esc心衰指南解讀2 課件

2012ESC

急、慢性心力衰竭診斷和治療指南

2012ESC

急、慢性心力衰竭診斷和治療指南推薦的類別

等級分類定義建議所用的措詞I類特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見是有益、有用的、有效的給予推薦/是適應癥II類對關于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見不一致

IIa類證據(jù)/意見的權衡支持有用/有效應當考慮IIb類有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充分明確可以考慮III類特定治療或操作的證據(jù)或一般意見是無用/無效的，而在某些情況可能是有害的不推薦推薦的類別等級分類定義建議所用的措詞I類特定治療或證據(jù)水平

A級證據(jù)數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或匯總分析B級證據(jù)數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗或大型非隨機研究C級證據(jù)專家意見共識和/或小型研究，回顧性和注冊研究證據(jù)水平A級證據(jù)數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或匯總分析B級證與2008年版相比，新指南的主要變化(1)鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑（MRAs）適應癥的擴大；(2)竇房結抑制劑伊伐布雷定的新適應癥；(3)心臟再同步化治療（CRT）擴展；(4)冠脈血運重建對心衰治療作用的新信息；(5)認識到心室輔助裝置的使用不斷增長；(6)經(jīng)導管瓣膜介入治療的出現(xiàn)。與2008年版相比，新指南的主要變化(1)鹽皮質(zhì)激素心衰的定義心衰的定義是心臟結構或功能的一種異常,導致心臟不能以與組織代謝需要相適應的速率輸送氧氣，盡管充盈壓正常（或只有以增高充盈壓為代價）。心衰被定義為一種臨床綜合征，患者由于心臟結構或功能異常，有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。心衰的定義心衰的定義是心臟結構或功能的一種異常,導致心臟不心衰的許多癥狀是未能識別的，故診斷價值有限。心衰的許多體征是由于水鈉潴留所致，用利尿劑治療可迅速消退，故在用了利尿治療的患者可能缺乏水腫體征。證實潛在的心臟原因是診斷心衰的關鍵！心衰的許多癥狀是未能識別的，故診斷價值有限。心力衰竭的診斷

HF-REF的診斷需要滿足3個條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足4個條件條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征a3．LVEF正?；蜉p度降低，LV無擴大4．相關的結構性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全心力衰竭的診斷HF-REF的診斷需要滿足3個條件1．紐約心臟協(xié)會根據(jù)癥狀的嚴重程度和體力活動心功能分級

I級體力活動不受限。平常體力活動不引起過度氣促、疲乏或心悸II級體力活動輕度受限。靜息時舒適，但平常體力活動引起過度氣促、疲乏或心悸III級體力活動顯著受限。靜息時舒適，但比平常輕的體力活動引起過度氣促、疲乏或心悸IV級不能沒有不適地進行任何體力活動。靜息時也存在癥狀。如進行任何體力活動便增加不適紐約心臟協(xié)會根據(jù)癥狀的嚴重程度和體力活動心功能分級I級體心衰的病因、病理生理病因:心肌疾病心臟瓣膜病心包疾病

心內(nèi)膜疾病先天性心臟病傳導疾病高輸出量狀態(tài)容量負荷過重病理生理:首先是引起額外心肌死亡（即復發(fā)MI）的進一步事件的發(fā)生。其次是因收縮功能的降低，特別是神經(jīng)激素(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng))激活所致的系統(tǒng)反應。心衰的病因、病理生理病因:病理生理:心衰的診斷癥狀和體征對疑似心衰患者的一般診斷檢查必要的初步檢查：超聲心動圖、心電圖和實驗室檢查利鈉肽胸部X線檢查常規(guī)實驗室檢查心衰的診斷流程心衰的診斷癥狀和體征心臟影像檢查在評估疑似或確診心衰患者中的作用超聲心動圖經(jīng)食道心臟超聲負荷超聲心動圖負荷超聲心動圖單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）和放射性核素心室造影正電子發(fā)射斷層成像（PET）冠狀動脈造影心臟計算機斷層掃描（心臟CT）心臟影像檢查在評估疑似或確診心衰患者中的作用超聲心動圖超聲心動圖(心衰患者常見的超聲心動圖異常)測量

異常臨床意義與收縮功能相關參數(shù)LVEF降低(<50%)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率

降低(<25%)左室半徑收縮功能不全LV局部功能低動力、無動力、動力異常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒張末內(nèi)徑增加(直徑≥,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑≥,>/m2,容量>43mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室流出道速度時間積分降低(<)左室搏出量降低與舒張功能相關參數(shù)LV舒張功能參數(shù)二尖瓣流入模式異常，組織速度(e′)或E/e′比率表明LV舒張功能不全程度并提示充盈壓水平左房容量指數(shù)增高（容量>34mL/m2）（過去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性>/m2，男性>/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關參數(shù)瓣膜結構和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴重性和血流動力學后果；考慮手術其它參數(shù)RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<)RV收縮功能不全三尖瓣反流峰值率增高(>/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(>50mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎超聲心動圖(心衰患者常見的超聲心動圖異常)測量異常臨超聲心動圖(在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動圖測量指標)測量指標

異常臨床意義e降低(</s間隔,<10cm/s側壁,或</s平均)左室松弛延遲E/e比率高(>15)左室充盈壓高低(<8)左室充盈壓正常中等(8–15)灰色區(qū)（需其它參數(shù)）二尖瓣流入E/A比率“限制性”(>2)左室充盈壓高容量負荷過重“松弛受損”(<1)左室松弛延遲正常的左室充盈壓正常(1–2)不能下結論（可能是“假性”）Valsalva動作時二尖瓣流入“假性”到“松弛受損”的改變（E/A比率≥0.5)左室充盈壓高（經(jīng)Valsalva顯示）（Apulm-Amitral）間期

>30ms左室充盈壓高超聲心動圖(在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動圖測量指經(jīng)食道心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲（TOE）對常規(guī)診斷評價是不需要的，除非經(jīng)胸超聲窗不夠（如因為肥胖、慢性肺病、機械通氣的患者）和一種替代模式[如心臟磁共振（CMR）成像]不可用或不適宜。

TOE對有復雜瓣膜疾?。ㄌ貏e是二尖瓣病變和人工瓣膜）、疑似心內(nèi)膜炎患者和對有選擇的先天性心臟病患者是有價值的。TOE還被用于檢查左心耳的血栓。經(jīng)食道心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲（TOE）對常規(guī)診斷評價是不需要負荷超聲心動圖應用運動或藥物負荷超聲心動圖能檢出可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定無收縮力的心肌是否存活。還可用于評估疑似重度主動脈瓣狹窄、EF降低、和跨瓣壓力梯度低的患者。舒張負荷試驗是對體力活動時有心衰癥狀、EF正常和靜息舒張功能參數(shù)不能下結論的患者，檢出HF-PEF的一種新興方式。

