醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理概述

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理鄖西縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科胡承林

二、醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理概述

三、醫(yī)療核心制度

四、案例分析目

錄

CONTENTS一、醫(yī)療質(zhì)量管理概述醫(yī)療質(zhì)量01醫(yī)療質(zhì)量管理02醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理03醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)04（一）醫(yī)療質(zhì)量狹義角度：主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。如診斷是否正確、全面、及時；治療是否有效、及時、徹底；療程是長是短；有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦等診療質(zhì)量。廣義角度：它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度（社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度）、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療費用是否合理、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。樹立病人至上，質(zhì)量第一，費用合理的原則預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則系統(tǒng)管理的原則，強調(diào)過程，全部門和全員的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的原則科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則1.管理基本原則2.三級質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量：指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量：對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理終末質(zhì)量：《醫(yī)院職工手冊》《醫(yī)療質(zhì)量管理手冊》相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)3.構(gòu)成要素（WTO）服務(wù)過程的有效性與舒適性（技術(shù)質(zhì)量）資源的利用效率（經(jīng)濟(jì)效益）危險管理(發(fā)現(xiàn)和避免與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的損害、傷害和疾病)病人的滿意程度那ThatDay回憶年那月的一個美好（二）醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，被醫(yī)療質(zhì)量管理之父的多那比第安（Avedis

Donabedian）提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維內(nèi)涵得到了國際醫(yī)療管理學(xué)界的廣泛認(rèn)同，從而建立了各自醫(yī)療質(zhì)量評估范式。結(jié)構(gòu)：指各類資源的靜態(tài)配置；過程，即醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)運行的質(zhì)量與效率；結(jié)果：結(jié)構(gòu)與運行的最終質(zhì)量測定。1.結(jié)構(gòu)構(gòu)質(zhì)質(zhì)量量管管理理（（后后面面再再介介紹紹））科室室標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化化建建設(shè)設(shè)【【目目前前醫(yī)醫(yī)院院正正在在和和藍(lán)藍(lán)海海之之略略合合作作打打造造鄖鄖西西眼眼科科中中心心就就是是例例子子】】建立立質(zhì)質(zhì)量量管管理理體體系系【【目目前前醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與醫(yī)醫(yī)德德醫(yī)醫(yī)風(fēng)風(fēng)相相結(jié)結(jié)合合的的質(zhì)控控考核核體系系】】制定定質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度【【醫(yī)醫(yī)療療核核心心制制度度、、科科室室管管理理制制度度、、新新技技術(shù)術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入入制制度度等】2.醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)動動態(tài)態(tài)運運行行的的質(zhì)質(zhì)量量與與效效率率醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量過過程程指指標(biāo)標(biāo)是是現(xiàn)現(xiàn)代代質(zhì)質(zhì)量量管管理理的的重重點點評評價價內(nèi)內(nèi)容容，它反反應(yīng)應(yīng)醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量實實時時控控制制的的管管理理思思想想。。目前前主主要要指指標(biāo)標(biāo)：床位位使使用用率率、、床床位位周周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率率、、人人均均門門診診量量、、平平均均住住院院日日、、每每床床平平均均收收治治疑疑難難危危重重病病例例數(shù)數(shù)、、門門診診收收治治待待診診率率、、患患者者平平均均醫(yī)醫(yī)療療費費用用支支出出情情況況、、藥藥費費占占總總費費用用比比例例情情況況、、出入入院院診診斷斷符符合合率率、、誤誤診診率率、、漏漏診診率率、、診診斷斷困困難難發(fā)發(fā)生生率率、、及及時時檢檢查查/治治療療的的執(zhí)執(zhí)行行率率，，入院院3日日確確診診率率、、藥藥物物毒毒副副反反應(yīng)應(yīng)發(fā)發(fā)生生率率、、抗抗生生素素使使用用率率、、醫(yī)醫(yī)院院感感染染發(fā)發(fā)生生率率、、I級級切切口口感感染染率率、、治療療方方案案錯錯誤誤發(fā)發(fā)生生率率、處方方合合格格率率、、標(biāo)本本采采集集合合格格率率、、物物理理診診斷斷與與儀儀器器設(shè)設(shè)備備檢檢查查符符合合率率、、術(shù)前前診診斷斷與與病病理理結(jié)結(jié)果果符符合合率率、、醫(yī)醫(yī)療療護(hù)護(hù)理理差差錯錯發(fā)發(fā)生生率率、醫(yī)療療事事故故發(fā)發(fā)生生率率、醫(yī)療療投投訴訴率率等反應(yīng)應(yīng)診診療療質(zhì)質(zhì)量量、、醫(yī)醫(yī)療療效效率率、、醫(yī)醫(yī)療療費費用用合合理理性性及及社社會會滿滿意意度度的的動動態(tài)態(tài)指指標(biāo)標(biāo)。。3.結(jié)構(gòu)構(gòu)與與運運行行的的最最終終質(zhì)質(zhì)量量測測定定。。主要目目前主主要采采用反反應(yīng)診診療結(jié)結(jié)果的的的一一些指指標(biāo)：治愈率率好轉(zhuǎn)率率死亡率率術(shù)后10日日病死死率危重病病人搶搶救成成功率率。二、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量基基礎(chǔ)指指標(biāo)管管理醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量基基礎(chǔ)指指標(biāo)主主要包包括醫(yī)醫(yī)療管管理中中傳統(tǒng)統(tǒng)的規(guī)規(guī)章制制度：首診負(fù)負(fù)責(zé)制制三級查查房制制度疑難病病例、死亡亡病例例討論制制度會診制制度（（急診診搶救救制度度）術(shù)前討討論制制度危急值值報告制制度等十四四項核核心醫(yī)醫(yī)療制制度醫(yī)療文文書質(zhì)質(zhì)量指指標(biāo)：：病歷歷優(yōu)良良/合合格率率、醫(yī)醫(yī)技檢檢查申申請單單/報報告單單書寫寫合格格率、、會診診申請請單/記錄錄單書書寫合合格率率。這也是是目前前質(zhì)控控的重重點內(nèi)內(nèi)容?。∪?、醫(yī)醫(yī)療核核心制制度及及注意意事項項（一））什么是是規(guī)章章制度度？規(guī)章制制度是是規(guī)范范規(guī)章制制度是是有關(guān)關(guān)權(quán)利利義務(wù)務(wù)的設(shè)設(shè)定規(guī)章制制度是是協(xié)調(diào)調(diào)和處處理醫(yī)醫(yī)療及及其它它各項項工作作的依依據(jù)規(guī)章制制度并并非針針對個個別人人個別別事件件規(guī)章制制度面面前人人人平平等醫(yī)療核核心制制度無無條件件執(zhí)行行（二）質(zhì)質(zhì)量管管理與醫(yī)療療安全全之間關(guān)關(guān)系規(guī)章規(guī)章制制度醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量醫(yī)療安全醫(yī)患溝溝通醫(yī)患關(guān)關(guān)系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（（患方方）看來病病人越越來越越厲害害了！?。♂t(yī)患關(guān)關(guān)系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（（醫(yī)方方）白醫(yī)戰(zhàn)戰(zhàn)士是是怎么么轉(zhuǎn)變變?yōu)榘装桌堑牡?？