車、火燒車及重大案件（損失在1，必須拓印后翻拍車架號、發(fā)動機號或直接用數(shù)碼相機拍車輛的車架號，導入理賠系統(tǒng)；事故經(jīng)過、現(xiàn)場保護、施救等情況，核對并記錄肇事車輛行行駛證、司機駕駛證無效或存在問題應及時復印并讓被保險人及其代表簽字，對重大復雜案件和有疑問的情節(jié)，要向有關(guān)當事人和知情人調(diào)查取證。輸入查勘信息。根據(jù)查勘情況，輸入查勘信息（故原因及施救經(jīng)過，記錄損失項目、損失程度、被保險人承擔責任的判定、本次事故是否屬于保險責任，按賠付險別情況的要做認真詳細的說明；定損核價：位詢價；員審核；③在定損時，應注意區(qū)分本次事故和非本次事故的損修復的部分，不得更換新件，能更換零部件的，不得更換理費用，對無法重新核定的應予剔除；盡可能通過光盤等資料核實配件的零件原廠編碼或?qū)嵨锞幋a感應器等附加裝臵必須描述清楚；⑤對于車輛如防撞桿、音響設備、行李架、裝飾件等輔加裝臵受損時，應核實該裝臵是否為新車購臵時（或投保時）的標準配臵及其型號規(guī)格；要求被保險人簽署索賠授權(quán)書，交查勘定損人員；有人傷非住院的案件，由查勘定損人員向客戶直療核損員通過電話向客戶了解情況；人傷住院案件：醫(yī)院查勘：幫助；②醫(yī)療核損員到傷者或死者所在（曾經(jīng)在）核對傷員姓名、性別、年齡，核實事故經(jīng)過，記錄床位號、住院號，主管醫(yī)生及接待醫(yī)生的姓名，傷者住院的病房、床位的級別以及是否有其他服務項目；責任，分項目預估損失；關(guān)部門聯(lián)系，在結(jié)案之前提供有力證據(jù)；⑤核實入院后的治療情況（藥品以及進口藥品的應用情況；⑥行手術(shù)者還需了解手術(shù)術(shù)式及手術(shù)簡要經(jīng)過；的時間。是否存在轉(zhuǎn)院可能及轉(zhuǎn)院治療的依據(jù)；⑧傷者既往史等其他情況；相關(guān)事項的調(diào)查：①傷者工作單位及工種，家庭情況（務方面，護理人員情況（護理人員姓名、工作單位、護理時段、護理時間等。誤工證明須是當事人單位的有效勞資證明；的有效戶籍證明或相關(guān)證明；③查勘時發(fā)現(xiàn)案件中有重要線索（所述人員不符交管部門調(diào)查駕駛員發(fā)生事故時的酒精血濃度；家的有效證明；調(diào)療養(yǎng)費用的和解、理賠等事宜；根據(jù)查勘情況，將人傷查勘信息理賠系統(tǒng)，標明間（精確到小時。盜搶案件的查勘：現(xiàn)場查勘、現(xiàn)場調(diào)查疑之處；關(guān)證明并寫明收費看管情況（由被保險人協(xié)助辦理責人了解情況；④在作筆錄時應注意的幾點：當事司機與被保險人關(guān)是否存在營運行為或經(jīng)濟糾紛以及這兩種情況是否與此車被盜（搶）有人看管收費，有無收費票據(jù)；車況如何，是否進行過修理；了解、記錄接報案的詳細情況；調(diào)查車輛購臵情況。調(diào)查被盜搶車輛的購臵、入人及時提供有關(guān)轉(zhuǎn)讓證明。對被保險人的財務狀況進行調(diào)查，防止被保險人因財務狀況惡化或利用價差進行保險詐騙；調(diào)查車匙及修車情況。調(diào)查被盜車輛近期維修情曾經(jīng)配過；了解車輛檔案。到公安車輛管理部門，核實檔案等資料，核對被盜搶車輛是否已經(jīng)掛失、封存檔案；調(diào)查案件偵破情況。調(diào)查人員應經(jīng)常與公安機關(guān)應及時了解被盜搶車輛的偵破情況；其它物資查勘定損：督部門或?qū)I(yè)維修部門鑒定，切不盲目討價還價。市政和道路交通設施：如廣告牌、電燈桿、防護當?shù)厥姓?、路政、交管部門的賠償標準核定。房屋建筑。了解房屋結(jié)構(gòu)、材料、損失狀況，然及維修方案進行預算招標，確定最低修復費用。