負荷超聲心動圖應用運動或藥物負荷超聲心動圖能檢出可誘發(fā)的心肌心臟磁共振（CMR）CMR對超聲心動圖檢查不能做出診斷的患者，它是最好的替代成像模式。CMR對檢出炎癥性和浸潤性病變和預測有這類病變患者的預后，特別有價值。對檢查疑似心肌病、心律失常、疑似心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病，CMR也是有用的。而對復雜性先天性心臟病患者，它是首選的成像方法CMR的局限性包括缺乏可及性、有某種金屬植入物（包括很多但非全部心臟裝置）的患者不能成像及費用昂貴。還有，對有房性心律失常的患者，功能分析的準確性受限。有些患者常常因為幽閉恐懼不能耐受這種檢查。心臟磁共振（CMR）CMR對超聲心動圖檢查不能做出診斷的患者單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）和放射性核素心室造影如果懷疑冠心病，SPECT可用于評估心肌缺血和心肌存活力，并可提供預后以及診斷信息。單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）和放射性核素心室造影如正電子發(fā)射斷層成像（PET）PET（單用或與CT合用）可用于評估心肌缺血和心肌存活力。缺乏可及性、輻射暴露和費用昂貴是PET的主要局限性。正電子發(fā)射斷層成像（PET）PET（單用或與CT合用）可用于冠狀動脈造影1、對有心絞痛或心臟停搏史的患者，如果其它方面適合冠脈血運重建，應當考慮冠脈造影。2、根據(jù)無創(chuàng)檢查，對有可逆的心肌缺血，特別是EF降低的患者，也應考慮冠脈造影3、對選擇的急性心衰（休克或急性肺水腫），尤其是伴有急性冠脈綜合征的患者，可能需要緊急冠脈造影4、對有瓣膜病變當計劃手術糾正時，冠脈造影也是適應癥。

冠狀動脈造影1、對有心絞痛或心臟停搏史的患者，如果其它方面適心臟計算機斷層掃描（心臟CT）CT用于心衰患者主要是因為它是一種無創(chuàng)的可視冠脈解剖的方法。如前面在冠脈造影中所述，應當權衡這種檢查的利弊。心臟計算機斷層掃描（心臟CT）CT用于心衰患者主要是因為它是其它檢查心導管和心內(nèi)膜心肌活檢運動試驗基因檢測動態(tài)心電圖（DECG）監(jiān)測其它檢查心導管和心內(nèi)膜心肌活檢心導管和心內(nèi)膜心肌活檢對疑似縮窄性或限制性心肌病的患者，心導管與非侵入性成像技術聯(lián)合應用可能有助于確立正確的診斷。對疑似心肌炎和浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃?，），可能需要心內(nèi)膜心肌活檢以證實診斷。心導管和心內(nèi)膜心肌活檢對疑似縮窄性或限制性心肌病的患者，心導運動試驗運動試驗可客觀評估運動能力和勞力性癥狀。對一個沒有接受有效治療的患者，運動能力正?？膳懦Y狀性心衰的診斷，但必須牢記，運動能力和包括EF在內(nèi)的靜息血流動力學測量之間的關系較差。運動試驗運動試驗可客觀評估運動能力和勞力性癥狀?；驒z測推薦對擴張型心肌病、房室傳導阻滯、或有早發(fā)意外猝死家族史的患者，進行基因檢測，因為患者可能有預防性植入式心臟復律除顫器（ICD）的適應癥。基因檢測推薦對擴張型心肌病、房室傳導阻滯、或有早發(fā)意外猝死動態(tài)心電圖（DECG）監(jiān)測DECG監(jiān)測，對提示有心律失常或心動過緩癥狀（陣發(fā)生心悸或昏厥）患者的評價，和監(jiān)測房顫患者心室率的控制，是有價值的。對檢出可引起或加重心衰的房性和室性心律失常的類型、頻率和持續(xù)時間；缺血、心動過緩和傳導障礙的無癥狀發(fā)作，動態(tài)ECG是有用的。動態(tài)心電圖（DECG）監(jiān)測DECG監(jiān)測，對提示有心律失?；蛐母鞣N成像技術在心衰診斷中可能的應用EchoCMRCathSPECTMDCTPET重構/功能不全左室EDV+++++++++++++ESV+++++++++++++EF+++++++++++++Mass+++++--++-右室EDV++++++-++-ESV++++++-++-EF++++++-++-Mass+++++--++-左室舒張功能不全+++++++---失同步+++-+--各種成像技術在心衰診斷中可能的應用Echo各種成像技術在心衰診斷中可能的應用EchoCMRCathSPECTMDCTPET病因冠心病心肌缺血+++a++++++b+++-+++心肌休眠++++++-+++-+++疤痕

+++++-++-++冠脈解剖情況

--+++-+++-瓣膜狹窄+++++++-++c-反流

+++++++---心肌炎++++--+++d-結節(jié)病++++++d--++肥厚型心肌病肥厚型心肌病

+++++++---淀粉樣變性

++++++++d---擴張型心肌病心肌炎+++++++d---嗜酸c綜合征+++++++d---鐵：血色病++++----鐵：地中海貧血++++----ARVC++++++++d-+-限制型心肌病心包炎++e++f++e-++g-淀粉樣變性++++++++d---心內(nèi)膜心肌纖維化+++++++d---Anderson–Fabry++----未分類心肌病

應激性心肌病+++++++---主要優(yōu)點廣泛可及；便于攜帶；無輻射；較便宜成像質(zhì)量好h；無輻射可及性好可及性好可及性合理；高質(zhì)量成像成像質(zhì)量好主要缺點需要超聲窗可及性受限；禁忌癥k；如有心律失常，功能分析質(zhì)量受限有輻射；有創(chuàng)性有輻射有輻射，如有心律失常成像質(zhì)量受限有輻射；可及性受限各種成像技術在心衰診斷中可能的應用Echo預后

已經(jīng)顯示眾多變量與心衰的預后有關（和一些新型預后標志經(jīng)常被確認）表中列舉了較常用的一些變量人體測量資料、病史和體格檢查年齡、性別、種族、NYHA心功能分級、BMI充血的體征、頸靜脈壓升高、第三心音、收縮壓低、心率快

DM、腎功能不全、抑郁癥、COPD心肌缺血、心梗史常規(guī)實驗室檢查

血鈉、肝酶、膽紅素、BUN、腎小管損傷標志物、血清白蛋白、尿酸、血紅蛋白、紅細胞分布寬度、肌鈣蛋白I/T、尿白蛋白/肌酐比率神經(jīng)體液、細胞因子和相關因子a

血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮、兒茶酚胺、內(nèi)皮素-1、髓質(zhì)素、利鈉肽b、血管加壓素/肽素、細胞因子、可溶性ST-2、乳糖凝集素-3、膠原蛋白標志物心電圖變量

QRS波寬度

左室肥厚

心房顫動

復雜性室性心律失常影像學變量

左室內(nèi)徑和左室縮短率

胸片上的心胸比率

室壁運動指數(shù)（各種參數(shù)c）

射血分數(shù)、左房大小

限制性充盈模式/短減速時間

右室功能（各種參數(shù)c）

炎癥（對比劑增強的CMR）鐵含量（地中海貧血：CMR）

淀粉樣變性（CMR對比劑動力學）

心肌缺血和存活力成像、致心律失常基質(zhì)

心率變異性運動試驗/血流動力學變量（靜息/運動）

峰值氧耗

VE/VCO2斜率

最大/峰值（正常>20mL/kg/mind)6分鐘步行距離（正常>d)

心臟指數(shù)（正常>/min/m2)

