臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件

臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用1臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件2Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002Penicillin1941Methicillin193臨床上最困難的用藥決策

—

抗感染治療選擇是否進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇是否進(jìn)行抗感染治療4

細(xì)菌

患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物細(xì)菌患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感5臨床細(xì)菌學(xué)臨床細(xì)菌學(xué)6臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件7臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件8革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌9革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌10臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件11S.aureusS.aureus12S.aureusS.aureus13S.aureusgrapeS.aureusgrape14臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件15化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌16臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件17臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件18E.faecalisE.faecalis19E.faecalisE.faecalis20E.faecalisE.faecalis21E.faecalisE.faecalis22臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件23E.coli

1000

E.coli100024E.coli

1000

E.coli100025E.coliE.coli26臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件27宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患28P.aeruginosaP.aeruginosa29P.aeruginosaP.aeruginosa30P.aeruginosaP.aeruginosa31P.aeruginosaP.aeruginosa32細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖1細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖133細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖2細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖234重視細(xì)菌培養(yǎng)重視細(xì)菌培養(yǎng)35避免使用棉簽抑菌區(qū)是因?yàn)椋褐参锓置诔鰜淼模褐舅幔粯渲?；福爾馬林避免使用棉簽抑菌區(qū)是因?yàn)椋?6血液培養(yǎng)寒戰(zhàn)-發(fā)熱之間取血從靜脈取血(不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血)不推薦靜脈血直接入血培養(yǎng)瓶不主張換針頭入瓶有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存,應(yīng)在常溫保存.血液培養(yǎng)寒戰(zhàn)-發(fā)熱之間取血37瓶數(shù)及血量Cockrill2004年報告：163位病人，用自動血培養(yǎng)儀:抽一套血培養(yǎng)(2瓶):65%陽性率抽二套血培養(yǎng)(4瓶):80%陽性率抽三套血培養(yǎng)(6瓶):96%陽性率

瓶數(shù)及血量38需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整菌血癥病原菌種類構(gòu)成需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整菌血癥病原39導(dǎo)管感染確定的基本標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對抗菌藥無反應(yīng)、拔管即好了定量培養(yǎng)數(shù):靜脈血:導(dǎo)管血<1/10如用自動化系統(tǒng),導(dǎo)管血報警時間少于外周靜脈血2h或以上?；颊邿o其他感染證據(jù)導(dǎo)管感染確定的基本標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是40痰培養(yǎng)在抗菌藥物使用之前自然咳痰：必須用請水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，漱口后立即用力咳出痰，于滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中。支氣管鏡或支氣管毛刷:建議直接種入輸送培養(yǎng)基痰標(biāo)本在接種前做涂片革蘭染色痰培養(yǎng)在抗菌藥物使用之前41尿培養(yǎng)抗菌藥物使用前留取。采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時或插管前留取尿標(biāo)本。做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)膀胱穿刺采集尿。必須做菌落計數(shù)。尿培養(yǎng)抗菌藥物使用前留取。42抗菌藥物抗菌藥物43DiscoveryofpenicillinAlexanderFleming1928NobelPrize,1945DiscoveryofpenicillinAlexand44理想抗菌藥物*選擇性強(qiáng):只殺菌，不傷人。

LD50(高)vs.MICand/orMBC(低)殺菌力vs.抑菌力藥代動力學(xué)特性好：在靶器官達(dá)到有效濃度抗菌譜:寬vs.窄副作用少不易出耐藥性*沒有十全十美的抗菌藥物.理想抗菌藥物*選擇性強(qiáng):只殺菌，不傷人。*沒有十全十美的45殺菌劑與抑菌劑殺菌劑與抑菌劑46抗菌藥物作用靶位抗菌藥物作用靶位47抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜通透性蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成內(nèi)酰胺類多粘菌素B四環(huán)素利福霉素類磺胺類糖肽類制霉菌素氯霉素氟奎諾酮類甲氧芐啶磷霉素桿菌肽大環(huán)內(nèi)酯類甲硝唑林可霉素類呋喃類氨基糖苷類夫西地酸莫匹羅星抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜通透性蛋白質(zhì)合成核酸48細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌的耐藥性49臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件50臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件51臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件52KB法的定量判讀KB法的定量判讀53EtestMIC定量判讀EtestMIC定量判讀54瓊脂稀釋法

