醫(yī)療核心制度培訓(xùn)課件

落實(shí)醫(yī)療核心制度提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量蘇州博愛醫(yī)院嵇輝概念

核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的制度和規(guī)則。首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)患溝通制度查對(duì)制度疑難病例討論制度會(huì)診制度術(shù)前討論制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度交接班制度病歷書寫規(guī)范制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度分級(jí)護(hù)理制度臨床輸血管理制度十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制

第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。首診負(fù)責(zé)制目的——

是在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度，消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象適用范圍——

適用于所有患者的診療過程核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”首診負(fù)責(zé)制

診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。在收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。核心——責(zé)任主體的劃分首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制首問負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制特別強(qiáng)調(diào)—門診、急診1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、首問負(fù)責(zé)制；2、嚴(yán)格把握各種適應(yīng)癥;3、確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。舉例一2007年７月４日下午，深圳一名１歲零９個(gè)月的男童從陽臺(tái)摔下，被一根直徑約兩厘米的金屬管從肛門插入身體。家長從下午３時(shí)３０分開始，到深圳市兒童醫(yī)院等５家大醫(yī)院求助均未得到救治，輾轉(zhuǎn)約８小時(shí)后，男童重新被送回深圳市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，次日離開人世。深圳市兒童醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)生因嚴(yán)重違規(guī)已被取消處方權(quán)，并被停職。

舉例例二二某醫(yī)醫(yī)院院一一骨骨科科住住院院病病人人突突然然昏昏迷迷，，值值班班醫(yī)醫(yī)生生緊緊急急處處理理，，并并轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU治療療，，第第三三天天病病人人死死亡亡，，最最終終死死亡亡原原因因?yàn)闉槟X腦水水腫腫、、腦腦疝疝形形成成、、低低鈉鈉血血癥癥。。二、、三三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師查查房房制制度度查房房是是醫(yī)醫(yī)療療工工作作中中最最主主要要和和最最常常用用的的方方法法之之一一，，是是保保證證醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和培培養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員的的重重要要環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)。。三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師查查房房制制度度三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師治治療療體體系系：：主任任醫(yī)醫(yī)師師(副主主任任醫(yī)醫(yī)師師、、科科主主任任)主治治醫(yī)醫(yī)師師住院院醫(yī)醫(yī)師師主任任醫(yī)醫(yī)師師（（副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師））查查房房頻次次———1——2次/周，，隨隨危危重重疑疑難難病病人人數(shù)數(shù)酌酌情情增增加加。。