18腎功能衰竭8版 病理生理學(xué)課件

2022/12/11RenalFailure腎功能衰竭2022/12/9RenalFailure腎功能衰竭概述排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能腎素、EPO

腎功能不全（renalinsufficiency）：是由于某些原因使腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟某些內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。腎的生理功能概述排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；腎功能不全（腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙

腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥2022/12/11突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型腎衰；但有少數(shù)病人尿量并不↓，稱非少尿型急性腎衰。

是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。（acuterenalfailure,ARF）

急性腎功能衰竭2022/12/9突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型腎衰；但有少原因有效循環(huán)血量↓特點(diǎn)無腎實(shí)質(zhì)損害為“功能性腎衰”尿量↓、尿比重>1.02、尿鈉<20mmol/L、尿肌酐/血肌酐>40尿常規(guī)正常補(bǔ)液后腎功能迅速恢復(fù)一、急性腎功能衰竭的病因和分類腎前性ARF原因有效循環(huán)血量↓特點(diǎn)無腎實(shí)質(zhì)損害尿量↓、尿比重>1.02腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎血管收縮腎小管重吸收↑ADH、Aldo↑休克肝腎綜合癥腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少原因腎以下尿路阻塞特點(diǎn)早期無腎實(shí)質(zhì)損害（功能性腎衰）晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù)正常一、急性腎功能衰竭的病因和分類腎后性ARF原因腎以下尿路阻塞特點(diǎn)早期無腎實(shí)質(zhì)損害（功能性腎衰）晚期腎嚴(yán)腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂結(jié)石、腫瘤、血塊、前列腺肥大等腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓特點(diǎn)腎實(shí)質(zhì)損害(“器質(zhì)性腎衰”)急性腎小管壞死（最常見）

(acutetubularnecrosis，ANT)少尿型多見、尿比重低（低滲尿、等滲尿）、尿鈉>40mmol/L、尿肌酐/血肌酐<10尿常規(guī)：蛋白尿、管型尿若及時處理，腎功能可扭轉(zhuǎn)一、急性腎功能衰竭的病因和分類腎性ARF特點(diǎn)腎實(shí)質(zhì)損害(“器質(zhì)性腎衰”)少尿型多見、尿比重低（低滲尿原因1.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病急性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎血管病腎性ARF

嚴(yán)重持續(xù)血壓↓，腎出球小動脈強(qiáng)烈收縮→腎血流灌注↓↓→腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧→上皮細(xì)胞損傷甚至壞死急性腎中毒功能性腎衰急性腎小管壞死2.急性腎小管壞死急性腎缺血原因1.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病腎性ARF嚴(yán)重持續(xù)血壓↓，急性腎中毒2.急性腎小管壞死急性腎缺血

重金屬(鉛、汞、砷等）；藥物(氨基甙類抗生素、四環(huán)素等）；生物性毒素(生魚膽、蛇毒等）有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）外源性腎毒物：內(nèi)源性腎毒物：

血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害：

輸血反應(yīng)、瘧疾→溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運(yùn)動、中暑等→橫紋肌溶解急性腎中毒2.急性腎小管壞死急性腎缺血重金屬(鉛、急性腎功能衰竭的病因和分類◆腎前性ARF

腎臟血液灌流量急劇減少

◆腎性ARF

腎實(shí)質(zhì)病變◆腎后性ARF

腎以下尿路梗阻

小結(jié)腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病急性腎小管壞死急性腎功能衰竭的病因和分類◆腎前性ARF小結(jié)腎小球、腎間質(zhì)和二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低（一）腎血管及血流動力學(xué)的改變是ARF初期GFR降低和少尿的主要機(jī)制

（二）腎小管損傷

是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制（三）腎小球超濾系數(shù)降低

與ARF的GFR降低和少尿有關(guān)二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎血管收縮腎小管重吸收↑ADH、Aldo↑休克肝腎綜合癥腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂結(jié)石、腫瘤、血塊、前列腺肥大等腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（原發(fā)）→兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（維持）

