從高血壓治療最新進展看降壓藥物的合理選用課件

從高血壓治療最新進展

看降壓藥物的合理選用山東大學第二醫(yī)院心內(nèi)科杜貽萌從高血壓治療最新進展

看降壓藥物的合理選用山東大學第二醫(yī)院心

我國流行病調(diào)查最新資料（2002年）表明：

35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，

即目前全國約有1.3億高血壓患者。

高血壓患病率每十年上升25%，

而高血壓的知曉率，治療率和控制率非常低。

治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，

還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率

治療高血壓的藥物種類繁多，但如何合理，

有效提高高血壓的治療水平則極為重要.

循證醫(yī)學是防治高血壓臨床實踐的指導(dǎo)依據(jù)，

也是制訂高血壓指南的科學依據(jù)。

隨著醫(yī)學界對高血壓認識觀念的巨大改變，

針對高血壓的循證醫(yī)學研究層出不窮，

新的高血壓指南也不斷出臺。

治療高血壓的藥物種類繁多，但如何合理，

有效提高高血壓的治療

一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，

正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇

2003年5月公布了JNC7

（美國預(yù)防.檢測.評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告）

2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南。

（ESH/ESC高血壓/心血管學會）一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，

正

ESH/ESC指南與JNC7比較ESH/ESC指南1.說服力強，證據(jù)來源豐富2.采用WHO/ISH的血壓分級標準3.全面的危險評估4.避免推薦初始藥物治療方案5.認為推薦某些藥物作為“一線治療”已經(jīng)過時，為使血壓達標可采用聯(lián)合用藥JNC7主要依據(jù)美國臨床試驗和薈萃分析結(jié)果，尤其是ALLHAT的結(jié)果，漠視歐洲的試驗結(jié)果在血壓的分級中引入“高血壓前期”無全面的危險評估推薦初始藥物治療方案推薦某些藥物作為“一線治療”ESH/ESC指南與JNC7比較ESH/ESC指南ESH/ESC指南特點-1ESH/ESC由ISH授權(quán)，指南源于1999年WHO/ISH指南，科學，求實，平衡起草WHO/ISH指南的專家來自全球不同國家，囊括了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面強調(diào)計算“總心血管危險”的重要意義，并不是用一個數(shù)值來區(qū)分正常血壓和高血壓明確所有人的血壓一定要降至<140/90mmHg，必須堅持努力治療，直至病人降壓達標ESH/ESC指南特點-1ESH/ESC指南特點-2

首次藥物治療的選擇，既是開明的，又是有一定選擇標準的重視不同類別藥物的副作用

以降壓為目標，一開始就可采用聯(lián)合用藥治療ESH/ESC指南特點-2

首次藥物治療的選擇，既是開明的，JNC7指南特點-1

參與制訂JNC7的成員并非公認的從事高血壓專業(yè)的專家受美國政府機構(gòu)和保險公司等控制，學術(shù)性受到質(zhì)疑提出“高血壓前期”這一新的高血壓分類，受到廣泛質(zhì)疑“高血壓前期”一詞會使廣大人群產(chǎn)生不安和憂慮醫(yī)生和社會要面對超過50%的總?cè)丝谘獕翰徽：鲆暼娴奈ｋU評估JNC7指南特點-1

參與制訂JNC7的成員并非公認JNC7指南特點-2單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強調(diào)利尿劑的作用強適應(yīng)癥的科學性受到質(zhì)疑對中風、老年高血壓、腎臟病的防治論述欠深入很多專家認為它是一個美國化的指南，有關(guān)問題的論據(jù)源于美國，意在指導(dǎo)美國，某些論點可借鑒，但并不完全適宜美加以外地區(qū)JNC7指南特點-2單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強調(diào)降壓的目標值及益處

兩指南均強調(diào)降壓達標的重要意義降壓的目標值及益處

兩指南均強調(diào)降壓達標的重要意義2003ESC/ESH的降壓治療的目標1、至少將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2、對糖尿病患者SBP<130mmHg和DBP<80mmHg3、對老年人降低SBP<140mmHg有時甚為困難仍然強調(diào)嚴格控制血壓2003ESC/ESH的降壓治療的目標1、至少將血壓降至JNC7中的治療目標血壓達到<140/90mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療重點要放在SBP的達標上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標是<130/80mmHg。JNC7中的治療目標血壓達到<140/90mmHg能減2003ESC/ESH

抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期高血壓單純收縮期高血壓危險降低P危險降低P死亡：所有原因－14%<0.01－13%0.02心血管原因－21%<0.001－18%0.01非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件腦卒中－42%<0.001－30%<0.001冠心病－14%<0.01－23%<0.0012003ESC/ESH

抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期JNC7指出降壓的益處 RelatedDiseases AveragePercentReduction

卒中 35–40%

心肌梗死 20–25%

心衰 50%

JNC7指出降壓的益處 RelatedDisease兩個指南均強調(diào)—降壓達標

一般高血壓人群<140/90mmHg高血壓高?；颊撸ㄌ悄虿〖澳I?。?/p>

<130/80mmHg均重視收縮壓的控制明確了降壓帶來的直接益處從高血壓治療最新進展看降壓藥物的合理選用課件2003ESC/ESH特點1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收縮期高血壓的概念。2、將各種臨界高血壓的界限去掉了。3、保留單純收縮期高血壓的概念。2003ESC/ESH特點1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓分類 SBPmmHg DBPmmHgJNC7中血壓的分類正常<120and<80高血壓前期120–139or80–891級高血壓140–159or90–992級高血壓>160or>100血壓分類 SBPmmHg DBPmmHgJNCJNC7的特點血壓：1、無理想血壓概念，正常血壓的線值與JNC6比較從<130/85mmHg,已降至<120/80mmHg；2、無正常高值血壓，提出高血壓前期的概念3、將原JNC6中的2、3級血壓合并為2級高血壓4、血壓2級為>=160/100mmHg（將原JNC6中的3級高血壓>=180/110mmHg去掉）5、無收縮期高血壓的分類JNC7的特點ESH/ESC指南與JNC-7對比

JNC-7ESH03血壓分類：高血壓前期正常高值危險分層：不采用更具體降壓治療指導(dǎo)原則：血壓水平血壓水平強適應(yīng)癥危險分層降壓藥物選擇：強調(diào)利尿劑同等地位療效和副作用ESH/ESC指南與JNC-7對比

JNC-7高血壓的治療*對任何病人，費用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上高血壓的治療*對任何病人，費用都不是優(yōu)先考慮的問題，2003ESC/ESH治療步驟

I級高血壓II級高血壓III級高血壓

SBP130-139或DBP85-89mmHg

低危

中危

不需治療

密切監(jiān)測

SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測

SBP140-179或DBP90-109mmHg低危中危

SBP180或DBP110mmHg

高危

極高危

立即藥物治療2003ESC/ESH治療步驟

I級高血壓II級高血壓IIESH/ESC指南：降壓藥物的選擇

降壓藥的選擇受下列因素的影響：-病史-費用（個人費用和醫(yī)院費用）*-危險狀況/靶器官損害-心血管病/腎病-糖尿病-同時存在的其他疾病/藥物間相互作用-病人的傾向性過時的一線用藥（聯(lián)合治療的優(yōu)勢）

ESH/ESC指南：降壓藥物的選擇降壓藥的選擇受下列因ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥

噻嗪類利尿劑CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑腎功能不全/CHF醛固酮拮抗劑CHF/心梗?－阻滯劑心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠CCB（非DHP）心絞痛/頸動脈粥樣硬化/PSVTACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型DM/糖尿病微蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滯劑BPH/高脂血癥ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床JNC7成人血壓分類及高血壓控制血壓分類生活方式調(diào)整首選用藥無強適應(yīng)癥有強適應(yīng)癥正常提倡高血壓前期是無需用藥應(yīng)用符合適應(yīng)癥的藥物?

高血壓1期是大部分用噻嗪類利尿劑，也可考慮ACEI、ARB、BB、CCB單用或合用.有強適應(yīng)癥的藥物?高血壓2期是大部分需兩種藥物合用，通常是噻嗪類與ACEI、ARB、BB、CCB合用.其他抗高血壓藥物，如利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCBJNC7成人血壓分類及高血壓控制血壓分類生活方式首選用強適應(yīng)癥的藥物選擇強適應(yīng)癥利尿劑Β-阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭★★★★心肌梗死后★★冠心病高危因素★★★★糖尿病★★★★★慢性腎病★★預(yù)防中風復(fù)發(fā)★★強適應(yīng)癥的藥物選擇強適應(yīng)癥利尿劑Β-阻滯劑ACEIARBCC高血壓的治療JNC-7十分強調(diào)降壓的首選藥物，并提出大多數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ)，忽視其長期應(yīng)用的副作用；--節(jié)省費用是治療目的嗎？可能引發(fā)的問題：---成為糖尿病的溫床？2.JNC-7片面強調(diào)強適應(yīng)癥，忽視中風，腎病預(yù)防3.ESC/ESH指南強調(diào)6大類藥物為同等治療地位，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用高血壓的治療JNC-7十分強調(diào)降壓的首選藥物，并提出大多數(shù)CCB在高血壓中的應(yīng)用CCB在高血壓中的應(yīng)用鈣離子拮抗劑在指南中的闡述