參加加人人員員———主治治醫(yī)醫(yī)師師、、總總住住院院醫(yī)醫(yī)師師、、住住院院醫(yī)醫(yī)師師、、進(jìn)進(jìn)修修實(shí)實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師師、、責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士及及相相關(guān)關(guān)人人員員查房房內(nèi)內(nèi)容容———1、解解決決疑疑難難、、危危重重病病例例的的診診斷斷治治療療問問題題，，審審查查新新入入院院及及危危重重病病人人的的診診療療計(jì)計(jì)劃劃；；2、審審定定重重大大手手術(shù)術(shù)、、特特殊殊檢檢查查及及新新的的診診療療方方法法，，主主持持全全科科會(huì)會(huì)診診。。3、抽抽查查病病歷歷、、醫(yī)醫(yī)囑囑、、護(hù)護(hù)理理記記錄錄，，不不斷斷提提高高醫(yī)醫(yī)療療水水平平。。4、利利用用典典型型、、特特殊殊病病例例進(jìn)進(jìn)行行教教學(xué)學(xué)查查房房，，提提高高教教學(xué)學(xué)水水平平。。5、聽聽取取醫(yī)醫(yī)、、護(hù)護(hù)對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療護(hù)護(hù)理理工工作作及及管管理理的的意意見見，，解解決決問問題題。。主治治醫(yī)醫(yī)師師查查房房頻次次———1次/日，，危危重重病病人人隨隨時(shí)時(shí)巡巡視視檢檢查查、、重重點(diǎn)點(diǎn)查查房房。。參加加人人員員———主治治、、總總住住院院、、住住院院、、進(jìn)進(jìn)修修實(shí)實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師師、、護(hù)護(hù)士士長長查房房內(nèi)內(nèi)容容———1、對(duì)對(duì)所所分分管管病病組組系系統(tǒng)統(tǒng)查查房房，，了了解解病病情情，，確確定定診診療療方方案案及及手手術(shù)術(shù)方方式式，，療療效效評(píng)評(píng)定定。。2、危重重病人人隨時(shí)時(shí)巡視視檢查查和重重點(diǎn)查查房。。下級(jí)級(jí)醫(yī)師師邀請(qǐng)請(qǐng)應(yīng)隨隨喊隨隨到，，必要要時(shí)晚晚查房房。組組織新新住院院病例例討論論。診診斷不不明或或效果果不好好的病病例重重點(diǎn)檢檢查與與討論論，查查明原原因。。3、疑難難危重重病例例或特特殊病病例入入院，，及時(shí)時(shí)上報(bào)報(bào)科主主任并并請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房。。4、每周周一次次常見見病、、多發(fā)發(fā)病教教學(xué)查查房，，系統(tǒng)統(tǒng)講解解，提提高下下級(jí)醫(yī)醫(yī)師的的業(yè)務(wù)務(wù)水平平。5、檢查查病歷歷及各各診療療情況況，發(fā)發(fā)現(xiàn)問問題及及時(shí)糾糾正。。6、簽發(fā)發(fā)會(huì)診診、特特殊檢檢查申申請(qǐng)單單，審審查特特殊藥藥品處處方及及病歷歷首頁頁并簽簽字。。7、決定定病人人的出出院、、轉(zhuǎn)科科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院問問題。。特殊殊情況況需請(qǐng)請(qǐng)示上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師或或科主主任。。住院醫(yī)醫(yī)師查查房頻次——分管病病人≥≥2次/日，上上、下下班前前各巡巡視一一次，，特殊殊病例例晚查查房一一次，，危重重病人人、新新入院院病人人及手手術(shù)病病人重重點(diǎn)查查房并并增加加巡視視次數(shù)數(shù)。危危重、、疑難難、特特殊病病例和和新入入院病病例及及時(shí)向向上級(jí)級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)報(bào)。查房內(nèi)內(nèi)容——1、及時(shí)時(shí)修改改實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師師書寫寫醫(yī)療療文書書，審審查和和簽發(fā)發(fā)實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師師處方方、會(huì)會(huì)診申申請(qǐng)單單等醫(yī)醫(yī)療文文件。。2、向?qū)崒?shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師講講授診診斷要要點(diǎn)、、體檢檢方法法、治治療原原則、、療效效判定定、診診療操操作要要點(diǎn)、、手術(shù)術(shù)步驟驟、分分析各各項(xiàng)輔輔助檢檢查結(jié)結(jié)果的的臨床床意義義。