前列腺素↓內(nèi)皮素↑腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎灌注壓降低

缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集（一）腎血管及血流動力學(xué)的改變ATN→ARF腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（原發(fā)）→兒茶酚胺↑腎素細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：ATP合成減少和離子泵失靈自由基損傷作用還原型谷胱苷肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷（necroticlesion）凋亡性損傷（apoptoticlesion）ATN→ARF細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：ATP合成減少和離子泵失靈（二）腎小管管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓GFR↓球囊壓↑血紅蛋白、肌紅蛋白、磺胺結(jié)晶（二）腎小管損傷1、腎小管阻塞2、腎小管原尿返漏3、管-球反饋機(jī)制失調(diào)ATN→ARF管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓GFR↓球囊壓↑血紅蛋白、肌紅蛋白、磺胺原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和管周CapsGFR↓少尿無尿腎小管原尿返漏ATN→ARF原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR↓少尿無尿腎小管原尿返漏AT腺苷A1RA2R入球動脈收縮出球動脈舒張腎血管收縮GFR↓↓管-球反饋機(jī)制失調(diào)ATN→ARF腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能↓致密斑鈉負(fù)荷↑Ang↑球旁細(xì)胞分泌腎素

腺苷A1RA2R入球動脈收縮出球動脈舒張腎血管收縮GFR↓↓管-球反饋機(jī)制失調(diào)

致密斑感受的信息可能與致密斑處Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)的變化導(dǎo)致Na+、和Cl-等離子轉(zhuǎn)運(yùn)率的改變有關(guān)。

研究證實(shí)，增加致密斑的NaCl濃度可使單個腎單位GFR(SNGFR)下降50%。JAmSocNephrol.2003;14:1681-94.JClinInvest.2004;114(1):5-14.ATN→ARFJAmSocNephrol.2003;14:1681-94.管-球反饋機(jī)制失調(diào)致密斑感受的信息可能與致密（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低ATN→ARFGFR=濾過系數(shù)（Kf）

有效濾過壓Kf降低的原因：腎缺血或腎中毒→AngII刺激→腎小球系膜細(xì)胞收縮→腎小球?yàn)V過面積減少硝酸鈾等毒物直接促使腎小球系膜細(xì)胞收縮腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

Kf與濾過膜面積及通透性有關(guān)（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低ATN→ARFGFR=濾過系數(shù)（KfATN引起少尿型ARF發(fā)病機(jī)制小結(jié)ATN引起少尿型ARF發(fā)病機(jī)制小結(jié)三、急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期移行期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常三、急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期少尿或無尿尿的改變兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞治療與反應(yīng)

應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量使腎血流恢復(fù)，GFR量出而入補(bǔ)液后尿量迅速增多尿量持續(xù)減少病情明顯好轉(zhuǎn)甚至使病情惡化兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期尿的改變體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出少尿期－水中毒少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期－水中毒少尿期尿的改變水腫少尿期－高血鉀癥(急性腎衰最危險的并發(fā)癥)

少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多少尿期－高血鉀癥(急性腎衰最危險的并發(fā)癥)少尿期尿的改變少尿期－代謝性酸中毒少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多少尿期－代謝性酸中毒少尿期尿的改變腎排酸功能降低少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期尿的改變移行期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿量增加，＞400ml/d；腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生；腎排泄能力仍低于正常，仍有內(nèi)環(huán)境紊亂。移行期少尿期尿量增加，＞400ml/d；多尿期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿量可達(dá)3000ml/d或更多腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉多尿期少尿期尿量可達(dá)3000ml/d或更多恢復(fù)期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間恢復(fù)期少尿期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)

機(jī)制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。非少尿型急性腎功能衰竭

非少尿型ATN,系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)1000ml～2000ml。

特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。機(jī)制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質(zhì)(一)

治療原發(fā)病(二)

對癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療嚴(yán)格控制入液量四、防治的慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害糖尿病腎病高血壓性腎損害狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎炎一、慢性腎功能衰竭的病因（一）原發(fā)性腎臟疾病

慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、結(jié)石、腫瘤（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害一、慢性腎功能衰竭的病因（一）腎功尿毒癥能衰竭腎功能衰竭的臨腎功能不全床表現(xiàn)腎功能儲備降低

255075100

內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程腎二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?失代償期疾病腎功能障礙？腎單位思考題：疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變

“健存腎單位假說”

