2022年醫(yī)學專題-念珠菌性陰道炎的診治-極經典

念珠菌性陰道炎的診治(zhěnzhì)第一頁，共四十五頁。2022/12/112定義外陰陰道念珠菌病(vulvovaginalcandidosis,VVC)念珠菌屬的酵母菌引起的外陰和/或陰道的炎癥，致病菌主要為白念珠菌尚未發(fā)現(xiàn)宮頸或內生殖器的上行感染(由羊膜腔內感染所致(suǒzhì)的胎兒宮內感染是極少見的例外)但最新研究顯示，孕產期VVC是新生兒、早產兒深部念珠菌感染的主要感染途徑第二頁，共四十五頁。2022/12/113生殖器定植(dìngzhí)酵母菌在陰道的定植與陰道糖原的水平密切相關，后者受性激素調節(jié)的月經周期的影響性激素水平較低的青春期前的女孩和已絕經一段時間的婦女(fùnǚ)，很少發(fā)生酵母菌的陰道定植或陰道念珠菌病Fiedl的最新研究表明，青春期女性陰道真菌定植數(shù)量最高，可能與其耐受閾值最高有關第三頁，共四十五頁。2022/12/114生殖器定植(dìngzhí)陰道酵母菌的定植率健康、非妊娠、絕經期前的婦女中為10～20%未治療的孕婦在分娩時可高達30%絕經后的健康婦女為5～10%非妊娠婦女如果伴有免疫系統(tǒng)受損，則定植率至少為30%白念珠菌約占被鑒定(jiàndìng)酵母菌的80%陰道定植來自帶菌者自身的口腔、胃腸道或性伴，后者的精子中可能也有相同菌株的定植？第四頁，共四十五頁。2022/12/115感染念珠菌病是一種機會性感染性疾病，通常發(fā)生于有基礎疾病者白血病、HIV感染(gǎnrǎn)或化療后淋巴細胞低于1.0/nl的免疫受損者較易發(fā)生念珠菌感染VVC:感染＝定植＋易感因素HIV女性中VVC的發(fā)病率無明顯增加據(jù)統(tǒng)計3/4的婦女一生中曾患過至少1次VVC，其中約5%-7%發(fā)展為RVVC，即1年中至少有4次發(fā)作史第五頁，共四十五頁。2022/12/116致病菌念珠菌是一種芽生酵母狀真菌，廣泛存在于自然界，也可寄生在正常人體(réntǐ)皮膚、口咽、胃腸道、肛門和陰道黏膜而不發(fā)病常見致病念珠菌：白念、光滑念、熱帶、近平滑、克魯斯、星狀、季也蒙；酵母、毛孢子菌…80～90％為白念，光滑和克柔念珠菌分別占2～10％和1～3％是一種典型的條件致病菌第六頁，共四十五頁。形態(tài)學特征(tèzhēng)2022/12/117第七頁，共四十五頁。2022/12/118致病菌在VVC陰道念珠菌病中,非白念珠菌屬中以光滑念珠菌的分離率最高我科博士對不同陰道念珠菌病患者群體的致病菌研究結果支持以前的報道發(fā)現(xiàn)在RVVC中非白念珠菌所占比例相對(xiāngduì)較高，且以光滑念珠菌為主這是否與該菌的耐藥性有關還是存在其它機制?第八頁，共四十五頁。2022/12/119發(fā)病(fābìng)機制天然免疫學說真菌載量和閾值(yùzhí)耐受我們的研究無關菌株基因型；局部免疫失調；毒力因子高表達新的研究思路菌群失調→微生態(tài)學說第九頁，共四十五頁。2022/12/1110發(fā)病(fābìng)誘因妊娠高性激素水平→陰道組織內糖原含量增高→為念珠菌的生長和繁殖提供充足的碳源研究證實念珠菌存在可與雌激素結合的雌激素受體雌激素可以促進念珠菌形成假菌絲，使其毒力增強妊娠期患者(huànzhě)因雌激素水平最高，故VVC癥狀嚴重第十頁，共四十五頁。2022/12/1111發(fā)病(fābìng)誘因未控制的糖尿病糖尿病患者的VVC發(fā)病率較高，機制與妊娠感染相似，局部糖原增加為主要原因但研究表明(biǎomíng)，此類人群很少發(fā)生反復感染第十一頁，共四十五頁。發(fā)病(fābìng)誘因抗生素長期應用可能破壞陰道正常菌群的平衡破壞需氧和厭氧乳酸桿菌的保護作用→影響乳酸桿菌對念珠菌的競爭性抑制作用研究顯示，可使念珠菌寄居率增加10-30%，此時腸道念珠菌常成為(chéngwéi)陰道感染的來源2022/12/1112第十二頁，共四十五頁。2022/12/1113發(fā)病(fābìng)誘因性傳播疾?。⊿TD）性生活是否可以(kěyǐ)傳播VVC仍存在爭議但擁有多個性伴者或性工作者的VVC發(fā)病率和復發(fā)率較高其它因素包括類固醇激素治療、穿緊身的化纖性內褲、服用雌激素、高劑量口服避孕藥等第十三頁，共四十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)第二大常見的陰道炎發(fā)病率可能遠高于目前的調查數(shù)據(jù)因為這些數(shù)據(jù)僅來自于醫(yī)院就診的患者女性一生至少一次VVC發(fā)作(fāzuò)病史：75%10%為無癥狀較易出現(xiàn)復發(fā)：40～50%RVVC：5～10%2022/12/1114第十四頁，共四十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)易感因素：妊娠、糖尿病、口服避孕藥、長期應用(yìngyòng)廣譜抗生素、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑治療、耐藥性念珠菌的產生、過度陰道內沖洗不同類型避孕藥與易感因素的關系尚不確定發(fā)病率隨性行為的開始增加