3、檢查查當(dāng)日日醫(yī)囑囑執(zhí)行行情況況及病病人飲飲食、、睡眠眠、精精神狀狀態(tài)。。主動(dòng)動(dòng)征求求病員員對(duì)醫(yī)醫(yī)療、、護(hù)理理和管管理方方面的的意見見。4、作好好上級(jí)級(jí)醫(yī)師師查房房的各各項(xiàng)準(zhǔn)準(zhǔn)備工工作，，準(zhǔn)備備好病病人輔輔助檢檢查資資料。。查房房時(shí)報(bào)報(bào)告病病歷，，病情情變化化等并并談自自己對(duì)對(duì)診療療意見見和主主要請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)級(jí)解答答的疑疑難問問題。。并詳詳細(xì)、、準(zhǔn)確確記錄錄上級(jí)級(jí)醫(yī)師師對(duì)診診療的的指導(dǎo)導(dǎo)意見見，及及時(shí)執(zhí)執(zhí)行。。全科大大查房房頻次——1—2次/周，危危重病病人隨隨時(shí)檢檢查、、重點(diǎn)點(diǎn)查房房。主持人人——科主任任或其其指定定人員員參加人人員——全科醫(yī)醫(yī)師、、護(hù)士士長、、責(zé)任任護(hù)士士查房內(nèi)內(nèi)容——1、對(duì)全全科病病例進(jìn)進(jìn)行巡巡查，，以疑疑難、、危重重病例例為主主；2、抽查查醫(yī)囑囑、病病歷、、護(hù)理理質(zhì)量量；3、利用用典型型、特特殊病病例、、進(jìn)行行教學(xué)學(xué)查房房；4、聽取取各級(jí)級(jí)醫(yī)師師、護(hù)護(hù)士對(duì)對(duì)診療療護(hù)理理工作作及管管理方方面的的意見見提出出解決決問題題的辦辦法或或建議議；5、結(jié)合合臨床床病例例考核核下級(jí)級(jí)醫(yī)師師“三基”知識(shí)。。查房隊(duì)隊(duì)列示示意圖圖三、醫(yī)醫(yī)患溝溝通制制度患者的的權(quán)利利和義義務(wù)醫(yī)院(醫(yī)務(wù)人員員)的權(quán)利和和義務(wù)醫(yī)患溝通通目的——強(qiáng)化病人人對(duì)疾病病知情權(quán)權(quán)及治療療方案選選擇權(quán)意意識(shí)，有有利于建建立良好好的醫(yī)患患關(guān)系，，達(dá)到減減少醫(yī)療療糾紛和和醫(yī)療事事故的目目的。溝通告知知原則——告知工作作原則上上急診、、危、重重型病例例需由主主治醫(yī)師師以上的的醫(yī)師告告知；一般由項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施施者親自自完成，，不得安安排他人人替代。。溝通告知知要求——全面告知知、準(zhǔn)確確告知、、通俗告告知常規(guī)溝通通溝通告知知內(nèi)容——主管醫(yī)生生在患者者住院期期間的溝溝通。第一次溝溝通內(nèi)容容：（入院后后的溝通通）目前病情情診斷情情況，病病人可選選擇的治治療方案案及大約約費(fèi)用，，可能要要做的進(jìn)進(jìn)一步檢檢查，疾疾病可能能出現(xiàn)的的并發(fā)癥癥、預(yù)后后、所用用藥物的的副作用用，有關(guān)關(guān)檢查的的目的、、危險(xiǎn)程程度等。。詳細(xì)記記錄并有病人或或家屬簽簽名。第二次溝溝通內(nèi)容容：疾病診治治的進(jìn)展展情況及及病情變變化的情情況，對(duì)對(duì)危重病病人病情情變化要要做到隨隨時(shí)交代代。詳細(xì)細(xì)記錄于于病程記記錄中，，要有病人或或家屬簽簽字。第三次溝溝通內(nèi)容容：（出院時(shí)時(shí)的溝通通)出院后病病人的注注意事項(xiàng)項(xiàng)以及復(fù)復(fù)診和隨隨診時(shí)間間等。其他溝通通1、術(shù)前溝溝通2、病情告告知3、病危通通知4、特殊檢檢查和治治療前溝溝通醫(yī)患溝通通告知對(duì)象象——患者本人人、家屬屬或委托托代理人人。告知方式式——口頭告知知、書面面告知、、知情同同意書醫(yī)患溝通通以下情形形必須履履行書面面簽字手手續(xù)：1、經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)在醫(yī)院院首次開開展的新新業(yè)務(wù)、、新技術(shù)術(shù)；2、試用于于人體的的新技術(shù)術(shù)、新方方法、新新器材、、新藥物物等臨床床實(shí)驗(yàn)性性診療項(xiàng)項(xiàng)目；3、急診或或處于搶搶救狀態(tài)態(tài)下的危危重病人人，患者者或其親親屬要求求終止治治療、出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的；；4、手術(shù)中中需臨時(shí)時(shí)改變手手術(shù)方案案的；5、臨時(shí)決決定實(shí)施施手術(shù)中中冷凍切切片快速速病理檢檢查的。。