（一）原發(fā)病的作用疾病腎單位受損GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制（二）繼42腎臟病變

腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓

內(nèi)皮損傷基膜通透性

蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾過假說”

1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化三、發(fā)病機(jī)制42腎臟病變腎單位破壞健存腎單位血流增加43（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多

三、發(fā)病機(jī)制（一）原發(fā)病的作用（三）腎小管-間質(zhì)損傷1．慢性炎癥2．慢性缺氧

3．腎小管高代謝

加重CRF進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等

43（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學(xué)的改小結(jié)

慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制小結(jié)慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）氮質(zhì)血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性高血壓（六）腎性貧血和出血傾向四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）泌尿功能障礙

腎單位大量破壞，腎血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。（一）泌尿功能障礙1、尿量的變化：①夜尿：CRF早期變化

②多尿：常見變化（＞2000ml/24h）機(jī)制：①大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流↑，GFR↑→強(qiáng)迫性利尿；②原尿中溶質(zhì)↑→滲透性利尿；③髓袢受損→髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成→尿液濃縮功能減低。④腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損→對ADH反應(yīng)性↓→重吸收水↓③少尿：CRF晚期表現(xiàn)腎單位大量破壞，腎血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→蛋白尿、血尿、膿尿及管型2、尿滲透壓的變化

早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。3、尿成分的變化

（一）泌尿功能障礙1、尿量的變化蛋白尿、血尿、膿尿及管型2、尿滲透壓的變化早期腎3、血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥１、血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。2、血漿肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球?yàn)V過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。3、血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥１、血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BU②晚期，GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血氯代謝性酸中毒（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂１、代謝性酸中毒

機(jī)制:①腎小管排NH4+、泌H+↓：腎血流↓→腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)↓或?qū)ζ淅谜系K→產(chǎn)NH3↓→排NH4+→排H+↓→Na+重吸收↓→NaHCO3重吸收↓Na+水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒②晚期，GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血鈉代謝障礙:“失鹽性腎”

嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂2、鈉水代謝障礙腎臟對鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。鈉代謝障礙:“失鹽性腎”嚴(yán)重低鈉危及患者生命3、鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂3、鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂4、鎂代謝障礙高鎂血癥5、鈣和磷代謝障礙（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂4、鎂代謝障礙5、鈣和磷代謝障（四）腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎功能衰竭時，鈣和磷正常代謝

,鈣和磷正常代謝,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時性↑為保持血中[Ca2+].[P]成績常數(shù)血[Ca2+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平。

①血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高

（四）腎性骨營養(yǎng)不良1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度↓→腎排慢性腎衰晚期:血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀旁腺功能亢進(jìn)→PTH分泌↑↑肝腎功能↓→PTH降解、排出↓

因?yàn)闅埓婺I單位太少腎不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰晚期:血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+c、CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜→鈣吸收↓1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)②血鈣↓a、血磷↑→[Ca2+].[P]成績常數(shù)不變→血鈣↓b、血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣結(jié)合成磷酸鈣→鈣吸收↓（四）腎性骨營養(yǎng)不良c、CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜1.鈣和磷代謝障礙PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病[Ca2+].[P]成績常數(shù)＞70→轉(zhuǎn)移性鈣化

(骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積)

1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營養(yǎng)不良

腎性骨質(zhì)疏松腎性佝僂病PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病[C2.VitD代謝障礙CRF時，腎單位受損，1.25-(OH)-D3形成↓骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化

抑制腸吸收鈣→血鈣↓→PTH↑

成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在骨髓腔中→纖維性骨炎;溶骨作用→骨質(zhì)軟化（四）腎性骨營養(yǎng)不良2.VitD代謝障礙CRF時，腎單位受3.酸中毒H+↑→骨鹽溶解進(jìn)行緩沖→骨質(zhì)脫鈣干擾1.25-(OH)-D3合成干擾腸吸收鈣磷佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營養(yǎng)不良3.酸中毒H+↑→骨鹽溶解進(jìn)行緩沖→骨質(zhì)脫鈣（四）腎性骨慢性腎衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+

低鈣血癥PTH

腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制慢性腎衰血磷酸中毒1,25-(OH)2-D3腎素依賴性高血壓3、腎降壓物質(zhì)生成減少

