口腔修復(fù)學(xué) 樁核冠的設(shè)計(jì)與牙體預(yù)備

【重點(diǎn)內(nèi)容提示】1.樁核冠的組成及分類2.樁核冠的適應(yīng)癥和臨床注意事項(xiàng)3.樁核冠的設(shè)計(jì)4.樁核冠的牙體預(yù)備5.樁核冠的印模與制作6.樁核冠的試戴與粘固

樁核冠：當(dāng)剩余的牙體組織高度不足無(wú)法形成足夠的全冠固位形時(shí)，利用根管固位采用樁-核來(lái)為最終全冠修復(fù)體提供支持和固位，樁、核、冠三部分組合的修復(fù)體即樁核冠。鑄造樁核冠成品樁核冠

（一）樁核冠的組成

樁：樁是插入根管內(nèi)的部分，利用摩擦力和粘結(jié)力與根管內(nèi)壁之間獲得固位，為核和最終的全冠提供固位。樁的主要功能是固位，其次是傳遞應(yīng)力，改變牙根的應(yīng)力分布。核：固定于樁上，與剩余冠部牙體組織一起形成最終的全冠預(yù)備體，為全冠提供固位。冠：利用樁核提供的支持和固位，根據(jù)不同核的顏色背景選擇不同材料制成的全冠。

樁核冠的組成（三）樁核冠的適應(yīng)證1.無(wú)髓牙經(jīng)完善的根管治療后。2.臨床牙冠中度以上缺損（2~4壁缺損），剩余牙體無(wú)足夠的固位條件，無(wú)法通過(guò)直接充填后行冠修復(fù)者。3.臨床牙冠重度缺損，斷面達(dá)齦下，但牙根有足夠長(zhǎng)度，經(jīng)冠延長(zhǎng)術(shù)或牽引術(shù)后可暴露出斷面以下至少1.5mm的根面高度，磨牙未暴露根分叉者。4.錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)牙而非正畸適應(yīng)證者。5.畸形牙直接預(yù)備固位形不良者。（四）樁核冠的臨床注意事項(xiàng)1.缺損范圍過(guò)大，如3~4個(gè)軸壁缺損并深達(dá)齦下，不能用正畸或牙周冠延長(zhǎng)手術(shù)獲得足夠的生物學(xué)寬度的患牙。2.牙根或根管解剖形態(tài)不良。3.未行完善的根管治療。4.根尖發(fā)育未完成的年輕恒牙。5|5建議拔除（五）樁核冠的設(shè)計(jì)

1.樁的長(zhǎng)度（1）保證根尖封閉（C-B≥4mm）（2）保證樁的長(zhǎng)度不短于臨床牙冠高度（B≥A）（3）骨內(nèi)樁長(zhǎng)度大于骨內(nèi)根長(zhǎng)度的1/2（D≥1/2E）（五）樁核冠的設(shè)計(jì)樁的材料強(qiáng)度足夠時(shí)，樁的直徑在1/4~1/3根徑范圍內(nèi)對(duì)牙根的抗折性無(wú)明顯影響。樁過(guò)粗，致根管壁過(guò)薄，受力時(shí)易根折。樁過(guò)細(xì)，不僅固位力不足，且受力時(shí)樁易產(chǎn)生彎曲或折斷。根管壁過(guò)薄，樁過(guò)粗樁過(guò)細(xì)2.樁的直徑（五）樁核冠的設(shè)計(jì)

1）根的可利用長(zhǎng)度：從根管口開始向根尖方向的筆直長(zhǎng)度。彎曲根管可利用的長(zhǎng)度小3.樁的形態(tài)（五）樁核冠的設(shè)計(jì)2）樁的截面形態(tài)與牙根的橫切面形態(tài)基本一致上切牙牙根橫切面圖上尖牙牙根橫切面圖上磨牙牙根橫切面圖下磨牙牙根橫切面圖3）樁的聚合度：平行樁：固位力強(qiáng)，適用于根長(zhǎng)且粗大，繼發(fā)牙本質(zhì)較多時(shí)。錐形樁：固位力較弱，適宜細(xì)根、短根、繼發(fā)牙本質(zhì)少的患牙。平行樁（五）樁核冠的設(shè)計(jì)錐形樁（五）樁核冠的設(shè)計(jì)4）樁的表面結(jié)構(gòu)分光滑樁、鋸齒狀樁、螺紋狀樁。光滑樁和鋸齒狀樁為被動(dòng)就位，對(duì)根管壁不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力。螺紋樁就位時(shí)會(huì)對(duì)根管壁產(chǎn)生應(yīng)力消除內(nèi)應(yīng)力方法：螺紋樁粘固時(shí)，擰到底后回?cái)Q一圈。（六）牙本質(zhì)肩領(lǐng)牙本質(zhì)肩領(lǐng)核的邊緣與冠邊緣之間應(yīng)留有至少1.5mm的牙本質(zhì)。冠修復(fù)體的邊緣除覆蓋缺損區(qū)邊緣和原有修復(fù)體外，還應(yīng)覆蓋足夠的健康牙本質(zhì)。核邊緣冠邊緣樁核冠的修復(fù)過(guò)程（間接修復(fù)技術(shù)）1.牙體預(yù)備（冠部預(yù)備、根管樁道預(yù)備）2.取印模、灌制模型3.技工室制作樁核4.樁核粘固、取印模、灌制模型5.技工室制作全冠6.全冠粘固