85-90%由白念珠菌引起非白念：光滑、熱帶、釀酒酵母、地霉、毛孢子菌……

2022/12/1115第十五頁，共四十五頁。2022/12/1116臨床表現(xiàn)絕經期前婦女的陰道念珠菌病通常(tōngcháng)累及陰道口和外陰，而絕經后主要累及外陰臨床分型：外陰念珠菌病水皰、膿皰型濕疹型囊腫型第十六頁，共四十五頁。2022/12/1117臨床表現(xiàn)

陰道念珠菌病臨床呈輕至重度的不同表現(xiàn)病初有典型的瘙癢癥狀，稀薄分泌物的增加隨病情發(fā)展(fāzhǎn)，分泌物變?yōu)槿槔覙?，陰道黏膜顯著發(fā)紅，自覺刺痛主要表現(xiàn)為白帶增多，白帶為白色粘稠、豆渣樣或凝乳狀，有時稀薄，內含有白色片狀物外陰、陰道瘙癢，有燒灼感，排尿時癥狀尤為明顯可有尿頻、尿痛及性交痛小陰唇內側及陰道粘膜紅腫，并附有白色片狀薄膜，擦除該膜后基底部出現(xiàn)糜爛或表淺潰瘍第十七頁，共四十五頁。2022/12/1118臨床表現(xiàn)

陰道(yīndào)念珠菌?。╟on’t）輕度：僅有瘙癢、刺痛感，伴少量分泌物，查體無陰道炎的顯著表現(xiàn)中度：具有上述自覺癥狀，查體有炎癥改變，即陰道炎重度：自覺瘙癢，通常有灼痛感，查體有嚴重的陰道炎的表現(xiàn)第十八頁，共四十五頁。2022/12/1119第十九頁，共四十五頁。2022/12/1120臨床表現(xiàn)

