新標(biāo)準(zhǔn)中西醫(yī)住院病歷模板-范文

新標(biāo)準(zhǔn)中西醫(yī)住院病歷模板-范文新標(biāo)準(zhǔn)中西醫(yī)住院病歷模板-范文新標(biāo)準(zhǔn)中西醫(yī)住院病歷模板-范文資料僅供參考文件編號：2022年4月新標(biāo)準(zhǔn)中西醫(yī)住院病歷模板-范文版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：住院病歷姓名胡鳴鳳工作單位職別上海橡膠公司工人

性別女住址上海市蒙古路202號

年齡32歲入院日期1991-4-30

婚否已病史采取日期1991-4-30

籍貫江蘇鹽城縣病史記錄日期1991-4-30

民族漢病情陳述者本人

主訴怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余。

現(xiàn)病史患者于1986年1月始乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當(dāng)時檢驗(yàn)：T4258nmol/L(20μg/dl),攝131I率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg,，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊。口服異搏定2天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，兩上極可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，L(3ng/ml)，攝131I率%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而入院。

過去史平素身體健康。4歲時患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無特殊皮膚病史。

系統(tǒng)回顧

五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及外耳流膿史。

呼吸系：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循環(huán)系：無頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

消化系：無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。

血液系：皮膚粘膜無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

泌尿生殖系：無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。

神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙、精神錯亂史。

創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。

中毒及藥物等過敏史：無。

個人史生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。

月經(jīng)史：132～3，無痛經(jīng)。

28

婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

家族史丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。

體格檢查

一般情況休溫380℃,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動體位，神志清晰，檢查合作。

皮膚色澤正常，彈性良好，細(xì)膩、濕潤，無水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。

淋巴結(jié)表淺淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

頭顱：無畸形。發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。

眼部：眉毛無脫落。無倒睫。上眼瞼攣縮，呈疑視征；輕閉眼時，眼瞼有細(xì)震顫。輕度眼球突出，活動正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測正常。

耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突下無壓痛。聽力粗測正常。

鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，鼻突無壓痛。

口腔：無特殊氣味，唇紅而干裂，無皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅。

頸部對稱，運(yùn)動自如、頸無抵抗，可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無壓痛。

胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動正常，肋弓角約900，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，雙乳房對稱，未見異常。

肺臟視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。

心臟視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。

觸診：心尖搏動位置與視診同，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。

叩診：心界不增大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm

右(cm)肋間左(cm)

2Ⅱ3

2Ⅲ3

3Ⅳ7

Ⅴ8

聽診：心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P2=A2，無心包摩擦音。

腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲線、蠕動波，臍部下凹。

觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動，肝、脾、腎、膽囊均未觸及。

叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞血管雜音。

外陰及肛門未見異常。

脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床可見微血管搏動；股動脈可聞槍擊音。橈動脈搏動強(qiáng)弱不等，血管硬度無特殊。雙手細(xì)震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。

神經(jīng)系四肢運(yùn)動及感覺良好。膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像；紅細(xì)胞計數(shù)×1012/L,血紅蛋白120g/L；白細(xì)胞計數(shù)，×109/L,中性76%，淋巴24%

尿、糞常規(guī)；陰性。

T4283,lnmol/L(22μg/dl)，L(3ng/ml)，攝131I率%,24h100%；

心電圖檢查；示心房纖顫。住院病歷范文住院病歷姓名：***性別：男年齡：**歲民族：*出生地：***婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：******常住地址：************************入院時間：20**年**月**日**時病史采集時間：20**年**月**日**時病史陳述者：******可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：****主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：******既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，********。望色：正常面容，色澤偏白******。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦********。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常********。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，********。氣味：無特殊氣味******。舌象：舌紅，苔白****。脈象：脈浮數(shù)******。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，********淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，********。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，********。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常******。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常******?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中******。頸部：形：對稱，無異常腫塊******。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動無受限******。氣管：位置居中******。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)******。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征******。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常******。乳房：大小正常，無紅腫壓痛******。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音******。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音******。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音******。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，********腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運(yùn)動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波******。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按******。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊******。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音******。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛******。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛******。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛******。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛******。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)******。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常******。排泄物：未查******。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛******。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張******。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常******。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常******。運(yùn)動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常******。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查******。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。病理反射：Hoffmann(-)，Babinski(-)，Gordon(-)，Chaddock(-)，Kernig(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBCL，GRAN%%。胸片示：雙肺支氣管感染******。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天******。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音******。3、輔助檢查：血分析：WBCL，GRAN%%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷******中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：******住院醫(yī)師：******姓名：程XX性別：男年齡：82歲職業(yè)：退休民族：漢族婚姻：已婚出生地：XX市住址：XX區(qū)入院日期：2009-4-9記錄日期：2009-4-13病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴左上腹痛十余天現(xiàn)病史患者于十余天前無誘因下出現(xiàn)左上腹部陣發(fā)性隱痛并伴有噯氣，于進(jìn)食后疼痛加劇，按壓后稍有緩解。無惡心、嘔吐。于2009年4月9日入住我院，病程中無發(fā)熱，大便量少，小便正常，肛門排氣次數(shù)頻繁，睡眠可，精神可，食納差，發(fā)病至今體重減輕4斤。既往史有胃病史，低血壓，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)特殊藥物、食物過敏史系統(tǒng)回顧頭頸五官無視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史呼吸系統(tǒng)無咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、盜汗等循環(huán)系統(tǒng)無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史消化系統(tǒng)無噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓升高、顏面水腫史造血系統(tǒng)無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾腫大、骨骼痛史內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng)無疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)無頭痛、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐精神狀態(tài)無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個人史生于原籍，長于原籍，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無煙酒與特殊嗜好，否認(rèn)吸毒冶游史，無工業(yè)毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史婚育史已婚已育，現(xiàn)有2子3女，家人體健家族史家族中無遺傳性疾病及傳染病史體格檢查體溫37oC脈搏100次/分呼吸18次/分血壓110/70mmHg一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，呈急性面容，神志清楚。皮膚粘膜溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)淋巴結(jié)全身淺淋巴結(jié)無腫大頭部頭型正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰微紅眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛口：唇紅，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅腫，聲音無嘶啞頸部無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動，氣管居中，甲狀腺不再腫大胸部胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常肺臟：視：呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等觸：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，雙肺下界移動度約4cm。聽：呼吸音粗糙，無病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)。搏動范圍直徑約觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上叩：心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）Ⅱ3Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米聽：心率100次/分，心律整齊，無心包摩擦音橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