日業(yè)務(wù)查房課件

日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件1查房背景我國是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)居全球第二位。耐多藥結(jié)核治療周期是普通結(jié)核病人的3-6倍，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，治愈率不足50%，同時(shí)因要長時(shí)間使用二線或更高級(jí)藥物控制病情，耐多藥結(jié)核病治療費(fèi)用可達(dá)普通結(jié)核病人的百倍。結(jié)核菌主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話噴出的飛沫傳播，增加了結(jié)核菌的傳播機(jī)會(huì)和傳染面，平均每個(gè)多重耐藥性結(jié)核病患者在其一生中最少可感染20個(gè)人。

2021/1/52查房背景我國是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥結(jié)查房目的讓護(hù)士掌握耐多藥結(jié)核病的概念、發(fā)生原因、隔離預(yù)防措施讓護(hù)士知曉患者的心理需求，對(duì)病人實(shí)施人性化護(hù)理讓護(hù)士知曉結(jié)核藥物一線、二線的治療方案，掌握一線藥物的不良反應(yīng)掌握結(jié)核科常見檢驗(yàn)結(jié)果的正常值2021/1/53查房目的讓護(hù)士掌握耐多藥結(jié)核病的概念、發(fā)生原因、隔離預(yù)防措施病史簡介

1護(hù)理問題與護(hù)理診斷2護(hù)理措施3知識(shí)鏈接

4查房內(nèi)容2021/1/54病史簡介1護(hù)理問題與護(hù)理診斷2護(hù)理措施3知識(shí)鏈接4查房內(nèi)病史簡介一般資料：患者常俊利，男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。病史簡介一般資料：患者常XX男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院2021/1/55病史簡介一般資料：病史簡介一般資料：2021/1/55病史簡介一般資料：患者常俊利，男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。既往史：胸膜炎病史10余年，規(guī)律服用利福平、異煙肼2年，肺結(jié)核病史3年，間斷在我院住院治療2次，給予抗結(jié)核、對(duì)癥治療，服用抗結(jié)核藥物多次引起白細(xì)胞減少，給予調(diào)整用藥，現(xiàn)已服用丙硫異煙胺腸溶片0.2g2/日，吡嗪酰胺0.5g2/日1年余2021/1/56病史簡介一般資料：既往史：2021/1/56病史簡介一般資料：患者?？±?，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。現(xiàn)病史：

1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，間斷口服（雙氯芬酸緩釋片1片），退熱治療，平素有咳嗽、咳痰，咳少量黃白色粘痰，乏力、盜汗不明顯，10天前上腹部出現(xiàn)疼痛，呈間斷性鈍痛，可耐受，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，自行口服治療胃病藥物（具體不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重，治療效果差。2021/1/57病史簡介一般資料：現(xiàn)病史：1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)入院查體：T

38.3℃P128次/分R22次/分BP

90/60mmHg體質(zhì)消瘦，慢性病容，神志清楚，自主體位，皮膚完整，呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音胸部CT：右側(cè)胸廓塌陷，右側(cè)毀損肺，右側(cè)胸腔見包裹性液性密度影，兩肺空洞形成腹部平坦上腹部壓痛，呈鼓音，腸鳴音4次/分2021/1/58入院查體：2021/1/58入院查體：胃鏡：膽汁反流性胃炎，HP（+）心電圖：竇性心動(dòng)過速腹部B超：膽囊壁毛糙，脾大，脾內(nèi)多發(fā)鈣化斑2021/1/59入院查體：2021/1/59實(shí)驗(yàn)室檢查：痰找抗酸桿菌:（+++）血沉:49mm/h結(jié)核抗體:(+)B型鈉尿肽:553pg/ml白蛋白：29.2g/l谷草轉(zhuǎn)氨酶：80.1IU/L2021/1/510實(shí)驗(yàn)室檢查：2021/1/510實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（2015-4-23上次住院）：2.63×109/l

