品管圈12-魚骨圖課件

品管圈系統(tǒng)學(xué)習(xí)特性要因圖李XX品管圈系統(tǒng)學(xué)習(xí)李XX1特性要因圖特性要因圖2何謂特性要因圖1953年石川馨教授所提出的一種以把握結(jié)果(特性)與原因(要因)的極方便而有效的方法.特性要因圖就是能一目了然的表示出結(jié)果與原因之影響情形或二者之間關(guān)系之圖形,因其形狀像魚骨,故又稱“魚骨圖”.在目前現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題改善方面,被視為一種最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活動(dòng)中一直扮演著非常重要的角色,而號(hào)稱QC七大工具中的寵兒.

何謂特性要因圖1953年石川馨教授所提出的一種以把握3大家好我是小魚兒代表結(jié)果與原因間，或期望與對(duì)策間的關(guān)系形狀很像魚骨，故又稱『魚骨圖』或『因果圖』結(jié)果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8什么是特性要因圖大家好我是小魚兒代表結(jié)果與原因間，或期望與對(duì)策間的關(guān)系結(jié)果4考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D

對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)何時(shí)使用特性要因圖考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ邽楹伍T診藥房發(fā)藥會(huì)出5列出問(wèn)題決定大要因4M1E(人man,機(jī)machine,料material,法method,環(huán)environment)決定中小要因決定重要的原因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料如何制作特性要因圖列出問(wèn)題如何制作特性要因圖6沖管方法人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過(guò)程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無(wú)維護(hù)流程為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高這就是魚骨圖沖管方法人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員人員流動(dòng)大沖管沖7這也是魚骨圖客戶滿意度低沒有得到應(yīng)有的服務(wù)產(chǎn)品品質(zhì)低劣收費(fèi)過(guò)高客服的回答錯(cuò)誤收費(fèi)結(jié)構(gòu)客服電話等候的時(shí)間過(guò)久材料不好員工無(wú)法勝任設(shè)計(jì)拙劣行銷成效不彰材料的成本這也是魚骨圖客戶沒有得到產(chǎn)品品質(zhì)低劣收費(fèi)過(guò)高客服的回答錯(cuò)誤8TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT9TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTE10品管圈12--魚骨圖課件11品管圈12--魚骨圖課件12品管圈12--魚骨圖課件13品管圈12--魚骨圖課件14為何護(hù)士會(huì)在用藥時(shí)間上犯錯(cuò)人員未遵守三查九對(duì)無(wú)專職人員負(fù)責(zé)未有創(chuàng)新性的更新步驟太繁瑣三查九對(duì)項(xiàng)目太多每個(gè)原因各問(wèn)5個(gè)WHY，直到找到真因護(hù)士病人為何護(hù)士會(huì)在用藥時(shí)間上犯錯(cuò)人員未遵守三查九對(duì)無(wú)專職人員負(fù)責(zé)未15往下追問(wèn)的是可控因素，不要過(guò)多追究不可控因素先從可控因素開始著手分析

往下追問(wèn)的是可控因素，不要過(guò)多追究不可控因素1617人員環(huán)境材料藥物放置位置不固定儲(chǔ)藥柜環(huán)境嘈雜藥物種類多易混淆藥品多護(hù)理人員醫(yī)生擺藥人員不固定對(duì)藥物不熟悉沒有責(zé)任心藥物未歸類放置人員少心情不好走神小孩病了醫(yī)囑藥物種類多醫(yī)囑頻繁更改交待與醫(yī)囑不符擺藥錯(cuò)誤17人員環(huán)境材料藥物放置位置不固定儲(chǔ)藥柜環(huán)境嘈雜藥物種類多易問(wèn)題一:急救物品分散CompanyLogoP計(jì)劃1、急救物品統(tǒng)一放置，分類管理。2、在有包裝的急救物品外包裝上或者柜臺(tái)下3、建立急救物品數(shù)量上報(bào)制度，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)開會(huì)傳達(dá)D實(shí)施1、于6.16-6.18三天內(nèi)，全科上下整理內(nèi)務(wù)，重新整理了科室的倉(cāng)庫(kù)和清創(chuàng)室，就急救物品的擺放位置進(jìn)行合理的布置，物品貼標(biāo)簽，并保證科內(nèi)人員知曉2、于6.18下午，護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)急救物品數(shù)量上報(bào)制度相關(guān)內(nèi)容，要求大家發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足2天最大使用量時(shí)，要立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，夜班要在交班本上進(jìn)行記錄C檢查1、自6.18后，每周負(fù)責(zé)人對(duì)急救物品進(jìn)行檢查，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查2、自6.20后，急診未出現(xiàn)急救物品不足事件A評(píng)價(jià)改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2015.6.16—6.18負(fù)責(zé)人胡榮華王芳急救前用物準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)問(wèn)題一:急救物品分散CompanyLogoP計(jì)劃1、急救物18效果檢查效果檢查19效果檢查效果檢查20為何輸液會(huì)造成紅燈使用次數(shù)高材質(zhì)不良導(dǎo)氣針不良導(dǎo)氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物紙膠脫落不粘高度不足卡榫無(wú)法固定點(diǎn)滴架事更換衣服吃飯請(qǐng)假洗澡人護(hù)理人員操作不當(dāng)未插導(dǎo)氣針固定不當(dāng)易反折未按時(shí)間查看加藥種類多點(diǎn)滴滴空滴數(shù)控制不佳時(shí)間未控制好燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫姿勢(shì)不當(dāng)想出院自覺病情好轉(zhuǎn)自拔不想打點(diǎn)滴要求調(diào)整滴速要求打點(diǎn)滴點(diǎn)滴管脫落病人表示由圈員票選所得要因?yàn)楹屋斠簳?huì)造成紅燈使用次數(shù)高材質(zhì)不良導(dǎo)氣針不良導(dǎo)氣孔不良Ba21環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料方法人員大骨為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤特性要因圖的結(jié)構(gòu)1.列出問(wèn)題2.決定大要因環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料方法人員大骨為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤特性22為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料特性要因圖的結(jié)構(gòu)3.決定中小要因?yàn)楹伍T診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料23為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料特性要因圖的結(jié)構(gòu)4.決定重要的原因?yàn)楹伍T診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料24大骨展開法

