泌尿及男性生殖系統(tǒng)超聲診斷 陰囊

知識(shí)點(diǎn)技能點(diǎn)解剖概要掃查方法正常聲像圖陰囊測(cè)量常見疾病聲像圖總結(jié)教學(xué)目的掌握陰囊的超聲解剖熟悉陰囊的超聲檢查方法熟悉陰囊正常超聲表現(xiàn)掌握陰囊常見疾病的超聲診斷與鑒別診斷一、陰囊解剖二、檢查方法一般選用頻率7.5～12MHz高頻線陣式探頭。在檢測(cè)精索靜脈前，給病人示范Valsalva試驗(yàn)動(dòng)作要領(lǐng)?；颊呤軝z時(shí)，取仰臥位或站立位，暴露外陰部。先觀察陰囊及其內(nèi)容物，彩色多普勒顯示睪丸和附睪的血供，觀察精索血管的分布及血流方向，脈沖多普勒檢測(cè)動(dòng)、靜脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。平行連續(xù)掃查，先縱切后橫切必要時(shí)可側(cè)動(dòng)探頭掃查睪丸長(zhǎng)軸縱切，側(cè)動(dòng)探頭時(shí)可以清晰顯示整個(gè)附睪位于睪丸后方。探頭向陰囊根部及腹股溝區(qū)移動(dòng)時(shí)還可以顯示精索及周圍血管、輸精管等。EHEBET睪丸長(zhǎng)軸縱切灰階圖EH:附睪頭EB：附睪體ET：附睪尾131：附睪頭部2：附睪尾部3：附睪體部4：睪丸5：陰囊壁245⒈睪丸附睪縱切圖三、正常陰囊超聲表現(xiàn)⒉睪丸附睪附件圖1：附睪頭部2：附睪附件3：睪丸附件4：睪丸5：陰囊壁412325⒊精索、輸精管縱切圖1.輸精管2.輸精管動(dòng)脈3.精索及周圍血管123四、陰囊測(cè)量1.陰囊壁測(cè)量2.睪丸測(cè)量五、陰囊常見疾病的超聲診斷

