醫(yī)療保險政策解讀

桓臺縣人民醫(yī)院醫(yī)保工作會議2015.10.10目錄01醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?610現(xiàn)階段影響我院總控費用的因素及采取措施醫(yī)療保險報銷比例醫(yī)?；颊呷朐毫鞒?3城鄉(xiāng)居民大病報銷02蛋白及丙球的使用07醫(yī)療保險付費方式08目前我院存在的實際情況09外傷審批0405醫(yī)療保險政策解讀基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度原城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險制度原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度醫(yī)療保險政策解讀基本醫(yī)療保險制度單位人員個體人員城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍個體經(jīng)濟組織失業(yè)人員企業(yè)機關(guān)事業(yè)自由職業(yè)者醫(yī)療保險政策解讀一、報銷比例城鎮(zhèn)職工

住院費用

報銷比例在職退休起付線（元）（第二次減半，第三次取消）5005000-1萬元（含1萬元）78%89%1-5萬元（含5萬元）85%92.5%5-7萬元（含7萬元）90%95%7-9萬元（含9萬元）90%90%9-42萬元（含42萬元）90%90%年度內(nèi)最高支付限額（萬元）4242注：以下所指報銷比例為

二級醫(yī)院報銷比例。人員類別醫(yī)療保險政策解讀一、報銷比例城鄉(xiāng)居民

人員類別

報銷比例住院費用一類繳費

（220元）二類繳費（150元）學生及兒童起付線（元）（第二次減半，第三次取消）3005001000-20萬元70%65%70%年度內(nèi)最高支付限額（萬元）202020注：以下所指報銷比例為

二級醫(yī)院報銷比例。醫(yī)療保險政策解讀二、城鄉(xiāng)居民大病報銷KEYWORD自2015年1月1日起城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（基本統(tǒng)籌報銷后自負部分+起付線）一個醫(yī)療年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償1.2萬元（含）——10萬元給予50%的補償10萬元（含）——20萬元給予60%的補償

20萬元以上（含）給予65%的補償醫(yī)療保險政策解讀二、城鄉(xiāng)居民大病報銷舉例城鄉(xiāng)居民報銷醫(yī)療費用總計55109.64，本次審核后金額為49619.53，則基本統(tǒng)籌報銷金額為49619.53*70%=34733.67大病報銷（該病人為本年度首次住院）

[

(49619.53-34733.67+300)-12000]×50%=1592.93實際報銷金額為：34733.67+1592.93=36326.60

病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神經(jīng)外科住院，共產(chǎn)生醫(yī)療費用55109.64元該病人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一檔,即按70%的報銷比例。65%-----70%醫(yī)療保險政策解讀三、醫(yī)?；颊呷朐毫鞒剃P(guān)鍵字住院證身份證關(guān)鍵字3日內(nèi)身份證復印件醫(yī)保卡關(guān)鍵字“醫(yī)?；颊摺闭?/p>

