應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷課件

應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷

一、什么是應(yīng)力性骨折？應(yīng)力性骨折不同于由一次外力引起的外傷造成的骨折，它是由于低于強度極限的應(yīng)力反復(fù)持久地作用于骨骼，引起局部骨質(zhì)的累積性微損傷，最終導(dǎo)致一種特殊類型骨折的過程

首先于19世紀(jì)中葉在普魯士士兵足部觀察到，又稱為行軍骨折或疲勞骨折。Jone等用應(yīng)力反應(yīng)描述骨連續(xù)性變化和正常骨重建到骨折的應(yīng)力變化，并將這種變化分為5級，以后應(yīng)力性骨折的概念開始廣泛應(yīng)用于臨床。二、流行病學(xué)應(yīng)力性骨折好發(fā)于特定人群，以運動員、入伍新兵及舞蹈演員等多見。一般認(rèn)為女性比男性更易發(fā)生，有報道在同一訓(xùn)練時女性應(yīng)力性骨折發(fā)生的機率是男性的10倍。Milgrow報道年輕是疲勞骨折的一個危險因素，危險性與年齡成反比，從17歲開始，每增加一年疲勞骨折發(fā)生的危險性就下降28％。

三、臨床表現(xiàn)局部疼痛、壓痛及腫脹為常見癥狀。骨折的發(fā)生部位有一定的特征性,過去文獻(xiàn)報告80％發(fā)生于足，現(xiàn)在報告則多發(fā)于脛骨及股骨，這與訓(xùn)練方式相關(guān)。

長途行軍者以第二跖骨遠(yuǎn)端多見，進(jìn)行高強度跑跳運動者，以脛骨中上段、股骨頸和股骨中下段多見。慢性咳嗽病人，多發(fā)于中下部肋骨，近腋中線處發(fā)生應(yīng)力性骨折。長期負(fù)重物者，可發(fā)生第1肋骨、鎖骨或跟骨應(yīng)力性骨折。三、影像學(xué)表現(xiàn)：

應(yīng)力性骨折的影像學(xué)檢查方法包括X線平片、CT、MRI和核素掃描

（1）早期影像學(xué)表現(xiàn)：X線上可見局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，呈“灰色骨皮質(zhì)征”（graycortex）。也可呈線狀骨增生硬化帶。男性，5歲。左小腿疼痛一周。

男性，19歲。踢足球后感小腿疼痛一月。

骨質(zhì)增生修復(fù)及骨膜增生

女性，70歲。左髖關(guān)節(jié)疼痛一月，有慢性咳嗽病史。

男性。小腿腫痛一月。

男性，18歲。初診與1月后X線片。

女，20歲。商店營業(yè)員。

女，16歲。棉紡廠工作4個月，每天8小時不停走動。

男，20歲。軍訓(xùn)四月后，出現(xiàn)小腿疼痛，休息后緩解，活動后加重。

男，15歲。小腿紅腫痛2個月。

（4）骨折完全愈合骨干可完全塑形，恢復(fù)正常

骨折后6月至1年完全愈合

7個月后復(fù)查

鑒別診斷

主要需和骨肉瘤，硬化性骨髓炎，骨樣骨瘤等病相鑒別；鑒別要點包括：CT和MRI上能清晰地顯示局部骨皮質(zhì)增厚和骨痂生長，其內(nèi)可見骨折線；

骨髓腔和鄰近軟組織表現(xiàn)為水腫而無軟組織腫塊；主要為骨質(zhì)增生，無骨皮質(zhì)破壞及腫瘤骨形成。結(jié)合病史及特定的發(fā)病部位，鑒別診斷應(yīng)不困難。

男，15歲。小腿疼痛一月。初診誤診為骨髓炎。

男性，13歲。跛行一周。誤診為骨肉瘤，手術(shù)病理證實為疲勞骨折。

男，21歲。右小腿腫痛40天。初診誤診為骨腫瘤。

二十天后復(fù)查

兩月后復(fù)查

女，19歲。商場營業(yè)員。右足痛。初診誤診為骨肉瘤，手術(shù)證實為疲勞骨折。

應(yīng)力性骨折的生物力學(xué)應(yīng)力性骨折的發(fā)生主要與以下幾個因素有關(guān)

（1）交變應(yīng)力：應(yīng)力隨時間周期性變化，在該應(yīng)力作用下骨組織呈部分性破壞，并同時伴有修復(fù)。（2）壓應(yīng)力：載荷越大，相對形成的壓應(yīng)力也越大，故疲勞骨折多發(fā)生于下肢。

（3）剪切應(yīng)力：疲勞骨折的遠(yuǎn)近端分別附有不同方向的的肌肉起止腱，當(dāng)人體運動時如果肌肉收縮不協(xié)調(diào)、拮抗肌未來得及維持該處力學(xué)平衡而促成疲勞骨折發(fā)生。（4）拉應(yīng)力：與剪切應(yīng)力機制相仿。（5）骨的強度、剛度：青少年時期，骨強度、剛度尚不十分堅韌，是其好發(fā)疲勞骨折的病理生理基礎(chǔ)。

（6）力學(xué)解剖特點：骨干細(xì)，以密質(zhì)骨為主，強度高；骨骺端膨大，以松質(zhì)骨為主，強度低。二者移行部位是應(yīng)力集中部位，該區(qū)亦好發(fā)生疲勞骨折，如股骨中下段，脛骨中上段。

脛骨中上段略凸向內(nèi)，中下段略凸向外，外側(cè)有腓骨支持，小腿肌肉從前外側(cè)、后側(cè)和外側(cè)附著并包繞脛骨，脛骨中上段內(nèi)凸部分正好位于小腿的“肌肉空白區(qū)”，這是脛骨疲勞骨折容易發(fā)生在這個位置的靜態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)長時間大負(fù)荷運動使肌肉產(chǎn)生疲勞損傷時，肌收縮力和肌張力降低，減弱其保護(hù)和減震作用，改變脛骨的應(yīng)力分布，導(dǎo)致疲勞骨折，是其動態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。

股骨髁上5－7cm處為股骨干和股骨髁移行部，此處的橫斷面逐漸由圓形轉(zhuǎn)變?yōu)闄E圓形且股骨嵴的兩唇在此平面的后側(cè)彼此分離，形成一尖端向上的凹凸不平的三角形表面。根據(jù)工程力學(xué)原理：在構(gòu)件斷面忽然改變的附件區(qū)域和構(gòu)件表面粗糙不平光潔度不好的部位，將造成應(yīng)力集中，構(gòu)成力學(xué)上的薄弱點，這可能就是疲勞骨折好發(fā)于此處的力學(xué)基礎(chǔ)。

跖骨中以第二跖骨最易發(fā)生疲勞骨折，主要是因為在解剖上，第二跖骨較其它跖骨長，其跖趾關(guān)節(jié)突出于相鄰關(guān)節(jié)，較為固定而少動，因此負(fù)重較大，易受損傷。小結(jié)應(yīng)力