四、查對(duì)對(duì)制度護(hù)理“三三查八對(duì)對(duì)”三查：擺藥后查查；服藥藥、注射射、處置置前查；；服藥、、注射、、處置后后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、、姓名、、藥名、、劑量、、濃度、、時(shí)間、、用法、、有效期期。臨床科室室1、開醫(yī)囑囑、處方方或進(jìn)行行治療時(shí)時(shí)，應(yīng)查查對(duì)患者者姓名、、性別、、床號(hào)、、住院號(hào)號(hào)（門診診號(hào)）。。2、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時(shí)要要進(jìn)行““三查七七對(duì)”：：操作前前、操作作中、操操作后；；對(duì)床號(hào)號(hào)、姓名名、藥名名、劑量量、時(shí)間間、用法法、濃度度。3、清點(diǎn)藥藥品時(shí)和和使用藥藥品前，，要檢查查質(zhì)量、、標(biāo)簽、、失效期期和批號(hào)號(hào)，如不不符合要要求，不不得使用用。4、給藥前前，注意意詢問有有無過敏敏史；使使用劇、、毒、麻麻、限藥藥時(shí)要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對(duì)；；靜脈給給藥要注注意有無無變質(zhì)，，瓶口有有無松動(dòng)動(dòng)、裂縫縫；給多多種藥物物時(shí)，要要注意配配伍禁忌忌。5、輸血時(shí)時(shí)要嚴(yán)格格三查八八對(duì)，確確保輸血血安全。。其他科室室手術(shù)室：：接診(身份)、術(shù)前(部位)、術(shù)后(物品等)藥房房：配配方(藥品、禁禁忌)、發(fā)藥(身份、藥藥品、有效期等等)血庫庫：配配血(血型，雙雙簽名)、發(fā)放(三查八對(duì)對(duì))檢驗(yàn)驗(yàn)：采采集、收收集、檢檢驗(yàn)、報(bào)報(bào)告、發(fā)發(fā)放影像像：診診療前、、診療時(shí)時(shí)、出報(bào)報(bào)告、送送報(bào)告MECT：接診、、術(shù)前、、術(shù)后其他他身份識(shí)別別制度五、疑難難病例討討論制度度目的—盡早明確確診斷，，制定最最佳治療療方案，，提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，確保保醫(yī)療安安全，是是提高診診斷率、、治愈率率和搶救救成功率率的重要要措施，，是培養(yǎng)養(yǎng)各級(jí)醫(yī)醫(yī)師診療療水平的的重要手手段。討論對(duì)象象—疑難病例例、入院院一周內(nèi)內(nèi)未明確確診斷、、治療效效果不佳佳、病情情嚴(yán)重等等病例疑難病例例討論主持人—科主任或或主任醫(yī)醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師）參加人員員—本科（組組）醫(yī)師師、護(hù)士士長以及及責(zé)任護(hù)護(hù)士參加加，必要要時(shí)邀請(qǐng)請(qǐng)相關(guān)科科室專家家參加，，特殊情情況也可可邀請(qǐng)職職能部門門、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)。。進(jìn)修、、實(shí)習(xí)的的其他醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員也應(yīng)參參加討論論會(huì)。疑難病例例討論主管醫(yī)師師職責(zé)——準(zhǔn)備工作作：整理理完善有有關(guān)材料料，書寫寫病歷摘摘要，準(zhǔn)準(zhǔn)備發(fā)言言；作好好書面記記錄，并并將討論論結(jié)果記記錄于疑疑難病例例討論記記錄本。。病例討論論記錄內(nèi)內(nèi)容——討論日期期、主持持人及參參加人員員的專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、病病情報(bào)告告及討論論目的、、參加人人員發(fā)言言、討論論意見等等，確定定性或結(jié)結(jié)論性意意見記錄錄于病程程記錄中中。疑難病例例討論注意幾點(diǎn)點(diǎn)——1、提前準(zhǔn)準(zhǔn)備和提提交材料料，給大大家準(zhǔn)備備和思考考的時(shí)間間；2、討論目目的要明明確；3、主持人人要對(duì)情情況熟悉悉，條理理清楚；；4、要形成成最終的的結(jié)論；；5、記錄完完整，有有綱有目目，切忌忌編造；；6、避免口口水話，，要體現(xiàn)現(xiàn)個(gè)人學(xué)學(xué)術(shù)水平平；7、討論結(jié)結(jié)果要有有執(zhí)行，，要有主主持人簽簽字。