身份證復印件①持住院證、病人身份證到住院處辦理住院登記②3日內(nèi)持病人身份證復印件、社?？ǖ阶≡禾庌k理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)(外傷、生育患者除外)。③聯(lián)網(wǎng)后將蓋有“醫(yī)?；颊摺弊謽拥纳矸葑C復印件交到護士站并留存病歷中醫(yī)療保險政策解讀四、外傷審批外傷登記表住院處將所交材料以圖片形式上傳到醫(yī)保處確認后即可進行報銷住院處聯(lián)網(wǎng)窗口醫(yī)保外傷病人持住院證、病人身份證到住院處辦理住院手續(xù)后領(lǐng)取《外傷性疾病登記表》由主治醫(yī)師據(jù)實填寫科主任核實后簽字確認病人3日內(nèi)將《登記表》門診病歷復印件身份證復印件社?？ㄒ徊⒔坏阶≡禾幝?lián)網(wǎng)窗口進行聯(lián)網(wǎng)登記門診病歷復印件身份證復印件社?？ㄗ≡鹤C病人身份證醫(yī)療保險政政策解讀四、外傷審批批時間地點原因救治經(jīng)過入院方式主治醫(yī)師在填填寫《外傷登記表》時，應詳細如實填寫外傷發(fā)生時間間、地點、原原因及救治經(jīng)經(jīng)過、入院方方式。醫(yī)療保險政策策解讀四、外傷審批批“因外傷”“不慎”“被東西絆倒”“從高處跌落”不合格書寫：2小時前被東西絆倒合格書寫：2小時前在“做什么事情時”被“什么東西”絆倒在門、急診病病歷中，對外外傷原因要實事求是作明確記錄，，不得使用“因外傷”、“不慎”、“被東西絆倒倒”及“從高處跌落落”等含糊記錄。。醫(yī)療保險政策策解讀五、生育審批批《生育審批表》住院處將所交材料以圖片形式上傳到醫(yī)保處處確認后即可進進行報報銷住院處處聯(lián)網(wǎng)窗窗口生育病病人持持住院證證、病病人身身份證證到住院院處辦辦理住住院手手續(xù)領(lǐng)取《生育審審批表表》自行填填寫3日內(nèi)將《審批表表》身份證證復印印件準生證證復印印件診斷證證明社?？ㄒ徊⒔唤坏阶∽≡禾幪幝?lián)網(wǎng)網(wǎng)窗口口進行行聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)登記記身份證證復印印件準生證證復印印件社?？ㄗ≡鹤C證病人身身份證證診斷證證明醫(yī)療保保險政政策解解讀五、生生育審審批事業(yè)單單位工作人人員個體城鄉(xiāng)居居民符合合生生育育審審批批人人員員：：企業(yè)業(yè)工作作人人員員報報生生育育保保險險女方方為為城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)居居民民，，同同時時男男方方有有生生育育保保險險，，可可以以二二選選其其一一有關(guān)關(guān)生生育育保保險險：：可到到戶口口所所在在地地村委委/計生生辦辦開據(jù)據(jù)生育育證證明明符合合生生育育條條件件但無無準準生生證證的的：：注意意事事項項醫(yī)療療保保險險政政策策解解讀讀六、、醫(yī)醫(yī)保?；蓟颊哒叱鲈毫髁鞒坛趟杏蓄A預交交金金收收據(jù)據(jù)社保?？ㄞk理理出院院結(jié)結(jié)算算住院院處處結(jié)算算窗窗口口已聯(lián)聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)的的醫(yī)保保患患者者持所有有預預交交金金單單據(jù)據(jù)、社保保卡卡到住住院院處處結(jié)結(jié)算算窗窗口口，，辦理理出出院院結(jié)結(jié)算算。注：：2015年7月1日起起，，所所有有醫(yī)醫(yī)保保病病人人必必須須用用社社保?？?lián)聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)、、結(jié)結(jié)算算醫(yī)療療保保險險政政策策解解讀讀七、、蛋白白及丙丙球球的的使使用用標準二報銷材料二報銷材料一標準一報銷材料三血漿漿白白蛋蛋白白≤≤25g/l并伴伴有有低蛋蛋白白血血癥癥臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)急性性顱顱腦腦損損傷傷引引起起顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓升升高高72小時時內(nèi)內(nèi)使使用用的的病歷歷復復印印件件（白白蛋蛋白白化化驗驗單單））明細細診斷斷證證明明血漿漿白白蛋蛋白白住住院院聯(lián)聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)程程序序中中不不予予報報銷銷，，需經(jīng)經(jīng)醫(yī)醫(yī)保保處處審審核核后后手手工工報報銷銷。