（2015-10-20本院）：0.72×109/l

（2015-10-21本院）：1.18×109/l

（2015-10-24本院）：0.64×109/l

（2015-10-26本院）：0.56×109/l本次住院均接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告（1.5、30）2021/1/511實(shí)驗(yàn)室檢查：2021/1/511實(shí)驗(yàn)室結(jié)核分枝桿菌耐藥基因突變檢測

利福平耐藥突變異煙肼耐藥決定區(qū)發(fā)生突變鏈霉素耐藥突變乙胺丁醇耐藥突變2021/1/512實(shí)驗(yàn)室結(jié)核分枝桿菌耐藥基因突變檢測2021/1/512醫(yī)學(xué)診斷：1、膽汁反流性胃炎伴幽門螺桿菌感染2、繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂（+）復(fù)治合并肺部感染3、右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎4、白細(xì)胞減少5、藥物性肝病2021/1/513醫(yī)學(xué)診斷：2021/1/513治療方案：1、注意休息，適量活動(dòng)2、抗感染、抗癆、保肝、抑制胃酸分泌、升白細(xì)胞、對(duì)癥支持治療3、氧療2021/1/514治療方案：2021/1/514病情觀察要點(diǎn)生命體征的變化咳嗽、氣短癥狀有無改善腹部疼痛癥狀有無改善2021/1/515病情觀察要點(diǎn)2021/1/515護(hù)理問題2021/1/516護(hù)理問題2021/1/516有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少有關(guān)體溫過高與結(jié)核菌感染及白細(xì)胞減少有關(guān)氣體交換受阻與肺部病變致通氣不足或換氣減少有關(guān)清理呼吸道無效與分泌物多咳嗽無力有關(guān)活動(dòng)無耐力與結(jié)核中毒癥狀及組織缺氧有關(guān)2021/1/517有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少有關(guān)2021/1/517焦慮/抑郁與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)有傳播疾病的危險(xiǎn)與病人排菌和結(jié)核菌的傳播方式有關(guān)舒適的改變與疼痛有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防、治療及消毒隔離知識(shí)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、機(jī)體消耗增加有關(guān)2021/1/518焦慮/抑郁與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)2021/1/518護(hù)理措施2021/1/519護(hù)理措施2021/1/519有感染的危險(xiǎn)

與白細(xì)胞減少有關(guān)1、對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施，住單間病室，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生2、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。接觸病人前、后均做手衛(wèi)生3、嚴(yán)格禁止探視，做好規(guī)定陪護(hù)人員的宣教工作，陪護(hù)人員應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施4、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）2021/1/520有感染的危險(xiǎn)2021/1/520體溫過高

與結(jié)核菌感染及白細(xì)胞減少有關(guān)1、病情觀察：監(jiān)測生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生先兆，如畏寒、寒戰(zhàn)、疲乏等，并記錄2、高熱護(hù)理：可采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施，已逐漸降溫為宜，防止虛脫。鼓勵(lì)病人多飲水。3、休息與環(huán)境：臥床休息，病室盡可能保持安靜并維持適宜的溫濕度4、飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)半流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗2021/1/521體溫過高2021/1/521氣體交換受阻與肺部病變致通氣不足或換氣減少有關(guān)1、保持適宜的環(huán)境、合適的體位2、指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)：如縮唇式呼吸、腹式呼吸3、適量活動(dòng)，以保持和改善肺功能4、避免誘因，預(yù)防呼吸道感染，注意保暖2021/1/522氣體交換受阻2021/1/522清理呼吸道無效

與分泌物多咳嗽無力有關(guān)1、休息與環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。保持室溫在18~22℃，濕度50%~60%。2、鼓勵(lì)患者多飲水，每日1500ml，以稀釋痰液3、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽，利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽，在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。4、遵醫(yī)囑使用抗生素和祛痰劑