指睪丸在下降過程中因受其他因素影響而停留于同側(cè)腹股溝皮下環(huán)以上的腹股溝內(nèi)或腹膜后。大約75%隱睪位于腹股溝，25%位于腹膜后。臨床表現(xiàn)為自幼陰囊空虛，以單側(cè)多見，部分患者同側(cè)腹股溝可觸及團(tuán)塊。隱睪容易發(fā)生惡變，可伴發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸微小結(jié)石癥等。（一）隱睪1.臨床與病理2.超聲表現(xiàn)①陰囊內(nèi)未探及睪丸回聲，于同側(cè)腹股溝或腹膜后探及結(jié)節(jié);②多呈橢圓形，境界清楚，內(nèi)部呈低回聲，分布均勻;③部分隱睪周圍包繞少量積液;④合并急性炎癥或扭轉(zhuǎn)，睪丸體積較前增大，回聲不均勻;⑤隱睪惡變，體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見低回聲團(tuán)塊，境界清楚或不清楚，部分團(tuán)塊占據(jù)整個(gè)睪丸。3、探測(cè)要點(diǎn)①重點(diǎn)檢查腹股溝區(qū)、陰囊根部、內(nèi)外環(huán)；②立位下降更易探查；③未獲則探查后腹膜髂血管兩側(cè)及腹主動(dòng)脈旁；④測(cè)量并與健側(cè)比較，隱睪惡變率較正常者高，團(tuán)塊內(nèi)可見到豐富的血流信號(hào)。右側(cè)腹股溝隱睪隱睪（箭號(hào)）：位于右側(cè)髂動(dòng)脈（A）前，呈橢圓形，內(nèi)回聲均勻。右側(cè)腹股溝隱睪伴惡變右側(cè)腹股溝隱睪腫大（箭號(hào)），回聲不均，內(nèi)見較豐富血流信號(hào)。左腹股溝隱睪隱睪（綠色箭號(hào)）位于左側(cè)腹股溝區(qū)，其周邊被液性區(qū)包繞（紅色箭號(hào)）⑴.精索鞘膜積液①包繞精索的鞘狀突在睪丸下降后閉鎖不良產(chǎn)生。②主要表現(xiàn)為腹股溝或陰囊根部?jī)?nèi)無痛性包塊。⑵.睪丸鞘膜積液包繞睪丸的鞘狀突形成睪丸鞘膜腔。⑶.交通性鞘膜積液站立位包塊增大而平臥后縮小或消失。（二）鞘膜積液1.臨床與病理⒉超聲表現(xiàn)①睪丸鞘膜積液陰囊增大，內(nèi)見無回聲區(qū)。中～大量積液可三面環(huán)繞睪丸。②精索鞘膜積液：?jiǎn)蝹?cè)為主，積液包繞精索位于睪丸上方。③交通性鞘膜積液?jiǎn)蝹?cè)多見，中等量以上積液，臥位減少，立位增加。3、探測(cè)要點(diǎn)①注意積液的量、與睪丸及精索的關(guān)系、積液回聲情況；②積液內(nèi)出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀、多房樣改變，提示以往感染、出血；③與腹股溝斜疝鑒別，疝的內(nèi)容物通常為小腸、大網(wǎng)膜及腹水。睪丸鞘膜積液雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液，積液（箭號(hào)）圍繞睪丸周圍，左側(cè)少量，右側(cè)中等量。Te精索鞘膜積液精索鞘膜腔（箭號(hào)）位于睪丸上方，內(nèi)透聲好（三）睪丸腫瘤⑴多見，其中精原細(xì)胞瘤最多見。原發(fā)性⑵精原細(xì)胞瘤惡性度高，較早淋巴轉(zhuǎn)移⑶伴有α-AFP、β-HCG升高1.臨床與病理（一）睪丸惡性腫瘤⑴少見，主要見于白血病睪丸浸潤(rùn)⑵其他臟器原發(fā)癌睪丸轉(zhuǎn)移罕見繼發(fā)性分類2.超聲表現(xiàn)（1）共同特點(diǎn)：①睪丸內(nèi)低回聲占位性病變，②睪丸增大、血流信號(hào)增多③排除急性睪丸炎（2）不同特點(diǎn)：①絨毛膜上皮癌：少見，回聲不均，早期可血行轉(zhuǎn)移至肺②淋巴瘤：睪丸彌漫性腫大，內(nèi)部均勻低回聲，無包膜③精原細(xì)胞瘤多為均勻點(diǎn)狀實(shí)質(zhì)性中等強(qiáng)度回聲團(tuán)塊④畸胎瘤境界清楚，呈多房囊性團(tuán)塊，回聲不均勻，可有鈣化強(qiáng)回聲；⑤胚胎癌：較大，分葉狀，回聲不均勻;⑥表皮樣囊腫：低回聲團(tuán)塊，邊界清，囊壁鈣化時(shí)呈”蛋殼樣”改變。探測(cè)要點(diǎn)①睪丸腫瘤位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)②如發(fā)現(xiàn)腫瘤，探查同側(cè)腎門，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)情況。右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤，瘤體（箭號(hào)）呈低回聲，邊界欠規(guī)則。睪丸混合瘤睪丸明顯增大，瘤體（箭號(hào)）呈近等回聲不均團(tuán)塊，內(nèi)見豐富血流信號(hào)。術(shù)后病理：睪丸混合瘤，以胚胎成分為主。睪丸淋巴瘤睪丸腫大，回聲不均勻，可見大片狀低回聲區(qū)，血供明顯增多。（四）睪丸扭轉(zhuǎn)①睪丸及精索附著異常，在陰囊收縮或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。②扭轉(zhuǎn)時(shí)，精索內(nèi)血管受壓、血流受阻，引起睪丸淤血、缺氧缺血壞死。③發(fā)病急驟，常為一側(cè)陰囊突發(fā)劇痛，后出現(xiàn)紅腫，觸痛明顯。貴在早診早治，睪丸扭轉(zhuǎn)超過6h，常發(fā)生壞死。1.臨床與病理2.超聲表現(xiàn)①早期睪丸體積輕度腫大。②加重時(shí)，睪丸增大,實(shí)質(zhì)回聲低于健側(cè)，分布不均勻；血流信號(hào)減少。

③晚期，睪丸缺血壞死，實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)小片狀低回聲區(qū)，周圍液性無回聲。④CDFI被認(rèn)為是睪丸扭轉(zhuǎn)最可靠的檢查方法，準(zhǔn)確率高。

3.探測(cè)要點(diǎn)①左右對(duì)比探測(cè)，睪丸是否腫大，②內(nèi)部回聲是否減低或紊亂，③血流信號(hào)是否減少或消失，④睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)是否增加，⑤患側(cè)精索是否增粗。睪丸扭轉(zhuǎn)灰階圖睪丸腫大，回聲不均勻，精索末段扭曲突向睪丸內(nèi)。睪丸扭轉(zhuǎn)右側(cè)扭轉(zhuǎn)睪丸較左側(cè)睪丸明顯腫大，回聲不均勻，內(nèi)無血流信號(hào)顯示；左側(cè)睪丸內(nèi)可見血流信號(hào)左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)未見血流信號(hào)，精索末段增粗扭曲，精索動(dòng)脈血流阻力增大，可探及舒張期反向血流。(五)睪丸及附睪炎急性附睪炎：臨床上多見，多為內(nèi)生殖器官的細(xì)菌通過輸精管逆行感染所致。