疑難病例例討論六、會(huì)診診制度會(huì)診方式式--科間會(huì)診診：請(qǐng)?jiān)涸簝?nèi)其他他科室會(huì)會(huì)診全院會(huì)診診：請(qǐng)全全院科室室，多學(xué)學(xué)科聯(lián)合合會(huì)診院外會(huì)診診：請(qǐng)?jiān)涸和鈱＜壹視?huì)診遠(yuǎn)程會(huì)診診：通過過網(wǎng)絡(luò)請(qǐng)請(qǐng)外地專專家會(huì)診診會(huì)診制度度院內(nèi)會(huì)診診制度院外會(huì)診診制度急會(huì)診制制度外出會(huì)診診制度重點(diǎn)點(diǎn)1、急會(huì)診診：書面面或電話話申請(qǐng)，，時(shí)限10分鐘2、普通會(huì)會(huì)診：24小時(shí)內(nèi)，，主治醫(yī)醫(yī)師以上上人員3、院外會(huì)會(huì)診：請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科科安排聯(lián)聯(lián)系4、外出會(huì)會(huì)診：醫(yī)醫(yī)務(wù)科安安排，禁禁止私自自出診5、會(huì)診人人員：原原則上由由副高以上上醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)6、會(huì)診記記錄：認(rèn)認(rèn)真記錄錄，意見見明確7、嚴(yán)禁不不看病人人出具會(huì)會(huì)診意見見七、術(shù)前前討論制制度討論對(duì)象象——對(duì)重大、、疑難、、致殘、、重要器器官摘除除、新開開展、二二類及二二類以上上（大、、中型））手術(shù)時(shí)時(shí)，必須須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。討論內(nèi)容容——診斷及其其依據(jù)；；手術(shù)適適應(yīng)證；；手術(shù)方方式、要要點(diǎn)及注注意事項(xiàng)項(xiàng)；手術(shù)術(shù)可能發(fā)發(fā)生的危危險(xiǎn)、意意外、并并發(fā)癥及及其預(yù)防防措施；；術(shù)后觀觀察和護(hù)護(hù)理要求求；是否否履行了了手術(shù)同同意書簽簽字手續(xù)續(xù)（需本本院主管管醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)談話話簽字））；麻醉醉方式的的選擇，，手術(shù)室室的配合合要求；；術(shù)后注注意事項(xiàng)項(xiàng)，患者者思想情情況與要要求等；；檢查術(shù)術(shù)前各項(xiàng)項(xiàng)準(zhǔn)備工工作的完完成情況況。術(shù)前討論論制度特殊要求求——對(duì)于疑難難、復(fù)雜雜、重大大手術(shù)，，病情復(fù)復(fù)雜需經(jīng)經(jīng)本科科科內(nèi)會(huì)診診后，如如仍需相相關(guān)科室室配合者者，應(yīng)提提前2-3天邀請(qǐng)麻麻醉科及及有關(guān)科科室人員員會(huì)診，，必要時(shí)時(shí)院外會(huì)會(huì)診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。八、危重重病人搶搶救制度度對(duì)危重患患者應(yīng)積積極進(jìn)行行救治，，正常上上班時(shí)間間由主管管患者的的三級(jí)醫(yī)醫(yī)師醫(yī)療療組負(fù)責(zé)責(zé)，非正正常上班班時(shí)間或或特殊情情況（如如主管醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)、門診診值班或或請(qǐng)假等等）由值值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)，，重大搶搶救事件件應(yīng)由科科主任、、醫(yī)務(wù)科科或院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)參加加組織。。危重病人人搶救主管醫(yī)師師應(yīng)根據(jù)據(jù)患者病病情適時(shí)時(shí)與患者者家屬（（或隨從從人員））進(jìn)行溝溝通，口口頭（搶搶救時(shí)））或書面面告知病病危并簽簽字。在搶救危危重癥時(shí)時(shí)，必須須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行搶救救規(guī)程和和預(yù)案，，確保搶搶救工作作及時(shí)、、快速、、準(zhǔn)確、、無誤。。危重病人人搶救醫(yī)護(hù)人員員要密切切配合，，口頭醫(yī)醫(yī)囑要求求準(zhǔn)確、、清楚，，護(hù)士在在執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑時(shí)必須須復(fù)述一一遍。在在搶救過過程中要要作到邊邊搶救邊邊記錄，，記錄時(shí)時(shí)間應(yīng)具具體到分分鐘。未未能及時(shí)時(shí)記錄的的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)在搶救救結(jié)束后后6小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以說明明。