2021/1/523清理呼吸道無效2021/1/523活動(dòng)無耐力：與乏力及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)1、休息與活動(dòng)：臥床休息至病情好轉(zhuǎn)，每日不得少于10小時(shí)睡眠生活規(guī)律2、監(jiān)測體重變化，每周測量并記錄，判斷患者營養(yǎng)狀況有無改善2021/1/524活動(dòng)無耐力：2021/1/524焦慮/抑郁與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)1、對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，安慰患者，在病人呼叫時(shí)及時(shí)出現(xiàn)在病人身邊并給予心理支持以增強(qiáng)其安全感，使患者保持情緒穩(wěn)定2、用親切易懂的語言多與患者溝通，打開病人的心扉，盡量不讓患者有孤獨(dú)的感覺3、同時(shí)做好患者家屬的工作，不能冷淡或歧視患者，既要注意消毒隔離，也要關(guān)心愛護(hù)患者2021/1/525焦慮/抑郁2021/1/525有傳播疾病的危險(xiǎn)

與結(jié)核菌傳播有關(guān)1、患者用的衣被等物品要經(jīng)常清洗和在太陽直接照射下曝曬，餐具要專用，用后要煮沸消毒，病人的痰液要消毒后排放。2、家屬與患者近距離接觸時(shí)最好戴外科口罩，尤其病人咳嗽劇烈時(shí)更應(yīng)戴口罩，減少結(jié)核菌的擴(kuò)散和傳播3、病室內(nèi)要保持通風(fēng)良好，陽光充足，紫外線消毒（空氣流動(dòng)）4、讓病人養(yǎng)成不隨地吐痰的習(xí)慣，咳嗽打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻2021/1/526有傳播疾病的危險(xiǎn)2021/1/526潛在并發(fā)癥2021/1/527潛在并發(fā)癥2021/1/527感染性休克呼吸衰竭大咯血肺心病自發(fā)性氣胸2021/1/5282021/1/528相關(guān)知識(shí)鏈接2021/1/529相關(guān)知識(shí)鏈接2021/1/529B型鈉尿肽:正常值：0—100pg/ml臨床意義：心衰定量標(biāo)志物，主要反應(yīng)心室功能。BNP100pg/ml提示心衰可能性90%BNP超過400pg/ml提示心衰可能性95%2021/1/530B型鈉尿肽:2021/1/530幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌在全球自然人群的感染率超過50%,全世界沒有哪一種慢性傳染病會(huì)使全球超過半數(shù)的人口受到感染。我國感染率為55%。目前認(rèn)為，幽門螺旋桿菌是引起胃與十二指腸炎癥和潰瘍的主要原因，且不可忽視的是消化系統(tǒng)癌癥均由潰瘍病轉(zhuǎn)化來，因此，必須高度警惕。