急性睪丸炎：少見，多繼發(fā)于流行性腮腺炎或并發(fā)于急性附睪炎。1.臨床與病理2.超聲表現(xiàn)急性附睪炎①多局限于尾部，尾部增大，回聲不均勻，血供增多。②波及整個(gè)附睪時(shí)，附睪均勻腫大，回聲不均勻。急性睪丸炎①睪丸彌漫性腫大，回聲不均勻，血供豐富，部分呈“彩球”狀。②發(fā)展為慢性炎期，睪丸萎縮，血流減少。急性附睪炎整個(gè)附睪彌漫性腫大（箭號(hào)），回聲不均勻，尾部可見局灶性液性小暗區(qū)。急性睪丸炎急性睪丸炎，雙側(cè)睪丸腫大，血流信號(hào)明顯增多，呈“彩球”狀。病例分析——病例1男，32歲發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫大、質(zhì)硬1個(gè)月。無疼痛，無陰囊皮膚紅腫。在外院予以“消炎”治療后，左側(cè)睪丸仍腫大，現(xiàn)如雞蛋大小。超聲表現(xiàn)睪丸縱切左側(cè)睪丸腫大，內(nèi)見一低回聲不均團(tuán)塊。睪丸彩色多普勒血流圖左側(cè)睪丸團(tuán)塊內(nèi)見豐富血流信號(hào)超聲表現(xiàn)提問與思考本例超聲檢查，左側(cè)睪丸內(nèi)見一低回聲不均團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)見豐富血流信號(hào)是否可診斷為睪丸腫瘤？應(yīng)該需要做哪些進(jìn)一步檢查？與睪丸炎性病灶如何鑒別？本例患者應(yīng)該手術(shù)治療還是繼續(xù)抗炎治療？診斷思路腫瘤超聲表現(xiàn)：低回聲不均團(tuán)塊，邊界尚清楚，內(nèi)見豐富血流信號(hào)。炎性病灶超聲表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，血流豐富。鑒別診斷：睪丸腫瘤形態(tài)呈球形，多無癥狀；結(jié)核、局灶性炎癥或壞死，形態(tài)不規(guī)則，一般無明顯球形感，具有相應(yīng)的癥狀與體征。本例患者睪丸低回聲團(tuán)塊內(nèi)見豐富血流信號(hào)，且無明顯疼痛，故考慮為睪丸腫瘤，惡性可能性大。手術(shù)病理結(jié)果術(shù)前3天MR檢查，考慮為左側(cè)睪丸腫瘤，惡性可能性大。術(shù)中見病灶占據(jù)大部分睪丸組織，但未侵犯睪丸白膜及附睪。術(shù)中冰凍示為睪丸惡性腫瘤，故行左側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤。病例分析——病例2男，14歲雙側(cè)腮部腫痛，發(fā)熱3天，發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫痛1天。查體：右側(cè)睪丸、附睪腫大，有明顯觸痛。雙側(cè)睪丸橫切圖左圖：右側(cè)睪丸回聲較左側(cè)睪丸明顯不均勻。右圖：CDFI示右側(cè)睪丸血流信號(hào)明顯較左側(cè)增多。超聲表現(xiàn)提問與思考本例彩色多普勒超聲示右側(cè)睪丸腫大，回聲不均勻，血供明顯增多，是否可以診斷為急性睪丸炎？與睪丸腫瘤如何鑒別？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？本例患者是行“抗炎”治療還是手術(shù)治療？診斷思路炎癥依據(jù)：有腮腺炎病史，右側(cè)睪丸腫大、疼痛。超聲示睪丸回聲不均勻，血供明顯增多。腫瘤依據(jù)：睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)有明顯占位效應(yīng)，血流信號(hào)明顯增多。鑒別診斷，病史和睪丸內(nèi)部回聲具有重要的診斷意義。本例患者有腮腺炎病史，且有睪丸疼痛，超聲表現(xiàn)為睪丸彌漫性回聲不均，血供增多，故還是考慮急性睪丸炎可能。病例隨訪本例患者經(jīng)過一周抗炎治療后，雙側(cè)腮腺腫痛逐漸消退，右側(cè)睪丸腫痛也逐漸減輕。一個(gè)月后隨訪，雙側(cè)睪丸大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，血流分布正常。故患者一個(gè)月前睪丸腫痛還是為急性睪丸炎引起的。病例分析——病例3男，14歲左側(cè)睪丸疼痛10天。查體：左側(cè)陰囊紅腫，陰囊內(nèi)觸及一3.5cm×3.5cm×2.5cm的腫物，質(zhì)硬，壓痛（+）。在外院考慮為“睪丸炎”，予以“抗炎”治療后仍有疼痛。超聲表現(xiàn)左圖（睪丸橫切）：腫大的精索凸向睪丸內(nèi)，呈“鑲嵌”征右圖（睪丸縱切）：睪丸回聲不均勻，內(nèi)見低回聲區(qū)睪丸橫切圖：睪丸內(nèi)未見血流信號(hào)。超聲表現(xiàn)提問與思考本例超聲示左側(cè)睪丸腫大，回聲不均，內(nèi)未見血流信號(hào)，精索末段腫大扭曲，回聲增強(qiáng)，周邊見血流信號(hào)，是否可以診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？本例患者是要手術(shù)治療還是保守治療。診斷思路睪丸扭轉(zhuǎn)依據(jù)：突發(fā)陰囊疼痛，超聲示睪丸腫大，回聲不均勻，未見血流信號(hào)，精索末段腫大扭曲。睪丸炎癥依據(jù)：患者陰囊明顯疼痛，超聲示睪丸回聲不均，內(nèi)見豐富血流信號(hào)