護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準

護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準資料僅供參考文件編號：2022年4月護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準（標準分100分，合格分≥90分）（病區(qū)相關(guān)文書標準分100分，手術(shù)清點記錄、血液凈化護理記錄標準分100分）項目標準分值評分標準備注體溫單20分1.楣欄、一般項目欄、特殊項目欄填寫正確、完整（1分）2.住院日期填寫正確。（1分）3.在相應時間正確錄入患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室錄入。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院時間算起(1分)4.體溫、脈搏、心率、呼吸符號、數(shù)字準確：①體溫不升時，在35℃線以下相應時間縱列內(nèi)顯示“不升”二字（1分）②物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫：在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外以紅“o”表示(1分)③患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示：與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷（1分）④脈搏、心率：以紅點“●”表示，每小格為4次／分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連：脈搏與體溫重疊時，體溫符號外紅“O”表示脈搏；與肛溫重疊時，藍“O”內(nèi)紅點“●”表示脈搏；與口溫重疊時，藍“●”外紅“0”表示脈?。憾探I脈以紅圖表示心率，紅點表示脈搏，二者之間劃紅色連線填滿（遺漏1處扣1分）⑤呼吸記錄；在呼吸欄目內(nèi)以紅色阿拉伯數(shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方（1分）⑥呼吸機患者的呼吸記錄：以“eq\o\ac(○,R)”表示，在體溫單相應時間欄內(nèi)頂格畫黑色“eq\o\ac(○,R)”。⑦一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（1分）⑧高熱患者每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次，體溫正常1天后改每天1次（1分）⑨發(fā)熱、病危（病重）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次體溫正常1天后改每天1次。(l)抽查2份體溫單體溫單⑩手術(shù)、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理（1分）5．新入院患者應當及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。每日欄目內(nèi)可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單（1分）6．按醫(yī)囑或?qū)？埔髮⑶耙蝗?4小時出入量記錄在相應格內(nèi)，不足24小時按實際時間記錄：量／時間（小時數(shù)），長期留置尿管記錄：量／c+／時間（小時數(shù)）如滿24小時則不需寫時間。空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱、需要增加的觀察內(nèi)容和項目（1分）7．小便失禁以“※”表示，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“c+”表示（1分）8．每天7:00統(tǒng)計前24小時大、小便的次數(shù)或量記錄于前一天欄目內(nèi)。若記錄大便量時，記錄為：次數(shù)／量（1分）9．患者無人便，以“0”表示：灌腸后人便以“E”表示，分子記錄人便次數(shù)，例：0/E表示灌腸后無排便；12/E表示灌腸后大便1次；1徒表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”1O．新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。如因兵器中或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”（1分）11．新入院患者當天應當測量身高并記錄（1分）醫(yī)囑單5分1．護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后由執(zhí)行者填寫執(zhí)行時間并記簽名（1分）2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，由操作者及核對者簽名（核對者／操作者），單獨1人值班時請醫(yī)師協(xié)助判斷，單簽名即可（2分）3．搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間（1分）4．需打印的電子醫(yī)囑單有護士長或代理護士長簽名（1分）抽查2份記錄護理記錄書寫總體要求5分1.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的各種護理記錄，應由具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。進修護士由教務部認定具有本院執(zhí)業(yè)資格后，方能獨立書寫護理記錄（1分）2．用藍黑墨水書寫，使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，記錄日期用年一月一日，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘（1分）3．眉欄及尾欄項目填寫完整，多個診斷時記錄?？频谝辉\斷。診斷改變時與當天在病情欄內(nèi)有記錄，換頁后才寫上新診斷（1分）4．記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范．使用中文、醫(yī)學術(shù)語及通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確（1分）5.書寫錯誤的修改：書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯誤，應當用雙線劃在錯字上，接著書寫病情，修改人在上方前面，并注明修改時間；書寫過后檢查發(fā)現(xiàn)錯誤，應當用雙劃線劃在錯字上，在上方書寫修改內(nèi)容，修改人前面和注明修改時間；上級護理人員檢查發(fā)現(xiàn)錯誤，用紅色鋼筆修改，并簽名和注明修改日期；保留原紀錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病房變化、準確測量各項并紀錄。歸檔的各種護理記錄包括：1.護理記錄單2.入院評估單3.住院或?qū)？苹颊咴u估護理計劃單護理記錄單30分1。