（五）腎性高血壓

因腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓，是繼發(fā)性高血壓中最常見的類型。腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制：鈉依賴性高血壓1、鈉水潴留2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高腎素依賴性高血壓3、腎降壓物質(zhì)生成減少

（五）腎性高血壓（五）腎性高血壓—發(fā)生機(jī)制GFR（五）腎性高血壓—發(fā)生機(jī)制GFR2、出血傾向

出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。

血小板功能異常的表現(xiàn)是：①血小板的粘附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能減退；③血小板第三因子釋放受抑。

（六）腎性貧血和出血傾向1、腎性貧血

發(fā)生機(jī)制：①促紅細(xì)胞生成素減少；②血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；③鐵和葉酸不足；④紅細(xì)胞破壞增加；⑤出血2、出血傾向

（六）腎性貧血和出血傾向1、腎性貧血概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙

終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留

水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀尿毒癥（uremia）概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌終毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素：

（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺類（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。

一、尿毒癥毒素毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。一、尿毒癥毒素2022/12/11PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①可引起腎性骨營養(yǎng)不良；②可引起皮膚瘙癢；③可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩?；④血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；⑤軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；⑥PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑦PTH還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素2022/12/9PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：（一18腎功能衰竭8版病理生理學(xué)課件（二）胍類化合物

甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變。（二）胍類化合物甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給

高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。

中分子量毒素是指分子量在0.5～5KD的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。（三）中分子量毒素高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；螅呒壣窠?jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。（四）尿素尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后二、尿毒癥時的功能代謝變化及其發(fā)病機(jī)制

尿毒癥時，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及貧血、出血、高血壓等進(jìn)一步加重外，還出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。二、尿毒癥時的功能代謝變化尿毒癥時，除泌尿功能（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、中樞功能障礙(尿毒癥性腦病)

(1)能量代謝障礙

(2)毒性物質(zhì)蓄積→腦水腫

(3)高血壓，腦血管痙攣→腦缺血2、外周神經(jīng)病變(感覺異常，運(yùn)動障礙)

毒性物質(zhì)引起髓鞘變性所致

（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、中樞功能障礙(尿毒癥性腦病)2、外周神（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包炎高鉀干擾鈣內(nèi)流心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓壓力負(fù)荷增加代謝毒物潴留纖維蛋白性心包炎（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包（三）呼吸系統(tǒng)尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑制肺通氣PaCO2

呼吸興奮PaCO2

高血磷與鈣結(jié)合心衰肺靜脈回流受阻代謝毒物潴留肺泡毛細(xì)血管膜通透性（三）呼吸系統(tǒng)尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑制肺通氣Pa氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)破壞胃泌素滅活PTH胃泌素胃酸分泌（四）消化系統(tǒng)氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)（六）皮膚變化（七）免疫系統(tǒng)（八）代謝障礙

二、尿毒癥時的功能代謝變化及其發(fā)病機(jī)制（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)二、尿毒癥時的功能代謝變化小結(jié)小結(jié)慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)

治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因有效降低高血壓對癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎)腎移植

腎移植是治療尿毒癥最根本的方法

慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病腎移植

患者男性，30歲。3年前因著涼引起感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)眼瞼、面部和下肢水腫，兩側(cè)腰部酸痛，尿量減少，尿中有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及顆粒管型。在某院治療2月余，基本恢復(fù)正常。約1年前，又發(fā)生少尿，顏面和下肢水腫，并有惡心、嘔吐和血壓升高，仍在該院治療。好轉(zhuǎn)出院后，血壓持續(xù)升高，需經(jīng)常服降壓藥，偶爾出現(xiàn)腰痛，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。近1個月來，全身水腫加重，伴氣急，入院診治。入院體檢：全身可凹水腫，慢性病容，體溫37℃，脈搏92次/min，呼吸24次/min，血壓150/100mmHg。心濁音界稍向左下擴(kuò)大，肝在肋緣下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿量450ml/24h，尿比重1.010～1.012，蛋白（++）。血液檢查：紅細(xì)胞2.54×10/L，血紅蛋白74g/L,血小板100×10/L；血漿蛋白50g/L，其中白蛋白28g/L，球蛋白22g/L；血K+3.5mmol/L，血Na+130mmol/L，NPN71.4mmol/L（100mg/dL）,肌酐1100μmol/L（12.4mg/dL）,血漿HCO3-11.5mmol/L。病人在住院5個月期間內(nèi)采用抗感染、降血壓、利尿、低鹽和低蛋白飲食等治療，病情未見好轉(zhuǎn)。在最后幾天內(nèi)，血NPN150mmol/L（210mg/dL）,血壓22.6/14.6kPa（170/110mmHg），出現(xiàn)左側(cè)胸痛，可聽到心包摩擦音，經(jīng)常嘔吐，呼出氣有尿味，精神極差。最終在住院后第164天出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸心跳驟停，搶救無效而死亡。129病例患者男性，30歲。3年前因著涼引起感冒、發(fā)熱病例