左室舒張末期壓/肺動脈楔壓（正常<12mmHg)預后

已經(jīng)顯示眾多變量與心衰的預后有關（和一些新型預后標志心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3心音（奔馬律）運動耐力降低心尖搏動側面移位疲勞、乏力，運動后恢復時間延長心臟雜音踝部水腫下一張心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓升高端心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征不太典型不太特異夜間咳嗽外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）空氣進入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16次/分）意識模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥返回心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征不太典型不太特異夜間咳嗽對疑似心衰患者的一般診斷檢查推薦推薦類別a證據(jù)水平b對所有患者都考慮做的檢查推薦做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以評估心臟的結構和功能包括舒張功能（4.1.2節(jié)）和測定LVEF做出心衰的診斷，協(xié)助訂治療計劃和監(jiān)測并獲得預后信息。IC推薦做12導聯(lián)ECG以確定心律、心率、QRS波形態(tài)及其間期，并檢出其它相關的異常（表5）。這種信息還有助于訂治療計劃并具有預后意義。一份完整的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰。IC推薦行血液生化檢測（包括鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能：(1)評估患者是否適合用利尿劑、RAS拮抗劑和抗凝治療（和監(jiān)測治療）(2)檢出可逆/可治療的心衰原因（即低鈣血癥、甲狀腺功能不全）和合并癥（如鐵缺乏）；(3)獲得預后信息。IC推薦做全血細胞計數(shù)：(1)檢出貧血，可能是患者癥狀和體征的另一個原因，并可能引起心衰的惡化；(2)獲得預后信息。IC應考慮測定利鈉肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）：(1)排除呼吸困難的其它原因（如果其水平低于排除切點—見圖1—心衰是極不可能的；(2)獲得預后信息。IIaC應當考慮做胸部X線檢查，以檢出或排除某些類型的肺病如癌癥（不能排除支氣管哮喘/COPD）。它還可能檢出肺充血/水腫，對急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC下一張對疑似心衰患者的一般診斷檢查推薦推薦證據(jù)對所有患者都對疑似心衰患者的一般診斷檢查推薦推薦類別a證據(jù)水平b對選擇的患者考慮做的檢查推薦對選擇的患者考慮CMR成像檢查，以評估心臟結構和功能，測定LVEF，并描述心臟組織的特征，尤其是對超聲心動圖影像不清或超聲心動圖所見難以下結論或不完全（但要考慮到CMR的注意事項/禁忌癥）。IC對有心絞痛、被認為適合行冠脈血運重建的患者，推薦行冠脈動造影以評估冠脈解剖情況IC對認為有CAD和適合冠脈血運重建的患者，應考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動圖、CMR、SPECT或PET），以確定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC對要評估心臟移植或機械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導管檢查，以評估左心和右心功能及肺動脈阻力。IC應考慮行運動試驗：(1)檢出可逆的心肌缺血；(2)作為評估擬行心臟移植和機械循環(huán)支持患者評估的一部分；(3)幫助開運動處方；（4）獲得預后信息。IIaC下一張對疑似心衰患者的一般診斷檢查推薦推薦證據(jù)對選擇的患者考對疑似心衰患者的一般診斷檢查鑒于難以對診斷試驗的證據(jù)分級，故所有的診斷推薦被任意給予證據(jù)水平C。返回對疑似心衰患者的一般診斷檢查鑒于難以對診斷試驗的證據(jù)分級，故必要的初步檢查超聲心動圖可提供有關心室容量、心室收縮和舒張功能、室壁厚度和瓣膜功能的即時信息。

ECG顯示心臟節(jié)律和電傳導，LV肥厚或Q波的證據(jù)，對心衰的病因提供可能的線索。常規(guī)生化和血液學檢查也是重要的，腎功能、血鉀以及是否貧血。返回必要的初步檢查超聲心動圖可提供有關心室容量、心室收縮和舒張功利鈉肽作為心衰診斷的一種“排除性”檢查。兩種最常用的利鈉肽—B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（NT-proBNP）最佳排除切點：NT-proBNP為300pg/mL，BNP為100pg/mL。對表現(xiàn)為非急性型的患者，最佳排除切點：NT-proBNP為125pg/mL，BNP為35pg/mL。返回利鈉肽作為心衰診斷的一種“排除性”檢查。返回心衰時常見的實驗室檢查異常異常

原因臨床意義腎損害(creatinine>150μmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/)腎病、腎充血、ACEI/ARB,MRA、脫水、NSAIDs和其它腎毒性藥物計算eGFR、考慮減少ACEI/ARB或

MRA劑量（或延期加量）、檢查鉀和BUN、考慮減少利尿劑、如果脫水但緊充血較多利尿可能有幫助、審查藥物治療貧血(</dL/8.0mmol/L男,</dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀釋,鐵丟失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，考慮治療低鈉血癥(<135mmol/L)CHF、血液稀釋、AVP釋放、利尿劑（尤其是噻嗪類）和其它藥考慮限水、調(diào)整利尿劑劑量、超濾、血管加壓素拮抗劑、審查治療藥物高鈉血癥(>150mmol/L)水丟失/水攝入不足評估水攝入、診斷性檢查低鉀血癥(<3.5mmol/L)利尿劑、繼發(fā)性醛固酮增多癥心律失常的危險、考慮AECI/ARB、MRA、補鉀下一張心衰時常見的實驗室檢查異常異常原因臨床意義腎損害(c心衰時常見的實驗室檢查異常異常

原因臨床意義高鉀血癥(>5.5mmol/L)腎衰、補鉀、RAS抑制劑停止補鉀/保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB、MRA、評估腎功和尿pH、心動過緩和嚴重心律失常的危險高糖血癥(>6.5mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰島素抵抗評估水化作用、處理糖不耐受高尿酸血癥(>500μmol/L/8.4mg/dL)利尿劑治療、痛風、惡性腫瘤別嘌醇、減少利尿劑劑量白蛋白高(>/L)脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低

(</L)營養(yǎng)差、腎丟失診斷性檢查轉氨酶升高

肝功能不全、肝充血、藥物毒性診斷性檢查、肝充血、審查治療藥物下一張心衰時常見的實驗室檢查異常異常原因臨床意義高鉀血癥(HF-REF（收縮性心衰）患者的藥物治療HF-REF（收縮性心衰）心衰治療的目的緩解癥狀和體征（如水腫）預防住院改善生存率。心衰治療的目的緩解癥狀和體征（如水腫）可能對所有癥狀性（NYHAII-IV級）收縮性心衰患者都適宜的藥物治療推薦推薦類別證據(jù)水平對所有EF≤40%的患者，除B-阻滯劑外，推薦用ACEI降低心衰住院和過早死亡的危險IA對所有EF≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受則用ARB）外，推薦用B-阻滯劑降低心衰住院和過早死亡的危險IA對所有盡管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滯劑治療，仍有持續(xù)癥狀(NYHAII–IV級)EF≤35%的患者，推薦用MRA

以降低心衰住院和過早死亡的危險IA可能對所有癥狀性（NYHAII-IV級）收縮性心衰患者都適對癥狀性(NYHAII–IV級)收縮性心衰獲益不太肯定的其它治療推薦推薦類別證據(jù)水平ARB對EF≤40%且因為咳嗽不能耐受ACEI的患者，推薦用（還應接受β-阻滯劑和MRA）以降低心衰住院和過早死亡危險IA對EF≤40%(NYHAI-IV級)、且盡管用了ACEI和β-阻滯劑仍持續(xù)存在癥狀、不能耐受MRA的患者，推薦使用以降低心衰住院危險IA伊伐布雷定對竇性心律、EF≤35%、盡管用了循證劑量的β-阻滯劑（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，心率仍≥70b.p.m.且持續(xù)存在癥狀(NYHAII-IV級)的患者，應考慮使用以降低心衰住院危險IIaB對竇性心律、EF≤35%、心率≥70b.p.m.、不能耐受β-阻滯劑的患者，可以考慮使用以降低心衰住院危險。還應接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）IIbC推薦推薦證據(jù)ARB對EF≤40%且因為咳嗽不能耐受ACEI對癥狀性(NYHAII–IV級)收縮性心衰獲益不太肯定的其它治療推薦推薦類別證據(jù)水平地高辛