瓊脂稀釋法55瓊脂稀釋法2μg/ml4μg/ml8μg/ml瓊脂稀釋法2μg/ml4μg/ml561抗生素與細(xì)菌受體或靶部位結(jié)合的降低，β-內(nèi)酰胺類抗生素（betalactamantibiotics） 糖肽類（glycopeptides） 夫西地酸（fusidicacid） 喹諾酮類（quinolones）2產(chǎn)生破壞抗生素的酶

β-內(nèi)酰胺類抗生素 氯霉素 氨基糖苷類（aminoglycosides）3穿透細(xì)菌的能力降低

β-內(nèi)酰胺類 喹諾酮類 氨基糖苷類4

泵出（efflux）細(xì)菌將藥物排出的能力增強(qiáng) 四環(huán)素細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制

1抗生素與細(xì)菌受體或靶部位結(jié)合的降低，β-內(nèi)酰胺類抗生素（57臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件58SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporinb-lactamaseb-lactamaseDrugInactivation

(destruction)SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONR59AltereddruguptakeAltereddruguptake60抗菌藥物的選擇性壓力

SelectivePressureofAntibotics抗菌藥物的選擇性壓力

SelectivePressure61嘿，我們只吃綠蟲子！嘿，我們只吃綠蟲子！62臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件63臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件641敏感菌耐藥菌死菌231敏感菌耐藥菌死菌2365臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件66冰山現(xiàn)象感染菌株定植菌株冰山現(xiàn)象感染菌株定植菌株67病原體環(huán)境中存活時間病原體環(huán)境中存活時間68耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活1耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活169耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活2耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活270耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活3耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活371耐藥機(jī)制－靶位的改變1耐藥機(jī)制－靶位的改變172耐藥機(jī)制－靶位的改變2耐藥機(jī)制－靶位的改變273耐藥基因的轉(zhuǎn)移Levy,S.B.1998.TheChallengeofAntibioticResistance.ScientificAmerican.

1231.Transformation

Uptakeof“naked”DNA2.Conjugation

PlasmidtransferConjugativetransposons3.Transduction

Bacteriophagetransfer耐藥基因的轉(zhuǎn)移Levy,S.B.1998.The74臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件75PK/PDPK/PD76藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)

(PKPD)最佳治療方案最佳療效減少耐藥最低毒性PK微生物學(xué)PD藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)

(PKPD)最佳治療方案最佳療77TraditionalPredictor

ofAntimicrobialPotencyMinimuminhibitoryconcentration(MIC)isagoodindicatorofthepotencyofantimicrobialactivityAlone,MICdoesnotprovideinformationaboutthetimecourseofantimicrobialactivityCraigW.A.AmJMed2004;117(Suppl3A):16S-22STraditionalPredictor

ofAn78殺菌效果與抗菌藥物濃度關(guān)系CraigWA,EbertSC.ScandJInfectDis1991;74:63-70妥布霉素環(huán)丙沙星替卡西林殺菌效果與抗菌藥物濃度關(guān)系CraigWA,Ebert79血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時80

藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時間（h）藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0081-內(nèi)酰胺類體內(nèi)試驗(yàn)CraigWA,AndesD.

InterJAntimicrobAgents2002;19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9

DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9-內(nèi)酰胺類體內(nèi)試驗(yàn)CraigWA,AndesD.82抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌特征PAEPK/PD參數(shù)抗菌藥物時間依賴短T>MIC-內(nèi)酰胺類短AUC/MIC利奈唑烷長AUC/MIC大環(huán)內(nèi)酯類,林可霉素,四環(huán)素類長Cmax/MIC糖肽類濃度依賴短AUC/MIC多粘菌素長AUC/MIC氨基糖苷類,喹諾酮類,達(dá)托霉素Cmax/MIC鏈陽霉素,酮內(nèi)酯類JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌特征PAEPK/P83抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用84抗菌藥物合理應(yīng)用的目的有效治療細(xì)菌感染減少藥物不良反應(yīng)降低耐藥菌增長率延長有效抗菌藥物的使用壽命減輕患者及國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)抗菌藥物合理應(yīng)用的目的有效治療細(xì)菌感染85上海市47家醫(yī)院