1、病史中3年前和1年前的兩次發(fā)作與本次患病有無關(guān)系？試描述從急性到慢性腎功能衰竭整個發(fā)病過程的大致情景。2、就腎功能而言，本次入院時，應(yīng)作何診斷？有何根據(jù)？住院后病情又如何發(fā)展？

有直接關(guān)系。3年前，患者患急性腎炎，未完全恢復(fù)，2年后又復(fù)發(fā)，此時患者的急性腎炎已轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕^續(xù)發(fā)展下去，進(jìn)展為慢性腎功能不全、腎功能衰竭，最后發(fā)展為尿毒癥。

本次入院，應(yīng)診斷為慢性腎功能衰竭。其依據(jù)：慢性腎炎病史，全身水腫，尿量450ml/24h，比重1.010～1.012，蛋白（++），紅細(xì)胞2.54×1012/L，血紅蛋白74g/L,NPN71.4mmol/L，肌酐1100μmol/L，血壓22.6/14.6kPa（170/110mmHg）。住院后病情進(jìn)一步惡化，發(fā)展成尿毒癥。病例1、病史中3年前和1年前的兩次發(fā)作與本次患病有無3、整個疾病過程中發(fā)生了哪些病理生理變化？這些變化是如何引起的？①腎性水腫；②腎性高血壓；③尿變化：包括少尿、等滲尿、尿成分變化；④氮質(zhì)血癥；⑤腎性貧血；⑥代謝性酸中毒；⑦低鈉血癥。⑧尿毒癥性腦病、尿毒癥性心包炎、充血性心力衰竭、纖維素性胸膜炎、消化系統(tǒng)等變化。3、整個疾病過程中發(fā)生了哪些病理生理變化？這些變化是Thankyouverymuch!Thankyouverymuch!2022/12/11RenalFailure腎功能衰竭2022/12/9RenalFailure腎功能衰竭概述排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能腎素、EPO

腎功能不全（renalinsufficiency）：是由于某些原因使腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟某些內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。腎的生理功能概述排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；腎功能不全（腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙

腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥2022/12/11突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型腎衰；但有少數(shù)病人尿量并不↓，稱非少尿型急性腎衰。

是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。（acuterenalfailure,ARF）

急性腎功能衰竭2022/12/9突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型腎衰；但有少原因有效循環(huán)血量↓特點(diǎn)無腎實(shí)質(zhì)損害為“功能性腎衰”尿量↓、尿比重>1.02、尿鈉<20mmol/L、尿肌酐/血肌酐>40尿常規(guī)正常補(bǔ)液后腎功能迅速恢復(fù)一、急性腎功能衰竭的病因和分類腎前性ARF原因有效循環(huán)血量↓特點(diǎn)無腎實(shí)質(zhì)損害尿量↓、尿比重>1.02腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎血管收縮腎小管重吸收↑ADH、Aldo↑休克肝腎綜合癥腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少原因腎以下尿路阻塞特點(diǎn)早期無腎實(shí)質(zhì)損害（功能性腎衰）晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù)正常一、急性腎功能衰竭的病因和分類腎后性ARF原因腎以下尿路阻塞特點(diǎn)早期無腎實(shí)質(zhì)損害（功能性腎衰）晚期腎嚴(yán)腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂結(jié)石、腫瘤、血塊、前列腺肥大等腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓特點(diǎn)腎實(shí)質(zhì)損害(“器質(zhì)性腎衰”)急性腎小管壞死（最常見）