JNC7：

強調(diào)在無強適應(yīng)癥時首先使用噻嗪類利尿劑，也可使用鈣離子拮抗劑，在強適應(yīng)癥中僅有2種狀態(tài)下使用

（1.冠心病高危因素的高血壓患者2、糖尿病高血壓患者）2003ESC/ESH：

任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強調(diào)首選也不再強調(diào)一線用藥，有7項適應(yīng)癥）鈣離子拮抗劑在指南中的闡述

JNC7：2003ESC/ESH藥物的適應(yīng)證/禁忌證

CCB-Dihydropyridines適應(yīng)證可能禁忌證老年高血壓室性心動過速單純收縮期高血壓慢性充血性心力衰竭心絞痛外周血管疾病頸動脈硬化妊娠高血壓2003ESC/ESH藥物的適應(yīng)證/禁忌證JNC7特殊高血壓的治療

--老年高血壓1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓.2、這一人群有最低的血壓控制率.3、治療，包括對單純收縮期高血壓的治療，同樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則.4、50歲以上的人群，治療重點應(yīng)放在收縮壓達標上JNC7特殊高血壓的治療

--老年高血壓1、6CCB在中國高血壓患者中的應(yīng)用1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國北方及老年人有高鹽飲食的習慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國為中風大國，CCB的重要性不可忽視抗頸動脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病CCB在中國高血壓患者中的應(yīng)用1.老年人高血壓及單純收縮期高中國高血壓的治療

1.首先走出高血壓治療的誤區(qū)

最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓

無藥而是無效。

而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于

患者和醫(yī)生。

中國高血壓的治療

1.首先走出高血壓治療的

總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因為：

（1）患者因素：

依從性差，未堅持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律.

未控制其他危險因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。

因此加強對患者健康教育極為重要。

（2）醫(yī)生因素：

盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理，

未注意疾病伴隨情況，個體差異及時相性治療。

沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。

缺乏與患者交流，溝通和隨訪.降壓同時使用了有升壓作用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。

總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因為：

表2防治高血壓的非藥物措施

措施

目

標

減肥減少熱量，膳食平衡，增加運動，體重指數(shù)（BMI）保持20~24。

膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。

減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%,飽和脂肪<10%,增加新鮮蔬菜每日400~

500g，水果100g，肉類30~100g，魚蝦類50g，奶類每日250g，

油20~25g,蛋類每周3~4個，少吃糖類和甜食。

增加及保持適當體如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動

力活動,保持樂觀心方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適

態(tài)，提高應(yīng)激能力合個體的體育繪畫活動，增加老年人社交活動，提高生活質(zhì)量。

戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精<20~30g，女性<15~20g，孕婦不飲酒。

表2防治高血壓的非藥物措施

3.遵循高血壓藥物治療的原則

(1)選用長效、緩釋制劑，谷峰比值>50%，作用持久，降壓平穩(wěn)，病人依從性好，

(2)單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加此藥劑量以免增加不良反應(yīng)，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。

(3)聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應(yīng)考慮各藥作用時間的一致性。

(4)

遵循個體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。

(5)強調(diào)時相性治療。3.遵循高血壓藥物治療的原則

高血壓伴隨不同狀況的

藥物選擇

高血壓伴隨不同狀況的

藥物選擇

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨立危險因素，主要由于血

液動力學因素（容量和壓力負荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血

管緊張素Ⅱ）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或β受體阻滯

劑,限鹽、減輕體重。

（2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首

選藥物是β受體阻滯,不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選β受體

阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、β受體阻滯劑和醛固

酮拮抗劑獲益最大.同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全，主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預(yù)防措施