特性(1)決定品質(zhì)特性(2)決定大要因

特性60°~80°

(3)找出中要因

特

性

特

性(4)找出小要因

(5)圈選要因

特性

大骨展開法特性(1)決定品質(zhì)特性(2)決定大25小骨集約法一、決定問(wèn)題點(diǎn)(主題)二、收集語(yǔ)言資料

1.10～15分鐘思考

2.1～10張卡片

(每張卡片僅能寫一個(gè)idea、需具體明確)三、確認(rèn)語(yǔ)言資料

1.逐一確認(rèn)每個(gè)idea、可刪去完全相同者并可隨時(shí)增加新idea

2.歸納每個(gè)idea四、整理成要因特性圖五、圈選重要要因小骨集約法一、決定問(wèn)題點(diǎn)(主題)26注意要點(diǎn)大要因通常代表是一個(gè)具體方向中要因通常代表的是一個(gè)概念、想法小要因通常代表的是具體事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因圖就會(huì)有24個(gè)小要因，且這些要因都不能重覆。注意要點(diǎn)大要因通常代表是一個(gè)具體方向27為何留置胃管的意外拔管率高人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大輸注液性質(zhì)封管情緒操作前準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液固定其他為何留置胃管的意外拔管率高人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)員多工作人員28品管圈12--魚骨圖課件29注意要點(diǎn)魚骨圖原因分析非一次會(huì)議即可完成，但應(yīng)設(shè)立完成日魚骨圖原因分析中只挑4-6項(xiàng)為要因(選80%重要性者)先投票票選要因，再依實(shí)際查核找出真因針對(duì)末端因進(jìn)行投票大要因線、中要因線、小要因線…等線條交接，取60-80度交角繪制完成，作確認(rèn)修正后，記入必要事項(xiàng)，將有助于查檢用，例：圖名稱、日期、繪制者注意要點(diǎn)魚骨圖30票選要因票選要因31總共17項(xiàng)，根據(jù)八二法則，17×20%=3.4收尾法選取前4項(xiàng)，為要因總共17項(xiàng)，根據(jù)八二法則，17×20%=3.4收尾法32QCC我們永遠(yuǎn)在路上……QCC我們永遠(yuǎn)在路上……33更多精彩，敬請(qǐng)期待…更多精彩，敬請(qǐng)期待…34品管圈系統(tǒng)學(xué)習(xí)特性要因圖李XX品管圈系統(tǒng)學(xué)習(xí)李XX35特性要因圖特性要因圖36何謂特性要因圖1953年石川馨教授所提出的一種以把握結(jié)果(特性)與原因(要因)的極方便而有效的方法.特性要因圖就是能一目了然的表示出結(jié)果與原因之影響情形或二者之間關(guān)系之圖形,因其形狀像魚骨,故又稱“魚骨圖”.在目前現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題改善方面,被視為一種最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活動(dòng)中一直扮演著非常重要的角色,而號(hào)稱QC七大工具中的寵兒.

何謂特性要因圖1953年石川馨教授所提出的一種以把握37大家好我是小魚兒代表結(jié)果與原因間，或期望與對(duì)策間的關(guān)系形狀很像魚骨，故又稱『魚骨圖』或『因果圖』結(jié)果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8什么是特性要因圖大家好我是小魚兒代表結(jié)果與原因間，或期望與對(duì)策間的關(guān)系結(jié)果38考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D