2021/1/531幽門螺桿菌感染2021/1/531幽門螺桿菌的傳染途徑、預(yù)防1、是傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣，大多數(shù)人就餐時(shí)不分餐，因此極易發(fā)生幽門螺桿菌的相互感染。建議家庭及友好聚餐實(shí)行分餐。2、是不要在衛(wèi)生條件差的飯店就餐。3、是因口腔牙縫是幽門螺旋菌藏匿的地方，要以正確方式刷牙，并定期到口腔科清洗牙齒4、建議勿暴飲暴食，少食辛辣刺激食物、忌煙酒。2021/1/532幽門螺桿菌的傳染途徑、預(yù)防2021/1/532白細(xì)胞的作用血液中的白細(xì)胞是人體防御細(xì)菌入侵的巡邏兵。當(dāng)細(xì)菌等異物入侵時(shí)，白細(xì)胞便進(jìn)入被入侵部位，將細(xì)菌包圍、吞噬、消滅，故白細(xì)胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱。可見白細(xì)胞數(shù)減少，就會(huì)削弱人體抗菌能力，容易受感染。2021/1/533白細(xì)胞的作用2021/1/533白細(xì)胞降低的護(hù)理：當(dāng)白細(xì)胞＜1.0Ｘ109/L）時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性隔離：住單人間病房嚴(yán)密觀測患者生命體征，尤其是體溫的變操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作前后洗健康教育：禁止患者一切室外活動(dòng)，臥床休息，避免或謝絕人員探視。做好心理指導(dǎo)做好飲食指導(dǎo)2021/1/534白細(xì)胞降低的護(hù)理：2021/1/534耐藥結(jié)核病的定義：單耐藥：僅對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥：對(duì)兩種及以上一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時(shí)耐異煙肼和利福平耐多藥：至少同時(shí)耐異煙肼和利福平2021/1/535耐藥結(jié)核病的定義：2021/1/535耐藥結(jié)核病的定義：廣泛耐藥：在耐多藥基礎(chǔ)上，再任意耐一種氟喹諾酮類和一種二線注射劑（卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素）全耐藥：對(duì)所有一線抗結(jié)核藥物和二線抗結(jié)核藥物均耐藥2021/1/536耐藥結(jié)核病的定義：2021/1/536耐多藥結(jié)核病的高危人群：復(fù)治失敗/慢性結(jié)核病例耐多藥結(jié)核病患者的密切接觸者初治失敗復(fù)發(fā)/返回治療2-3個(gè)月陽性初治患者2021/1/537耐多藥結(jié)核病的高危人群：2021/1/537耐藥的種類：獲得性耐藥（繼發(fā)耐藥）原發(fā)耐藥（初始耐藥）2021/1/538耐藥的種類：2021/1/538耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因：獲得性耐藥：患者因?yàn)闆]有完成或不恰當(dāng)?shù)闹委煻l(fā)展為耐藥原發(fā)耐藥：

患者因?yàn)槟退幘甑膫鞑ザl(fā)展為耐藥2021/1/539耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因：2021/1/539耐藥結(jié)核病的控制措施：通過有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核患者（早期發(fā)現(xiàn)）應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行合理治療管理（及時(shí)規(guī)范治療）標(biāo)準(zhǔn)化的登記報(bào)告系統(tǒng)（做好管理）2021/1/540耐藥結(jié)核病的控制措施：2021/1/540選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：

2021/1/541選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：2021/1/541選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：

2021/1/542選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：2021/1/542痰液檢測―標(biāo)本的正確留取及意義痰涂片檢查：清晨清水漱口后留取，痰中找到抗酸桿菌，是確診結(jié)核病的主要依據(jù)，并說明其有傳染性痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏檢查：使用無菌容器，抗生素使用前作為一般的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，排除草綠色鏈球菌，表皮葡萄球菌等正常菌群的細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感程度2021/1/543痰液檢測―標(biāo)本的正確留取及意義2021/1/543抗結(jié)核藥物的分類：一組：一線藥物：異煙肼（INH）利福平（RFP）乙胺丁醇（EMB）吡嗪酰胺（PZA）特點(diǎn)：療效好，毒性低

應(yīng)用：能有效治療大部分結(jié)核病人2021/1/544抗結(jié)核藥物的分類：2021/1/544抗結(jié)核藥物的分類：二組:二線注射劑(注射抗結(jié)核藥物)卡那霉素Km阿米卡星Am卷曲霉素Cm鏈霉素Sm

2021/1/545抗結(jié)核藥物的分類：2021/1/545抗結(jié)核藥物的分類：三組:氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星Lfx莫西沙星Mfx加替沙星Gfx

2021/1/546抗結(jié)核藥物的分類：2021/1/546抗結(jié)核藥物的分類：四組:口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺Eto丙硫異煙Pto環(huán)絲氨酸Cs特立齊酮Trd對(duì)氨基水楊PAS

氨基水楊酸鈉PAS–Na

特點(diǎn)：或療效較差、或毒性較大

應(yīng)用：用于對(duì)一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生抗藥性或不能耐受的患者2021/1/547抗結(jié)核藥物的分類：特點(diǎn)：或療效較差、或毒性較大

應(yīng)用：用于抗結(jié)核藥物的分類：五組:治療耐藥結(jié)核病其有效性和/或長期安全性缺乏數(shù)據(jù)藥物貝達(dá)喹啉氯法齊明利奈唑胺克拉維酸胺苯硫脲克拉霉素亞胺培南/西司他汀大劑量異煙肼美羅培南