道旁農(nóng)田莊稼。在青苗期按青苗費用加上一定的定損。家畜、牲畜。牲畜受傷以治療為主。受傷后失去上散養(yǎng)的家畜不在賠償范圍之內(nèi)。車上貨物及其它貨品。應根據(jù)不同的物品分別定規(guī)格、生產(chǎn)廠，可向市場或生產(chǎn)廠了解物品價格。另外，對于車上貨物還應取得運單、裝箱單、發(fā)票，核對裝載貨物情況，防止虛報損失。簡易案件的處理：對于簡易案件，查勘定損人員在接到派工調(diào)度后駛員、是否存在酒后駕駛（特別是夜晚出險）為。如果事故現(xiàn)場與車損明顯不相吻合，應及時認真細說明原因；對于未在第一現(xiàn)場查勘定損的，必須認真勘查事事故。1定損工作并導入理賠系統(tǒng)。及時處理所查勘定損的案件，每周清理，堅決杜絕案件積壓，影響及時立案率和理賠時效。（五）關(guān)鍵考核指標：定損偏差率≤15%100%（車身劃痕保險責任內(nèi)事故不在事故第一現(xiàn)場查勘率考核指標統(tǒng)計內(nèi)計算）。理賠環(huán)節(jié)六：繕制（一）關(guān)鍵點：如有逾期應注明，在繕制意見中提出暫停支付車險賠款或扣減意見。優(yōu)先處理的案件應盡快繕制。（二）執(zhí)行責任人：繕制人（三）理算、未決管理。（四）工作要求：未決賠案的管理?？樦迫硕酱俨榭倍〒p人員和醫(yī)療出險時間（或報案號）順序統(tǒng)一管理。索賠資料收集、審核?？樦迫私邮毡槐ｋU人提交的回并做好解釋工作，待單證齊全合格后才予接收。賠款理算。根據(jù)保險條款及有關(guān)規(guī)定，核對保費到關(guān)系，保證計算準確無誤。入的按注銷案件處理。嚴禁積壓賠案。損失金額在人民幣3000（含3000）案可取。損失金額在人民幣30003（含萬元）案件，半個工作日完成；損失金額在人民幣3萬元以上8（含8）1損失金額在人民幣83成。（五）關(guān)鍵考核指標：繕制平均時耗、結(jié)案率理賠環(huán)節(jié)九：結(jié)案歸檔（一）關(guān)鍵點：優(yōu)先處理的案件應盡快處理。如有逾期應不同意結(jié)案，與核賠人進行溝通。（二）執(zhí)行責任人：繕制人（三）崗位職責：結(jié)案：結(jié)案處理；對于確有正常理由（如代理人未及時支付保費、公司內(nèi)部原因保費未及時交公司財務等等）歸檔管理：構(gòu)在遵循公司檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上嚴格按本規(guī)定要求執(zhí)行。（四）工作要求：檔案內(nèi)容理賠檔案包括電子檔案和文本檔案，電子檔案為及其他需以文檔形式保留的案件材料。理賠檔案應按規(guī)定順序以賠案為單位制作目錄，目錄中應標明檔案的類型（電子檔案或文本檔案），理賠檔案組卷要求理賠卷宗。每份理賠卷宗內(nèi)應包含：檔案目錄（該案件所有電子檔案和文本檔案的統(tǒng)一目錄）卷內(nèi)單頁必須為A4A4相符的單證，應粘貼在A4A4將卷宗內(nèi)所有資料按規(guī)定的順序整理排列（附件一），與下邊超過A4檔案封面。任何人員對檔案進行修改或刪減，將按公司相關(guān)制度進行嚴賠案卷。理賠檔案的歸檔與保存電子檔案以數(shù)據(jù)庫的形式直接保存在公司的核心保存。所有理賠檔案須在結(jié)案給付后20還應遵循如下要求：①各機構(gòu)理賠卷宗須由專職或兼職人員進行專項管理。卷宗內(nèi)的檔案歸檔時，一律在右側(cè)加蓋可調(diào)節(jié)日期的齊縫章，齊縫章上的日期應調(diào)節(jié)為歸檔時間。宗進行檢查核對，發(fā)現(xiàn)差錯及時查找原因。④所有理賠卷宗應就其重要內(nèi)容（保單號、被保險人姓名、出險時間、出險要點、結(jié)案日期、結(jié)案結(jié)論、核賠人等建立查詢索引目錄，以便查找。