腹診的理論依據(jù)

腹診的理論依據(jù)腹部為陰海，內(nèi)納五臟六腑，為水谷之鄉(xiāng)、氣血之源，又是全身經(jīng)氣最集中的部位，可謂全身之陰府，五臟六腑之宮城。任脈、沖脈、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、陰維脈、陰蹺脈、帶脈等經(jīng)脈主要循行于腹。其余手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸”，手陽明大腸經(jīng)“下膈，屬大腸”，手少陰心經(jīng)“出屬心系、下膈絡(luò)小腸”，手厥陰心包經(jīng)“下膈，歷絡(luò)三焦”，手少陽三焦經(jīng)“下膈、循屬三焦”，足少陽膽經(jīng)“貫膈、絡(luò)肝、屬膽”，這些經(jīng)絡(luò)又皆起于腹和止于腹，即十二經(jīng)脈中除足太陽膀胱經(jīng)外都和腹有直接聯(lián)系，奇經(jīng)八脈中除督脈及陽蹺、陽維脈之外，也都和腹有直接聯(lián)系。因此，腹部為全身經(jīng)脈循行最多，穴位分布極密的部分。因手足三陰經(jīng)及任脈皆循于腹，故腹部為陰脈之海，主候陰氣的盛衰。腹部十二募穴內(nèi)通五臟六腑，為窺視臟腑之孔道，腹部募穴通過內(nèi)氣與背俞相通應(yīng)，在診斷時，二者必須互參，所謂“審募而察俞，察俞而診募”是也。此外，腹部經(jīng)穴密布，其中還有神闕、氣海等要穴，為視察內(nèi)臟，尤為候脾胃沖任的要地。因此，腹部是窺視人體內(nèi)臟的一個重要哨所，《靈樞?脹論》曰：“胸腹臟腑之廓也”。腹部全息診腹部全息法，是將全部人體的內(nèi)臟投射到腹部上，而形成若干個與內(nèi)臟相對應(yīng)的區(qū)域，腹的各個分區(qū)與內(nèi)臟息息相關(guān)，當(dāng)人體內(nèi)臟發(fā)生病變后就會反映在腹部相應(yīng)部位。在診察腹部時，按壓其中的某個區(qū)域，如出現(xiàn)疼痛及不適感，則表示其相應(yīng)的臟腑可能有病，按之疼痛頓減者為虛，加劇者為實。其臟腑在腹部的分布如圖9—4。圖9-4腹部全息自診圖常見腹證與診法本節(jié)所論述的腹證，是以《傷寒論》為理論依據(jù)，介紹臨床所常見的12種腹證。這些腹證診察的方法對指導(dǎo)臨床有重要作用。一、常見的腹證正常人的腹部無膨滿、緊張，心下部舒適，少腹肌張力適中，肌肉和皮膚不分離，無硬結(jié)腫塊、動悸、壓痛等。另外，日本式腹診的另一特色是腹部征象與患者自覺癥狀融合在一起，腹診時若為診察者所洞察，正確選定處方，便可達到預(yù)定的療效。例如，心下痞硬，首先是自覺心下部堵塞不適，這完全是自我感覺，亦即是腹診上的心下痞證，若為心下痞硬，腹診時，手指則應(yīng)在心下部位探索到像有彈力性般的抵抗感才是。臨床上心下痞單獨存在時與心下痞硬，在選方用藥上是有區(qū)別的。還有一些腹證純?yōu)楦共孔杂X的證候。例如奔豚，其理論來自《金匱要略》奔豚湯證治。日本腹診對奔豚證記述謂：奔豚起自少腹，奔豚氣上沖心下，有材料記述奔豚氣還可上沖咽部，但都是自我感覺，如診者察明患者的這一奔豚上沖之腹證，用桂枝加桂湯可以治愈。在病理情況下常見腹證有以下幾種：胸脅苦滿胸脅苦滿是患者兩季肋區(qū)出現(xiàn)的一種自覺充滿感，而他覺癥狀是：診時（如圖9-5），診者拇指自季肋下向胸腔內(nèi)上方按進去，則有明顯抵抗感。同時患者感到氣短、痛苦加重。胸脅苦滿可于兩側(cè)同時出現(xiàn)，也可在一側(cè)單獨出現(xiàn)，但多見于右側(cè)。該項腹證被認為是肝膽經(jīng)的病變，是柴胡湯一類方劑的指證。