2021/1/548抗結(jié)核藥物的分類：2021/1/548抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：

2021/1/549抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：2021/1/549抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：

2021/1/550抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：2021/1/550抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：

2021/1/551抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)：2021/1/551耐多藥結(jié)核病的隔離措施2021/1/552耐多藥結(jié)核病的隔離措施2021/1/5521.管理方面減少暴露時(shí)間感染控制領(lǐng)導(dǎo)+委員會(huì)（不同部門）感染控制計(jì)劃用以確保對(duì)感染性的結(jié)核病早診斷早治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估員工教育隔離患者門診2021/1/5531.管理方面2021/1/5532.環(huán)境方面減少空氣傳播的微粒：確保正確的咳嗽禮節(jié)自然和機(jī)械通風(fēng)紫外線照射（沒有通風(fēng)無效）空氣過濾500mg/l含氯消毒劑地面及物體表面的清潔注意：風(fēng)扇加紫外線很有效2021/1/5542.環(huán)境方面2021/1/5543.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)加強(qiáng)手衛(wèi)生無菌技術(shù)操作專人監(jiān)護(hù)、治療

防微粒面罩小型N95適合度測試2021/1/5553.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)2021/1/555ThankYou!2021/1/556ThankYou!2021/1/556ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程57日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件日業(yè)務(wù)查房課件58查房背景我國是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)居全球第二位。耐多藥結(jié)核治療周期是普通結(jié)核病人的3-6倍，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，治愈率不足50%，同時(shí)因要長時(shí)間使用二線或更高級(jí)藥物控制病情，耐多藥結(jié)核病治療費(fèi)用可達(dá)普通結(jié)核病人的百倍。結(jié)核菌主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話噴出的飛沫傳播，增加了結(jié)核菌的傳播機(jī)會(huì)和傳染面，平均每個(gè)多重耐藥性結(jié)核病患者在其一生中最少可感染20個(gè)人。

2021/1/559查房背景我國是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥結(jié)查房目的讓護(hù)士掌握耐多藥結(jié)核病的概念、發(fā)生原因、隔離預(yù)防措施讓護(hù)士知曉患者的心理需求，對(duì)病人實(shí)施人性化護(hù)理讓護(hù)士知曉結(jié)核藥物一線、二線的治療方案，掌握一線藥物的不良反應(yīng)掌握結(jié)核科常見檢驗(yàn)結(jié)果的正常值2021/1/560查房目的讓護(hù)士掌握耐多藥結(jié)核病的概念、發(fā)生原因、隔離預(yù)防措施病史簡介

1護(hù)理問題與護(hù)理診斷2護(hù)理措施3知識(shí)鏈接

4查房內(nèi)容2021/1/561病史簡介1護(hù)理問題與護(hù)理診斷2護(hù)理措施3知識(shí)鏈接4查房內(nèi)病史簡介一般資料：患者?？±?，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。病史簡介一般資料：患者常XX男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院2021/1/562病史簡介一般資料：病史簡介一般資料：2021/1/55病史簡介一般資料：患者?？±?，男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院。既往史：胸膜炎病史10余年，規(guī)律服用利福平、異煙肼2年，肺結(jié)核病史3年，間斷在我院住院治療2次，給予抗結(jié)核、對(duì)癥治療，服用抗結(jié)核藥物多次引起白細(xì)胞減少，給予調(diào)整用藥，現(xiàn)已服用丙硫異煙胺腸溶片0.2g2/日，吡嗪酰胺0.5g2/日1年余2021/1/563病史簡介一般資料：既往史：2021/1/56病史簡介一般資料：患者?？±?，男，43歲，主因“間斷性發(fā)熱1個(gè)月，上腹部疼痛10余天”于10月19日常診入院?，F(xiàn)病史：