（七）樁核的牙體預(yù)備1.冠部余留牙體預(yù)備（1）全冠的初始預(yù)備：包括軸面、咬合面空間及肩臺(tái)預(yù)備。（2）去除原有充填物及齲壞組織。（3）去除薄壁弱尖，直到余留牙體厚度不小于1mm。將余留的牙面修磨平整，確定最終邊緣線。全冠的初始預(yù)備以擴(kuò)孔鉆預(yù)備根管至工作長(zhǎng)度（七）樁核的牙體預(yù)備

2.根管樁道預(yù)備（1）預(yù)成樁的樁道預(yù)備：包括纖維樁、預(yù)成氧化鋯陶瓷樁和預(yù)成金屬樁根據(jù)牙根的長(zhǎng)度和直徑選擇合適的型號(hào)，用相應(yīng)型號(hào)的根管鉆預(yù)備

以擴(kuò)孔鉆預(yù)備根管至工作長(zhǎng)度（2）鑄造金屬樁的樁道預(yù)備：1）整體鑄造單樁道預(yù)備：根據(jù)根管長(zhǎng)度用最細(xì)的根管鉆預(yù)備至所需深度再沿著根管外形做適當(dāng)擴(kuò)大2）分體樁的多樁道預(yù)備1）根據(jù)缺損范圍選擇根管樁道數(shù)目，如雙根管或三根管固位樁道。2）根據(jù)根管方向選擇主樁道和次樁道。3）主樁道選擇與髓腔內(nèi)壁方向較一致的根管，預(yù)備深度以根管彎曲處的冠方長(zhǎng)度而定。4）次樁道通常用于放置插銷，可與主樁道及髓腔壁成一定角度，預(yù)備深度同樣以根管彎曲冠方長(zhǎng)度而定。（八）樁核的制作樁核制作方法原則上可以分直接法和間接法直接法即口內(nèi)一次性完成樁核成形，包括大多數(shù)纖維樁-樹脂核和預(yù)成金屬樁-樹脂核間接法需口內(nèi)印模，在模型上完成樁核后二次戴入根管中，主要為鑄造金屬樁核、陶瓷樁核或少數(shù)纖維樁核技術(shù)（八）樁核的制作

（1）直接法樁核制作技術(shù)制作過(guò)程樁道及牙體預(yù)備直接在樁道內(nèi)放置預(yù)成樁用核材料堆塑核的形態(tài)優(yōu)點(diǎn)可盡量保留剩余牙體組織節(jié)省患者就診次數(shù)（八）樁核的制作

（2）間接法樁核制作技術(shù)包括金屬鑄造樁核、陶瓷樁核及部分纖維樁核制作過(guò)程樁道及牙體預(yù)備印模、灌制工作模型送技工室由技師在模型上制作樁核優(yōu)點(diǎn)在模型上可制備良好的核部形態(tài)和預(yù)留足夠的冠部修復(fù)空間可節(jié)省單次椅旁操作時(shí)間缺點(diǎn)樁道印模增加了患者就診次數(shù)1.樁道印模冠部牙體及根管樁道預(yù)備根管內(nèi)注入高流動(dòng)性印模材料以螺旋充填器將印模材料導(dǎo)入根管插入提前準(zhǔn)備好的金屬針或塑料針（作為核心，起增強(qiáng)作用）將高流動(dòng)性印模材料注滿根管將盛滿印模材料的托盤放入口內(nèi)等待凝固順根管方向取下印模暫封根管口（1）鑄造樁的樁道印模1.樁道印模采用預(yù)成樁鉆頭預(yù)備根管樁道選擇與預(yù)成樁相匹配的預(yù)成印模樁備用根管內(nèi)以螺旋輸送器將高流動(dòng)性印模材料導(dǎo)入根管插入預(yù)成印模樁將盛滿外層印模材料的托盤放入口內(nèi)順根管方向取下凝固后的印模暫封根管口（2）預(yù)成樁的樁道（用于預(yù)成陶瓷樁核及少數(shù)金屬預(yù)成樁核者）2.鑄造金屬樁核制作（1）模型預(yù)備：根管樁道內(nèi)涂模型分離劑多樁道則需預(yù)先觀測(cè)模型選擇核樁樁道與插銷樁道2.鑄造金屬樁核制作蠟條拔細(xì)插入根管樁道內(nèi)將金屬增力絲燒熱插入樁道，將蠟熔化以充盈樁道取出蠟樁（也可采用預(yù)成熔模樁直接插入樁道）確認(rèn)表面完整無(wú)氣泡后放回根管用蠟堆塑核的外形修整核的軸面及牙合面形態(tài)，預(yù)留足夠冠部空間取出包埋。(2)樁核蠟型制作2.鑄造金屬樁核制作選擇合適的包埋材料及合金樁核蠟型包埋鑄造噴砂去除鑄道金屬樁核就位（如為分體樁，則分別將主樁核及插銷就位）咬合空間調(diào)整（3）鑄造金屬樁核完成