心功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑

有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（4）高血壓合并糖尿?。?/p>

是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素.降壓更加嚴格。

只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用，

1.有利于改善血管內(nèi)皮功能，

2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用，

3.ACEI擴張靜脈可抵消CCB擴張動脈所致回流受阻減輕踝部水腫，

4.在降低蛋白尿、保護腎功能方面也優(yōu)于單用。

不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用≥2種藥物以達到<130/80mmHg目標血壓。噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑、ACEI、ARBs、CCB有利于降低糖尿病患者CVD和中風發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進展減少蛋白尿。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（5）高血壓合并慢性腎臟疾病：

治療目標是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。嚴格控制血壓，通常需用≥3種藥物達到血壓<130/80mmHg的目標。（24h尿蛋白＞1克，血壓<125/75mmHg）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴重腎?。℅FR<30ml/min/1.73m2,相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL[221-256μmol/L時]，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（6）高血壓伴腦血管?。?/p>

急性中風時,迅速降壓的風險和益處不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。美、歐的腦血管病治療指南仍強調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建議，在急性腦血管病時，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均動脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低中風復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動脈內(nèi)膜厚度及鈣化，降低中風對慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能使血壓達標（<140/90mmHg），可選用尼莫地平

（7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉方法，可用α1-阻滯劑降低TC，增加HDL，或選用ACEI、鈣拮抗劑等。不宜應(yīng)用大量利尿劑和β-阻滯劑。（8）高血壓伴痛風高尿酸血癥：可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ

受體拮抗劑，不用利尿劑。利尿劑可使血尿酸增高，加重痛風。

（9）高血壓伴哮喘、慢支、肺氣腫：可選鈣通道阻滯劑，

不宜用β-或α1受體阻滯劑，以免加重哮喘。

（7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（10）高血壓伴精神抑郁癥：可選鈣拮抗劑或ACEI.不宜用利

血平、降壓靈或甲基多巴，因均可引起中樞神經(jīng)抑制，加重抑郁癥。

（11）高血壓伴消化潰瘍：可選用可樂定，不宜選用利血平和降壓靈，二者能促進胃酸分泌，加重潰瘍。

（12）圍手術(shù)期高血壓：可能與腎上腺功能增強有關(guān)，手術(shù)期間首選靜脈用藥，如壓寧定等。也可用β-阻滯劑、利尿劑、ACEI等。

高血壓不同人群的藥物選擇高血壓不同人群的藥物選擇

高血壓不同人群的藥物選擇

（1）老年收縮期高血壓：

其特點是收縮期血壓高，脈壓差加大，這是決定心血管疾病危險的決定因素。收縮壓高主要受主動脈的擴張性、每搏容積、射血速度三個因素影響，其中膨脹性喪失，左心室收縮的壓力傳至大動脈系統(tǒng)無緩沖余地，致使收縮壓升高，而舒張時動脈的彈性回縮差，使舒張壓減低，脈壓差加大。治療首選長效鈣拮抗劑，其次ACEI或利尿劑。β受體阻滯劑。

高齡老年高血壓＞80歲建議用ACEI或利尿劑。

高血壓不同人群的藥物選擇

（2）女性高血壓：

口服避孕藥可升高血壓，隨著使用時間的延長，高血壓危險

增加.女性口服避孕藥時應(yīng)定期監(jiān)測血壓。雌激素替代療法不

升高血壓。

妊娠期間高血壓：可選用甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴

張劑等。

ACEI、ARBs可引起胎兒畸形，應(yīng)避免使用。利尿劑可使血容

量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧應(yīng)慎用。避免在孕婦和性生活活躍的女

性中使用ACEI和ARBs。先兆子癇發(fā)生于妊娠20周后，表現(xiàn)為新發(fā)生高血壓或高血壓惡化，蛋白尿，高尿酸血癥，可出現(xiàn)凝血功能障礙。先兆子癇可發(fā)展為高血壓亞急癥或急癥，需住院療.