圖9—5胸脅苦滿示意圖攣急指腹肌，特別指腹直肌的攣急，這是腹壁深層拘攣而被觸到的一種狀態(tài)，故統(tǒng)稱為里急。攣急是人體內(nèi)部的變化在腹直肌或腹肌上的反應(yīng)。腹直肌攣急，即腹診時在臍兩側(cè)撫摸到猶如按琴弦一樣的感覺。日本東洞一派醫(yī)家稱腹直肌攣急現(xiàn)象似二木棒，可見腹直肌攣急時出現(xiàn)的程度是很明顯的（見圖9—6）。無腹直肌攣急，腹部軟而無力，但腸管蠕動亢進，所謂“皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”也屬腹肌拘攣或里急。此種狀態(tài)，即使伴有便秘等癥狀，也禁用瀉下藥，常用小建中湯、大建中湯以緩解攣急。圖9—6腹直肌攣急示意圖心下痞及心下痞滿于心下部位，如以劍突下端為頂點，連接兩側(cè)乳線與季肋弓交叉兩點之線為一等邊三角形，該部位的腹證特點為心下痞。心下痞為自覺癥狀，即心下部位有痞塞不適，但觸摸時觸不到心下部的抵抗感或壓痛感覺。心下痞滿多為虛證，常選用人參湯之類的方劑，臨證亦可選用苓桂術(shù)甘湯、半夏厚樸湯等治療。心下痞硬心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌緊張。腹診時,拇指除外，四指并攏，在心下部位探索，一般有彈性抵抗感時，但無壓痛者便是（如圖9—7）。心下痞硬可單獨出現(xiàn)，也可能與胸脅苦滿同時出現(xiàn)，亦多出現(xiàn)于邪在半表半里時，有虛實之

分。虛證較明顯可用三瀉心湯加減，若伴胸脅苦滿與柴胡湯類方合并化裁。診斷心下痞硬時，應(yīng)注意以下三點：①皮下脂肪多者（如中年婦女）有時腹壁表面較柔軟,沒有抵抗，但深部有抵抗亦為心下痞硬。②因腹壁未自然放松，腹直肌緊張似乎有心下痞硬,但仔細檢查可發(fā)現(xiàn)腹直肌如板樣痙攣，可讓患者屈膝，使腹直肌松弛后再行診察，即可鑒別③范圍廣至臍周圍有膨滿抵抗者，不是心下痞硬，應(yīng)按腹?jié)M證論治。圖9圖9-7心下痞硬示意圖心下支飲為心下部聞及振水音的一種腹證。若以指掌摸心下，稍用力即聽到水聲，指掌似摸暖水袋一樣的感覺（見圖9—8）。患者心下支飲為胃部常停水濕，多為虛證，可選用苓桂術(shù)甘湯一類方劑。圖9-8心下支飲示意圖6、腹?jié)M為一種自覺癥狀或他覺的全腹部膨滿狀態(tài)。有虛實之分，如《金匱要略》云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之”。但僅憑痛與不痛還不能正確判斷虛實，實者腹?jié)M充實、緊張，用力按壓腹壁有底力。一般臨床繪制的腹?jié)M醫(yī)案腹圖（見圖9-9）。虛證的腹?jié)M腹壁張力低或腹壁松弛，或緊張但按之無底力。腹壁雖軟弱，但有底力的為實證，相反腹壁硬，但無底力者屬虛。腹?jié)M便秘者多實，腹?jié)M腹瀉者多虛，伴有腹水者多為虛證。虛證者可選用桂枝加芍藥湯、四逆湯、小建中湯等。實證可選用大承氣湯或大柴胡湯、茵蒿湯下后虛滿者用厚樸半夏甘草人參湯