1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，間斷口服（雙氯芬酸緩釋片1片），退熱治療，平素有咳嗽、咳痰，咳少量黃白色粘痰，乏力、盜汗不明顯，10天前上腹部出現(xiàn)疼痛，呈間斷性鈍痛，可耐受，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，自行口服治療胃病藥物（具體不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重，治療效果差。2021/1/564病史簡介一般資料：現(xiàn)病史：1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)入院查體：T

38.3℃P128次/分R22次/分BP

90/60mmHg體質(zhì)消瘦，慢性病容，神志清楚，自主體位，皮膚完整，呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音胸部CT：右側(cè)胸廓塌陷，右側(cè)毀損肺，右側(cè)胸腔見包裹性液性密度影，兩肺空洞形成腹部平坦上腹部壓痛，呈鼓音，腸鳴音4次/分2021/1/565入院查體：2021/1/58入院查體：胃鏡：膽汁反流性胃炎，HP（+）心電圖：竇性心動(dòng)過速腹部B超：膽囊壁毛糙，脾大，脾內(nèi)多發(fā)鈣化斑2021/1/566入院查體：2021/1/59實(shí)驗(yàn)室檢查：痰找抗酸桿菌:（+++）血沉:49mm/h結(jié)核抗體:(+)B型鈉尿肽:553pg/ml白蛋白：29.2g/l谷草轉(zhuǎn)氨酶：80.1IU/L2021/1/567實(shí)驗(yàn)室檢查：2021/1/510實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（2015-4-23上次住院）：2.63×109/l

（2015-10-20本院）：0.72×109/l

（2015-10-21本院）：1.18×109/l

（2015-10-24本院）：0.64×109/l

（2015-10-26本院）：0.56×109/l本次住院均接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告（1.5、30）2021/1/568實(shí)驗(yàn)室檢查：2021/1/511實(shí)驗(yàn)室結(jié)核分枝桿菌耐藥基因突變檢測

利福平耐藥突變異煙肼耐藥決定區(qū)發(fā)生突變鏈霉素耐藥突變乙胺丁醇耐藥突變2021/1/569實(shí)驗(yàn)室結(jié)核分枝桿菌耐藥基因突變檢測2021/1/512醫(yī)學(xué)診斷：1、膽汁反流性胃炎伴幽門螺桿菌感染2、繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂（+）復(fù)治合并肺部感染3、右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎4、白細(xì)胞減少5、藥物性肝病2021/1/570醫(yī)學(xué)診斷：2021/1/513治療方案：1、注意休息，適量活動(dòng)2、抗感染、抗癆、保肝、抑制胃酸分泌、升白細(xì)胞、對(duì)癥支持治療3、氧療2021/1/571治療方案：2021/1/514病情觀察要點(diǎn)生命體征的變化咳嗽、氣短癥狀有無改善腹部疼痛癥狀有無改善2021/1/572病情觀察要點(diǎn)2021/1/515護(hù)理問題2021/1/573護(hù)理問題2021/1/516有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少有關(guān)體溫過高與結(jié)核菌感染及白細(xì)胞減少有關(guān)氣體交換受阻與肺部病變致通氣不足或換氣減少有關(guān)清理呼吸道無效與分泌物多咳嗽無力有關(guān)活動(dòng)無耐力與結(jié)核中毒癥狀及組織缺氧有關(guān)2021/1/574有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少有關(guān)2021/1/517焦慮/抑郁與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)有傳播疾病的危險(xiǎn)與病人排菌和結(jié)核菌的傳播方式有關(guān)舒適的改變與疼痛有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防、治療及消毒隔離知識(shí)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、機(jī)體消耗增加有關(guān)2021/1/575焦慮/抑郁與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)2021/1/518護(hù)理措施2021/1/576護(hù)理措施2021/1/519有感染的危險(xiǎn)

與白細(xì)胞減少有關(guān)1、對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施，住單間病室，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生2、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。接觸病人前、后均做手衛(wèi)生3、嚴(yán)格禁止探視，做好規(guī)定陪護(hù)人員的宣教工作，陪護(hù)人員應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施4、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）2021/1/577有感染的危險(xiǎn)2021/1/520體溫過高