(acutetubularnecrosis，ANT)少尿型多見、尿比重低（低滲尿、等滲尿）、尿鈉>40mmol/L、尿肌酐/血肌酐<10尿常規(guī)：蛋白尿、管型尿若及時處理，腎功能可扭轉(zhuǎn)一、急性腎功能衰竭的病因和分類腎性ARF特點(diǎn)腎實(shí)質(zhì)損害(“器質(zhì)性腎衰”)少尿型多見、尿比重低（低滲尿原因1.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病急性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎血管病腎性ARF

嚴(yán)重持續(xù)血壓↓，腎出球小動脈強(qiáng)烈收縮→腎血流灌注↓↓→腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧→上皮細(xì)胞損傷甚至壞死急性腎中毒功能性腎衰急性腎小管壞死2.急性腎小管壞死急性腎缺血原因1.急性腎實(shí)質(zhì)性疾病腎性ARF嚴(yán)重持續(xù)血壓↓，急性腎中毒2.急性腎小管壞死急性腎缺血

重金屬(鉛、汞、砷等）；藥物(氨基甙類抗生素、四環(huán)素等）；生物性毒素(生魚膽、蛇毒等）有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）外源性腎毒物：內(nèi)源性腎毒物：

血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害：

輸血反應(yīng)、瘧疾→溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運(yùn)動、中暑等→橫紋肌溶解急性腎中毒2.急性腎小管壞死急性腎缺血重金屬(鉛、急性腎功能衰竭的病因和分類◆腎前性ARF

腎臟血液灌流量急劇減少

◆腎性ARF

腎實(shí)質(zhì)病變◆腎后性ARF

腎以下尿路梗阻

小結(jié)腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病急性腎小管壞死急性腎功能衰竭的病因和分類◆腎前性ARF小結(jié)腎小球、腎間質(zhì)和二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低（一）腎血管及血流動力學(xué)的改變是ARF初期GFR降低和少尿的主要機(jī)制

（二）腎小管損傷

是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制（三）腎小球超濾系數(shù)降低

與ARF的GFR降低和少尿有關(guān)二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎血管收縮腎小管重吸收↑ADH、Aldo↑休克肝腎綜合癥腎前性ARF的發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂結(jié)石、腫瘤、血塊、前列腺肥大等腎后性ARF發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（原發(fā)）→兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（維持）

前列腺素↓內(nèi)皮素↑腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎灌注壓降低

缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留→細(xì)胞水腫內(nèi)皮細(xì)胞血流正常內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集（一）腎血管及血流動力學(xué)的改變ATN→ARF腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（原發(fā)）→兒茶酚胺↑腎素細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：ATP合成減少和離子泵失靈自由基損傷作用還原型谷胱苷肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤（二）腎小管損傷腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷（necroticlesion）凋亡性損傷（apoptoticlesion）ATN→ARF細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：ATP合成減少和離子泵失靈（二）腎小管管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓GFR↓球囊壓↑血紅蛋白、肌紅蛋白、磺胺結(jié)晶（二）腎小管損傷1、腎小管阻塞2、腎小管原尿返漏3、管-球反饋機(jī)制失調(diào)ATN→ARF管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓GFR↓球囊壓↑血紅蛋白、肌紅蛋白、磺胺原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和管周CapsGFR↓少尿無尿腎小管原尿返漏ATN→ARF原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR↓少尿無尿腎小管原尿返漏AT腺苷A1RA2R入球動脈收縮出球動脈舒張腎血管收縮GFR↓↓管-球反饋機(jī)制失調(diào)ATN→ARF腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能↓致密斑鈉負(fù)荷↑Ang↑球旁細(xì)胞分泌腎素

腺苷A1RA2R入球動脈收縮出球動脈舒張腎血管收縮GFR↓↓管-球反饋機(jī)制失調(diào)

致密斑感受的信息可能與致密斑處Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)的變化導(dǎo)致Na+、和Cl-等離子轉(zhuǎn)運(yùn)率的改變有關(guān)。