醫(yī)療療保保險險政政策策解解讀讀七、、蛋蛋白白及及丙球球的使使用用人免免疫疫球球蛋蛋白白（（丙丙球球））住院院聯(lián)聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)程程序序中中不予予報報銷銷需經(jīng)經(jīng)審審批批符合合政政策策后后給予予手手工工報報銷銷具體體標標準準為為：：限兒童童重重癥癥病毒毒感感染染醫(yī)療保險險政策解解讀八、醫(yī)療療保險付付費方式式1.總額控制制結(jié)算總控費用用目前是是全國推推廣使用的結(jié)結(jié)算方式式采取以收定支支收支平衡衡略有結(jié)余余的原則總控費用用等于住院醫(yī)保保病人總總費用減去單病種結(jié)結(jié)算費用用減去據(jù)實結(jié)算算費用減去惡性腫瘤瘤結(jié)算費費用對醫(yī)療機機構(gòu)來說說是以定點點醫(yī)院歷歷史費用用數(shù)據(jù)（一般為為兩年））和醫(yī)?；痤A算算為基礎(chǔ)礎(chǔ)進行指標標的測算算01報銷比例例02次均費用用03人頭人次次比需要注意意的指標標逐年上升升的趨勢勢住院總費費用除以以本期住院院總?cè)舜未伪酒谧≡涸嚎側(cè)舜未纬宰≡涸嚎側(cè)藬?shù)數(shù)增減要合合理醫(yī)療保險險政策解解讀八、醫(yī)療療保險付付費方式式1.總額控制制結(jié)算血液透析析（腎透透析）、、乳腺腫腫瘤微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)，此類病人人在出院院時按相相關(guān)規(guī)定定結(jié)算單病種結(jié)結(jié)算是指指以單個病種種或治療方式式為核算單單位的醫(yī)醫(yī)保結(jié)算算管理方方式，目前我院實行行的經(jīng)醫(yī)保保付費的的單病種種有：不占用總總控指標標醫(yī)療保險險政策解解讀八、醫(yī)療療保險付付費方式式2.單病種結(jié)結(jié)算項目目醫(yī)療保險險政策解解讀八、醫(yī)療療保險付付費方式式單病種結(jié)結(jié)算項目目表單病種項目定額城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民一檔城鄉(xiāng)居民二檔個人負擔醫(yī)保負擔個人負擔醫(yī)保負擔個人負擔醫(yī)保負擔乳腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)6500100055002500400028253675血液透析52010510130390155365簡單說就就是醫(yī)院給病病人報銷銷多少錢錢醫(yī)保給醫(yī)醫(yī)院多少少錢符合據(jù)實實結(jié)算范范圍的費費用不占用總總控指標標醫(yī)療保險險政策解解讀八、醫(yī)療療保險付付費方式式3.規(guī)定病種種結(jié)算項項目據(jù)實結(jié)算算種類較較多，有有12種算醫(yī)療保險險政策解解讀八、醫(yī)療療保險付付費方式式3.規(guī)定病種種結(jié)算的的12種項目冠狀動脈脈球囊擴擴張及支架植植入術(shù)心臟導管管射頻消消融術(shù)心臟永久久起搏器器安裝術(shù)術(shù)冠狀動脈脈搭橋術(shù)術(shù)心臟瓣膜膜置換術(shù)術(shù)人工全髖髖（半髖髖）關(guān)節(jié)置換換術(shù)人工膝關(guān)關(guān)節(jié)置換換術(shù)人工肩關(guān)關(guān)節(jié)置換換術(shù)開顱手術(shù)術(shù)血管支架架植入術(shù)術(shù)膽道支架架植入術(shù)術(shù)食管支架架植入術(shù)術(shù)醫(yī)療保險險政策解解讀八、醫(yī)療保保險付費費方式3、規(guī)定病種種結(jié)算項項目高值耗材的使用要求：定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)應應根據(jù)據(jù)參保人人員的的病情和經(jīng)濟承承受能能力在保證證醫(yī)療安安全和質(zhì)量的前提提下選擇使使用價格適適中的醫(yī)用用材料料要充分分尊重重參保保人知情權(quán)權(quán)充分告告知高高值醫(yī)醫(yī)用材材料