對竇性心律、EF≤45%、不能耐受β-阻滯劑（對心率≥70b.p.m者伊伐布雷定可替代）可考慮使用以降低心衰住院危險?；颊哌€應接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）IIbB對盡管用了β-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF≤45%且持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮使用以降低心衰住院危險IIbB肼苯噠嗪-硝酸異山梨酯對EF≤45%且左室擴大（或EF≤35%)的患者，可考慮作為ACEI或ARB（如兩者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和過早死亡的危險?；颊哌€應接受β-阻滯劑和MRAIIbB對盡管用了β-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF≤45%、左室擴大（或EF≤35%)仍存在癥狀(NYHAII-IV級)的患者，可考慮使用以降低心衰住院和過早死亡危險IIbB對用了ACEI（或ARB）β-阻滯劑和MRA（或ARB）治療的患者，可考慮使用多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）制劑，以降低死亡和心血管住院危險IIbB推薦推薦證據(jù)地高辛對竇性心律、EF≤45%、不能耐受β對癥狀性（NYHA心功能II-IV級）收縮性心衰患者可能引起害處的治療（或聯(lián)合治療）推薦推薦類別證據(jù)水平噻唑烷二酮類（格列酮類）不應使用，因為該類藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險IIIA大多數(shù)CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應使用，因為其有負性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應盡可能避免，因為其可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重IIIB不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRB的聯(lián)合方案中，因為有腎功能不全和高鉀血癥的危險IIIC對癥狀性（NYHA心功能II-IV級）收縮性心衰患者可能引起用于治療心衰（或MI后）關鍵RCT中改變疾病藥物的循證劑量藥

物起始劑量(mg)目標劑量(mg)ACEI卡托普利6.25t.i.d.50t.i.d.依那普利2.5b.i.d.10–20b.i.d.賴諾普利2.5–5.0q.d.20–35q.d.雷米普利2.5q.d5b.i.d.群多普利0.5q.d4q.d.Β-阻滯劑比索洛爾

1.25q.d.10q.d.卡維地洛3.125b.i.d.25–50b.i.d.美托洛(CR/XL)12.5/25q.d.200q.d.奈必洛爾1.25q.d.10q.d.ARB坎地沙坦

4或

8q.d.32q.d.纈沙坦

40b.i.d.160b.i.d.氯沙坦

50q.d.150q.d.MRA依普利用酮

25q.d.50q.d螺內(nèi)酯

25q.d25–50q.d.用于治療心衰（或MI后）關鍵RCT中改變疾病藥物的循證劑量藥常用于治療心力衰竭的利尿劑劑量（HF-REF和HF-PEF、慢性和急性心衰）利尿劑起始劑量(mg)每日常用劑量(mg)袢利尿劑a呋塞米

20–4040–240布美他尼

0.5–1.01–5托拉噻米

5–1010–20噻嗪類b芐氟噻嗪

2.52.5–10氫氯噻嗪

2512.5–100美托拉宗

2.52.5–10吲噠帕胺c2.52.5–5保鉀利尿劑d+ACEI/ARB-ACEI/ARB+ACEI/ARB-ACEI/ARB螺內(nèi)酯/依普利酮

12.5–255050100–200阿米洛利

2.555–1010–20氨苯喋啶

2550100200常用于治療心力衰竭的利尿劑劑量（HF-REF和HF-PEFesc心衰指南解讀2課件藥物治療“保留”射血分數(shù)的心衰（HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療“保留”射血分數(shù)的心衰（HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療“保留”射血分數(shù)的心衰（HF-PEF，舒張性心衰）目前還沒有任何藥物治療令人信服地顯示可降低HF-PEF患者的發(fā)病率和死亡率。地高辛

不推薦用于舒張性心衰藥物治療“保留”射血分數(shù)的心衰（HF-PEF，舒張性心衰）目HF-REF（收縮性心衰）的非手術裝置治療HF-REF（收縮性心衰）的非手術裝置治療HF-REF（收縮性心衰）的非手術裝置治療植入式心臟復律除顫器心臟再同步化治療HF-REF（收縮性心衰）的非手術裝置治療植入式心臟復律除對應用植入式心臟復律除顫器（ICD）治療心衰患者的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平二級預防對有引起血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常、功能狀態(tài)良好、預期生存期>1年的患者，推薦用ICD降低猝死危險IA一級預防對有癥狀性心衰（NYHAII-III級)、盡管用了優(yōu)化的藥物治療射血分數(shù)仍≤35%、功能狀態(tài)良好、預期生存>1年的患者，推薦用ICD降低猝死危險(1)缺血原因和急性心梗后>40天(2)非缺血性原因IAIB對應用植入式心臟復律除顫器（ICD）治療心衰患者的推薦推薦對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHA心功能III級和不臥床IV級心衰

且射血分數(shù)持續(xù)降低的患者，推薦用心臟再同步化治療（CRT）證據(jù)是堅實的推薦推薦類別證據(jù)水平LBBBQRS波圖形對竇性心律、QRS間期≥120ms、呈LBBBQRS圖形、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預期生存>1年的患者，推薦植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IA非LBBBQRS圖形無論QRS圖形如何，對竇性心律、QRS間期≥150ms、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預期生存>1年的患者，應考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IIaA對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHA心功能III對盡管用了優(yōu)化的藥物治療，仍有癥狀性心衰(NYHAII-IV級)和持續(xù)性

EF降低、房顫或有常規(guī)起搏適應癥的患者，推薦用CRT的證據(jù)不明確推薦推薦類別證據(jù)水平對永久性房顫患者對NYHAIII級、QRS時限≥120ms、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預期生存>1年的患者，可考慮植入CRT-P/CRT-D以降低心衰惡化的危險，如果：?

患者因為固有緩慢的心室率需要起搏治療IIB?

由于房室結消融患者依賴起搏器IIB?

患者的心室率靜息時≤60b.p.m.和運動時≤90b.p.m.IIB有常規(guī)起搏適應癥而無其它CRT適應癥的患者

對功能狀態(tài)良好、預期生存>1年的患者?

不論QRS時限如何，對NYHAIII-IV級、EF≤35%的患者，應考慮植入CRT以降低心衰惡化的危險IIaC?

不論QRS時限如何，對NYHAⅡ級、EF≤35%的患者，可考慮植入CRT以降低心衰惡化的危險IIbC對盡管用了優(yōu)化的藥物治療，仍有癥狀性心衰(NYHAII-IHF-REF和HF-PEF患者的心律失常、心動過緩和房室傳導阻滯HF-REF和HF-PEF患者的心律失常、心動過緩和房室房顫心率控制節(jié)律控制血栓栓塞預防房顫心率控制房顫心率控制房顫心率控制對有心衰并持續(xù)性/永久性心房顫動而無急性失代償證據(jù)的患者，控制心室率的推薦HF-REFHF-PEF-阻滯劑限制心率的CCB（或-阻滯劑）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滯劑或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求專家意見，包括考慮房室結消融維持治療征求專家意見，包括考慮房室結消融對有心衰并持續(xù)性/永久性心房顫動而無急性失代償證據(jù)的患者，對有癥狀的心衰(心功能II-IV級)、左室收縮功能不全、陣發(fā)性/持續(xù)性房顫及無急性失代償證據(jù)的患者，心室率控制的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平第1步：β-受體阻滯劑推薦β受體阻滯劑為首選的控制心室率的一線治療，因為能夠明顯獲益（可減少心衰加重住院和過早死亡風險）IA第1步的替代1.對不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦地高辛IB2.對不能耐受β受體阻滯劑和地高辛的患者，可考慮胺碘酮IIbC3.對不能耐受β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮的患者，可考慮行房室結消融或起搏治療(盡可能用CRT)IIbC第2步：地高辛當對β受體阻滯劑反應不佳時，推薦地高辛為次選的控制心室率藥物IB第2步的替代1.對β受體阻滯劑或地高辛反應不佳和對其聯(lián)用不能耐受的患者，除了1種β受體阻滯劑或地高辛（而非兩者）外，為控制心室率可考慮胺碘酮IIbC2.對β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三種藥中的兩種聯(lián)合反應不佳的患者，可考慮行房室結消融或起搏治療(盡可能用CRT)IIbCβ受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮

(或任何其他心臟抑制藥)不應考慮三者聯(lián)用，因為存在嚴重心動過緩、III度房室傳導阻滯、心搏驟停的風險IIbC對有癥狀的心衰(心功能II-IV級)、左室收縮功能不全、陣房顫節(jié)律控制房顫節(jié)律控制對房顫、癥狀性心衰(心功能II-IV級)、左室收縮功能不全和無急性失代償證據(jù)的患者，節(jié)律控制管理策略的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平對盡管優(yōu)化了藥物治療和充分控制了心室率，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可考慮電復律或用胺碘酮藥物復律以改善臨床癥狀和狀態(tài)IIbC在成功電復律前后可考慮用胺碘酮維持竇性心律IIbC不推薦使用決奈達隆,因為可增加心血管住院及過早死亡的風險IIIA不推薦I類抗心律失常藥物,因為可增加過早死亡的風險IIIA對房顫、癥狀性心衰(心功能II-IV級)、左室收縮功能不房顫血栓栓塞預防房顫血栓栓塞預防房顫患者卒中風險評估CHA2DS2–VASc分值充血性心衰或LVEF≤40%1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中，短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞1血管疾病(既往心梗,外周動脈病變或主動脈斑塊)1年齡65-74歲1性別（即女性）1總分9房顫患者卒中風險評估CHA2DS2–VASc1、CHA2DS2–VASc分值=0分；不推薦抗栓治療

2、CHA2DS2–VASc分值=1分；推薦用口服抗凝劑或抗血小板藥抗栓治療，但最好用口服抗凝劑

3、CHA2DS2–VASc分值=2分；推薦口服抗凝治療

CHA2DS2–VASc=心衰,高血壓,年齡≥75歲(2分),糖尿病,腦卒中(2分),血管疾病,年齡65-74歲和性別(女性)；1、CHA2DS2–VASc分值=0分；不推薦抗栓治療房顫患者出血評估HAS-BLED分值高血壓(收縮壓>160mmHg)1肝腎功能異常(各1分)1或2卒中1出血史或出血傾向1INR不穩(wěn)定(如果用華法林)1老年人(＞65歲)1藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精1或2總分9房顫患者出血評估HAS-BLEDHAS-BLED分值≥3分,提示需要謹慎，推薦處方口服抗凝藥并定期復查

HAS-BLED=高血壓病,肝腎功能異常(各1分),卒中,出血史或出血傾向,INR不穩(wěn)定,(年齡＞65歲),藥物/酒精；INR=國際標準化比率;NSAIDs=非甾體類抗炎藥。HAS-BLED分值≥3分,提示需要謹慎，推薦處方口服對有癥狀的心衰（心功能II-IV級）合并陣發(fā)性或

持續(xù)性/永久性房顫患者，預防血栓栓塞的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平推薦用CHA2DS2–VASc評分和HAS-BLED評分(表17和18)確定口服抗凝劑可能的風險與獲益(血栓栓塞預防與出血風險)IB推薦口服抗凝藥用于所有陣發(fā)性和持續(xù)性/永久性房顫并且CHA2DS2–VASc評分＞1分，沒有禁忌癥的患者,無論是采用心率管理還是節(jié)律管理策略(包括成功復律后)IA房顫超過48h或持續(xù)時間不確定,推薦在電復律或藥物復律前給予3周以上治療劑量的口服抗凝藥IC對未行抗凝治療而需要緊急電復律或藥物復律的患者，推薦靜脈注射肝素或低分子肝素IC對靜脈注射肝素或低分子肝素的替代對未經(jīng)抗凝治療需要緊急電復律或藥物復律的患者，可考慮經(jīng)食道超聲心動圖指導的策略IIbC對慢性（急性事件后>12個月）冠心病或其他動脈疾病患者，由于嚴重出血風險高，不推薦口服抗凝藥聯(lián)用抗血小板藥物,單用口服抗凝藥最好在12個月以后IIIA對有癥狀的心衰（心功能II-IV級）合并陣發(fā)性或

持續(xù)性/永室性心律失常室性心律失常心衰患者室性心律失常處理的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平對室性心律失?；颊撸扑]尋找并糾正潛在的加重及誘發(fā)因素(如電紊亂,致心律失常藥的應用,心肌缺血等)IC對室性心律失?；颊?，推薦應用ACEI(或ARB),β受體阻滯劑,醛固酮拮抗劑優(yōu)化藥物治療IA對冠心病合并室性心律失?；颊?，推薦行冠脈血運重建治療IC對有癥狀或持續(xù)性室性心律失常(室速或室顫)、功能狀態(tài)尚好的患者，推薦植入ICD，治療目標是改善生存率IA對植入了ICD、盡管優(yōu)化了藥物治療及重新程控了裝置，仍有癥狀性室性心律失?；蚍磸托菘说幕颊?，推薦用胺碘酮IC對植入了ICD、仍有可引起反復休克的室性心律失常、且不能被優(yōu)化的藥物治療、重新程控裝置和胺碘酮預防復發(fā)的患者，推薦導管消融治療IC對不適宜植入ICD，經(jīng)其它優(yōu)化藥物治療的患者,可考慮用胺碘酮治療，以預防持續(xù)性有癥狀的室性心律失常復發(fā)IIbC對非持續(xù)性室性心律失?；颊?，不推薦常規(guī)應用胺碘酮，因為不能獲益而有潛在藥物毒性IIIA對收縮性心衰患者，因為安全考慮(加重心衰,致心律失常及死亡)，不應當用其它抗心律失常藥(尤其是IC類和決奈達隆)IIIA心衰患者室性心律失常處理的推薦推薦推薦證據(jù)對室性心律失?；及Y狀性心動過緩和房室傳導阻滯癥狀性心動過緩和房室傳導阻滯癥狀性心動過緩和房室傳導阻滯

在對HF-REF患者植入一個常規(guī)起搏器之前，應考慮是否存在植入ICD、CRT-P、或CRT-D的適應癥。

因為右室起搏可引起心室不同步并加重癥狀，故對HF-REF患者應考慮CRT替代常規(guī)起搏器。

對無論HF-REF還是HF-PEF患者，用DDD系統(tǒng)生理性起搏，可維持充分的變時性反應和保持房室協(xié)調(diào)性，故比VVI更好。

在缺乏常規(guī)適應癥的情況下，不推薦僅僅為了便于啟動或滴定β-阻滯劑而起搏治療癥狀性心動過緩和房室傳導阻滯在對HF-REF患者植入一個常

HF-REF和HF-PEF其它合并癥的重要性和處理HF-REF和HF-PEF其它合并癥的重要性和處理HF-REF和HF-PEF其它合并癥的重要性和處理貧血心絞痛支氣管哮喘惡病質(zhì)癌癥慢性阻塞性肺疾病（COPD）抑郁癥糖尿病勃起功能障礙(ED)痛風高脂血癥抑郁癥糖尿病勃起功能障礙(ED)痛風高脂血癥高血壓鐵缺乏腎功能不全和心腎綜合征肥胖前列腺梗阻睡眠障礙和睡眠呼吸障礙HF-REF和HF-PEF其它合并癥的重要性和處理貧血抑郁貧血貧血（定義為血紅蛋白濃度：男性<13g/dL、女性<12g/dL）在心衰時是常見的，尤其是在住院患者中。貧血伴有更多的癥狀、功能狀態(tài)更差、心衰住院的風險更大、且生存率降低。對貧血患者，應進行標準的診斷檢查。應以通常的方式治療可糾正的原因貧血貧血（定義為血紅蛋白濃度：男性<13g/dL、女性<1心絞痛；