圖9—9腹?jié)M示意圖心下支結(jié)心下支結(jié)為上腹部腹直肌的攣急，支撐心下的一種癥狀（見圖9—10）。觸診可有緊張感，下腹部柔軟。該類腹證一般可選用柴胡與芍藥合劑，如柴胡桂枝湯之類。圖9一10心下支結(jié)示意圖胸腹動悸動悸系腹動脈搏動而顯現(xiàn)出來的一種跳動，體瘦者在腹診時易從腹部表面望到，并可通過指掌感到一種腹部他覺癥狀。如果診者感覺不到，僅患者自我感覺到的則叫悸，即自覺心跳不安的感覺。動悸的部位因病情而異，如有心下悸、臍下悸、腎動悸等（如圖9—11）。

圖9—11胸腹動悸示意圖正常人動脈的搏動位于腹底，其程度使人感覺不到，病理情況下就會產(chǎn)生自覺或他覺的動悸。動悸均為虛證，對發(fā)汗、催吐、攻下均屬禁忌。動悸部位不同，用方亦不同，如心中悸用炙甘草湯；心下悸用茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯；臍下悸用五苓散；臍旁悸用補中益氣湯、八味丸等。少腹?jié)M及少腹硬滿下腹部的膨滿叫少腹?jié)M，同時有抵抗感者叫少腹硬滿（如圖9-12）。少腹?jié)M有自覺與他覺之分或自覺與他覺都出現(xiàn)的。自覺與他覺均出現(xiàn)者，多為虛證。少腹硬滿還有水證和血證之分，水證者小便不利，血證者小便自利?！秱摗分^：“少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也”。圖9—12少腹?jié)M及少腹硬滿示意圖小腹拘急和小腹弦急小腹拘急和小腹弦急均屬下腹部拘攣癥狀，可見到腹直肌從臍下至恥骨聯(lián)合附近痙攣（見圖9—13）。這種癥狀可見于下焦虛證。小腹拘急和小腹弦急雖屬同類，但后者在發(fā)病程度上較前者為重。

o小腹拘急o小腹拘急圖9一13小腹拘急與小腹弦急示意圖少腹急結(jié)少腹急結(jié)可見于少腹左側(cè)，觸之如條索狀，對于擦過性之壓力有急迫性疼痛（見圖9-14）。該腹證多見于女性。腹診時讓患者伸直兩腿，用手指尖輕輕地觸及皮膚，然后迅速從臍旁擦過樣移向髂窩。如有少腹急結(jié)證，患者就會突然感到疼痛而曲膝，即使是意識不清的患者也會皺眉，并努力避開醫(yī)生的手。僅用力按壓時產(chǎn)生的疼痛并不是少腹急結(jié)，例如菌痢所致的乙狀結(jié)腸痙攣疼痛就不能認為是少腹急結(jié)癥。少腹急結(jié)是瘀血的體征,一般都是選用桃核承氣湯治療。圖9—14少腹急結(jié)示意圖小腹不仁小腹不仁為小腹麻痹之意，并有無力空虛感。小腹不仁也如小腹拘急，亦為腎虛的一種體征，即腎虛元氣不足的腹證。不仁又為感覺不靈及功能障礙的意思，所以,截癱、昏迷病人或腹部手術(shù)后大小便功能未恢復(fù)等，亦屬于小腹不仁的性質(zhì),（見圖9—15）。圖9—15小腹不仁示意圖二、腹診的方法腹診時，需先解開患者衣衫，使其仰臥于檢查床上,兩下肢伸展開，上肢放在兩脅或輕輕放在胸前，此時應(yīng)使患者胸腹處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，全身肌肉放松。枕頭不宜過高或過低，使頭部略高于軀體，枕頭過高或過低往往會改變腹壁的緊張程度。醫(yī)者站于患者左側(cè)（或右側(cè)）進行。隨著腹診進行，如因腹肌緊張聽不到胃部的振水聲時，為使腹肌放松可讓患者屈膝后進行診察。有時為了檢查心下部及脅肋部的腹證而采取坐位。腹診時，醫(yī)者的手不應(yīng)涼，也不要突然用力按壓，特別對腹痛及神經(jīng)過敏患者，以免引起腹肌緊張。一般常用的腹診手法有以下兩種：1?伏手壓按法醫(yī)者以右手掌伏于患者胸腹，五指微浮起，