高血壓不同人群的藥物選擇

（3）中年單純舒張期高血壓：

表現(xiàn)為脈壓差小，主要是外周血管阻力增高，早期表現(xiàn)為左

室收縮功能受損，選用對周圍血管有高度選擇性的長效CCB

或α、β-受體阻滯劑或用CCB+ACEI

（4）兒童和青少年的高血壓:

臨床醫(yī)生應(yīng)警惕兒童血壓升高的誘因（如腎病、主動脈縮窄）

提倡生活方式的干預(yù)，若反應(yīng)不明顯或血壓水平較高可給予藥

物治療。藥物選擇與成人相似，但劑量要小并應(yīng)仔細調(diào)整。因

長期運動可降低血壓，無并發(fā)癥的血壓升高不應(yīng)作為限制兒童

體育活動的理由。禁止服用類固醇類激素，并積極干預(yù)以減少

現(xiàn)有的可逆危險因素（如吸煙）。

高血壓不同人群的藥物選擇

（5）肥胖高血壓和代謝綜合征

肥胖（體重指數(shù)≥30）是高血壓和CVD發(fā)展的重要危險因素。

代謝綜合征的定義需符合下列3項或更多條件：腹部肥胖

（男性腰圍>102cm[>40英寸]或女性>89cm[>35英寸]；

糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dL[≥6.1mmol/L]）;

血壓≥130/85mmHg;甘油三酯升高（≥150）

肥胖者大多伴有胰島素抵抗及糖尿病可選擇ACEI和α-受體阻

滯劑，選用脂溶性藥物效果更好，如美多心胺、尼莫地平、雷

米普利、卡維地洛等。對代謝綜合征患者應(yīng)積極改善生活方式

并針對每項代謝異常給予適當?shù)乃幬镏委煛?/p>

（6）頑固性高血壓：

是指接受3種或3種以上降壓藥物治療時仍難以控制的高血壓

常選用ACEI+CCB+利尿劑+α或β-受體阻滯劑

高血壓不同人群的藥物選擇

（7）高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓

腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、中風、

頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院

和進行靜脈用藥治療。

高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通

常不需住院，但應(yīng)立即行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，

應(yīng)仔細評估監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定高血壓

的可能原因而酌情治療。

高血壓患者需終生治療，但病人的血壓若已長期控制，

可以試圖小心逐步地減少服藥次數(shù)和劑量。

但在試行逐步減藥時，應(yīng)仔細監(jiān)測血壓。

應(yīng)強調(diào)的是，高血壓患者具有心血管病的危險是多因

素的，因此，高血壓的治療還應(yīng)包括影響高血壓患者

的其他危險因素的綜合治療，如抗血小板治療、降脂

治療?？刂铺悄虿∫约案纳迫粘Ｉ罘绞降?。

高血壓患者需終生治療，但病人的血壓若已長期控制，

可謝謝謝謝從高血壓治療最新進展

看降壓藥物的合理選用山東大學第二醫(yī)院心內(nèi)科杜貽萌從高血壓治療最新進展

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我國流行病調(diào)查最新資料（2002年）表明：

35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，

即目前全國約有1.3億高血壓患者。

高血壓患病率每十年上升25%，

而高血壓的知曉率，治療率和控制率非常低。

治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，

還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率

治療高血壓的藥物種類繁多，但如何合理，

有效提高高血壓的治療水平則極為重要.

循證醫(yī)學是防治高血壓臨床實踐的指導(dǎo)依據(jù)，

也是制訂高血壓指南的科學依據(jù)。

隨著醫(yī)學界對高血壓認識觀念的巨大改變，

針對高血壓的循證醫(yī)學研究層出不窮，

新的高血壓指南也不斷出臺。

治療高血壓的藥物種類繁多，但如何合理，

有效提高高血壓的治療

一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，

正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇

2003年5月公布了JNC7

（美國預(yù)防.檢測.評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告）

2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南。

（ESH/ESC高血壓/心血管學會）一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，

正

ESH/ESC指南與JNC7比較ESH/ESC指南1.說服力強，證據(jù)來源豐富2.采用WHO/ISH的血壓分級標準3.全面的危險評估4.避免推薦初始藥物治療方案5.認為推薦某些藥物作為“一線治療”已經(jīng)過時，為使血壓達標可采用聯(lián)合用藥JNC7主要依據(jù)美國臨床試驗和薈萃分析結(jié)果，尤其是ALLHAT的結(jié)果，漠視歐洲的試驗結(jié)果在血壓的分級中引入“高血壓前期”無全面的危險評估推薦初始藥物治療方案推薦某些藥物作為“一線治療”ESH/ESC指南與JNC7比較ESH/ESC指南ESH/ESC指南特點-1ESH/ESC由ISH授權(quán)，指南源于1999年WHO/ISH指南，科學，求實，平衡起草WHO/ISH指南的專家來自全球不同國家，囊括了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面強調(diào)計算“總心血管危險”的重要意義，并不是用一個數(shù)值來區(qū)分正常血壓和高血壓明確所有人的血壓一定要降至<140/90mmHg，必須堅持努力治療，直至病人降壓達標ESH/ESC指南特點-1ESH/ESC指南特點-2