對癥狀性心衰(心功能II-IV級)及左室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平第1步

β受體阻滯劑推薦β受體阻滯劑作為第一線緩解心絞痛的治療,能夠明顯獲益(降低心衰住院及早死風險)IAβ受體阻滯劑的替代方案對不能耐受β受體阻滯劑的竇性心律患者，應考慮用伊伐布雷定緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對心衰是安全的）IIaA對不能耐受β受體阻滯劑的患者，應考慮口服或經(jīng)皮用硝酸酯以緩解心絞痛，（有效的抗心絞痛治療且對心衰是安全的）IIaA對不能耐受β受體阻滯劑的患者，應考慮用氨氯地平緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對心衰是安全的）IIaA對不能耐受β受體阻滯劑的患者，可考慮用尼可地爾緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對心衰的安全性不明）IIbC對不能耐受β受體阻滯劑的患者，可考慮用雷諾嗪緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對心衰的安全性不明）IIbC心絞痛；

對癥狀性心衰(心功能II-IV級)及左室收縮心絞痛：

對癥狀性心衰(心功能II-IV級)及左室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平第2步

加用第2種抗心絞痛藥物

以下可加到β受體阻滯劑（或替代）——考慮如下組合不推薦盡管用了一種β受體阻滯劑治療仍有心絞痛，推薦加用伊伐布雷定（或替代β阻滯劑）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對心衰是安全的）IA盡管用了一種β受體阻滯劑治療仍有心絞痛時，推薦加用口服或經(jīng)皮硝酸酯（或替代β受體阻滯劑）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對心衰是安全的）IA盡管用了一種β受體阻滯劑治療仍有心絞痛時，推薦加用氨氯地平（或替代β受體阻滯劑緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療且對心衰是安全的）IA盡管用了一種β受體阻滯劑治療仍有心絞痛時，可考慮加用尼可地爾（或替代前者）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對心衰的安全性不明）IIbC盡管用了一種β受體阻滯劑治療仍有心絞痛時，可考慮加用雷諾嗪（替代前者）緩解心絞痛（有效的抗心絞痛治療但對心衰的安全性不明）IIbC心絞痛：

對癥狀性心衰(心功能II-IV級)及左室收縮心絞痛：

對癥狀性心衰(心功能II-IV級)及左室收縮功能不全患者，穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平第3步

冠狀動脈血運重建盡管用了2種抗心絞痛藥物治療仍有心絞痛時，推薦行冠狀動脈血運重建(見13節(jié))IA對血運重建的替代:盡管用了2種抗心絞痛藥物治療仍有心絞痛時，可考慮從上述藥物中選擇加用第3種抗心絞痛藥物（排除以下不推薦的聯(lián)合）IIbC以下不推薦:1.任意聯(lián)合伊伐布雷定.雷諾嗪.尼可地爾,因為安全性尚不明確

2.聯(lián)合尼可地爾和硝酸酯,因為無疊加療效IIIIIICC不推薦地爾硫卓或維拉帕米,因為其負性肌力作用和加重心衰風險IIIB心絞痛：

對癥狀性心衰(心功能II-IV級)及左室收縮支氣管哮喘與慢性阻塞性肺病COPD和支氣管哮喘可引起診斷困難，尤其是HF-PEF患者。這些患者一般情況差,預后不佳。β-阻滯劑，即使選用選擇性β-1腎上腺能受體拮抗劑（即比索洛爾、美托洛爾或奈必洛爾），對支氣管哮喘也是禁忌癥，對COPD則不是?？诜べ|(zhì)激素可引起鈉和水潴留，可能導致心衰惡化，但用吸入性皮質(zhì)激素這就不成問題。COPD是心衰預后不良的一項獨立預測指標支氣管哮喘與慢性阻塞性肺病COPD和支氣管哮喘可引起診斷困惡病質(zhì)惡病質(zhì)的定義是：在最近6-12個月內(nèi)非故意地、非水腫性體重減輕大于總體重的6%。其原因未明，但可能包括營養(yǎng)不良、吸收障礙、熱量和蛋白質(zhì)平衡受損、激素抵抗、促炎癥免疫激活、神經(jīng)激素紊亂和合成代謝降低。可能的治療包括食欲刺激劑、運動訓練、同化藥物（胰島素、合成代謝類固醇）與營養(yǎng)補充品聯(lián)用，但沒有一項被證明是有益的，且其安全性不明。這種嚴重的并發(fā)癥可使癥狀和功能惡化、反復住院和生存率降低惡病質(zhì)惡病質(zhì)的定義是：在最近6-12個月內(nèi)非故意地、非水腫癌癥某些化療藥物可引起（或加重）左室收縮功能不全和心衰。這些藥中公認的是蒽環(huán)類藥（如阿霉素）和曲妥珠單抗。右丙亞胺對接受蒽環(huán)類藥的患者有一些心臟保護作用。對接受心臟毒性化療患者，按別處詳細介紹的方法，進行心衰前后的評估是必不可少的。發(fā)生了左室收縮功能不全的患者，不應接受進一步化療，而應接受標準的改善HF-REF的治療?？v膈照射也能導致各種長期心臟并發(fā)癥，但因不常用大劑量，大范圍放療已使這些問題減少。癌癥某些化療藥物可引起（或加重）左室收縮功能不全和心衰。抑郁癥選擇性5羥色胺再攝取抑制劑被認為是安全的三環(huán)類抗抑郁藥因為可引起低血壓、心衰惡化和心律失常，故是不安全的抑郁癥選擇性5羥色胺再攝取抑制劑被認為是安全的糖尿病血糖異常和糖尿病在心衰患者是很常見的，而糖尿病一般情況差，預后不良。糖尿病可用ARB來防治、可用ACEI來治療。β-阻滯劑對糖尿病不是禁忌癥，對改善糖尿病患者的預后象在非糖尿病患者一樣有效，但不同的β-阻滯劑對血糖指標可能有不同的影響。噻唑烷二酮類（格列酮類）可引起水鈉潴留并增高心衰惡化和住院的風險，故應避免。對嚴重肝腎功能損害的患者，因為有引起乳酸性酸中毒的危險，故不推薦二甲雙胍，但它廣泛被用于心衰的其它患者，顯然是安全的。新的降糖藥治療心衰患者的安全性不明糖尿病血糖異常和糖尿病在心衰患者是很常見的，而糖尿病一般情況勃起功能障礙(ED)勃起功能障礙應按常規(guī)治療，除了正在服用硝酸酯類的患者外，5型磷酸二酯酶抑制劑不是禁忌癥。其實，短期研究已顯示這些藥對HF-REF患者具有有利的血流動力學和其它作用。有幾項研究報道5型磷酸二酯酶抑制劑對肥厚性心肌病患者可使左室流出道梗阻加重，這對某些HF-PEF患者可能是一個擔心。勃起功能障礙(ED)勃起功能障礙應按常規(guī)治療，除了正在服用痛風心衰患者高尿酸血癥和痛風是常見的，并可能因利尿治療引起或加重。高尿酸血癥與HF-REF不良預后相關。黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌呤醇）可用于預防痛風，但其對HF-REF的安全性不明。痛風發(fā)作用秋水仙堿治療優(yōu)于NSAIDs，但不應用于嚴重腎功能不全患者，它還可能引起腹瀉。關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療單關節(jié)痛風是一種選擇，但全身用皮質(zhì)激至少可引起水鈉潴留。痛風心衰患者高尿酸血癥和痛風是常見的，并可能因利尿治療引起或高脂血癥HF-REF時LDL-C升高并不常見重度HF-REF患者LDL-C水平常常降低，與預后不良有關。高脂血癥HF-REF時LDL-C升高并不常見高血壓推薦推薦類別證據(jù)水平第1步推薦ACEI(或ARB),β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的一種或多種作為一二三線治療,因為能夠明確獲益(降低心衰住院和過早死亡風險)IA第2步盡管已聯(lián)用了數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，血壓仍未達標，推薦用一種噻嗪類利尿劑(或如果已用噻嗪類利尿劑，則換用袢利尿劑)IC第3步

