nasids相關(guān)胃腸道損傷的ppi臨床應(yīng)用課件

王艷斌徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的PPI臨床應(yīng)用王艷斌NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的PPI臨床應(yīng)1一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg兩周前回國，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次入院時查體表現(xiàn)為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲2入院后當(dāng)日完善電子胃鏡檢查入院后當(dāng)日完善電子胃鏡檢查3診斷？NSAIDs相關(guān)性潰瘍診斷？NSAIDs相關(guān)性潰瘍4NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學(xué)胃腸道損傷的發(fā)病機制胃腸道損傷的危險因素胃腸道損傷的防治NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學(xué)5nasids相關(guān)胃腸道損傷的ppi臨床應(yīng)用課件6nasids相關(guān)胃腸道損傷的ppi臨床應(yīng)用課件7消化性潰瘍病因變遷

近來研究發(fā)現(xiàn)：

幽門螺桿菌(Hp)感染非甾體抗炎藥(NSAID)

是消化性潰瘍的最常見的病因。

95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.消化性潰瘍病因變遷近來研究發(fā)現(xiàn)：

KatoM,etal8阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Bayer藥業(yè)生產(chǎn)FelixHoffmann阿司匹林面世阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Baye9非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球處方量第一一億五千萬人藥物不良反應(yīng)明顯占三分之一非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nfla10NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損害NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損害11

1156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報19981156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第12TramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人發(fā)生內(nèi)窺鏡下潰瘍68名患者中有1人發(fā)生癥狀性潰瘍145名患者中有1人發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1人死于出血性潰瘍非選擇性NSAIDs會導(dǎo)致嚴(yán)重后果TramèrMRetal.Pain.2000;8513死亡(0.15~0.45%)嚴(yán)重的上消化道事件(1~1.5%)有臨床表現(xiàn)的上消化道事件

(2~4.5%)內(nèi)鏡確診的潰瘍(15~30%)約10%的患者可能出現(xiàn)死亡消化不良:25-50%與并發(fā)癥風(fēng)險沒有明確的聯(lián)系NSAIDs相關(guān)的上消化道不良事件的風(fēng)險分層Graham,AnnInternMed1993;119:257 Langmanetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158 Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000 Bombardieretal.NEngJMed2000死亡嚴(yán)重的上消化道事件有臨床表現(xiàn)的上消化道事件內(nèi)鏡確診的潰瘍14應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險因素年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應(yīng)用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染AmJGastroenterol1998應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險因素年齡>60歲AmJG15老年人更具危險性患關(guān)節(jié)炎的可能性大患其他內(nèi)科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大

在西方國家65歲以上人群

1020%服用NSAIDs老年人更具危險性患關(guān)節(jié)炎的可能性大在西方國家65歲以上人群16Hp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patientsHp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+NSAID+N17㈠內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎癥反應(yīng)DigDisSci2002發(fā)生機制㈠內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少白三18㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài),自由彌散出入黏膜上皮細(xì)胞,造成細(xì)胞滲透性增加在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中,藥物離解度增加,形成大量的H+,可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用,干擾細(xì)胞代謝,導(dǎo)致細(xì)胞死亡,破壞上皮細(xì)胞層的完整性

NSAIDs也可在胃腔內(nèi)形成大量的H+,與黏液層中的HCO3-作用,產(chǎn)生CO2,削弱黏液HCO3-對胃黏膜的保護屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞

發(fā)生機制㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,19㈢胃的高動力狀態(tài)引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運動胃高動力狀態(tài)會引起

微血管紊亂中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用增加粘膜血流暫時性減少粘膜對損傷的抵抗力降低阿托品可抑制胃高動力狀態(tài)，抑制消炎痛誘導(dǎo)的胃損傷AlimentPharmacolTher2002發(fā)生機制㈢胃的高動力狀態(tài)引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運20㈣中性粒細(xì)胞的作用中性粒細(xì)胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應(yīng)的放大過程中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可以從整體上降低損傷的程度中性粒細(xì)胞浸潤是繼胃高動力狀態(tài)之后的事件，并非損傷的始發(fā)因素Gut1999發(fā)生機制㈣中性粒細(xì)胞的作用中性粒細(xì)胞被趨化因子募集到損傷部位，參與21減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合抗?jié)兯幬锔拈T螺桿菌減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥22預(yù)防ASA/NSAID誘發(fā)性

潰瘍和并發(fā)癥的效果胃潰瘍十二指腸潰瘍并發(fā)癥米索前列醇已證實已證實已證實硫糖鋁不確定不確定不確定H2RAs未證實已證實有效，但效果不如PPIsPPIs已證實已證實已證實預(yù)防ASA/NSAID誘發(fā)性

潰瘍和并發(fā)癥的效果胃潰瘍十二指23PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用顯著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002質(zhì)子泵阻滯劑(PPIs)的作用PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用質(zhì)子泵阻滯劑(PPI24