光滑念珠菌所致陰道炎偶有輕微的月經前或性交(xìngjiāo)后瘙癢時有或多或少的乳酪樣分泌物，氣味不著，陰道發(fā)紅不明顯通常予念珠菌性陰道炎的標準治療方案（見治療）反復治療后，上述癥狀仍持續(xù)存在第二十頁，共四十五頁。2022/12/1121診斷(zhěnduàn)步驟診斷為念珠菌感染，給予抗真菌藥物外用和或口服無大量白細胞pH<4.5有菌絲和或芽生孢子分泌物直接鏡檢（制片/10％氫氧化鉀）局部炎癥等體征外陰陰道念珠菌病的有關癥狀抗真菌治療真菌培養(yǎng)無其他細胞無衣原體無大量白細胞pH<4.5酵母菌陰性測pH相應治療，觀察療效查滴蟲及真菌培養(yǎng)（包括培養(yǎng)）查細菌、衣原體大量白細胞pH>4.5第二十一頁，共四十五頁。2022/12/1122陰道(yīndào)分泌物鏡檢陰道分泌物置于載玻片上，滴加生理鹽水，鏡下觀察（100×/400×）芽生孢子、假菌絲→陽性有條件可作相差顯微鏡鏡檢較普通光學(guāngxué)顯微鏡的亮視野照明對比度好標本特殊染色（革蘭氏/龍膽紫）熒光顯微鏡觀察更易于檢測到真菌細胞第二十二頁，共四十五頁。2022/12/1123陰道(yīndào)分泌物鏡檢有陰道念珠菌定植而無癥狀者直接鏡檢的敏感性為5～40％陰道真菌感染的患者(huànzhě)敏感性達40～90％處理標本時加入10～15％的氫氧化鉀不能提高鏡檢敏感性第二十三頁，共四十五頁。真菌(zhēnjūn)培養(yǎng)2022/12/1124

用窺陰器持棉拭子取陰道分泌物→劃線接種于沙氏培養(yǎng)基、改良沙氏培養(yǎng)基或其他適宜的培養(yǎng)基28℃或37℃培養(yǎng)24h～48h，觀察菌落及鏡下形態(tài)，提供粗略判斷在某些培養(yǎng)基上（如CHROM瓊脂(qióngzhī)培養(yǎng)基），不同的酵母菌菌落顏色不同，即使沒有實驗室的輔助，也可對幾種重要的醫(yī)學酵母菌作出相對可靠的鑒定第二十四頁，共四十五頁。2022/12/1125第二十五頁，共四十五頁。2022/12/1126鑒別(jiànbié)診斷

與其他婦科(fùkē)感染性疾病相鑒別如細菌性陰道病、細菌性陰道炎及可分離出A族鏈球菌的外陰陰道炎毛滴蟲病、生殖器皰疹、有粘液膿性分泌物的支原體感染以及淋病與某些累及外陰的皮膚病相鑒別如硬化性苔蘚、皮膚黏膜扁平苔蘚、銀屑病、各種類型的濕疹、外陰燒灼綜合征及較罕見的乳房外Paget病等第二十六頁，共四十五頁。常見陰道(yīndào)炎癥分泌物特征

正常(zhèngcháng)細菌性陰道病滴蟲性陰道病念珠菌性陰道炎衣原體病數(shù)量0～＋0～＋＋＋＋～＋＋＋0～＋＋＋0～＋外觀蛋清樣面糊樣均勻，泡沫狀凝乳或豆渣樣斑少或無顏色白色灰或灰白色黃白或黃綠色白色混濁黃，稀粘氣味－魚腥樣臭味＋～＋＋＋略臭略臭泡沫－＋（7％）＋（10％）－－