藥物利用分析（萬元）200020012002抗感染藥物71154(27.96%)77786(27.36%)77523(26.27%)心血管系統(tǒng)用藥38352(15.07%)40684(14.31%)46211(15.66%)消化系統(tǒng)用藥21102(8.29%)25292(8.90%)267725(9.07%)神經(jīng)系統(tǒng)藥物19137(7.52%)21519(7.57%)20962(7.10%)徐紅冰中國藥房2004.15(10)上海市47家醫(yī)院

藥物利用分析（萬元）2000200120086上海市47家醫(yī)院

銷售金額前10位藥品排序排序200020012002藥名金額（萬元）藥名金額（萬元）藥名金額（萬元）1頭孢拉定7449頭孢曲松6985頭孢曲松64862頭孢曲松6273頭孢拉定6632頭孢呋辛59703輸液3881環(huán)孢菌素5312頭孢他定56804環(huán)孢菌素3877頭孢呋辛5161頭孢拉定51695頭孢呋辛3808輸液4910環(huán)孢菌素50816頭孢他定3737頭孢他定4429輸液48947優(yōu)力欣3731頭孢塞肟4414白蛋白44158奧美拉唑3561GCSF3973霉酚酸脂43809頭孢塞肟3504霉酚酸脂3953奧美拉唑419610GCSF3290奧美拉唑3761氯潔霉素4120徐紅冰中國藥房2004.15(10)上海市47家醫(yī)院

銷售金額前10位藥品排序排序200020087不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重

無指征的治療用抗菌藥物不合理的預(yù)防用抗菌藥物不合理的選擇抗菌藥物及給藥方式藥物選擇中較少考慮藥物性價比不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重?zé)o指征的治療用抗菌藥物88抗菌藥物使用中的觀念誤區(qū)

廣譜藥物強(qiáng)于窄譜藥物個人經(jīng)驗(yàn)代替經(jīng)驗(yàn)治療過分高估細(xì)菌耐藥情況，缺乏客觀科學(xué)調(diào)查結(jié)果不重視病原學(xué)檢查醫(yī)院缺乏抗感染專業(yè)醫(yī)生抗菌藥物使用中的觀念誤區(qū)廣譜藥物強(qiáng)于窄譜藥物89過早過度使用“強(qiáng)效廣譜”抗菌藥物的惡果三代頭孢菌素克雷白菌屬大腸桿菌屬(產(chǎn)ESBLs)亞胺培南/西司他丁過度使用三代頭孢菌素不覆蓋真菌、偽膜性腸炎二重感染腸球菌屬耐藥萬古霉素選擇耐萬古霉素腸球菌（VRE）CNS副反應(yīng)過多應(yīng)用Bernsteinetal,Chest1995產(chǎn)金屬酶不動桿菌綠膿桿菌過早過度使用“強(qiáng)效廣譜”抗菌藥物的惡果三代頭孢菌素克雷白菌屬90臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件91002頭孢噻肟用量與大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥的相關(guān)關(guān)系協(xié)和醫(yī)院徐英春002頭孢噻肟用量與大腸桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥的相關(guān)關(guān)系協(xié)和92臨床醫(yī)師護(hù)士臨床藥師臨床醫(yī)師患者臨床醫(yī)師護(hù)士臨床藥師臨床醫(yī)師患者93

細(xì)菌

患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物細(xì)菌患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感94總結(jié)根據(jù)流行病學(xué)和臨床資料估計可能病原體，應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)厮幟糍Y料、患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的抗菌藥物。根據(jù)PK/PD特性及患者生理狀況合理安排治療方案?？偨Y(jié)根據(jù)流行病學(xué)和臨床資料估計可能病原體，應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)。95臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用96臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件97Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002Penicillin1941Methicillin1998臨床上最困難的用藥決策