（三））?dāng)前醫(yī)醫(yī)療核核心制制度現(xiàn)現(xiàn)狀“三不不”現(xiàn)現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療療核心心制度度不完完善（制度度不健健全））醫(yī)務(wù)人人員不不熟知知醫(yī)療療核心心制度度（制度度不熟熟悉））醫(yī)療核核心制制度執(zhí)執(zhí)行不不力（執(zhí)行行不得得力））（四））執(zhí)行行醫(yī)療療核心心制度度的現(xiàn)現(xiàn)實意意義規(guī)范醫(yī)務(wù)人人員的的診療行行為提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，，保障障醫(yī)療療安全全醫(yī)務(wù)人人員自自律維維權(quán)的的需要（五））醫(yī)療療核心心制度度具體體內(nèi)容容5part01首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制制度02三級醫(yī)醫(yī)師查查房制制度03疑難病病例討討論制制度04會診制制度和和分級級會診診管理理規(guī)定定05危重病病人搶搶救制制度鄖西縣縣中醫(yī)醫(yī)院十十四項項核心心醫(yī)療療制度度核心制制度是是臨床床工作作的高高壓線線06手術(shù)分分級管管理制制度07術(shù)前病病例討討論制制度08死亡病病歷討討論制制度09查對制制度（（醫(yī)囑囑、處處方、、藥品品、器器械））10中醫(yī)病病歷書書寫基基本規(guī)規(guī)范（2010版））鄖西縣縣中醫(yī)醫(yī)院十十四項項核心心醫(yī)療療制度度核心制制度是是血的的教訓(xùn)訓(xùn)換來來的?。?1醫(yī)師值值班與與交接接班制制度12臨床用用血審審核制制度13醫(yī)療機機構(gòu)病病歷管管理規(guī)規(guī)定（（2013版））14手術(shù)安安全核核查制制度15危急急值值報報告告制制度度鄖西西縣縣中中醫(yī)醫(yī)院院十十四四項項核核心心醫(yī)醫(yī)療療制制度度1.首診診醫(yī)醫(yī)師師負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制度度患者者首首先先就就診診的的科科室室為為首診診科科室室第一一個個接接診診患患者者的的醫(yī)醫(yī)師師為為首診診醫(yī)醫(yī)師師“力力求求四四心心””：：要以以高高度度責(zé)責(zé)任任心心、、同同情情心心接接待待就就診診病病人人，，做做到到問問診診仔仔細(xì)細(xì)、、檢檢查查認(rèn)認(rèn)真真，，診診斷斷治治療療精心心，解答答問問題題耐心心，接接待待病病人人虛心心，讓讓病病人人及及家家屬屬放心心！經(jīng)檢檢查查排排除除本本科科疾疾病病后后或或診診斷斷不不清清的的急急危危、、重重癥癥、、疑疑難難病病例例，，首首診診醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)先先對對患患者者進(jìn)進(jìn)行行一一般般搶搶救救，，并并馬馬上上通通知知有有關(guān)關(guān)科科室室值值班班人人員員，，不不得得敷敷衍衍延延誤誤時時間間，，應(yīng)應(yīng)邀邀科科室室則則應(yīng)應(yīng)積積極極派派人人會會診診或或接接受受病病員員，，應(yīng)應(yīng)由由首首診診科科室室或或被被邀邀科科室室共共同同商商量量進(jìn)進(jìn)行行搶搶救救處處理理。。如如首首診診醫(yī)醫(yī)師師提提前前離離開開，，未未向向接接診診醫(yī)醫(yī)師師介介紹紹病病情情及及完完成成搶搶救救，，在在此此期期間間發(fā)發(fā)生生問問題題，，由由首首診診醫(yī)醫(yī)師師負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。。對急、危危重癥病病從要做做到以下下幾點：：（1）及及時檢查查、盡快快處理、、準(zhǔn)確記記錄，說說明病情情負(fù)責(zé)到底底。（2）特特別注意意醫(yī)療保保護(hù)制度度，以高高度責(zé)任任心診治治病員，，首診醫(yī)醫(yī)師及被被邀醫(yī)師師或科室室均不得借故故推諉，尤其對對延誤病病情，造造成不良良后果者者，要追追究責(zé)任任，嚴(yán)肅肅處理。。（3）對對危重病病員在病病情不允許搬動轉(zhuǎn)送送急診科科的，要要分秒必必爭就地地處理，，積極組組織搶救救。（4）首首診科室室對搶救救有困難難者，可可向有關(guān)關(guān)科室提提出急診會診診或按程序請請本科二二線值班班醫(yī)師、、主任會會診。由護(hù)士士直接或或電話通通知被邀邀科室或或醫(yī)師，，并記錄錄時間，，被邀醫(yī)醫(yī)師接到到急診會會診通知知后，在在10分分鐘內(nèi)趕趕到搶救救地點。。（5）會會診醫(yī)師師未到達(dá)達(dá)之前，，首診科科室必須積極極搶救治治療，詳細(xì)記記錄。（6）會會診確診診后，屬屬于哪一一科室即即以該科科為主，，組織搶搶救，首首診科室室則應(yīng)向向接受科科室辦好好移交手手續(xù)，書書寫好病病歷及病病程記錄錄，并注注明科室室，簽全名以示負(fù)責(zé)責(zé)。（7）醫(yī)醫(yī)技科室室及其他他輔助科科室，遇遇有搶救救患者要要全力配配合，簡簡化手續(xù)續(xù)，迅速速檢查，，不得延延誤，更更不能借借故推托托。（8）病病情允許許時，可可考慮進(jìn)進(jìn)一步檢檢查，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或住住院治療療。有關(guān)關(guān)醫(yī)師要要妥善安安排，負(fù)負(fù)責(zé)到底底，尤其其對于危危重病、、外傷、、或其它它在搬運運途中有有可能發(fā)發(fā)生意外外的患者者，要安安排擔(dān)架架，合理理運送，，并且一一定要有有醫(yī)師或或護(hù)士陪陪送。A住院醫(yī)師師B主治醫(yī)師師C科主任主任醫(yī)師師副主任醫(yī)醫(yī)師2.