危重病人人搶救搶救室應(yīng)應(yīng)制度完完善，設(shè)設(shè)備齊全全，性能能良好。。急救用用品必須須實(shí)行“五定”，即定數(shù)數(shù)量、定定地點(diǎn)、、定人員員管理、、定期消消毒滅菌菌、定期期檢查維維修。九、死亡亡病例討討論制度度目的——總結(jié)死亡亡病例的的診療經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，提提高搶救救成功率率，降低低臨床死死亡率討論時(shí)限限——死亡病例例，一般般情況下下應(yīng)在1周內(nèi)組織織討論；；特殊病例例（存在在醫(yī)療糾糾紛的病病例）在在24小時(shí)內(nèi)討討論；尸檢病例例，待病病理報(bào)告告發(fā)出后后1周內(nèi)進(jìn)行行討論。。主持人與與參加人人——科主任主主持；本科醫(yī)護(hù)護(hù)人員參參加；必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科科參加，，或提提請(qǐng)擴(kuò)大大討論范范圍，全全院討論論。死亡病例例討論討論程序序——死亡病例例討論由由主管醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)病情、、診治及及搶救經(jīng)經(jīng)過、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步診斷，，然后集集體討論論。死亡討論論內(nèi)容——診斷、治治療經(jīng)過過、死亡亡原因、、死亡診診斷以及及經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)。。討論記錄錄——詳細(xì)記錄錄在死亡亡討論專專用記錄錄本中，，包括討討論日期期、主持持人及參參加人員員姓名、、專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)、討論論意見等等，并將將形成一一致的結(jié)結(jié)論性意意見摘要要記入病病歷中。。死亡病例例討論死亡病例例全院大大討論——醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)有選選擇性地地對(duì)全院院死亡病病例、糾糾紛病例例等進(jìn)行行學(xué)術(shù)性性、回顧顧性、借借鑒性的的總結(jié)分分析和討討論，原原則一年年舉行≥≥2次，由醫(yī)教教科主持，，參加人員員為醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理委委員會(huì)成員員和相關(guān)科科室人員。。十、交接班班制度是保證臨床床醫(yī)療護(hù)理理工作連續(xù)續(xù)性的一項(xiàng)項(xiàng)重要措施施，確?；蓟颊咴\療過過程的連續(xù)續(xù)性。交接班制度度醫(yī)師交接班班制度護(hù)理交接班班制度醫(yī)師值班、、交接班制制度護(hù)理值班、、交接班制制度核心內(nèi)容1、7x24小時(shí)連續(xù)性性服務(wù)；2、主管醫(yī)師師變更需要要交接班；；3、值班人員員交替需要要交接班；；4、認(rèn)真書寫寫各種交接接班記錄；；5、危重病人人床頭交接接班；6、值班人員員嚴(yán)格遵守守值班制度度。十一、病歷歷書寫規(guī)范范制度門診病歷急診病歷留觀病歷住院病歷各種護(hù)理記記錄輔助檢查記記錄其他各種相相關(guān)材料真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范客觀要點(diǎn)點(diǎn)時(shí)限要求--入院二十四小時(shí)時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師師完成入院院記錄。首次病程記記錄應(yīng)當(dāng)在在患者入院院八小時(shí)內(nèi)完成。新入前三天天至少每天一次病程記記錄對(duì)病?；颊哒呙刻熘辽儆涗浺灰淮尾〕逃浻涗?。對(duì)病情穩(wěn)定定的患者，，至少三天記錄一次病病程記錄。。搶救記錄應(yīng)應(yīng)在搶救結(jié)結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診及病例例討論的內(nèi)內(nèi)容記錄應(yīng)應(yīng)在當(dāng)日完成。病情變化隨時(shí)記錄。