盡管已聯(lián)用了數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，血壓仍未達標，推薦氨氯地平IA盡管已聯(lián)用數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，血壓仍未達標，推薦用肼苯噠嗪IA盡管已聯(lián)用了數(shù)種ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和噻嗪類，血壓仍未達標，應考慮用非洛地平IIaB不推薦莫索尼定，出于安全考慮（增加死亡率）IIIB不推薦α腎上腺受體阻滯劑，出于安全考慮（引起神經(jīng)體液激活、液體潴留、加重心衰）IIIA高血壓推薦推薦證據(jù)第1步推薦ACEI(或ARB),β受體鐵缺乏對HF-PEF患者治療鐵缺乏的效果和對心衰鐵治療的長期安全性未明。

鐵缺乏對HF-PEF患者治療鐵缺乏的效果和對心衰鐵治療的腎功能不全和心腎綜合征腎功能是心衰患者一項可靠的預后獨立預測指標RAS阻滯劑（ACEI、腎素抑制劑、ARB和MRA）常引起GFR輕度下降，不應因此停藥，除非顯著降低腎功能惡化的患者，應考慮糾正或避免用腎毒性藥物和某些抗生素噻嗪類利尿劑對eGFR極低的患者可能無效，某些經(jīng)腎排泄的藥物（如地高辛、胰島素和低分子量肝素）在腎損害的患者可引起積蓄腎功能不全和心腎綜合征腎功能是心衰患者一項可靠的預后獨立預肥胖肥胖是心衰的一個危險因素，并使心衰的診斷變得復雜，因為肥胖可引起呼吸困難、耐力下降、踝部水腫并可致超聲圖像質(zhì)量差。肥胖個體利鈉肽水平也可降低。肥胖在HF-PEF比HF-REF更常見，但誤診至少可解釋一些這種發(fā)生率的差異。肥胖應按其它指南的推薦處理肥胖肥胖是心衰的一個危險因素，并使心衰的診斷變得復雜，因為肥前列腺梗阻α-腎上腺能受體阻滯劑可引起低血壓和水鈉潴留，對收縮性心衰可能不安全5-α還原酶抑制劑一般為首選。對腎功能惡化的男性患者應排除前列腺梗阻。前列腺梗阻α-腎上腺能受體阻滯劑可引起低血壓和水鈉潴留，對收睡眠障礙和睡眠呼吸障礙心衰患者的睡眠呼吸暫停是令人擔憂的，因為它可引起間歇性低氧血癥、高碳酸血癥和交感神經(jīng)激活。梗阻性睡眠呼吸暫停還可引起胸內(nèi)負壓反復發(fā)作和LV后負荷增高。夜間吸氧、連續(xù)氣道正壓通氣,雙層氣道正壓通氣和自動適配服務通氣可用于治療夜間低血氧癥。睡眠障礙和睡眠呼吸障礙心衰患者的睡眠呼吸暫停是令人擔憂的，因急性心力衰竭（AHF）

急性心力衰竭（AHF）急性心衰的誘因和原因通常導致迅速惡化的事件?

快速性心律失常和重度心動過緩/傳導阻滯

?

急性冠脈綜合征（ACS）?ACS的機械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗）?

急性肺栓塞?

高血壓危象?

心包填塞?

主動脈夾層?

手術和圍術期問題?

圍產(chǎn)期心肌病通常導致不太迅速惡化的事件?

感染（包括感染性心內(nèi)膜炎）?

慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘?

貧血?

腎功能不全?

不依從飲食/藥物治療?

醫(yī)原性：如用了非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應?

不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動過緩和傳導阻滯?

未控制的高血壓?

甲狀腺功能減退或亢進?

酒精和藥物濫用急性心衰的誘因和原因通常導致迅速惡化的事件?快速性心律失?；颊叩某跏荚u估和監(jiān)測疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）胸片超聲心動圖或利鈉肽（或兩者）ECG氧飽和度血生化全血細胞計數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？a致命心律失常/心動過緩？bBP<85mmHg或休克c急性機械原因/嚴重瓣膜病e急性冠脈綜合征d·給氧·無創(chuàng)通氣·氣管插管·電復律·起搏·正性肌力/升壓藥·MCS（IABP）·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動圖·手術/經(jīng)皮介入患者的初始評估和監(jiān)測疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴重焦慮/呼吸困難是否是否是測收縮壓（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg給予無血管擴張作用的正性肌力藥給予血管擴張劑如硝酸甘油觀察對治療有良好反應繼續(xù)上述治療是再次評估臨床情況否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用無血管擴張劑停β阻滯劑（如有低灌注）無血管擴張作用的正性肌力藥右心導管術機械輔助循環(huán)支持給氧非侵入性通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣插導尿管，記錄尿量利尿劑加量或合用小劑量多巴胺右心導管術超濾是是急性肺水腫/充血處理流程急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴重焦慮/呼吸急性心衰患者的治療推薦急性心衰患者的治療推薦推薦推薦類別證據(jù)水平有肺充血/水腫而無休克的患者推薦靜注袢利尿劑以改善呼吸困難并緩解充血。在靜脈用利尿劑時，應定期監(jiān)測癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)IB對毛細血管氧飽和度<90%或PaO2<60mmHg(8.0kPa)的患者，推薦高流量給氧以糾正低氧血癥IC對還沒有抗凝且對抗凝無禁忌癥的患者，推薦血栓栓塞預防以降低深靜脈血栓和肺栓塞的危險IA對有肺水腫和呼吸頻率>20次/min發(fā)紺的患者，應考慮無創(chuàng)通氣（如CPAP），以改善呼吸急促、降低高碳酸血癥和酸中毒。無創(chuàng)通氣可降低血壓，對收縮壓<85mmHg的患者一般不要應用（應用時應定期監(jiān)測血壓）IIaB對特別焦慮、煩燥不安或痛苦的患者，應考慮靜注嗎啡（與止吐劑合用）以緩解癥狀和改善呼吸困難。用藥后應經(jīng)常監(jiān)測患者的警覺性和通氣情況，因為嗎啡能抑制呼吸IIaC對有肺充血/水腫、收縮壓>110mmHg、沒有嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，應考慮輸注硝酸鹽類以降低肺毛細血管楔壓和全身血管阻力。硝酸鹽也可緩解呼吸困難和充血。靜脈應用時，應經(jīng)常監(jiān)測癥狀和血壓IIaB對有肺充血/水腫、收縮壓>110mmHg、沒有嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，可考慮輸注硝普鈉以降低肺毛細血管楔壓和全身血管阻力。對AMI應慎用。硝普鈉也可緩解呼吸困難和充血。靜脈應用時應經(jīng)常監(jiān)測癥狀和血壓IIIB不推薦用正性肌力藥，除非患者低血壓（收縮壓<85mmHg)、低灌注或休克，因為存在安全性擔心（房性和室性心律失常、心肌缺血和死亡）IIIC推薦推薦證據(jù)有肺充血/水腫而無休克的患者推薦靜注袢利尿劑推薦推薦類別證據(jù)水平低血壓、低灌注或休克的患者如果認為房性或室性心律失常是患者血流動力學受損的原因，推薦電復律以恢復竇性心律并改善患者的臨床情況IC對有低血壓（收縮壓<85mmHg)和/或低灌注的患者，應考慮靜脈輸注正性肌力藥（如多巴酚丁胺）以增加心輸出量、提高血壓和改善外周灌注。應連續(xù)監(jiān)測ECG，因為正性肌力藥能引起心律失常和心肌缺血IIaC對盡管用了正性肌力藥，仍有嚴重低灌注而有可逆的原因（如病毒性心肌炎）或可手術糾正的原因（如急性室間隔破裂）的患者，應考慮短期機械循環(huán)支持（作為一種“恢復過渡”）IIaC如果認為β-阻滯劑是引起低灌注的原因，可考慮用左西孟坦（或磷酸二酯酶抑制劑）靜脈輸注，以逆轉β-阻滯劑的作用。應連續(xù)監(jiān)測ECG，因為正性肌力藥能引起心律失常和心肌缺血，且因為這些藥也是血管擴張劑，故應仔細監(jiān)測血壓IIbC對盡管用了正性肌力藥，仍有心源性休克的患者，可考慮用升壓藥（如多巴胺或去甲腎上腺素），以升高血壓和增加器官灌注。應連續(xù)監(jiān)測ECG，因為這些藥能引起心律失常和心肌缺血。應考慮動脈內(nèi)血壓監(jiān)測IIbC對在能做出完整診斷和臨床評估之前迅速惡化的患者，可考慮短期機械循環(huán)支持（作為一種“決策過渡”）IIbC推薦推薦證據(jù)低血壓、低灌注或休克的患者如果認為房性或室性推薦推薦類別證據(jù)水平急性冠脈綜合征（ACS）患者如果存在ST段抬高或新發(fā)LBBB的ACS，推薦直接PCI（或對選擇的病例行CABG），以降低心肌壞死的程度和過早死亡的危險IAPCI或CABG的替代：如果不能做PCI/CABG、如果存在ST段抬高或新發(fā)LBBB，推薦靜脈內(nèi)溶栓治療，以降低心肌壞死的程度和過早死亡的危險IA如果存在非ST段抬高的ACS，推薦盡早PCI（或對選擇的病例CABG）以降低復發(fā)ACS的危險。如果患者血流動力學不穩(wěn)定，推薦緊急血管重建IA對EF≤40%的患者，推薦用依普利酮以降低死亡和隨后心血管住院的危險IB對病情穩(wěn)定后，EF≤40%的患者，推薦用ACEI（或ARB）以降低死亡、復發(fā)心梗和心衰住院的危險IA對病情穩(wěn)定后，EF≤40%的患者，推薦用β-阻滯劑以降低死亡和復發(fā)心梗的危險IB對有缺血性胸痛的患者，應考慮靜注嗎啡（與止吐劑合用）以緩解癥狀和改善呼吸困難。用藥后應監(jiān)測患者的意識和通氣情況，因為嗎啡能抑制呼吸IIaC推薦推薦證據(jù)急性冠脈綜合征（ACS）患者如果存在ST段抬推薦推薦類別證據(jù)水平有房顫和快速心室率的患者如果還沒有抗凝且沒有抗凝禁忌癥，一旦發(fā)現(xiàn)房顫患者應充分抗凝（如靜脈用肝素），以降低系統(tǒng)動脈栓塞和卒中危險IA對因房顫血流動力學受損、需要緊急恢復竇性心律的患者，推薦電復律以迅速改善患者的臨床情況IC對決定非緊急恢復竇心律（“心律控制”策略）的患者，應當考慮電復律或藥物復律。這種策略應僅用于房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間<48小時的患者[或經(jīng)食道超聲心動圖（TOE）沒有左房血栓證據(jù)的患者]IC為迅速控制心室率應考慮靜脈內(nèi)用強心苷IC因為安全性擔心（增高心血管原因住院和過早死亡危險）特別是對EF≤40%的患者，不推薦決奈達隆IIIA因為安全性擔心（增高過早死亡危險），不推薦I類抗心律失常藥IIIA推薦推薦證據(jù)有房顫和快速心室率的患者如果還沒有抗凝且沒有抗推薦推薦類別證據(jù)水平有重度心動過緩或心臟傳導阻滯的患者對由于嚴重心動過緩或心臟傳導阻滯血流動力學受損的患者，推薦起搏治療以改善患者的臨床情況IC推薦推薦證據(jù)有重度心動過緩或心臟傳導阻滯的患者對由于嚴重心靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴張劑血管擴張劑

劑

量主要副作用其

它硝酸甘油

開始10-20μg/min，增加到200μg/min低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝酸異山梨酯

開始1mg/h，增加到10mg/h低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝普鈉

開始0.3μg/kg/min，增加到5μg/kg/min低血壓、異氰酸鹽中毒對光過敏奈西立肽a

靜推2μg/kg+0.01μg/kg/min輸注低血壓靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴張劑血管擴張劑劑量主用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物藥

物

靜脈推注輸入速率多巴酚丁胺

否2–20μg/kg/min(β+)多巴胺

否<3μg/kg/min:腎作用(δ+)3–5μg/kg/min;正性肌力作用(β+)>5μg/kg/min:(β+),升壓作用(α+)米力農(nóng)

25–75μg/kg持10–20min0.375–0.75μg/kg/min依諾昔酮

0.5–1.0mg/kg持續(xù)5–10min5–20μg/kg/min左西孟坦a

12μg/kg持續(xù)10min(可選)b0.1μg/kg/min,可增加到0.05或0.2μg/kg/min去甲腎上腺素

否0.2–1.0μg/kg/min腎上腺素復蘇時可用1mgi.v.每3-5min可重復用0.05–0.5μg/kg/min用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物藥物急性心衰治療的目標立即（ED/CCU/ICU）?

治療癥狀

?

恢復氧合作用?

改善血流動力學和器官灌注?

限制心臟和腎臟損害?

預防血栓栓塞?

縮短ICU滯留時間急性心衰治療的目標立即（ED/CCU/ICU）?治療癥狀中間期（在醫(yī)院）?

穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略?

啟動并上調(diào)改變疾病的藥物治療?

對適宜的患者考慮裝置治療?

鑒別病因和相關的合并癥中間期（在醫(yī)院）?穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略?啟動并上調(diào)改出院前和長期管理?

計劃隨訪策略?

編入疾病管理方案，教育和啟動適宜的生活方式調(diào)整?

計劃上調(diào)/優(yōu)化改變疾病藥物的劑量?

確保評估適宜的裝置治療?

預防早期再入院?

改善癥狀、生活質(zhì)量和生存率出院前