三級醫(yī)師師查房制制度（1）我院堅持持科主任任（主任任醫(yī)師、、副主任任醫(yī)師））、主治治醫(yī)師、、住院醫(yī)醫(yī)師三級級責(zé)任查查房制?？浦魅?、、主任醫(yī)醫(yī)師、副副主任醫(yī)醫(yī)師查房房，應(yīng)有有主治醫(yī)醫(yī)師、住住院醫(yī)師師、護(hù)士士長和有有關(guān)人員員參加，，主治醫(yī)醫(yī)師查房房應(yīng)有住住院醫(yī)師師參加。。科主任任、主任任醫(yī)師、、副主任任醫(yī)師查查房每周周1—2次，主主治醫(yī)師師查房每每日至少少一次，，查房一一般在上上午進(jìn)行行，住院院醫(yī)師對對所管理理病員每每日至少少查房二二次（上上、下午午各一次次）。一一線及二二線值班班醫(yī)師每每日必須須堅持夜夜查房。。（2）對危重、、急癥病病員，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，，必要時時可請主主治醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師師、主任任醫(yī)師及及科主任任隨時會會診檢查查病員。。（3）查房前醫(yī)護(hù)護(hù)人員做好好準(zhǔn)備工作作，如病歷歷、X光片片、各項有有關(guān)檢查報報告及所需需要的檢查查器材等。。查房時要要自上而下下逐級嚴(yán)格格要求，認(rèn)認(rèn)真負(fù)責(zé)。。經(jīng)治的住住院醫(yī)師要要報告簡要要病歷、當(dāng)當(dāng)前病情，，并提出需需要解決的的問題。主主任或主治治醫(yī)師可根根據(jù)情況做做必要的檢檢查和病情情分析，并并做出肯定定性的指示示。（4）住院醫(yī)師查查房內(nèi)容：：要求重點巡巡視，重視視疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后的病病員，同時時巡視一般般病員，檢檢查化驗報報告單，分分析檢查結(jié)結(jié)果，提出出進(jìn)一步檢檢查意見，，檢查當(dāng)天天醫(yī)囑執(zhí)行行情況，給給予必要的的臨時醫(yī)囑囑并開寫次次晨特殊檢檢查的醫(yī)囑囑，檢查病病員飲食情情況，主動動征求病員員對醫(yī)療、、護(hù)理、生生活等方面面的意見。。3.疑難病例討討論制度（1）凡遇疑難病病例，要由由科主任或或主治醫(yī)師師主持召開開討論會，，有關(guān)人員員參加，盡盡早明確診診斷，提出出治療方案案。（2）疑難臨床病病例（病理理）討論會會可以單科科進(jìn)行，亦亦可多科聯(lián)聯(lián)合舉行。。有病理檢檢查的病例例，可邀請請病理科醫(yī)醫(yī)師參加。。（3）舉行臨床病病例討論會會，主持科科室要事先先做好準(zhǔn)備備，將有關(guān)關(guān)材料加以以整理，盡盡可能寫出出書面摘要要，事先發(fā)發(fā)給與會人人員，以便便做發(fā)言準(zhǔn)準(zhǔn)備。（4）疑難臨床病病例討論會會由主治科科的科主任任或主治醫(yī)醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和和解答有關(guān)關(guān)病情、診診斷、檢查查、治療方方面的問題題，并提出出分析意見見（病歷由由住院醫(yī)師師報告）。。（5）會議結(jié)束時時主持人應(yīng)應(yīng)做總結(jié)，，主持科室室要做好記記錄，及時時整理，歸歸入病案。。4.會診制度和和分級會診診管理規(guī)定定普通會診會診時限：不得超過24小時

科內(nèi)會診科間會診全院會診門診會診院外會診外出會診普通會診科內(nèi)會診：：對本科內(nèi)本本專業(yè)較疑疑難或急重重癥病人，，由主治醫(yī)醫(yī)師提出，，經(jīng)科主任任同意后，，召集本科科室有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員參參加，進(jìn)行行會診討論論，以進(jìn)一一步明確和和統(tǒng)一診療療意見。同同時應(yīng)在病病歷中準(zhǔn)確確、完整的的做好會診診記錄?？崎g會診：：（1）本科科內(nèi)病人遇遇有其他科科室專業(yè)病病情時，可可由主治醫(yī)醫(yī)師提出，，經(jīng)科主任任同意后，，邀請相關(guān)關(guān)專業(yè)科室室會診。（2）申請請會診科室室會診前必必須準(zhǔn)備好好有關(guān)資料料，提供簡簡要病史，，必要的輔輔助檢查，，提出初步步診斷意見見、會診目目的與要求求，并注明明會診日期期和時間，，由經(jīng)管住住院醫(yī)師認(rèn)認(rèn)真填寫會會診申請單單，經(jīng)主治治醫(yī)師簽字字后，由護(hù)護(hù)士送往相相關(guān)會診科科室。（3）各科科室應(yīng)建立立會診登記記本，由專專人負(fù)責(zé)保保管。申請請會診科室室送出會診診申請單時時應(yīng)有登記記，由接到到會診申請請單科室的的辦公班護(hù)護(hù)士或值班班醫(yī)師簽字字并寫明收收到時間，，以備檢查查。（4））被被邀邀請請會會診診科科室室應(yīng)應(yīng)按按申申請請會會診診的的級級別別要要求求（（分分級級會會診診要要求求見見后后）），，派派出出相相應(yīng)應(yīng)級級別別的的醫(yī)醫(yī)師師前前往往申申請請科科室室會會診診。。科間間會會診診：：（5））需需要要特特殊殊專?？瓶茣\診（（如如查查眼眼底底、、做做婦婦檢檢））的的輕輕病病人人。?？