—

抗感染治療選擇是否進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇是否進(jìn)行抗感染治療99

細(xì)菌

患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物細(xì)菌患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感100臨床細(xì)菌學(xué)臨床細(xì)菌學(xué)101臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件102臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件103革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌104革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌105臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件106S.aureusS.aureus107S.aureusS.aureus108S.aureusgrapeS.aureusgrape109臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件110化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌111臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件112臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件113E.faecalisE.faecalis114E.faecalisE.faecalis115E.faecalisE.faecalis116E.faecalisE.faecalis117臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件118E.coli

1000

E.coli1000119E.coli

1000

E.coli1000120E.coliE.coli121臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件122宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患123P.aeruginosaP.aeruginosa124P.aeruginosaP.aeruginosa125P.aeruginosaP.aeruginosa126P.aeruginosaP.aeruginosa127細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖1細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖1128細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖2細(xì)菌的結(jié)構(gòu)－圖2129重視細(xì)菌培養(yǎng)重視細(xì)菌培養(yǎng)130避免使用棉簽抑菌區(qū)是因?yàn)椋褐参锓置诔鰜淼模褐舅幔粯渲?；福爾馬林避免使用棉簽抑菌區(qū)是因?yàn)椋?31血液培養(yǎng)寒戰(zhàn)-發(fā)熱之間取血從靜脈取血(不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血)不推薦靜脈血直接入血培養(yǎng)瓶不主張換針頭入瓶有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存,應(yīng)在常溫保存.血液培養(yǎng)寒戰(zhàn)-發(fā)熱之間取血132瓶數(shù)及血量Cockrill2004年報告：163位病人，用自動血培養(yǎng)儀:抽一套血培養(yǎng)(2瓶):65%陽性率抽二套血培養(yǎng)(4瓶):80%陽性率抽三套血培養(yǎng)(6瓶):96%陽性率

瓶數(shù)及血量133需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整菌血癥病原菌種類構(gòu)成需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整菌血癥病原134導(dǎo)管感染確定的基本標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對抗菌藥無反應(yīng)、拔管即好了定量培養(yǎng)數(shù):靜脈血:導(dǎo)管血<1/10如用自動化系統(tǒng),導(dǎo)管血報警時間少于外周靜脈血2h或以上?；颊邿o其他感染證據(jù)導(dǎo)管感染確定的基本標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是135痰培養(yǎng)在抗菌藥物使用之前自然咳痰：必須用請水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，漱口后立即用力咳出痰，于滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中。支氣管鏡或支氣管毛刷:建議直接種入輸送培養(yǎng)基痰標(biāo)本在接種前做涂片革蘭染色痰培養(yǎng)在抗菌藥物使用之前136尿培養(yǎng)抗菌藥物使用前留取。采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時或插管前留取尿標(biāo)本。做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)膀胱穿刺采集尿。必須做菌落計數(shù)。尿培養(yǎng)抗菌藥物使用前留取。137抗菌藥物抗菌藥物138DiscoveryofpenicillinAlexanderFleming1928NobelPrize,1945DiscoveryofpenicillinAlexand139理想抗菌藥物*選擇性強(qiáng):只殺菌，不傷人。

LD50(高)vs.MICand/orMBC(低)殺菌力vs.抑菌力藥代動力學(xué)特性好：在靶器官達(dá)到有效濃度抗菌譜:寬vs.窄副作用少不易出耐藥性*沒有十全十美的抗菌藥物.理想抗菌藥物*選擇性強(qiáng):只殺菌，不傷人。*沒有十全十美的140殺菌劑與抑菌劑殺菌劑與抑菌劑141抗菌藥物作用靶位抗菌藥物作用靶位142抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜通透性蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成內(nèi)酰胺類多粘菌素B四環(huán)素利福霉素類磺胺類糖肽類制霉菌素氯霉素氟奎諾酮類甲氧芐啶磷霉素桿菌肽大環(huán)內(nèi)酯類甲硝唑林可霉素類呋喃類氨基糖苷類夫西地酸莫匹羅星抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜通透性蛋白質(zhì)合成核酸143細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌的耐藥性144臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件145臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件146臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件147KB法的定量判讀KB法的定量判讀148EtestMIC定量判讀EtestMIC定量判讀149瓊脂稀釋法