的的價格、、性能能及其其他事事項使用高高值醫(yī)醫(yī)用材材料必必須經(jīng)經(jīng)參保人人本人人、監(jiān)監(jiān)護人人或家家屬知情同同意后方可可使用用否則費費用將將由醫(yī)醫(yī)院承承擔醫(yī)療保保險政政策解解讀八、醫(yī)醫(yī)療保保險付付費方方式高值耗耗材限限價表表（部部分））序號項目名稱計價單位最高支付額（元）1人工晶體只10002食道支架只30003人工心臟瓣膜片100004心臟起搏器只23000500005顱骨修補材料塊100006冠狀動脈支架根150007射頻消融大頭導管根100008化療泵套3009疝氣補片片100010吻合器只300011支氣管閉合器只200012脊柱創(chuàng)傷系統(tǒng)(脊柱內(nèi)固定系統(tǒng))套1000013人工全髖關(guān)節(jié)套2000014人工半髖關(guān)節(jié)（人工股骨頭）套1200015人工膝關(guān)節(jié)套1800016骨水泥包50017髕骨爪只1200醫(yī)療保保險政政策解解讀八、醫(yī)醫(yī)療保保險付付費方方式醫(yī)保報銷時，吻合器的最高支付額為3000元，也就是說，只有3000元納入報銷則此病人使用的吻合器納入最后報銷金額為：3000×80%×78%=1872元病人負擔：5000-1872=3128元例：假如一一名在在職職職工住院期期間使使用了了一個個吻合合器我我院收收費5000元高值耗材報報銷：最高高支付限額額×80%××報銷比例例高值耗材限限價舉例惡性腫瘤結(jié)結(jié)算定額也因醫(yī)醫(yī)院級別而而不同二級醫(yī)院的定額標準為為12000元不占用總控控指標醫(yī)療保險政政策解讀八、醫(yī)療保保險付費方方式4、惡性腫瘤結(jié)結(jié)算項目惡性腫瘤治治療是指對明確病理理診斷為惡惡性腫瘤的的病人實施手術(shù)或或化療、放療療治療方式的的總稱符合上述治治療方式的的納入惡性腫腫瘤結(jié)算范范圍但是假如一一惡性腫瘤瘤病人不因惡性腫腫瘤治療住住院則發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費用不屬于惡性腫瘤結(jié)結(jié)算范圍全年實際平平均費用（全年惡性性腫瘤總費費用/全年總?cè)舜未危┰谝?guī)定定額額以內(nèi)的，，醫(yī)院平時扣扣除費用全全部返還①定額標準準的120%≥≥實際平均費費用＞定額額標準醫(yī)保負擔70%，醫(yī)院負擔30%醫(yī)療保險政政策解讀八、醫(yī)療保保險付費方方式4、惡性腫瘤結(jié)結(jié)算項目②定額標準準的150%≥≥實際平均費費用＞定額額標準的120%醫(yī)保負擔30%，醫(yī)院負擔70%③實際平均均費用＞定定額標準的的150%全部由醫(yī)院院承擔清算政策：：市、縣離休休人員每人每年的的定額指標為為29981元現(xiàn)簽約我院的的有166名縣離休人人員和13名市離休人人員醫(yī)療保險政政策解讀八、醫(yī)療保保險付費方方式5.離休人員費費用結(jié)算截止2015年2季度底已超支約150萬元超支部分將將由醫(yī)院負負擔25%截止到2015年6月底職工實際人數(shù)為為277人超約41萬分析原因：職工人數(shù)少少，每次住住院花費的費用用較高，較難攤低平平均費用。醫(yī)療保險政政策解讀九、目前為為止，我院院存在的實實際情況1、惡性腫瘤瘤病人費用用惡性腫瘤病人截止到2015年6月底居民實際人數(shù)為為716人總計未超分析原因：居民人數(shù)多多，且花費費用用較低，平均費用較較易攤低經(jīng)過各科室室的努力，，情況大有有好轉(zhuǎn)7-9月份余200000但仍超支210000醫(yī)療保險政政策解讀九、目前為為止，我院院存在的實實際情況1、惡性腫瘤瘤病人費用用本年度還余余3個月，如果各科室室繼續(xù)控制制好費用，，我們就可以以把超支數(shù)數(shù)彌補回來來醫(yī)療保險政政策解讀九、目前為為止，我院院存在的實實際情況2、我院的總總控費用市醫(yī)保處自2008年對職工的醫(yī)療費用用進行費用用總控，有滾動結(jié)余余，但是結(jié)結(jié)余數(shù)越來來越少自2015年對居民的醫(yī)療費用用進行費用用總控，居民基金從從新農(nóng)合整整合開始就就是負結(jié)余余職工和居民民使用各自自的總控指指標，不能混用醫(yī)療保險政政策解讀九、目前為為止，我院院存在的實實際情況2、我院的總總控費用2015年，市醫(yī)保