與結(jié)核菌感染及白細(xì)胞減少有關(guān)1、病情觀察：監(jiān)測生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生先兆，如畏寒、寒戰(zhàn)、疲乏等，并記錄2、高熱護(hù)理：可采用溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施，已逐漸降溫為宜，防止虛脫。鼓勵(lì)病人多飲水。3、休息與環(huán)境：臥床休息，病室盡可能保持安靜并維持適宜的溫濕度4、飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)半流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗2021/1/578體溫過高2021/1/521氣體交換受阻與肺部病變致通氣不足或換氣減少有關(guān)1、保持適宜的環(huán)境、合適的體位2、指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)：如縮唇式呼吸、腹式呼吸3、適量活動(dòng)，以保持和改善肺功能4、避免誘因，預(yù)防呼吸道感染，注意保暖2021/1/579氣體交換受阻2021/1/522清理呼吸道無效

與分泌物多咳嗽無力有關(guān)1、休息與環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。保持室溫在18~22℃，濕度50%~60%。2、鼓勵(lì)患者多飲水，每日1500ml，以稀釋痰液3、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽，利用恰當(dāng)?shù)目人约记桑缗谋?，有效的咳嗽，在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。4、遵醫(yī)囑使用抗生素和祛痰劑

2021/1/580清理呼吸道無效2021/1/523活動(dòng)無耐力：與乏力及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)1、休息與活動(dòng)：臥床休息至病情好轉(zhuǎn)，每日不得少于10小時(shí)睡眠生活規(guī)律2、監(jiān)測體重變化，每周測量并記錄，判斷患者營養(yǎng)狀況有無改善2021/1/581活動(dòng)無耐力：2021/1/524焦慮/抑郁與病情反復(fù)遷延不愈有關(guān)1、對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，安慰患者，在病人呼叫時(shí)及時(shí)出現(xiàn)在病人身邊并給予心理支持以增強(qiáng)其安全感，使患者保持情緒穩(wěn)定2、用親切易懂的語言多與患者溝通，打開病人的心扉，盡量不讓患者有孤獨(dú)的感覺3、同時(shí)做好患者家屬的工作，不能冷淡或歧視患者，既要注意消毒隔離，也要關(guān)心愛護(hù)患者2021/1/582焦慮/抑郁2021/1/525有傳播疾病的危險(xiǎn)

與結(jié)核菌傳播有關(guān)1、患者用的衣被等物品要經(jīng)常清洗和在太陽直接照射下曝曬，餐具要專用，用后要煮沸消毒，病人的痰液要消毒后排放。2、家屬與患者近距離接觸時(shí)最好戴外科口罩，尤其病人咳嗽劇烈時(shí)更應(yīng)戴口罩，減少結(jié)核菌的擴(kuò)散和傳播3、病室內(nèi)要保持通風(fēng)良好，陽光充足，紫外線消毒（空氣流動(dòng)）4、讓病人養(yǎng)成不隨地吐痰的習(xí)慣，咳嗽打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻2021/1/583有傳播疾病的危險(xiǎn)2021/1/526潛在并發(fā)癥2021/1/584潛在并發(fā)癥2021/1/527感染性休克呼吸衰竭大咯血肺心病自發(fā)性氣胸2021/1/5852021/1/528相關(guān)知識(shí)鏈接2021/1/586相關(guān)知識(shí)鏈接2021/1/529B型鈉尿肽:正常值：0—100pg/ml臨床意義：心衰定量標(biāo)志物，主要反應(yīng)心室功能。BNP100pg/ml提示心衰可能性90%BNP超過400pg/ml提示心衰可能性95%2021/1/587B型鈉尿肽:2021/1/530幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌在全球自然人群的感染率超過50%,全世界沒有哪一種慢性傳染病會(huì)使全球超過半數(shù)的人口受到感染。我國感染率為55%。目前認(rèn)為，幽門螺旋桿菌是引起胃與十二指腸炎癥和潰瘍的主要原因，且不可忽視的是消化系統(tǒng)癌癥均由潰瘍病轉(zhuǎn)化來，因此，必須高度警惕。