研究證實(shí)，增加致密斑的NaCl濃度可使單個腎單位GFR(SNGFR)下降50%。JAmSocNephrol.2003;14:1681-94.JClinInvest.2004;114(1):5-14.ATN→ARFJAmSocNephrol.2003;14:1681-94.管-球反饋機(jī)制失調(diào)致密斑感受的信息可能與致密（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低ATN→ARFGFR=濾過系數(shù)（Kf）

有效濾過壓Kf降低的原因：腎缺血或腎中毒→AngII刺激→腎小球系膜細(xì)胞收縮→腎小球?yàn)V過面積減少硝酸鈾等毒物直接促使腎小球系膜細(xì)胞收縮腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

Kf與濾過膜面積及通透性有關(guān)（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低ATN→ARFGFR=濾過系數(shù)（KfATN引起少尿型ARF發(fā)病機(jī)制小結(jié)ATN引起少尿型ARF發(fā)病機(jī)制小結(jié)三、急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期移行期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常三、急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期少尿或無尿尿的改變兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞治療與反應(yīng)

應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量使腎血流恢復(fù)，GFR量出而入補(bǔ)液后尿量迅速增多尿量持續(xù)減少病情明顯好轉(zhuǎn)甚至使病情惡化兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期尿的改變體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出少尿期－水中毒少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期－水中毒少尿期尿的改變水腫少尿期－高血鉀癥(急性腎衰最危險的并發(fā)癥)

少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多少尿期－高血鉀癥(急性腎衰最危險的并發(fā)癥)少尿期尿的改變少尿期－代謝性酸中毒少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多少尿期－代謝性酸中毒少尿期尿的改變腎排酸功能降低少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期尿的改變移行期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿量增加，＞400ml/d；腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生；腎排泄能力仍低于正常，仍有內(nèi)環(huán)境紊亂。移行期少尿期尿量增加，＞400ml/d；多尿期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期尿量可達(dá)3000ml/d或更多腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉多尿期少尿期尿量可達(dá)3000ml/d或更多恢復(fù)期少尿期移行期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間恢復(fù)期少尿期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)

機(jī)制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。非少尿型急性腎功能衰竭

非少尿型ATN,系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)1000ml～2000ml。

特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。機(jī)制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質(zhì)(一)

治療原發(fā)病(二)

對癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療嚴(yán)格控制入液量四、防治的慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）

是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害糖尿病腎病高血壓性腎損害狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎炎一、慢性腎功能衰竭的病因（一）原發(fā)性腎臟疾病

慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、結(jié)石、腫瘤（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害一、慢性腎功能衰竭的病因（一）腎功尿毒癥能衰竭腎功能衰竭的臨腎功能不全床表現(xiàn)腎功能儲備降低

255075100

內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程腎二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?失代償期疾病腎功能障礙？腎單位思考題：疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變

“健存腎單位假說”

（一）原發(fā)病的作用疾病腎單位受損GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機(jī)制（二）繼125腎臟病變

腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓

內(nèi)皮損傷基膜通透性

蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾過假說”

1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化三、發(fā)病機(jī)制42腎臟病變腎單位破壞健存腎單位血流增加126（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多

三、發(fā)病機(jī)制（一）原發(fā)病的作用（三）腎小管-間質(zhì)損傷1．慢性炎癥2．慢性缺氧

3．腎小管高代謝

加重CRF進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等

43（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學(xué)的改小結(jié)

慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制小結(jié)慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）氮質(zhì)血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性高血壓（六）腎性貧血和出血傾向四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）泌尿功能障礙

腎單位大量破壞，腎血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。（一）泌尿功能障礙1、尿量的變化：①夜尿：CRF早期變化

②多尿：常見變化（＞2000ml/24h）機(jī)制：①大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流↑，GFR↑→強(qiáng)迫性利尿；②原尿中溶質(zhì)↑→滲透性利尿；③髓袢受損→髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成→尿液濃縮功能減低。④腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損→對ADH反應(yīng)性↓→重吸收水↓③少尿：CRF晚期表現(xiàn)腎單位大量破壞，腎血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→蛋白尿、血尿、膿尿及管型2、尿滲透壓的變化