煽勺宰孕行袛y攜帶帶會會診診單單到到有有關(guān)關(guān)專專科科檢檢查查，，少少數(shù)數(shù)確確需需攜攜帶帶病病歷歷前前往往檢檢查查者者，，必必須須由由科科室室醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員護(hù)護(hù)送送，，不不得得將將病病歷歷交交給給病病員員及及其其家家屬屬。。（6））會會診診時時經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)陪陪同同進(jìn)進(jìn)行行，，以以便便隨隨時時介介紹紹病病情情，，聽聽取取會會診診意意見見，，共共同同研研究究治治療療方方案案，，同同時時表表示示對對被被邀邀醫(yī)醫(yī)師師的的尊尊敬敬。。（7））會會診診醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)以以對對病病人人完完全全負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)的的精精神神和和實實事事求求是是的的科科學(xué)學(xué)態(tài)態(tài)度度認(rèn)認(rèn)真真會會診診，，并并將將檢檢查查結(jié)結(jié)果果、、診診斷斷及及處處理理意意見見詳詳細(xì)細(xì)記記錄錄于于會會診診單單上上。。（8））如如遇遇會會診診醫(yī)醫(yī)師師無無法法解解決決的的疑疑難難問問題題或或病病情情復(fù)復(fù)雜雜病病例例，，應(yīng)應(yīng)立立即即請請示示上上一一級級醫(yī)醫(yī)師師協(xié)協(xié)助助會會診診，，或或向向醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部匯匯報報建建議議全全院院會會診診，，根根據(jù)據(jù)不不同同情情況況妥妥善善處處理理，，保保證證會會診診質(zhì)質(zhì)量量。。門診診會會診診：：（1））由由首首診診科科室室醫(yī)醫(yī)師師在在門門診診病病歷歷上上寫寫明明本本科科情情況況和和處處理理意意見見，，提提出出申申請請會會診診的的科科室室；；由由病病人人持持門門診診病病歷歷直直接接前前往往被被邀邀請請科科室室會會診診，，會會診診醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)將將會會論論意意見見詳詳細(xì)細(xì)記記錄錄在在門門診診病病歷歷上上，，并并簽簽全全名名。。（2）病病人到相相應(yīng)門診診科室會會診時，，叫號護(hù)護(hù)士應(yīng)予予優(yōu)先安安排，病病人不必必重復(fù)掛掛號。（3）如如病情特特殊或危危重病人人無法行行動時，，首診科科室可用用電話通通知，應(yīng)應(yīng)邀會診診科室應(yīng)應(yīng)立即派派人前往往會診，，不得推推諉院外會診診：外出會診診：會診要求求（1）申請會會診科室室應(yīng)嚴(yán)格格掌握會會診指征征。（2）對住院院病人入入院三日日內(nèi)診斷斷不明確確或治療療效果差差的病人人應(yīng)組織織科內(nèi)會會診；對對住院病病人入院院3日以以上，5日以內(nèi)內(nèi)診斷不不明確或或治療效效果差的的病人應(yīng)應(yīng)組織科科間會診診；對住住院病人人入院5日以上上，7日日以內(nèi)診診斷不明明確或治治療效果果差的病病人應(yīng)組組織全院院會診；；對7日日仍不能能明確診診斷或全全院會診診沒有解解決問題題的病人人應(yīng)要求求院外會會診或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院治療療。（3）對門診診病人經(jīng)經(jīng)2次就就診仍診診斷不明明或治療療效果差差的，在在第3次次就診時時應(yīng)組織織門診會會診；（4）對疑難難病例、、危重病病人、特特殊病人人、自己己要求會會診的病病人應(yīng)及及時組織織會診。。會診要求求（5）對病情情突然變變化的病病人，有有醫(yī)療糾糾紛苗頭頭的病人人，可能能導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療事故故的病例例要組織織急診會會診。（6）術(shù)前診診斷不清清，醫(yī)院院新開展展的手術(shù)術(shù)術(shù)前必必須會診診。（7）切實提提高會診診質(zhì)量，，做好會會診前的的充分準(zhǔn)準(zhǔn)備。會會診醫(yī)師師應(yīng)認(rèn)真真做好會會診記錄錄，提出出明確的的會診意意見和具具體的處處理方案案，如遇遇疑難復(fù)復(fù)雜病例例不能處處理時，，會診醫(yī)醫(yī)師必須須立即請請示上級級醫(yī)師或或科主任任協(xié)助會會診，以以免延誤誤病情。。（8）任何科科室或個個人不得得以任何何理由或或借口拒拒絕按正正常途徑徑邀請的的各種會會診要求求。（9）各級會會診醫(yī)師師應(yīng)遵循循首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制。分級會診診的規(guī)定定（1）會診級級別：將將各種類類型的會會診分為為三個級級別，即即一級會會診、二二級會診診、三級級會診。。醫(yī)師在在填寫會會診申請請單時必必須在會會診單上上方注明明會診級級別。（2）分級會會診的指指征：一級會診診：指病病情復(fù)雜雜和特殊殊、危重重疑難病病例，涉涉及多專專業(yè)學(xué)科科的跨科科疾病，，大型手手術(shù)和高高難度復(fù)復(fù)雜手術(shù)術(shù)等的會會診，決決定轉(zhuǎn)科科治療的的病人。。一級會會診必須須要申請請科室主主任同意意并簽字字。