⑤卷宗的借閱：理賠卷宗只有各級核賠人及機構(gòu)總經(jīng)理有權(quán)借閱。卷宗的借閱必須報經(jīng)機構(gòu)首席核賠人審批并填寫借總公司理賠部審批后方可辦理借閱手續(xù)。除，必須保證其完整性和安全性。理賠檔案管理人員應對所有借出卷宗的歸還時間進上報主管領(lǐng)導。管領(lǐng)導。(4)理賠卷宗保管期限可少于3年。賠款達人民幣300（或等值外幣）以上的須上報總公司有關(guān)部門批準后，按規(guī)定進行。（五）關(guān)鍵考核指標：結(jié)案率現(xiàn)場查勘的重要性（一）查明事故原因，獲取第一手材料（物等財產(chǎn)的拍攝以及對當事人的訊問和調(diào)查訪問等（二）確定保險責任范圍任和責任范圍的確定。（三）查明事故經(jīng)過和避免擴大賠付范圍故經(jīng)過和排除車輛原有損失，避免擴大賠付范圍。償理賠案件中占有非常重要地位。（一）派工受理查勘定損人員應無條件服從分公司95586座席的調(diào)度，724小時有現(xiàn)場必查，嚴禁拖延推脫；派工后應在5分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，大概了解事故現(xiàn)場情況、明確告知自工調(diào)度如認為不妥或有特殊原因不能受理，應與總調(diào)度溝好的服務態(tài)度。（二）事故現(xiàn)場查勘現(xiàn)場查勘時必須掌握車輛的承保情況，無抄單或客當事故尚未控制或保險車輛及財產(chǎn)尚處于危險狀態(tài)9558695586救，采取合理的施救措施。（三）拍攝事故現(xiàn)場照片事故現(xiàn)場拍攝的基本要求要求：日；致，嚴禁以各種理由調(diào)整相機后備日期；照相機的焦距調(diào)整準確，光線適用得當；480×640；盡量避免使用立式拍攝，嚴禁使用對角拍攝。普通照片的粘貼和擺放要求：使用《事故照片粘貼單》粘貼照片，每張粘貼單全貌后配件順序粘貼和擺放；每張照片必須加以注釋，說明其反映的情況；照拍照人；為了提高網(wǎng)上車險理賠系統(tǒng)資源使用效率，要求（四）確認保險標的核實出險車輛的車牌號、發(fā)動機號、車架號或車輛識別編碼，特別注意車架號（VIN碼）確認出險車輛是否為承保標的，并用數(shù)碼相機拍攝車架號；若出險車輛非承保標的，或明顯不屬于保險責任范圍，應及時調(diào)查取證、必要時現(xiàn)場向報案人（或被保險人）做問詢筆錄并由當事人簽名確認；對于套牌的進口車、改裝車、特種車，要注明國產(chǎn)型號和原廠車型，對有關(guān)特征作出必要的說明；以下情況必須同時具有事故照片和車架號（VIN）拓印件：全損車、火燒車、水淹車；事故預計總損失超過1萬元；2是否年審合格，并作好記錄，異常情況復印留存；3．核對保單記錄與出險車輛是否一致，如不一致，現(xiàn)場應做好詳細的證據(jù)資料記錄和現(xiàn)場問詢筆錄并由當事人管理人員報告，按指示處理。（五）現(xiàn)場調(diào)查取證名、與被保險人的關(guān)系、電話等；核對出險車輛駕駛員的駕駛證，主要內(nèi)容包括：姓的，在查勘記錄中說明；了解出險時的施救方式、費用等情況，并作好記錄；勘記錄中說明；核實出險車輛的裝載情況，在查勘報告中記錄載客注意索取運單、發(fā)貨票等資料留存；檢驗事故車輛的接觸點或撞擊部位，查找現(xiàn)場遺留重點調(diào)查；必要時對當事人或目擊人做詢問筆錄；查明出險原因。出險的真實原因是判斷保險責任的關(guān)鍵，對原因的確定應采取深入調(diào)查，切忌主觀武斷。對于事故原因的認定應有足夠的事實依據(jù)，通過必要的推理，得是車輛自身因素，還是受外界影響；是嚴重違章，還是故意公安交警部門獲取相應證人證言和檢驗證明；按險別分別記錄損失項目和預計損失金額，損失的對受損部位作以大體的