三級(jí)病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控體體系一級(jí)：科室質(zhì)控二級(jí)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、護(hù)護(hù)理部、病病案科三級(jí)：醫(yī)院病歷質(zhì)質(zhì)量管理委委員會(huì)病歷質(zhì)量控控制病歷質(zhì)量等等級(jí)甲級(jí)：≥90分乙級(jí)：70-89分丙級(jí)：＜70分一票否決為為丙級(jí)病歷1、首頁醫(yī)療療信息空白白2、傳染病漏漏報(bào)3、血型書寫寫錯(cuò)誤4、缺入院記記錄5、由實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師代替住住院醫(yī)師書書寫入院記記錄（視為為缺入院記記錄）8、首次病程程記錄缺鑒鑒別診斷、、診斷依據(jù)據(jù)和診療計(jì)計(jì)劃之一者者12、對(duì)危重患患者未按要要求記錄（（報(bào)病危后后沒有病危危通知書及及與家屬談?wù)勗捰涗洠?4、搶救記錄錄中缺參加加搶救的相相應(yīng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師意見16、特殊檢查查、特殊治治療同意書書無患者、、家屬和醫(yī)醫(yī)師簽字17、中等以上上手術(shù)無術(shù)術(shù)前討論記記錄18、新開展的的手術(shù)和大大型手術(shù)無無科主任或或授權(quán)的上上級(jí)醫(yī)師簽簽名確認(rèn)19、無麻醉同同意書或無無患者、家家屬及醫(yī)師師簽字20、無麻醉記記錄21、無手術(shù)同同意書或無無患者、家家屬、醫(yī)師師簽字22、手術(shù)記錄錄未在手術(shù)術(shù)后24小時(shí)完成23、無手術(shù)記記錄24、無死亡搶搶救記錄25、搶救記錄錄未在搶救救后6小時(shí)內(nèi)完成成26、未記錄死死者家屬是是否同意尸尸檢的意見見或簽字27、缺出院（（死亡）記記錄、無死死亡討論28、24小時(shí)內(nèi)未按按要求完成成出院（死死亡）記錄錄30、住院期缺缺對(duì)診斷和和治療關(guān)鍵鍵的有重要要價(jià)值的輔輔助檢查報(bào)報(bào)告單31、病歷中有有涂改、偽偽造者32、病歷中有有模仿或代代替他人簽簽名的情況況33、計(jì)算機(jī)打打印的病歷歷有拷貝錯(cuò)錯(cuò)誤、張冠冠李戴者34、缺整頁病病歷記錄或或醫(yī)囑單造造成病歷不不完整等級(jí)醫(yī)院評(píng)評(píng)審中病歷書寫質(zhì)質(zhì)量抽查20份病歷，每每份病歷按按一項(xiàng)評(píng)審審內(nèi)容計(jì)，，共60分；得分90分(包括)以上計(jì)3分，85-89分計(jì)2分，80-84計(jì)1分，80分以下計(jì)0分必須包含死死亡病歷、、疑難病歷歷越是特殊的的病歷越要要看我院病歷常常見缺陷1、錯(cuò)別字、、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)號(hào)不規(guī)范2、現(xiàn)病史既既往篇幅太太長，本次次情況描述述過簡3、復(fù)制粘貼貼嚴(yán)重，有有時(shí)前后矛矛盾，缺項(xiàng)項(xiàng)漏項(xiàng)(扣5分)4、精神檢查查過于簡單單5、不注重次次要診斷6、語言描述述不規(guī)范，，口水話多多6、綜合科疾疾病處理不不到位神一樣的病病程記錄1、今天天氣氣暖洋洋，，我隨主任任去查房，，主任問病病人怎么樣樣，病人說說好，主任任笑了，病病人也笑了了……2、患者今天天胃口大開開，想吃肉肉，家里人人認(rèn)為醫(yī)院院的伙食差差而從家里里做好送來來，被攔在在病區(qū)外，，向家屬告告知患者只只能吃營養(yǎng)養(yǎng)部的膳食食而對(duì)外來來食物不與與保證，向向家屬交代代如由此引引起腸炎則則醫(yī)院不負(fù)負(fù)任何責(zé)任任，家屬理理解并簽字字。3、目前診斷斷明確，但但是鑒于手手術(shù)和后續(xù)續(xù)支持治療療費(fèi)用不菲菲，這對(duì)患患者家庭的的經(jīng)濟(jì)實(shí)力力提出了嚴(yán)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)戰(zhàn)。4、主訴：尿尿尿尿不出出尿來3天。5、該病人高度度懷疑腹腔實(shí)實(shí)質(zhì)臟器破裂裂，故申請(qǐng)B超超之，如有有之，則剖腹腹探查之……笑一個(gè)！十二、醫(yī)療技技術(shù)準(zhǔn)入制度度目的—加強(qiáng)醫(yī)療新技技術(shù)的準(zhǔn)入管管理，保障醫(yī)醫(yī)療安全，提提高醫(yī)療質(zhì)量量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)的發(fā)展展。適用對(duì)象—凡引進(jìn)本院尚尚未開展的新新技術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入入制度醫(yī)療技術(shù)分為為三類：第一類醫(yī)療技技術(shù)：是指安全性、、有效性確切切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)通過常規(guī)管管理在臨床應(yīng)應(yīng)用中能確保保其安全性、、有效性的技技術(shù)。