二級會診診：指本本科室專專業(yè)不能能處理合合并有其其他專業(yè)業(yè)疾病的的一般病病人和急急診病人人，需要要他科指指導(dǎo)和協(xié)協(xié)助時的的會診（（如術(shù)前前檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)心電電圖輕度度異常或或肺功能能輕度損損害等））。二級級會診可可由主治治醫(yī)師、、二線值值班醫(yī)師師同意并并簽字。。三級會診診：指輕輕病人涉涉及其他他專業(yè)或或?qū)？茩z檢查的普普通會診診（如闌闌尾炎病病人做婦婦檢，內(nèi)內(nèi)科請外外科換藥藥等）。。三級會會診由主主治醫(yī)師師同意并并簽字。。5.危重病人人搶救制制度（1）對危重患患者，應(yīng)應(yīng)做到詳詳細(xì)詢問問病史，，準(zhǔn)確掌掌握體征征，密切切觀察病病情變化化，及時時進(jìn)行搶搶救。（2）搶救工作作應(yīng)由值值班醫(yī)師師、護(hù)士士長負(fù)責(zé)責(zé)組織和和指揮，，并將病病情及時時報告上上級醫(yī)師師，科主主任或主主任醫(yī)師師應(yīng)親自自到場指指導(dǎo)和協(xié)協(xié)助搶救救，遇有有疑難問問題，及及時邀請請會診，，對重大大搶救或或特殊情情況（如如查無姓姓名、地地址者，，無經(jīng)濟(jì)濟(jì)來源者者）須立立即報告告醫(yī)務(wù)科和主管院院長。（3）凡屬危重重?fù)尵炔〔∪?，主主管醫(yī)師師應(yīng)填寫寫病重（（危）通通知單，，一式二二份，交交家屬一一份，病病歷保留留一份。。在搶救救過程中中，應(yīng)按按規(guī)定作作好各項項搶救記記錄，若若因搶救救來不及及記錄時時，須在在搶救結(jié)結(jié)束后6小時內(nèi)內(nèi)補記。。（4）各科應(yīng)有有搶救室室，搶救救車及搶搶救器械械專人保保管，作作好急救救、搶救救藥品、、器械的的準(zhǔn)備工工作，隨隨時檢查查、隨時時補充。。藥劑科科、器械械科、總總務(wù)科和和各科室室應(yīng)保證證藥品、、器械的的正常供供應(yīng)，便便于工作作。（5）搶救時，，當(dāng)班醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員要及時時到位，，按照各各種疾病病的搶救救程序進(jìn)進(jìn)行工作作。護(hù)士士在醫(yī)生生未到以以前，應(yīng)應(yīng)根據(jù)病病情，及及時做好好各種搶搶救措施施的準(zhǔn)備備，如吸吸氧、吸吸痰、人人工呼吸吸、建立立靜脈通通道等。。護(hù)士在在執(zhí)行醫(yī)醫(yī)生的口口頭醫(yī)囑囑時，應(yīng)應(yīng)復(fù)述一一遍，認(rèn)認(rèn)真、仔仔細(xì)核對對搶救藥藥品的藥藥名、劑劑量，搶搶救時所所用藥品品的空瓶瓶，經(jīng)二二人核對對后方可可棄去。。危重病病人就地地?fù)尵?，，病情穩(wěn)穩(wěn)定后，，方可移移動。（6）搶救時，，非搶救救人員及及病人家家屬一律律不得進(jìn)進(jìn)入搶救救室或搶搶救現(xiàn)場場，以保保持環(huán)境境安靜，，忙而不不亂。搶搶救完畢畢，整理理搶救現(xiàn)現(xiàn)場，清清洗搶救救器械，，按常規(guī)規(guī)分別消消毒以便便備用，，清點搶搶救藥品品，及時時補足，，搶救物物品合格格率要達(dá)達(dá)到100%。。（7）若遇特殊殊情況超超出一科科范圍或或本科力力量不足足時，科科室之間間應(yīng)支援援配合，，必要時時醫(yī)院成成立臨時時搶救組組織，加加強搶救救工作。。（8）各有關(guān)科科室遇有有危重病病人的檢檢查、治治療、取取藥、住住院等均均應(yīng)及時時處理，，不得過過分強調(diào)調(diào)手續(xù)，，以免延延誤搶救救。不得得因搶救救而忽視視正規(guī)操操作和傳傳染病人人的消毒毒隔離以以免造成成事故和和交叉感感染。（9）凡遇有重重大災(zāi)害害、事故故搶救，，接到病病人或省省、市衛(wèi)衛(wèi)生廳（（局）的的呼叫時時，應(yīng)服服從醫(yī)院院統(tǒng)一組組織，立立即準(zhǔn)備備，隨叫叫隨到。。若把病病人接運運回院搶搶救，本本專業(yè)無無法加床床時，找找到其他他專業(yè)借借床，必必須無條條件服從從?？傊抵蛋嘤袡?quán)權(quán)協(xié)調(diào)處處理，如如被借床床科室有有空床而而拒絕不不借，一一切責(zé)任任由該科科室負(fù)責(zé)責(zé)。6.手術(shù)分分級管管理制制度住院醫(yī)醫(yī)師：：取得得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師資格格后的的醫(yī)師師主治醫(yī)醫(yī)師：：取得得主治治醫(yī)師師資格格后的的醫(yī)師師正副主任醫(yī)醫(yī)師：取得得相應(yīng)資格格后的醫(yī)師師（1）醫(yī)師分級四級手術(shù)三級手術(shù)二級手術(shù)一級手術(shù)（2）手術(shù)分級管管理制度手術(shù)根據(jù)復(fù)復(fù)雜程度分分為一級手術(shù)：：技術(shù)難度度較低、手手術(shù)過程簡簡單、風(fēng)險險度較小的的普通常見見的基本手手術(shù)。二級手術(shù)：：技術(shù)難度度一般、手手術(shù)過程不不復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度中等等的手術(shù)。。三級手術(shù)：：技術(shù)難度度較大、手手術(shù)過程較較復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度較大大的、疑難難重癥大手手術(shù)。