2021/1/588幽門螺桿菌感染2021/1/531幽門螺桿菌的傳染途徑、預(yù)防1、是傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣，大多數(shù)人就餐時(shí)不分餐，因此極易發(fā)生幽門螺桿菌的相互感染。建議家庭及友好聚餐實(shí)行分餐。2、是不要在衛(wèi)生條件差的飯店就餐。3、是因口腔牙縫是幽門螺旋菌藏匿的地方，要以正確方式刷牙，并定期到口腔科清洗牙齒4、建議勿暴飲暴食，少食辛辣刺激食物、忌煙酒。2021/1/589幽門螺桿菌的傳染途徑、預(yù)防2021/1/532白細(xì)胞的作用血液中的白細(xì)胞是人體防御細(xì)菌入侵的巡邏兵。當(dāng)細(xì)菌等異物入侵時(shí)，白細(xì)胞便進(jìn)入被入侵部位，將細(xì)菌包圍、吞噬、消滅，故白細(xì)胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱。可見白細(xì)胞數(shù)減少，就會(huì)削弱人體抗菌能力，容易受感染。2021/1/590白細(xì)胞的作用2021/1/533白細(xì)胞降低的護(hù)理：當(dāng)白細(xì)胞＜1.0Ｘ109/L）時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性隔離：住單人間病房嚴(yán)密觀測患者生命體征，尤其是體溫的變操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作前后洗健康教育：禁止患者一切室外活動(dòng)，臥床休息，避免或謝絕人員探視。做好心理指導(dǎo)做好飲食指導(dǎo)2021/1/591白細(xì)胞降低的護(hù)理：2021/1/534耐藥結(jié)核病的定義：單耐藥：僅對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥：對(duì)兩種及以上一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時(shí)耐異煙肼和利福平耐多藥：至少同時(shí)耐異煙肼和利福平2021/1/592耐藥結(jié)核病的定義：2021/1/535耐藥結(jié)核病的定義：廣泛耐藥：在耐多藥基礎(chǔ)上，再任意耐一種氟喹諾酮類和一種二線注射劑（卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素）全耐藥：對(duì)所有一線抗結(jié)核藥物和二線抗結(jié)核藥物均耐藥2021/1/593耐藥結(jié)核病的定義：2021/1/536耐多藥結(jié)核病的高危人群：復(fù)治失敗/慢性結(jié)核病例耐多藥結(jié)核病患者的密切接觸者初治失敗復(fù)發(fā)/返回治療2-3個(gè)月陽性初治患者2021/1/594耐多藥結(jié)核病的高危人群：2021/1/537耐藥的種類：獲得性耐藥（繼發(fā)耐藥）原發(fā)耐藥（初始耐藥）2021/1/595耐藥的種類：2021/1/538耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因：獲得性耐藥：患者因?yàn)闆]有完成或不恰當(dāng)?shù)闹委煻l(fā)展為耐藥原發(fā)耐藥：

患者因?yàn)槟退幘甑膫鞑ザl(fā)展為耐藥2021/1/596耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因：2021/1/539耐藥結(jié)核病的控制措施：通過有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核患者（早期發(fā)現(xiàn)）應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行合理治療管理（及時(shí)規(guī)范治療）標(biāo)準(zhǔn)化的登記報(bào)告系統(tǒng)（做好管理）2021/1/597耐藥結(jié)核病的控制措施：2021/1/540選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：

2021/1/598選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：2021/1/541選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：

2021/1/599選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷工具：2021/1/542痰液檢測―標(biāo)本的正確留取及意義痰涂片檢查：清晨清水漱口后留取，痰中找到抗酸桿菌，是確診結(jié)核病的主要依據(jù)，并說明其有傳染性痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏檢查