小兒麻醉(精美制作)課件

小兒麻醉

張偉

小兒出生至12歲新生兒1月以內(nèi)嬰兒1月~1歲幼兒2~3歲兒童4~12歲年齡越小，解剖、生理與成人差距越大解剖和生理嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。由于嬰兒主要經(jīng)鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可產(chǎn)生呼吸困難。嬰兒舌體相對較大，這使得面罩通氣和置喉鏡比較困難。如果在面罩通氣時對下頜施加的壓力過大，舌體極易阻塞呼吸道。嬰兒喉頭位置較高，位于第3~4頸椎平面（成人第5~6頸椎平面），而會厭軟骨較大，常下垂，妨礙聲門顯露。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導管。但6歲以后兒童，喉頭最狹窄部位在聲門，應該用帶套囊的導管。嬰兒氣管支氣管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側基本相同，嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時，用支氣管擴張藥治療常無效。換氣效率不佳，應特別重視呼吸的管理。嬰兒呼吸系的特征呼吸節(jié)律不規(guī)則各種形式的呼吸均可出現(xiàn)肋骨呈水平位，膈肌位置高腹部較膨隆，呼吸肌力量薄弱容易引起呼吸抑制頭大、頸短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道較狹窄唾液及呼吸道分泌物較多，均有引起呼吸道阻塞的傾向小兒心血管資料收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量kPa(mmHg)Bpm(L/min·m2)(g/L)(ml/kg·min)(ml/kg)新生兒8.7(65)1302.51706856月12.0(90)1202.01105801歲12.7(95)1202.01205805歲12.7(95)903.712567512歲16.0（120）804.3130370小兒細胞外液在體重中所占比例較成人大，成人細胞外液占體重的20%，小兒占30%，新生兒占35%~40%。嬰兒脫水5天，細胞外液間隙即空虛，成人脫水10天才達同樣水平。細胞外液與細胞內(nèi)液比率出生后逐漸下降，2歲時與成人相近。小兒新陳代謝率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg·min，小兒6ml/kg·min，故小兒麻醉期間應常規(guī)吸氧。新生兒及嬰兒對禁食及液體限制耐受性差，較長時間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒傾向，故嬰兒手術前禁食時間應適當縮短，術中應適當輸注葡萄糖。藥理特點小兒尤其是新生兒對藥物的反應與許多因素有關，包括身體組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結合、體溫、心排血量的分布、血腦脊液屏障、肝腎功能等。新生兒體液總量、細胞外液量和血容量與體重之比大于成人，應用水溶性藥物時由于分布容積較大，故新生兒按體重給藥需較大劑量以達到需要的血液藥物濃度。

新生兒出生時血腦脊液屏障未發(fā)育完全，故許多藥物在腦內(nèi)的濃度比成人高。麻醉前準備術前必須對病兒進行訪視，與病兒建立感情，并取得小兒的信任。從家長處了解病史及過去史，有無變態(tài)反應史、出血傾向、腎上腺皮質(zhì)激素應用史以及麻醉手術史等注意患兒體重，并與預計體重（年齡（歲）×2+8kg）比較，可了解病兒發(fā)育營養(yǎng)情況，有無體重過低或超重。

注意化驗資料，有無低血糖、低血鈣以及鉀鈉情況，有無凝血障礙。麻醉前用藥麻醉前用藥目的是產(chǎn)生術前鎮(zhèn)靜和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射以及減少全麻藥需要量。

1

鎮(zhèn)痛藥：10kg或1歲以下不用

2巴比妥類：體內(nèi)維持長時間，<6月不用

3安定類：副作用少

4

抗膽堿類藥：必用（青光眼不用）麻醉方法全身麻醉全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法部位麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神經(jīng)阻滯麻醉藥物丙泊酚羥丁酸鈉氯胺酮芬太尼靜脈藥七氟烷地氟烷恩氟烷異氟烷氟烷吸入藥氣管插管小兒麻醉中以氣管內(nèi)麻醉最為常用，尤以重危病兒、嬰兒、頭頸、胸部手術以及腹部大手術、俯臥位、側臥位手術全身麻醉時均應選用氣管內(nèi)麻醉。導管內(nèi)徑（ID）＝4＋（年齡／4）插入深度（cm）＝12＋（年齡／2）喉罩

喉罩刺激小，不引起嗆咳小兒短小手術用喉罩，可避免氣管插管后遺癥有先天性小頜、舌下墜、腭裂患兒，氣管插管困難，可用喉罩通氣道維持麻醉對需頻繁施行麻醉的病兒（如燒傷換藥、放射治療），用喉罩可避免反復氣管插管。小兒每小時液體維持量體重生理需要量<10kg100ml/kg/d10~20kg1000+50ml/(kg-10)/d>20kg1500+20ml/(kg-20)/d液體維持量（ml/h）kg4kg2+20kg+40術中輸液應包括：術中輸液的組成：四部分

①正常需要量

②禁食所欠缺量

③麻醉所致的丟失量

④手術丟失量和液體轉移量

禁食所欠缺量應在手術后分1/2、1/4、1/4在三小時中補完手術創(chuàng)傷及出血，術中必須及時補充。淺表小手術失液少，僅0~2ml/kgh，腹部大手術失液可高達15ml/kgh，小手術可按2ml/kgh補液，中等手術按4ml/kgh，大手術按6ml/kgh補液。輸液性質(zhì)：

晶體液為主，少量補充葡萄糖術中根據(jù)血壓、尿量、CVP等指標來調(diào)整術前缺失量及術中喪失量：平衡液補充每小時維持需要量：5%葡萄糖液補充，按每小時120~300mg/kg的速度緩慢靜脈滴注失血量的補充：估計血容量(EBV)

：(ml/kg)早產(chǎn)兒：100-120足月兒：903-12月：80一歲以上：70

MABL：最大允許出血量

MABL＝EBV(Hct-30)/Hct小兒不耐受失血，尤其是小嬰兒失血量<5%血容量，3倍的晶體補充失血量5～10%血容量，1膠體＋2晶體失血量>10%血容量，3膠體或輸血HCT是紅細胞壓積正常范圍男性40％～54％；女性37％～47％；新生兒48％～68％。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸抑制呼吸道阻塞氧供應不足用藥過量肌松藥殘余舌后墜及分泌物過多喉梗阻臨床表現(xiàn)多發(fā)生在拔管后2小時以內(nèi)，或拔管后即刻出現(xiàn)程度不等的吸氣性凹陷，嚴重者出現(xiàn)明顯的“三凹”癥，血氧飽和度下降.喉梗阻的麻醉引起原因：1）上呼吸道感染期間實施氣管內(nèi)麻醉2）選用的氣管導管過粗3）特殊的手術體位4）手術操作5）過敏三凹癥

喉痙攣原因：多由于淺麻醉下喉頭局部刺激（機械性或分泌物）所致處理：吸氧或加深麻醉。嚴重喉痙攣用面罩加壓吸氧困難者，應及時使用琥珀膽堿，重新氣管插管循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

1.小兒麻醉期間，心率、心律及血流動力學改變較呼吸系少見。2.正常嬰兒應用阿托品后心率可增快達180次/分，一般情況下并無不良后果。3.麻醉期間心率減慢可因低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激或心肌抑制所致。4.心動過緩在小兒麻醉時提示有危險性因素存在。嬰兒依靠心率維持心排血量，當心率減慢時，心排血量隨之降低。5.術前阿托品劑量不足，氟烷麻醉時可引起明顯心動過緩，靜注琥珀膽堿也可引起心動過緩。6.小兒對缺氧、失血等代償能力差，如未及時治療，可導致心跳驟停。體溫改變

小兒麻醉期間體溫降低及體溫升高均可發(fā)生，1歲以下嬰兒麻醉期間體溫易于下降，1歲以上小兒麻醉期間體溫易于升高。病兒年齡手術室溫度手術種類麻醉輸注冷溶液可降低體溫環(huán)境溫度過高呼吸道阻塞術前有脫水、發(fā)熱、感染、菌血癥等輸血反應惡性高熱神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1.中樞神經(jīng)缺氧可因麻醉期間缺氧造成，如治療不及時，即使病兒清醒，也可造成智能低下，癡呆等后遺癥。2.麻醉期間驚厥常因局麻藥中毒或高熱所致。3.安氟醚及氯胺酮麻醉時可發(fā)生肌震顫，減淺麻醉后很快消失，通常無后遺癥。4.周圍神經(jīng)損傷常因體位不當所致，上肢外展過度可造成臂叢神經(jīng)損害，腓總神經(jīng)也可因體位壓迫而損傷，均應注意避免。術后管理手術麻醉結束后，全麻病兒應仔細清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除氣管導管蘇醒期由于全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥的殘余作用，可引起呼吸抑制而導致通氣不足。手術后切口疼痛，腹脹均可引起通氣不足，導致低氧血癥，蘇醒期應常規(guī)吸氧