對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)何時(shí)使用特性要因圖考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ邽楹伍T診藥房發(fā)藥會(huì)出39列出問(wèn)題決定大要因4M1E(人man,機(jī)machine,料material,法method,環(huán)environment)決定中小要因決定重要的原因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料如何制作特性要因圖列出問(wèn)題如何制作特性要因圖40沖管方法人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過(guò)程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無(wú)維護(hù)流程為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高這就是魚骨圖沖管方法人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員人員流動(dòng)大沖管沖41這也是魚骨圖客戶滿意度低沒有得到應(yīng)有的服務(wù)產(chǎn)品品質(zhì)低劣收費(fèi)過(guò)高客服的回答錯(cuò)誤收費(fèi)結(jié)構(gòu)客服電話等候的時(shí)間過(guò)久材料不好員工無(wú)法勝任設(shè)計(jì)拙劣行銷成效不彰材料的成本這也是魚骨圖客戶沒有得到產(chǎn)品品質(zhì)低劣收費(fèi)過(guò)高客服的回答錯(cuò)誤42TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT43TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTE44品管圈12--魚骨圖課件45品管圈12--魚骨圖課件46品管圈12--魚骨圖課件47品管圈12--魚骨圖課件48為何護(hù)士會(huì)在用藥時(shí)間上犯錯(cuò)人員未遵守三查九對(duì)無(wú)專職人員負(fù)責(zé)未有創(chuàng)新性的更新步驟太繁瑣三查九對(duì)項(xiàng)目太多每個(gè)原因各問(wèn)5個(gè)WHY，直到找到真因護(hù)士病人為何護(hù)士會(huì)在用藥時(shí)間上犯錯(cuò)人員未遵守三查九對(duì)無(wú)專職人員負(fù)責(zé)未49往下追問(wèn)的是可控因素，不要過(guò)多追究不可控因素先從可控因素開始著手分析

往下追問(wèn)的是可控因素，不要過(guò)多追究不可控因素5051人員環(huán)境材料藥物放置位置不固定儲(chǔ)藥柜環(huán)境嘈雜藥物種類多易混淆藥品多護(hù)理人員醫(yī)生擺藥人員不固定對(duì)藥物不熟悉沒有責(zé)任心藥物未歸類放置人員少心情不好走神小孩病了醫(yī)囑藥物種類多醫(yī)囑頻繁更改交待與醫(yī)囑不符擺藥錯(cuò)誤17人員環(huán)境材料藥物放置位置不固定儲(chǔ)藥柜環(huán)境嘈雜藥物種類多易問(wèn)題一:急救物品分散CompanyLogoP計(jì)劃1、急救物品統(tǒng)一放置，分類管理。2、在有包裝的急救物品外包裝上或者柜臺(tái)下3、建立急救物品數(shù)量上報(bào)制度，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)開會(huì)傳達(dá)D實(shí)施1、于6.16-6.18三天內(nèi)，全科上下整理內(nèi)務(wù)，重新整理了科室的倉(cāng)庫(kù)和清創(chuàng)室，就急救物品的擺放位置進(jìn)行合理的布置，物品貼標(biāo)簽，并保證科內(nèi)人員知曉2、于6.18下午，護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)急救物品數(shù)量上報(bào)制度相關(guān)內(nèi)容，要求大家發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足2天最大使用量時(shí)，要立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，夜班要在交班本上進(jìn)行記錄C檢查1、自6.18后，每周負(fù)責(zé)人對(duì)急救物品進(jìn)行檢查，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查2、自6.20后，急診未出現(xiàn)急救物品不足事件A評(píng)價(jià)改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2015.6.16—6.18負(fù)責(zé)人胡榮華王芳急救前用物準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)問(wèn)題一:急救物品分散CompanyLogoP計(jì)劃1、急救物52效果檢查效果檢查53效果檢查效果檢查54為何輸液會(huì)造成紅燈使用次數(shù)高材質(zhì)不良導(dǎo)氣針不良導(dǎo)氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物紙膠脫落不粘高度不足卡榫無(wú)法固定點(diǎn)滴架事更換衣服吃飯請(qǐng)假洗澡人護(hù)理人員操作不當(dāng)未插導(dǎo)氣針固定不當(dāng)易反折未按時(shí)間查看加藥種類多點(diǎn)滴滴空滴數(shù)控制不佳時(shí)間未控制好燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫姿勢(shì)不當(dāng)想出院自覺病情好轉(zhuǎn)自拔不想打點(diǎn)滴要求調(diào)整滴速要求打點(diǎn)滴點(diǎn)滴管脫落病人表示由圈員票選所得要因?yàn)楹屋斠簳?huì)造成紅燈使用次數(shù)高材質(zhì)不良導(dǎo)氣針不良導(dǎo)氣孔不良Ba55環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料方法人員大骨為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤特性要因圖的結(jié)構(gòu)1.列出問(wèn)題2.決定大要因環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料方法人員大骨為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤特性56為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料特性要因圖的結(jié)構(gòu)3.決定中小要因?yàn)楹伍T診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料57為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料特性要因圖的結(jié)構(gòu)4.決定重要的原因?yàn)楹伍T診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備材料58大骨展開法

特性(1)決定品質(zhì)特性(2)決定大要因

特性60°~80°

(3)找出中要因

特

性

特

性(4)找出小要因

(5)圈選要因

特性

大骨展開法特性(1)決定品質(zhì)特性(2)決定大59小骨集約法一、決定問(wèn)題點(diǎn)(主題)二、收集語(yǔ)言資料

1.10～15分鐘思考

2.1～10張卡片

(每張卡片僅能寫