首次藥物治療的選擇，既是開明的，又是有一定選擇標準的重視不同類別藥物的副作用

以降壓為目標，一開始就可采用聯(lián)合用藥治療ESH/ESC指南特點-2

首次藥物治療的選擇，既是開明的，JNC7指南特點-1

參與制訂JNC7的成員并非公認的從事高血壓專業(yè)的專家受美國政府機構(gòu)和保險公司等控制，學術(shù)性受到質(zhì)疑提出“高血壓前期”這一新的高血壓分類，受到廣泛質(zhì)疑“高血壓前期”一詞會使廣大人群產(chǎn)生不安和憂慮醫(yī)生和社會要面對超過50%的總?cè)丝谘獕翰徽：鲆暼娴奈ｋU評估JNC7指南特點-1

參與制訂JNC7的成員并非公認JNC7指南特點-2單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強調(diào)利尿劑的作用強適應(yīng)癥的科學性受到質(zhì)疑對中風、老年高血壓、腎臟病的防治論述欠深入很多專家認為它是一個美國化的指南，有關(guān)問題的論據(jù)源于美國，意在指導(dǎo)美國，某些論點可借鑒，但并不完全適宜美加以外地區(qū)JNC7指南特點-2單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強調(diào)降壓的目標值及益處

兩指南均強調(diào)降壓達標的重要意義降壓的目標值及益處

兩指南均強調(diào)降壓達標的重要意義2003ESC/ESH的降壓治療的目標1、至少將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2、對糖尿病患者SBP<130mmHg和DBP<80mmHg3、對老年人降低SBP<140mmHg有時甚為困難仍然強調(diào)嚴格控制血壓2003ESC/ESH的降壓治療的目標1、至少將血壓降至JNC7中的治療目標血壓達到<140/90mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療重點要放在SBP的達標上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標是<130/80mmHg。JNC7中的治療目標血壓達到<140/90mmHg能減2003ESC/ESH

抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期高血壓單純收縮期高血壓危險降低P危險降低P死亡：所有原因－14%<0.01－13%0.02心血管原因－21%<0.001－18%0.01非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件腦卒中－42%<0.001－30%<0.001冠心病－14%<0.01－23%<0.0012003ESC/ESH

抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期JNC7指出降壓的益處 RelatedDiseases AveragePercentReduction

卒中 35–40%

心肌梗死 20–25%

心衰 50%

JNC7指出降壓的益處 RelatedDisease兩個指南均強調(diào)—降壓達標

一般高血壓人群<140/90mmHg高血壓高?；颊撸ㄌ悄虿〖澳I?。?/p>

<130/80mmHg均重視收縮壓的控制明確了降壓帶來的直接益處從高血壓治療最新進展看降壓藥物的合理選用課件2003ESC/ESH特點1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收縮期高血壓的概念。2、將各種臨界高血壓的界限去掉了。3、保留單純收縮期高血壓的概念。2003ESC/ESH特點1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓分類 SBPmmHg DBPmmHgJNC7中血壓的分類正常<120and<80高血壓前期120–139or80–891級高血壓140–159or90–992級高血壓>160or>100血壓分類 SBPmmHg DBPmmHgJNCJNC7的特點血壓：1、無理想血壓概念，正常血壓的線值與JNC6比較從<130/85mmHg,已降至<120/80mmHg；2、無正常高值血壓，提出高血壓前期的概念3、將原JNC6中的2、3級血壓合并為2級高血壓4、血壓2級為>=160/100mmHg（將原JNC6中的3級高血壓>=180/110mmHg去掉）5、無收縮期高血壓的分類JNC7的特點ESH/ESC指南與JNC-7對比

JNC-7ESH03血壓分類：高血壓前期正常高值危險分層：不采用更具體降壓治療指導(dǎo)原則：血壓水平血壓水平強適應(yīng)癥危險分層降壓藥物選擇：強調(diào)利尿劑同等地位療效和副作用ESH/ESC指南與JNC-7對比

JNC-7高血壓的治療*對任何病人，費用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上高血壓的治療*對任何病人，費用都不是優(yōu)先考慮的問題，2003ESC/ESH治療步驟