瓊脂稀釋法150瓊脂稀釋法2μg/ml4μg/ml8μg/ml瓊脂稀釋法2μg/ml4μg/ml1511抗生素與細(xì)菌受體或靶部位結(jié)合的降低，β-內(nèi)酰胺類抗生素（betalactamantibiotics） 糖肽類（glycopeptides） 夫西地酸（fusidicacid） 喹諾酮類（quinolones）2產(chǎn)生破壞抗生素的酶

β-內(nèi)酰胺類抗生素 氯霉素 氨基糖苷類（aminoglycosides）3穿透細(xì)菌的能力降低

β-內(nèi)酰胺類 喹諾酮類 氨基糖苷類4

泵出（efflux）細(xì)菌將藥物排出的能力增強(qiáng) 四環(huán)素細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制

1抗生素與細(xì)菌受體或靶部位結(jié)合的降低，β-內(nèi)酰胺類抗生素（152臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件153SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporinb-lactamaseb-lactamaseDrugInactivation

(destruction)SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONR154AltereddruguptakeAltereddruguptake155抗菌藥物的選擇性壓力

SelectivePressureofAntibotics抗菌藥物的選擇性壓力

SelectivePressure156嘿，我們只吃綠蟲子！嘿，我們只吃綠蟲子！157臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件158臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件1591敏感菌耐藥菌死菌231敏感菌耐藥菌死菌23160臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件161冰山現(xiàn)象感染菌株定植菌株冰山現(xiàn)象感染菌株定植菌株162病原體環(huán)境中存活時間病原體環(huán)境中存活時間163耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活1耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活1164耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活2耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活2165耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活3耐藥機(jī)制－抗菌藥物的滅活3166耐藥機(jī)制－靶位的改變1耐藥機(jī)制－靶位的改變1167耐藥機(jī)制－靶位的改變2耐藥機(jī)制－靶位的改變2168耐藥基因的轉(zhuǎn)移Levy,S.B.1998.TheChallengeofAntibioticResistance.ScientificAmerican.

1231.Transformation

Uptakeof“naked”DNA2.Conjugation

PlasmidtransferConjugativetransposons3.Transduction

Bacteriophagetransfer耐藥基因的轉(zhuǎn)移Levy,S.B.1998.The169臨床藥師與抗菌藥物合理應(yīng)用lcysykgyywhlyy課件170PK/PDPK/PD171藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)

(PKPD)最佳治療方案最佳療效減少耐藥最低毒性PK微生物學(xué)PD藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)

(PKPD)最佳治療方案最佳療172TraditionalPredictor

ofAntimicrobialPotencyMinimuminhibitoryconcentration(MIC)isagoodindicatorofthepotencyofantimicrobialactivityAlone,MICdoesnotprovideinformationaboutthetimecourseofantimicrobialactivityCraigW.A.AmJMed2004;117(Suppl3A):16S-22STraditionalPredictor

ofAn173殺菌效果與抗菌藥物濃度關(guān)系CraigWA,EbertSC.ScandJInfectDis1991;74:63-70妥布霉素環(huán)丙沙星替卡西林殺菌效果與抗菌藥物濃度關(guān)系CraigWA,Ebert174血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時175

藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時間（h）藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度00176-內(nèi)酰胺類體內(nèi)試驗(yàn)CraigWA,AndesD.

InterJAntimicrobAgents2002;19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9

DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9-內(nèi)酰胺類體內(nèi)試驗(yàn)CraigWA,AndesD.177抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌特征PAEPK/PD參數(shù)抗菌藥物時間依賴短T>MIC-內(nèi)酰胺類短AUC/MIC利奈唑烷長AUC/MIC大環(huán)內(nèi)酯類,林可霉素,四環(huán)素類長Cmax/MIC糖肽類濃度依賴短AUC/MIC多粘菌素長AUC/MIC氨基糖苷類,喹諾酮類,達(dá)托霉素Cmax/MIC鏈陽霉素,酮內(nèi)酯類JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌特征PAEPK/P178抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用179抗菌藥物合理應(yīng)用的目的有效治療細(xì)菌感染減少藥物不良反應(yīng)降低耐藥菌增長率延長有效抗菌藥物的使用壽命減輕患者及國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)抗菌藥物合理應(yīng)用的目的有效治療細(xì)菌感染180上海市4