第二類醫(yī)療技技術(shù)：是指安全性、、有效性確切切，涉及一定定倫理問題或或者風(fēng)險(xiǎn)較高高，衛(wèi)生行政政部門應(yīng)當(dāng)加加以控制管理理的醫(yī)療技術(shù)術(shù)。例如：醫(yī)用高壓氧治治療技術(shù)、冠冠心病介入診診療技術(shù)、起起搏器介入診診療技術(shù)、準(zhǔn)準(zhǔn)分子激光角角膜屈光手術(shù)術(shù)等(需要省級(jí)衛(wèi)生生行政部門審審批）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入入制度第三類醫(yī)療技技術(shù)：是指具有下列列情形之一，，需要衛(wèi)生行行政部門加以以嚴(yán)格控制管管理的醫(yī)療技技術(shù)：（一）涉及重重大倫理問題題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)；（三）安全性性、有效性尚尚需經(jīng)規(guī)范的的臨床試驗(yàn)研研究進(jìn)一步驗(yàn)驗(yàn)證；（四）需要使使用稀缺資源源；（五）衛(wèi)生部部規(guī)定的其他他需要特殊管管理的醫(yī)療技技術(shù)。例如：同種器官移植植技術(shù)、變性性手術(shù)、心室室輔助裝置應(yīng)應(yīng)用技術(shù)、腫瘤消融治療療技術(shù)、造血血干細(xì)胞（臍臍帶血干細(xì)胞胞除外）治治療技術(shù)(需要衛(wèi)生部或或省級(jí)衛(wèi)生行行政部門審批批)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入入制度新開展醫(yī)療技技術(shù)—探索性新技術(shù)術(shù)：指本院引進(jìn)或或者自主開發(fā)發(fā)的在國內(nèi)尚尚未使用的新技術(shù)。限制性新技術(shù)術(shù)：指技術(shù)難度大大、技術(shù)要求求高，國家或或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限限制使用、需需要在限定范范圍和具備一定條件方可可使用的新技技術(shù)。一般性新技術(shù)術(shù)：指除國家或者者衛(wèi)生行政部部門規(guī)定限制制使用外的常用診療項(xiàng)目目，具體是指指在國內(nèi)已開開展且基本成熟或完全成成熟的醫(yī)療技技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入入流程：個(gè)人申請(qǐng)—科室審核—報(bào)醫(yī)務(wù)科—醫(yī)院倫理委員員會(huì)、質(zhì)量管管理委員會(huì)討討論—衛(wèi)生行政部門門審批—試驗(yàn)性開展—監(jiān)測總結(jié)—醫(yī)院倫理委員員會(huì)、質(zhì)量管管理委員會(huì)討討論—全面開展十三、分級(jí)護(hù)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理精神科特護(hù)依依據(jù)嚴(yán)重的興奮躁躁亂，具有攻攻擊、破壞行行等危險(xiǎn)為者者。存自傷、自殺殺行為，嚴(yán)重重的自傷、自自殺傾向。木僵、亞木僵僵狀態(tài)、意識(shí)識(shí)障礙、生活活不能自理者者。癲癇持續(xù)狀態(tài)態(tài)；譫妄。嚴(yán)重的抗精神神病藥物副反反應(yīng)或藥物過過量中毒。進(jìn)行ECT、MECT治療者。極度不安心治治療、外逃傾傾向明顯者。。嚴(yán)重的心理危危機(jī)問題及其其他精神衛(wèi)生生緊急情況。。合并嚴(yán)重的軀軀體疾病或軀軀體疾病伴發(fā)發(fā)精神障礙。。診斷暫時(shí)無法法明確、需要要嚴(yán)密觀察者者。特級(jí)護(hù)理精神科特護(hù)要要點(diǎn)：1、24小時(shí)專人護(hù)理理，密切觀察察，積極處置置2、半小時(shí)巡視視一次3、根據(jù)醫(yī)囑，，正確實(shí)施治治療4、測量出入量量，書寫護(hù)理理記錄5、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理和專科護(hù)護(hù)理6、做好生活護(hù)護(hù)理7、床旁交接班班一級(jí)護(hù)理精神科一級(jí)護(hù)護(hù)理依據(jù)需要給予“三三防”行為者者。抑郁狀態(tài)、存存自傷、自殺殺觀念，生活活衛(wèi)生常需人人督促料理者者。行為紊亂，影影響病房管理理、不服從治治療、不安心心住院者。進(jìn)行特殊治療療、需要觀察察者。一級(jí)護(hù)理精神科一級(jí)護(hù)護(hù)理要點(diǎn)1、每小時(shí)巡視視，觀察患者者病情2、監(jiān)測生命體體征，及時(shí)書書寫護(hù)理記錄錄3、根據(jù)醫(yī)囑，，正確實(shí)施治治療4、正確實(shí)施基基礎(chǔ)護(hù)理和專專科護(hù)理5、健康指導(dǎo)與與康復(fù)訓(xùn)練6、重點(diǎn)病人交交接班二級(jí)護(hù)理精神科二級(jí)護(hù)護(hù)理依據(jù)