四級手術(shù)：：技術(shù)難度度大、手術(shù)術(shù)過程復(fù)雜雜、風(fēng)險度度大的手術(shù)術(shù)，可能引引起司法糾糾紛的、重重大疑難手手術(shù)，新開開展的重大大手術(shù)、殘殘廢性手術(shù)術(shù)、科研項項目。手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)權(quán)限決定手術(shù)治治療方式、、參加人員員及具體分分工：一、二、三三級擇期手手術(shù)由科主主任批準(zhǔn)急診手術(shù)由由二線值班班醫(yī)師批準(zhǔn)準(zhǔn)，三級及及以上須科科主任批準(zhǔn)準(zhǔn)。四級手術(shù)由由醫(yī)務(wù)科及及主管院長長批準(zhǔn)。二級以上手手術(shù)須術(shù)前前討論，四四級以上手手術(shù)，須科科內(nèi)討論，科主任簽字字后報醫(yī)務(wù)務(wù)部和分管管院長審批批，由副主主任醫(yī)師以以上人員簽簽發(fā)手術(shù)通通知單。此此外，在急急診或緊急急情況下，，為搶救病病員生命，，經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)機立立斷，爭分分奪秒積極極搶救，并并及時向上上級醫(yī)師和和總值班匯匯報，不得得延誤搶救救時機。各級醫(yī)師開開展規(guī)定范范圍外手術(shù)術(shù)由所在科科室根據(jù)其其實際工作作能力和水水平測定后后報醫(yī)務(wù)部部審核，批批準(zhǔn)后方可可執(zhí)行。對連續(xù)兩年年發(fā)生兩起起以上（含含兩起）醫(yī)醫(yī)療糾紛、、差錯的醫(yī)醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部審查查，分管院院領(lǐng)導(dǎo)審批批，由醫(yī)務(wù)務(wù)部正式通通知當(dāng)事醫(yī)醫(yī)師手術(shù)級級別降一級級使用，直直至取消手手術(shù)資格。。重新恢復(fù)復(fù)手術(shù)級別別，須經(jīng)個個人申請、、科室同意意、醫(yī)務(wù)部部審查、分分管院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)審批后執(zhí)執(zhí)行。發(fā)生生醫(yī)療事故故的按有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)行行。若遇緊急特特殊情況，，醫(yī)師超范范圍開展與與職、級不不相稱的手手術(shù)，需請請示科主任任批準(zhǔn)后進(jìn)進(jìn)行，并報報總值班備備案。術(shù)后后24小時時內(nèi)補辦書書面手續(xù)。。各科室根據(jù)據(jù)本科實際際情況制定定本專業(yè)手手術(shù)具體分分級標(biāo)準(zhǔn)，，并確定各各級手術(shù)人人員，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部組織織專家討論論審批后執(zhí)執(zhí)行。7.術(shù)前病例討討論制度（1）術(shù)前討論會會議一般由由科主任醫(yī)醫(yī)師或副主主任醫(yī)師以以上人員主主持，科內(nèi)內(nèi)有關(guān)醫(yī)師師參加。（2）凡中級以上上手術(shù)（即即二級以上上手術(shù)）和和新開展的的手術(shù)，都都需認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行術(shù)前討討論和周密密準(zhǔn)備，必必要時邀請請麻醉科及及有關(guān)人員員參加。（3）討論時由經(jīng)治治醫(yī)師報告病病例（包括一一切檢查資料料），提出診診斷與鑒別診診斷、手術(shù)指指征及術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情況，然然后由分管主主治醫(yī)師補充充。（4）術(shù)前提出手術(shù)術(shù)方案，預(yù)計計術(shù)中可能出出現(xiàn)的意外及及其并發(fā)癥，，以及相應(yīng)的的預(yù)防措施和和應(yīng)急處理預(yù)預(yù)案。（5）討論時應(yīng)充分分發(fā)表意見，，全面分析，，任何意見均均應(yīng)有充分的的理論根據(jù)，，最后盡可能能達(dá)到意見統(tǒng)統(tǒng)一，并作出出明確結(jié)論。。（6）術(shù)前討論意見見及結(jié)論應(yīng)及及時記入病歷歷。8.死亡病例討論論制度(1)病人死亡后，，必須在死亡后一周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行死亡病例例討論。(2)涉及糾紛和刑刑事案件的死死亡病例必須在6小時時內(nèi)完成死亡病例例討論。(3)參加死亡病例例討論的人員員由科室負(fù)責(zé)責(zé)人根據(jù)情況況決定。(4)死亡病例討論論程序：A討論前經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必須完成成死亡記錄。。B討論時經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師匯報病情情摘要、治療療經(jīng)過、死死亡原因。。C討論內(nèi)容應(yīng)包包括：①診斷斷；②治療；；③死亡原因因；④應(yīng)吸取取的經(jīng)驗教訓(xùn)訓(xùn)。