臨床機械通氣技術(shù)幻燈 課件

臨床機械通氣技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元臨床機械通氣技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院1

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時2機械通氣的目的為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預(yù)后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷機械通氣的目的為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預(yù)后3

具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性4需行機械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降需行機械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者5ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(6禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！禁忌癥和相對禁忌癥7上機要點嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預(yù)后準(zhǔn)備好上機所需設(shè)備上機要點嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化8通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善氧合：PaO2達到滿意水平改善通氣：PaCO2達到滿意水平減少和防止肺損傷：使氣道壓最低參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)節(jié)通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)9通氣模式與人機協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：

吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機協(xié)調(diào)：“呼吸肌”用力與“呼吸機”氣流發(fā)生的一致性通氣模式與人機協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機的氣流發(fā)生方式10常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）常用通氣模式11（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：輔助VC12臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件13臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件14VCV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機對抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者對心肺功能貯備較差者VCV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給15VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>16VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時比（I/E）17常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾病：COPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾病：ALI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘18（同步）間歇強制通氣—（S）IMV

設(shè)計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機（同步）間歇強制通氣—（S）IMV設(shè)計思想：間歇給予19（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：SIMV調(diào)20臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件21CMV與IMV的區(qū)別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時呼吸管路“關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少IMV“間歇”給予控制通氣呼氣相時呼吸管路“開放”自主呼吸參與程度較多CMV與IMV的區(qū)別CMVIMV22清醒、麻醉與肌松時膈肌的運動清醒、麻醉與肌松時膈肌的運動23臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件24

(S)IMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時不提供通氣輔助應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力向撤機過渡(S)IMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～125臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件26PSV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢自主呼吸模式人機協(xié)調(diào)性好不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率PSV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢27

ACMVSIMVPSV吸氣觸發(fā)病人病人病人吸氣流速設(shè)置

設(shè)置病人吸氣潮氣量設(shè)置

設(shè)置設(shè)置與病人呼氣觸發(fā)設(shè)置

設(shè)置病人ACMVSIMV28呼氣末正壓（PEEP）COPDARDS/間質(zhì)性肺病心源性肺水腫支氣管哮喘呼氣末正壓（PEEP）COPD29臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件30臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件31臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件32呼吸機與自主呼吸的對抗表現(xiàn)和監(jiān)測煩燥/呼吸困難/血流動力學(xué)變化氣體交換指標(biāo)變化呼吸力學(xué)波形大范圍波動臨床意義機械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況呼吸機與自主呼吸的對抗表現(xiàn)和監(jiān)測33人機對抗的原因患者因素呼吸機、呼吸管路因素呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)人機對抗的原因患者因素34人機對抗的處理原則保證基本的氧合和通氣以簡易呼吸器輔助通氣積極尋找原因快速、重點查體必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測氣道必要的輔助檢查：胸片，ECG，血氣和生化對于突發(fā)的十分緊急的情況，需考慮氣胸和氣道堵塞病情穩(wěn)定后再進一步檢查應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應(yīng)十分慎重人機對抗的處理原則保證基本的氧合和通氣35病人因素所致人機對抗氣壓傷氣道痙攣或阻塞肺水腫肺栓塞動態(tài)肺過度充氣（DPH）體位變化呼吸驅(qū)動變化：神經(jīng)中樞情況病人因素所致人機對抗氣壓傷36人工氣道所致并發(fā)癥插管移位氣囊破裂管腔阻塞意外拔管氣管軟化與擴大氣管食管瘺人工氣道所致并發(fā)癥插管移位37意外拔管發(fā)生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均約50％有慢性呼衰無慢性呼衰者（88％vs43%）上機初期低于撤機過程中（76％vs44%）85％再插管需在拔管后1小時內(nèi)進行FiO2<40%者多不需要插管意外拔管發(fā)生率：8.5－13%38意外拔管的處理切不可盲目將插管回插判斷病人需再插管的可能性嚴(yán)密觀察病情變化做好再插管準(zhǔn)備應(yīng)用無創(chuàng)通氣加強氣道管理意外拔管的處理切不可盲目將插管回插39呼吸機故障及人式管路并發(fā)癥的防止充分了解儀器性能和使用方法定期對儀器進行檢測和維修以模擬肺檢驗儀器狀況設(shè)置壓力、容量報警確定報警-消報警-消除報警原因使用簡易呼吸器維持患者呼吸呼吸機故障及人式管路并發(fā)癥的防止充分了解儀器性能和使用方法40通氣模式與參數(shù)設(shè)置不當(dāng)所致并發(fā)癥模式不合適通氣參數(shù)吸氧濃度－觸發(fā)靈敏度流速波形－潮氣量呼氣時間通氣模式與參數(shù)設(shè)置不當(dāng)所致并發(fā)癥模式不合適41結(jié)束語

——良好的醫(yī)護合作是成功實施機械通氣的關(guān)鍵!!!結(jié)束語——良好的醫(yī)護合作是成功實施機械通氣的關(guān)42臨床機械通氣技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元臨床機械通氣技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院43

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是呼吸機，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時44機械通氣的目的為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預(yù)后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷機械通氣的目的為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預(yù)后45

具體適應(yīng)癥肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性46需行機械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降需行機械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無效者47ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(48禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！禁忌癥和相對禁忌癥49上機要點嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預(yù)后準(zhǔn)備好上機所需設(shè)備上機要點嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化50通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善氧合：PaO2達到滿意水平改善通氣：PaCO2達到滿意水平減少和防止肺損傷：使氣道壓最低參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)節(jié)通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)51通氣模式與人機協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：

吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機協(xié)調(diào)：“呼吸肌”用力與“呼吸機”氣流發(fā)生的一致性通氣模式與人機協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機的氣流發(fā)生方式52常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）常用通氣模式53（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：輔助VC54臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件55臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件56VCV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機對抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者對心肺功能貯備較差者VCV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給57VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>58VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時間>呼氣時間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時比（I/E）59常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘60（同步）間歇強制通氣—（S）IMV

設(shè)計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機（同步）間歇強制通氣—（S）IMV設(shè)計思想：間歇給予61（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）（同步）間歇強制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：SIMV調(diào)62臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件63CMV與IMV的區(qū)別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時呼吸管路“關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少IMV“間歇”給予控制通氣呼氣相時呼吸管路“開放”自主呼吸參與程度較多CMV與IMV的區(qū)別CMVIMV64清醒、麻醉與肌松時膈肌的運動清醒、麻醉與肌松時膈肌的運動65臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件66

(S)IMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時不提供通氣輔助應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力向撤機過渡(S)IMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0～167臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件68PSV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢自主呼吸模式人機協(xié)調(diào)性好不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率PSV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢69

ACMVSIMVPSV吸氣觸發(fā)病人病人病人吸氣流速設(shè)置

設(shè)置病人吸氣潮氣量設(shè)置

設(shè)置設(shè)置與病人呼氣觸發(fā)設(shè)置

設(shè)置病人ACMVSIMV70呼氣末正壓（PEEP）COPDARDS/間質(zhì)性肺病心源性肺水腫支氣管哮喘呼氣末正壓（PEEP）COPD71臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件72臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件73臨床機械通氣技術(shù)幻燈課件74呼吸機與自主呼吸的對抗表現(xiàn)和監(jiān)測煩燥/呼吸困難/血流動力學(xué)變化氣體交換指標(biāo)變化呼吸力學(xué)波形大范圍波動臨床意義機械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況呼吸機與自主呼吸的對抗表現(xiàn)和監(jiān)測75人機對抗的原因患者因素呼吸機、呼吸管路因素呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)人機對抗的原因患者因素76人