對于存在心血管疾病風(fēng)險的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該慎重使用COX-2選擇性抑制劑可能存在“劑量反應(yīng)”可能有“更加安全的”療法沒有證據(jù)顯示阿司匹林能夠消除心血管風(fēng)險，但消化系統(tǒng)收益卻明顯消弱了部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風(fēng)險缺乏適當(dāng)?shù)难芯枯疗丈黠@是個例外對于任何藥物，都需要權(quán)衡其的潛在風(fēng)險和收益NSAIDs和心血管風(fēng)險對于存在心血管疾病風(fēng)險的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該慎重使用COX-25綜合分析，不同組合，相互兼顧潰瘍危險低潰瘍危險中潰瘍危險高心血管危險低最低劑量NSAIDsCOX-2i或NSAIDs+PPICOX-2i+PPI心血管危險高ASA+奈普生+PPIASA+奈普生+PPIASA+PPI無NSAIDs無COX-2iChanFKL,APDW2007NSAIDs選擇的原則綜合分析，不同組合，相互兼顧潰瘍危險潰瘍危險潰瘍危險心血管危26小劑量ASA預(yù)防CV疾患的收益和風(fēng)險‘對于二級預(yù)防，抗血小板治療的收益明顯大于風(fēng)險’‘對于以往未患病人群進行的初級預(yù)防來說，阿司匹林可以降低梗塞事件，但凈收益尚不明確。這種收益需要與其導(dǎo)致的出血風(fēng)險進行權(quán)衡’AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849-60

ASA=乙酰水楊酸;CV=心腦血管小劑量ASA預(yù)防CV疾患的收益和風(fēng)險‘對于二級預(yù)防，抗血小板27消化道出血雙重抗血小板治療同時使用抗凝劑抗血小板療法的

消化系統(tǒng)風(fēng)險的評價規(guī)則評價消化系統(tǒng)的危險因素曾有潰瘍并發(fā)癥潰瘍病史(未出血)Hpylori檢查;如有感染則需治療多于一個危險因素:大于60歲或使用過多的糖皮質(zhì)激素消化不良或GERD癥狀需要抗血小板治療是是否PPI是是BhattandScheimanetal.Circulation.

2008;118(18):1894-1909.抗血小板療法的

消化系統(tǒng)風(fēng)險的評價規(guī)則評價消化系統(tǒng)的危險因素28

阿司匹林及NSAIDs胃腸道損傷值得重視應(yīng)根據(jù)消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)風(fēng)險選擇用藥策略PPI具有較好的防治作用總結(jié)阿司匹林及NSAIDs胃腸道損傷值得重視總結(jié)29謝謝！謝謝！30王艷斌徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的PPI臨床應(yīng)用王艷斌NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的PPI臨床應(yīng)31一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲因腹部不適2天，嘔血、黑糞伴暈厥1天入院2年前診斷冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg兩周前回國，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（雙氯芬酸鈉緩釋片）75mg，每日一次入院時查體表現(xiàn)為貧血貌，心率102次/分，Hb75g/L一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍華人，女性，73歲32入院后當(dāng)日完善電子胃鏡檢查入院后當(dāng)日完善電子胃鏡檢查33診斷？NSAIDs相關(guān)性潰瘍診斷？NSAIDs相關(guān)性潰瘍34NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學(xué)胃腸道損傷的發(fā)病機制胃腸道損傷的危險因素胃腸道損傷的防治NSAIDs及阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷胃腸道損傷的流行病學(xué)35nasids相關(guān)胃腸道損傷的ppi臨床應(yīng)用課件36nasids相關(guān)胃腸道損傷的ppi臨床應(yīng)用課件37消化性潰瘍病因變遷

近來研究發(fā)現(xiàn)：

幽門螺桿菌(Hp)感染非甾體抗炎藥(NSAID)

是消化性潰瘍的最常見的病因。

95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。

KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.消化性潰瘍病因變遷近來研究發(fā)現(xiàn)：

KatoM,etal38阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Bayer藥業(yè)生產(chǎn)FelixHoffmann阿司匹林面世阿司匹林于1889年3月6日獲專利，于1899年由Baye39非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nflammatorydrugs，NSAIDs)全球處方量第一一億五千萬人藥物不良反應(yīng)明顯占三分之一非甾體抗炎藥（Non-steroidalanti-nfla40NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損害NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損害41

1156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報19981156例消化性潰瘍并發(fā)出血誘因分析魏紹華,李兆申等.第42TramèrMRetal.Pain.2000;85:169-182.5名患者中有1人發(fā)生內(nèi)窺鏡下潰瘍68名患者中有1人發(fā)生癥狀性潰瘍145名患者中有1人發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1人死于出血性潰瘍非選擇性NSAIDs會導(dǎo)致嚴(yán)重后果TramèrMRetal.Pain.2000;8543死亡(0.15~0.45%)嚴(yán)重的上消化道事件(1~1.5%)有臨床表現(xiàn)的上消化道事件