I級高血壓II級高血壓III級高血壓

SBP130-139或DBP85-89mmHg

低危

中危

不需治療

密切監(jiān)測

SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測

SBP140-179或DBP90-109mmHg低危中危

SBP180或DBP110mmHg

高危

極高危

立即藥物治療2003ESC/ESH治療步驟

I級高血壓II級高血壓IIESH/ESC指南：降壓藥物的選擇

降壓藥的選擇受下列因素的影響：-病史-費用（個人費用和醫(yī)院費用）*-危險狀況/靶器官損害-心血管病/腎病-糖尿病-同時存在的其他疾病/藥物間相互作用-病人的傾向性過時的一線用藥（聯(lián)合治療的優(yōu)勢）

ESH/ESC指南：降壓藥物的選擇降壓藥的選擇受下列因ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥

噻嗪類利尿劑CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑腎功能不全/CHF醛固酮拮抗劑CHF/心梗?－阻滯劑心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠CCB（非DHP）心絞痛/頸動脈粥樣硬化/PSVTACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型DM/糖尿病微蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滯劑BPH/高脂血癥ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床JNC7成人血壓分類及高血壓控制血壓分類生活方式調(diào)整首選用藥無強適應(yīng)癥有強適應(yīng)癥正常提倡高血壓前期是無需用藥應(yīng)用符合適應(yīng)癥的藥物?

高血壓1期是大部分用噻嗪類利尿劑，也可考慮ACEI、ARB、BB、CCB單用或合用.有強適應(yīng)癥的藥物?高血壓2期是大部分需兩種藥物合用，通常是噻嗪類與ACEI、ARB、BB、CCB合用.其他抗高血壓藥物，如利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCBJNC7成人血壓分類及高血壓控制血壓分類生活方式首選用強適應(yīng)癥的藥物選擇強適應(yīng)癥利尿劑Β-阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭★★★★心肌梗死后★★冠心病高危因素★★★★糖尿病★★★★★慢性腎病★★預(yù)防中風復(fù)發(fā)★★強適應(yīng)癥的藥物選擇強適應(yīng)癥利尿劑Β-阻滯劑ACEIARBCC高血壓的治療JNC-7十分強調(diào)降壓的首選藥物，并提出大多數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ)，忽視其長期應(yīng)用的副作用；--節(jié)省費用是治療目的嗎？可能引發(fā)的問題：---成為糖尿病的溫床？2.JNC-7片面強調(diào)強適應(yīng)癥，忽視中風，腎病預(yù)防3.ESC/ESH指南強調(diào)6大類藥物為同等治療地位，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用高血壓的治療JNC-7十分強調(diào)降壓的首選藥物，并提出大多數(shù)CCB在高血壓中的應(yīng)用CCB在高血壓中的應(yīng)用鈣離子拮抗劑在指南中的闡述

JNC7：

強調(diào)在無強適應(yīng)癥時首先使用噻嗪類利尿劑，也可使用鈣離子拮抗劑，在強適應(yīng)癥中僅有2種狀態(tài)下使用

（1.冠心病高危因素的高血壓患者2、糖尿病高血壓患者）2003ESC/ESH：

任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強調(diào)首選也不再強調(diào)一線用藥，有7項適應(yīng)癥）鈣離子拮抗劑在指南中的闡述

JNC7：2003ESC/ESH藥物的適應(yīng)證/禁忌證

CCB-Dihydropyridines適應(yīng)證可能禁忌證老年高血壓室性心動過速單純收縮期高血壓慢性充血性心力衰竭心絞痛外周血管疾病頸動脈硬化妊娠高血壓2003ESC/ESH藥物的適應(yīng)證/禁忌證JNC7特殊高血壓的治療

--老年高血壓1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓.2、這一人群有最低的血壓控制率.3、治療，包括對單純收縮期高血壓的治療，同樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則.4、50歲以上的人群，治療重點應(yīng)放在收縮壓達標上JNC7特殊高血壓的治療

--老年高血壓1、6CCB在中國高血壓患者中的應(yīng)用1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國北方及老年人有高鹽飲食的習慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國為中風大國，CCB的重要性不可忽視抗頸動脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病CCB在中國高血壓患者中的應(yīng)用1.老年人高血壓及單純收縮期高中國高血壓的治療

1.首先走出高血壓治療的誤區(qū)

最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓

無藥而是無效。

而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于

患者和醫(yī)生。

中國高血壓的治療

1.首先走出高血壓治療的

總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因為：

（1）患者因素：

依從性差，未堅持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律.