早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。3、尿成分的變化

（一）泌尿功能障礙1、尿量的變化蛋白尿、血尿、膿尿及管型2、尿滲透壓的變化早期腎3、血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥１、血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。2、血漿肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球?yàn)V過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。3、血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥１、血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BU②晚期，GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血氯代謝性酸中毒（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂１、代謝性酸中毒

機(jī)制:①腎小管排NH4+、泌H+↓：腎血流↓→腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)↓或?qū)ζ淅谜系K→產(chǎn)NH3↓→排NH4+→排H+↓→Na+重吸收↓→NaHCO3重吸收↓Na+水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒②晚期，GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血鈉代謝障礙:“失鹽性腎”

嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂2、鈉水代謝障礙腎臟對鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。鈉代謝障礙:“失鹽性腎”嚴(yán)重低鈉危及患者生命3、鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂3、鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂4、鎂代謝障礙高鎂血癥5、鈣和磷代謝障礙（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂4、鎂代謝障礙5、鈣和磷代謝障（四）腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎功能衰竭時，鈣和磷正常代謝

,鈣和磷正常代謝,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時性↑為保持血中[Ca2+].[P]成績常數(shù)血[Ca2+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平。

①血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高

（四）腎性骨營養(yǎng)不良1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度↓→腎排慢性腎衰晚期:血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀旁腺功能亢進(jìn)→PTH分泌↑↑肝腎功能↓→PTH降解、排出↓

因?yàn)闅埓婺I單位太少腎不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰晚期:血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+c、CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜→鈣吸收↓1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)②血鈣↓a、血磷↑→[Ca2+].[P]成績常數(shù)不變→血鈣↓b、血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣結(jié)合成磷酸鈣→鈣吸收↓（四）腎性骨營養(yǎng)不良c、CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜1.鈣和磷代謝障礙PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病[Ca2+].[P]成績常數(shù)＞70→轉(zhuǎn)移性鈣化

(骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積)

1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營養(yǎng)不良

腎性骨質(zhì)疏松腎性佝僂病PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病[C2.VitD代謝障礙CRF時，腎單位受損，1.25-(OH)-D3形成↓骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化

抑制腸吸收鈣→血鈣↓→PTH↑

成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在骨髓腔中→纖維性骨炎;溶骨作用→骨質(zhì)軟化（四）腎性骨營養(yǎng)不良2.VitD代謝障礙CRF時，腎單位受3.酸中毒H+↑→骨鹽溶解進(jìn)行緩沖→骨質(zhì)脫鈣干擾1.25-(OH)-D3合成干擾腸吸收鈣磷佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營養(yǎng)不良3.酸中毒H+↑→骨鹽溶解進(jìn)行緩沖→骨質(zhì)脫鈣（四）腎性骨慢性腎衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+

低鈣血癥PTH

腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制慢性腎衰血磷酸中毒1,25-(OH)2-D3腎素依賴性高血壓3、腎降壓物質(zhì)生成減少

（五）腎性高血壓

因腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓，是繼發(fā)性高血壓中最常見的類型。腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制：鈉依賴性高血壓1、鈉水潴留2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高腎素依賴性高血壓3、腎降壓物質(zhì)生成減少

（五）腎性高血壓（五）腎性高血壓—發(fā)生機(jī)制GFR（五）腎性高血壓—發(fā)生機(jī)制GFR2、出血傾向

出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。

血小板功能異常的表現(xiàn)是：①血小板的粘附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能減退；③血小板第三因子釋放受抑。

（六）腎性貧血和出血傾向1、腎性貧血

發(fā)生機(jī)制：①促紅細(xì)胞生成素減少；②血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；③鐵和葉酸不足；④紅細(xì)胞破壞增加；⑤出血2、出血傾向

（六）腎性貧血和出血傾向1、腎性貧血概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙

終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留

水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀尿毒癥（uremia）概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌終毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素：

（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺類（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。

一、尿毒癥毒素毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。一、尿毒癥毒素2022/12/11PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①可引起腎性骨營養(yǎng)不良；②可引起皮膚瘙癢；③可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩?；④血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；⑤軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；⑥PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑦PTH還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素2022/12/9PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：（一18腎功能衰竭8版病理生理學(xué)課件（二）胍類化合物

甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變。（二）胍類化合物甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給