(2~4.5%)內(nèi)鏡確診的潰瘍(15~30%)約10%的患者可能出現(xiàn)死亡消化不良:25-50%與并發(fā)癥風(fēng)險沒有明確的聯(lián)系NSAIDs相關(guān)的上消化道不良事件的風(fēng)險分層Graham,AnnInternMed1993;119:257 Langmanetal,Lancet1994;343:1075Larkaietal,JClinGastroenterol1989;11:158 Silverstein,AnnInternMed1995;123:241Silversteinetal.JAMA2000 Bombardieretal.NEngJMed2000死亡嚴(yán)重的上消化道事件有臨床表現(xiàn)的上消化道事件內(nèi)鏡確診的潰瘍44應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險因素年齡>60歲有消化性潰瘍史大劑量或應(yīng)用多種NSAIDs合并使用類固醇藥物合并使用抗凝劑伴心血管病或腎病伴幽門螺桿菌感染AmJGastroenterol1998應(yīng)用NSAIDs并發(fā)潰瘍的危險因素年齡>60歲AmJG45老年人更具危險性患關(guān)節(jié)炎的可能性大患其他內(nèi)科疾病的可能性大使用多種藥物可能性大

在西方國家65歲以上人群

1020%服用NSAIDs老年人更具危險性患關(guān)節(jié)炎的可能性大在西方國家65歲以上人群46Hp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huangetal.Lancet2001Meta-analysisof12studiesconsistingof1901patientsHp感染增加潰瘍危險性%潰瘍病人NSAID+NSAID+N47㈠內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少花生四烯酸AA白三烯LTs的生成增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎癥反應(yīng)DigDisSci2002發(fā)生機制㈠內(nèi)源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成減少白三48㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃內(nèi)酸性環(huán)境下呈脂溶性非離子狀態(tài),自由彌散出入黏膜上皮細(xì)胞,造成細(xì)胞滲透性增加在細(xì)胞內(nèi)接近中性的環(huán)境中,藥物離解度增加,形成大量的H+,可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用,干擾細(xì)胞代謝,導(dǎo)致細(xì)胞死亡,破壞上皮細(xì)胞層的完整性

NSAIDs也可在胃腔內(nèi)形成大量的H+,與黏液層中的HCO3-作用,產(chǎn)生CO2,削弱黏液HCO3-對胃黏膜的保護屏障,使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵襲性因子侵襲而遭受破壞

發(fā)生機制㈡NSAIDs對黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,49㈢胃的高動力狀態(tài)引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運動胃高動力狀態(tài)會引起

微血管紊亂中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用增加粘膜血流暫時性減少粘膜對損傷的抵抗力降低阿托品可抑制胃高動力狀態(tài)，抑制消炎痛誘導(dǎo)的胃損傷AlimentPharmacolTher2002發(fā)生機制㈢胃的高動力狀態(tài)引發(fā)潰瘍劑量的所有NSAIDs都可增加胃運50㈣中性粒細(xì)胞的作用中性粒細(xì)胞被趨化因子募集到損傷部位，參與炎癥反應(yīng)的放大過程中和中性粒細(xì)胞本身并不足以阻止損傷發(fā)生，但可以從整體上降低損傷的程度中性粒細(xì)胞浸潤是繼胃高動力狀態(tài)之后的事件，并非損傷的始發(fā)因素Gut1999發(fā)生機制㈣中性粒細(xì)胞的作用中性粒細(xì)胞被趨化因子募集到損傷部位，參與51減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥盡可能小劑量選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合抗?jié)兯幬锔拈T螺桿菌減少NSAIDs相關(guān)潰瘍的策略用非NSAID止痛藥52預(yù)防ASA/NSAID誘發(fā)性

潰瘍和并發(fā)癥的效果胃潰瘍十二指腸潰瘍并發(fā)癥米索前列醇已證實已證實已證實硫糖鋁不確定不確定不確定H2RAs未證實已證實有效，但效果不如PPIsPPIs已證實已證實已證實預(yù)防ASA/NSAID誘發(fā)性

潰瘍和并發(fā)癥的效果胃潰瘍十二指53PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用顯著降低用NSAIDs6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用Aspirin1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed2002質(zhì)子泵阻滯劑(PPIs)的作用PPI對NSAID胃病高危人群的預(yù)防作用質(zhì)子泵阻滯劑(PPI54

對于存在心血管疾病風(fēng)險的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該慎重使用COX-2選擇性抑制劑可能存在“劑量反應(yīng)”可能有“更加安全的”療法沒有證據(jù)顯示阿司匹林能夠消除心血管風(fēng)險，但消化系統(tǒng)收益卻明顯消弱了部分非選擇性NSAIDs也有可能增加心血管風(fēng)險缺乏適當(dāng)?shù)难芯枯疗丈黠@是個例外對于任何藥物，都需要權(quán)衡其的潛在風(fēng)險和收益NSAIDs和心血管風(fēng)險對于存在心血管疾病風(fēng)險的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該慎重使用COX-55綜合分析，不同組合，相互兼顧潰瘍危險