未控制其他危險因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。

因此加強對患者健康教育極為重要。

（2）醫(yī)生因素：

盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理，

未注意疾病伴隨情況，個體差異及時相性治療。

沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。

缺乏與患者交流，溝通和隨訪.降壓同時使用了有升壓作用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。

總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因為：

表2防治高血壓的非藥物措施

措施

目

標

減肥減少熱量，膳食平衡，增加運動，體重指數(shù)（BMI）保持20~24。

膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。

減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%,飽和脂肪<10%,增加新鮮蔬菜每日400~

500g，水果100g，肉類30~100g，魚蝦類50g，奶類每日250g，

油20~25g,蛋類每周3~4個，少吃糖類和甜食。

增加及保持適當體如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動

力活動,保持樂觀心方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適

態(tài)，提高應(yīng)激能力合個體的體育繪畫活動，增加老年人社交活動，提高生活質(zhì)量。

戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精<20~30g，女性<15~20g，孕婦不飲酒。

表2防治高血壓的非藥物措施

3.遵循高血壓藥物治療的原則

(1)選用長效、緩釋制劑，谷峰比值>50%，作用持久，降壓平穩(wěn)，病人依從性好，

(2)單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加此藥劑量以免增加不良反應(yīng)，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。

(3)聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應(yīng)考慮各藥作用時間的一致性。

(4)

遵循個體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。

(5)強調(diào)時相性治療。3.遵循高血壓藥物治療的原則

高血壓伴隨不同狀況的

藥物選擇

高血壓伴隨不同狀況的

藥物選擇

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨立危險因素，主要由于血

液動力學因素（容量和壓力負荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血

管緊張素Ⅱ）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或β受體阻滯

劑,限鹽、減輕體重。

（2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首

選藥物是β受體阻滯,不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選β受體

阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、β受體阻滯劑和醛固

酮拮抗劑獲益最大.同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全，主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預(yù)防措施

心功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑

有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（4）高血壓合并糖尿?。?/p>

是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素.降壓更加嚴格。

只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用，

1.有利于改善血管內(nèi)皮功能，

2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用，

3.ACEI擴張靜脈可抵消CCB擴張動脈所致回流受阻減輕踝部水腫，

4.在降低蛋白尿、保護腎功能方面也優(yōu)于單用。

不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用≥2種藥物以達到<130/80mmHg目標血壓。噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑、ACEI、ARBs、CCB有利于降低糖尿病患者CVD和中風發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進展減少蛋白尿。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（5）高血壓合并慢性腎臟疾?。?/p>

治療目標是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。嚴格控制血壓，通常需用≥3種藥物達到血壓<130/80mmHg的目標。（24h尿蛋白＞1克，血壓<125/75mmHg）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴重腎?。℅FR<30ml/min/1.73m2,相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL[221-256μmol/L時]，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（6）高血壓伴腦血管?。?/p>

急性中風時,迅速降壓的風險和益處不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。美、歐的腦血管病治療指南仍強調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建議，在急性腦血管病時，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均動脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低中風復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動脈內(nèi)膜厚度及鈣化，降低中風對慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能使血壓達標（<140/90mmHg），可選用尼莫地平

（7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉方法，可用α1-阻滯劑降低TC，增加HDL，或選用ACEI、鈣拮抗劑等。不宜應(yīng)用大量利尿劑和β-阻滯劑。（8）高血壓伴痛風高尿酸血癥：可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ

受體拮抗劑，不用利尿劑。利尿劑可使血尿酸增高，加重痛風。

（9）高血壓伴哮喘、慢支、肺氣腫：可選鈣通道阻滯劑，

不宜用β-或α1受體阻滯劑，以免加重哮喘。

（7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉

高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（10）高血壓伴精神抑郁癥：可選鈣拮抗劑或ACEI.不宜用利

血平、降壓靈或甲基多巴，因均可引起中樞神經(jīng)抑制，加重抑郁癥。

（11）高血壓伴消化潰瘍：可選用可樂定，不宜選用利血平和降壓靈，二者能促進胃酸分泌，加重潰瘍。

（12）圍手術(shù)期高血壓：可能與腎上腺功能增強有關(guān)，手術(shù)期間首選靜脈用藥