（九）樁核的試戴與粘固1.金屬鑄造樁核試戴與粘固（1）整體鑄造樁核：口內(nèi)試戴時(shí)檢查、調(diào)試合適用玻璃離子粘結(jié)劑、樹脂加強(qiáng)型玻璃離子粘固劑等粘固（2）分體鑄造樁核試戴時(shí)要按照就位道要求分先后順序就位粘固時(shí)注意各部件就位順序及穩(wěn)定握持常用玻璃離子粘結(jié)劑、樹脂加強(qiáng)型玻璃離子粘固劑等粘固（九）樁核的試戴與粘固2.氧化鋯樁的試戴與粘結(jié)試戴同金屬鑄造樁核粘結(jié)同纖維樁核步驟為：（1）根管及冠部牙體酸蝕（2）樹脂粘結(jié)劑處理（3）雙固化或自固化流動(dòng)樹脂粘結(jié)典型病例（1）患者女，31歲。有上頜前磨牙根管治療后，要求冠修復(fù)修復(fù)前評(píng)估1.牙體缺損范圍評(píng)估缺損總量=固有缺損量+開髓孔+全冠預(yù)備量剩余牙體厚度>1mm2.修復(fù)間隙評(píng)估切齦距、近遠(yuǎn)中距、唇舌距3.根管條件根管長(zhǎng)度、直徑、數(shù)量、根管充填質(zhì)量冠部牙體預(yù)備后明確缺損范圍（2）（1）修復(fù)前評(píng)估（1）臨床牙冠高度顯示有足夠的修復(fù)間隙（2）牙體預(yù)備后顯示缺損范圍為2個(gè)軸壁缺損，最深達(dá)齦下（3）根長(zhǎng)及根充條件佳修復(fù)設(shè)計(jì)纖維樁+樹脂核+金屬烤瓷冠（PFM）（3）纖維樁粘固及樹脂核成形樹脂光固化纖維樁粘結(jié)樁道預(yù)備、纖維樁型號(hào)選擇纖維樁清潔、涂粘接劑樁道清潔、酸蝕、沖洗、涂粘接劑流動(dòng)樹脂注入根管、纖維樁插入、光照固化樹脂核成形涂粘接劑樹脂堆塑、光照固化樁道粘接劑涂布纖維樁就位暫時(shí)冠戴入后暫冠作用：維持修復(fù)間隙恢復(fù)功能保護(hù)牙備體維持牙周健康排齦暫時(shí)冠精修烤瓷冠（PFM）戴入PFM冠效果評(píng)估：冠邊緣密合鄰接恢復(fù)咬合良好（靜態(tài)、動(dòng)態(tài)）顏色、形態(tài)、排列協(xié)調(diào)典型病例（2）病例男，32歲。6|原有樁核冠脫落，要求重新修復(fù)。修復(fù)前評(píng)估鄰牙臨床牙冠高度顯示修復(fù)間隙足夠缺損范圍顯示4個(gè)軸壁缺損、深達(dá)齦下牙根及根充條件良好原修復(fù)失敗原因分析缺損范圍大，牙本質(zhì)肩領(lǐng)不足單根管樁道固位不足以抵抗側(cè)向力纖維樁樹脂核設(shè)計(jì)薄弱界面多抗力差重新修復(fù)設(shè)計(jì)牙齦修整成形雙樁道固位鑄造金屬樁核+PFM冠原設(shè)計(jì)為纖維樁樹脂核腭