適用范罔：①病重、病危患者；②病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的；③突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應、燙傷等）；④術(shù)后觀察。（屬于適用范圍的4種情況未啟用記錄不得分）2。每天7：00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上（2分）3．搶救患者應在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施（2分）4．病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄患者當天的病情以及需要向患者及家屬所做的健康教育內(nèi)容（2分）5.記錄與醫(yī)療同步，如病情變化時間、搶救時間、死亡時間等與實際時間及醫(yī)療文書書寫一致（2分）6．對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化即時忙寫護理記錄，每班至少1。對病重患者，至少每天書寫一次護理記錄。（2分）7．心電監(jiān)護、指脈氧檢測患者每小時記錄1次（2分）8．入量項目內(nèi)容及書寫要求：①使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等（2分）②按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，需要時，寫明顏色、性狀。每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)（2分）9．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)（1分）10．根據(jù)實際在相應欄內(nèi)填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位（1分）11.可根據(jù)實際情況在吸氧欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式如鼻導管、面罩等（1分）12.根據(jù)患者皮膚的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等（1分）13.根據(jù)患者置管情況填寫，如深靜脈置管、導尿管、引流管等（1分）14.簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病惰變化采取的措施及處理效果（2分）15.發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應、燙傷等）應記錄事情發(fā)生的經(jīng)過：開始時間、發(fā)生的事情、地點、與之有關(guān)的人員，醫(yī)務人員抽查2份護理記錄重點查看病危、病重患者，無病危、病重者查看入院患者評估單項目標準分值考核標準備注發(fā)現(xiàn)時患者的病情、處理及報告經(jīng)過及效果（2分）16．壓瘡防范記錄；①不能白行翻身的病危、病重患右每班評估記錄患者皮膚情況；（1分）；②對難免壓瘡應寫明備案情況，每班至少有一次皮膚情況描述記錄：(1分)；③轉(zhuǎn)科時，如患者當時正值搶救未做皮膚狀況交接，出接受科室于搶救過后病情允許時評估后如實記錄，并注明入科前未能評估f療原因（1分）17．各專科病危、病重護理記錄根據(jù)相應?？频淖o理特點和?？埔髸鴮懭朐夯颊咴u估單10分1.適用與每一住院患者，未建立評估單此項不得分2.患者住院后8小時內(nèi)完成評估和記錄(1分)3.評估項目內(nèi)容齊全、記錄準確（一般資料不完整扣1分，評估項目內(nèi)容漏1項扣1分）抽查2份入院評估單住院患者評估護理計劃單10分1.適用于每一住院患者，未建立評估單此項不得分2.患者住院后24小時內(nèi)完成評估和記錄，首次評估內(nèi)容齊全，記錄準確，再次評估時，不需評估的項同在相應空格內(nèi)劃“／”符號(1分)評分與患者實際情況相符，分值準確，護理級別制定依病情等級和自理能力等級進行綜合評定，級別正確（1分）評分與患者實際情況相符，分值準確，總分≤12分者每日評估1次，13~14分者每3天評估1次，15～18分者每周評估1次，病情變化及皮膚完整性發(fā)生變化隨時評估記錄。每次復評應同時對前一時期護理措施效果進行評價?！?2分可填寫難免壓瘡申請報告表（1分）5.跌倒／墜床評分于入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)進行評估：與患者實際情況相符，分值準確，總分≥4分，視為高危性跌倒，每周評估一次并記錄，執(zhí)行相關(guān)的防護措施，如病情變化立即進行評估。每次復評應同時對前一時期護理措施的效果進行評價(1分)6．疼痛評估適用于意識清醒患者，意識障礙者不做此項評估。入院首次評估需進行疼痛評估，住院過程伴有疼痛時隨時評估，評估采用數(shù)字分級法(NRS)，評估結(jié)果與患者情況相符（1分）7.評估了解患者教育需求(1分)8.根據(jù)患者情況與陜囑要求制定病情觀察內(nèi)容（1分）9.基礎(chǔ)護理項目滿足患者的基本生理需要1分）10.根據(jù)患者存在的護理安全問題，制定并落實安全防范措施（1分）11.遵醫(yī)囑落實治療性護理，有管道、傷口等按?？埔髮嵤┳o理與記錄（1分）查看2份評估護理計劃單壓瘡護理記錄單10分1.適用于有壓瘡患者，壓瘡患者術(shù)使用壓瘡護彈記錄單進行評估與記錄不得分2.每天評估記錄一次(1分)3.標注的編號與壓瘡部位相符（1分）4.分期判斷準確（1分）5.壓瘡皮膚情況描述符合實際（1分）6.皮膚完整或有傷口的壓瘡，其范圍大小、外觀顏色、有無滲出描述正確，與實際相符(1分)7.周圍皮膚情況描述與實際相符（1分）8.局部處理符合傷口處理原則（1分）9.敷料外觀評估記錄正確（1分）10.有可行的防范措施并落實（1分）11.如痊愈在相應編號下方分期欄內(nèi)填寫“治愈”(1分)查看1份護理記錄無壓瘡者，增查一份入院患者評估表轉(zhuǎn)科病人交接單10分1.轉(zhuǎn)科病人交接單包括：①手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接單；②急診住院患者轉(zhuǎn)交接單；③病危重患者轉(zhuǎn)交接單。轉(zhuǎn)科未使用者不得分2．轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室交接清楚并簽名及時間查看2份轉(zhuǎn)交接單無轉(zhuǎn)科患者，改好查相應分數(shù)入院患者評估單手術(shù)清點記錄100分1．手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等（漏1項扣5分）2，手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡同護士簽全名3．提前書寫記錄（扣1分）4．表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示，表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格處可以填寫其他手術(shù)物品．（有修改扣100分）5．無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處(10分)