pH3.8～4.35.0～5.55.5～5.84.0～5.0≧4.3

病原體－加德納菌和厭氧菌陰道毛滴蟲念珠菌沙眼衣原體2022/12/1127第二十七頁，共四十五頁。臨床(línchuánɡ)分類單純性VVC癥狀較輕，偶發(fā)，多由白念珠菌引起宿主免疫狀態(tài)(zhuàngtài)正常復雜性VVC癥狀較重，多為復發(fā)性，可由非白念珠菌引起可伴有免疫狀態(tài)的異常，如糖尿病2022/12/1128第二十八頁，共四十五頁。2022/12/1129治療僅有酵母菌定植并非治療的必要條件AVVC可采用外用或系統(tǒng)治療各種外用藥物均可，陰道栓劑或塞片唑類如咪康唑、克霉唑、益康唑、布康唑、舍他康唑，制霉菌素、環(huán)吡酮胺等每晚一片(yīpiàn)/枚，塞入陰道深處，共1-2周若單用外用制劑不能取得預期療效，陰道分泌物中仍反復檢到念珠菌，建議口服第二十九頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)-外用栓劑還是片劑？片劑受制于陰道分泌物的多少，而栓劑不受影響長療程還是短療程？主張短療程，如3日療法，以在保證療效的前提下提高患者依從性高濃度還是一般濃度？在某些特殊情形(qíngxing)如婦產科手術前提倡使用高濃度2022/12/1130第三十頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)單純性VVCA-I：局部治療/短期(duǎnqī)口服局部治療：2%MCZ膏×7d/MCZ軟膠囊400mg/d×3d/1200mg軟膠囊×1次1%CTZ膏×7～14d/CTZ泡騰片100mg/d×7d/500mg/d×1d2%布托康唑膏×3d/6.5%噻康唑膏×1次/0.4%特康唑膏×7d/0.8%特康唑膏×3d/特康唑栓80mg×3d制霉菌素：10萬u/d×14d2022/12/1131第三十一頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)單純性VVCA-I：局部(júbù)治療/短期口服短期口服：伊曲康唑0.2，bid×1d/0.2/d×3d氟康唑0.15，頓服其他治療方案：如硼酸、茶樹油、優(yōu)酪乳及陰道沖洗均缺少可靠的循證學證據(jù)2022/12/1132第三十二頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)復雜性VVC：積極控制(kòngzhì)基礎疾病，如糖尿病規(guī)范治療：療程≥7天伊曲康唑0.2，bid×2～3d或氟康唑0.15/3d×2次，頓服加局部連續(xù)外用治療鞏固治療：小劑量、長療程達6個月2022/12/1133第三十三頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)外陰受累可根據(jù)臨床表現(xiàn)外用抗真菌藥物，推薦用短療程的復方制劑，如派瑞松，可較快地緩解(huǎnjiě)局部瘙癢和炎癥反應。2022/12/1134第三十四頁，共四十五頁。2022/12/1135VVC治療的藥物(yàowù)選擇嚴重性VVC：一般(yībān)建議給予口服伊曲康唑或氟康唑同時陰道應用硝酸咪康唑或克霉唑等.摘自中國VVC診治(暫行)標準2003年第三十五頁，共四十五頁。推薦(tuījiàn)硝酸咪康唑栓400mg

3日療法的理由使用方便、感覺舒適（工藝和性狀）起效迅速、快速緩解癥狀療程合理、確保療效和依從尤適首發(fā)、減少(jiǎnshǎo)復發(fā)（規(guī)范化治療）高效廣譜、安全經濟2022/12/1136第三十六頁，共四十五頁。推薦(tuījiàn)硝酸咪康唑栓1200mg

1次療法的理由高濃度相當于沖擊療法對再發(fā)患者、非白念患者、復發(fā)患者等可能更為(ɡènɡwéi)合適除了適宜于陰道念珠菌攜帶者的婦產科手術術前預防給藥，還可建議用于出差的非首發(fā)患者、近日有房事要求的患者、住集體宿舍的患者等2022/12/1137第三十七頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)特殊人群妊娠：不能應用(yìngyòng)口服藥治療，以陰道用藥為宜。具體方案同單純性VVC性伴：單純性VVC通常不需要慢性復發(fā)性：檢查性伴的陰莖和精液的帶菌情況如分離到與女性同樣的酵母菌，可考慮局部治療的同時口服伊曲康唑/FLU2022/12/1138第三十八頁，共四十五頁。2022/12/1139治療腸道治療

通常不需要在RVVC病例中，從陰道和口腔或糞便中分離到同一酵母菌時，可考慮進行相應治療從口腔應用兩性霉素B錠劑治療開始如果有口交，口腔是復發(fā)感染(gǎnrǎn)的起源如果糞便檢驗發(fā)現(xiàn)腸道有白念的過量定植(＞104cfu/g)可應用制霉菌素短期口服少量白念珠菌定植是正常的第三十九頁，共四十五頁。2022/12/1140治療生殖器瘙癢持續(xù)且有炎癥的客觀癥狀而在陰道中未檢查(jiǎnchá)到酵母菌，不可妄下陰道念珠菌病的診斷不分青紅皂白地持續(xù)應用抗真菌治療毫無益處即使分離出酵母菌也不一定是陰道念珠菌病陰道燒灼綜合癥患者可能提示：有人際關系問題或是隱匿性抑郁多數(shù)接受長期的抗真菌治療仍然無效需要采取其它的治療方案第四十頁，共四十五頁。2022/12/1141妊娠期