死亡討論記錄錄：（1）各科建建立專用死亡亡討論記錄本本，在進(jìn)行死死亡病例討論論時，指定人人員在死亡討討論記錄本上上按要求進(jìn)行行記錄。（2）死亡討討論記錄本應(yīng)應(yīng)指定專人保保管，未經(jīng)主主管院長或醫(yī)醫(yī)務(wù)部同意，，科室外任何何人員不得查查閱或摘錄。。（3）經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師根據(jù)討論論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行綜合整理理，經(jīng)科主任任或主持人審審閱簽字后，，附在病歷上上。9.查對制度臨床各科室：：(1)開醫(yī)囑、處方方或進(jìn)行治療療時，應(yīng)查對對病員姓名、、性別、住院院號（門診號號）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要要進(jìn)行“三查八對一一注意”：操作前查、、操作中查、、操作后查。。對床號、姓姓名和服用藥藥的藥名、劑劑量、效期、、濃度、時間間、用法。并注意用藥后后的反應(yīng)。(3)清點藥品時和和使用藥品前前，要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)簽、、失效期和批批號，如不符符合要求，不不得使用。(4)給藥前要注意意詢問有無過過敏史；使用用毒、麻、限限劇藥時要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)核對對；靜脈給藥藥時要注意有有無變質(zhì)，瓶瓶口有無松動動、裂縫；給給多種藥物時時，要注意配配伍禁忌。(5)查對時如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)不是在本院院藥劑科配方方發(fā)放的藥品品應(yīng)拒絕執(zhí)行行，外購藥品品不得在本院院門診及病房房使用。(6)輸血前，需經(jīng)經(jīng)兩人查對，無誤后后方可輸入，，輸血時須注注意觀察保證證安全。9.查對制度輸血科（血庫庫）血型鑒定和交交叉配血試驗驗，兩人工作作時要“雙查查雙簽”，一一人工作時應(yīng)應(yīng)重復(fù)一次。。發(fā)血時應(yīng)與取取血人共同查查對科別、床床號、姓名、、血型、交叉叉配血試驗、、血瓶號、采采血日期、血血液質(zhì)量。手術(shù)室藥房理療科供應(yīng)室等10.病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范與與管管理理制制度度中醫(yī)醫(yī)病病歷歷書書寫寫規(guī)規(guī)范范（2010版版）詳細(xì)課課件件見見OA系系統(tǒng)統(tǒng)公告告通通知知11.醫(yī)師師值值班班與與交交接接班班制制度度（1）醫(yī)院院在在非非辦辦公公時時間間及及節(jié)節(jié)假假日日，，各各科科須須設(shè)設(shè)有有值值班班醫(yī)醫(yī)師師，，科科室室必必須須設(shè)設(shè)立立一一線線值值班班（（住住院院醫(yī)醫(yī)師師））和和二二線線值值班班（（主主治治醫(yī)醫(yī)師師或或主主任任、、副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師））。。值值班班醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格格堅堅守守工工作作崗崗位位。。（2）當(dāng)日日值值班班醫(yī)醫(yī)師師為為24小小時時值值班班負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制，接接受受各各級級醫(yī)醫(yī)師師交交辦辦的的醫(yī)醫(yī)療療工工作作。。交交接接班班時時，，應(yīng)應(yīng)巡巡視視病病室室，，了了解解危危重重病病員員情情況況，，并并作作好好床床前前交交接接。。（3）各科科室室醫(yī)醫(yī)師師在在下下班班前前應(yīng)應(yīng)將將危危重重病病員員的的病病情情和和處處理理事事項項記記入入交交班班本本，，并并作作好好交交班班工工作作。。值值班班醫(yī)醫(yī)師師對對重重危危病病員員應(yīng)應(yīng)作作好好病病程程記記錄錄和和醫(yī)醫(yī)療療措措施施記記錄錄，，并并扼扼要要記記入入醫(yī)醫(yī)生生交交接接班班本本。。（4）值班班醫(yī)醫(yī)師師負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)各各項項臨臨時時性性醫(yī)醫(yī)療療工工作作和和病病員員臨臨時時情情況況的的處處理理，，對對急急診診入入院院病病員員及及時時完完成成病病歷歷，，給給予予必必要要的的醫(yī)醫(yī)療療處處理理。。（5）值班班醫(yī)醫(yī)師師遇遇有有疑疑難難問問題題時時，，應(yīng)應(yīng)請示示主治治醫(yī)醫(yī)師師或或上上級級醫(yī)醫(yī)師師處處理理。。（6）一線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師在在值值班班期期間間24小小時時不得得擅擅自自離離開開病房房，，護(hù)護(hù)理理人人員員邀邀請請時時應(yīng)應(yīng)立立即即前前往往視視診診，，二二線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師不不得得離離開開醫(yī)醫(yī)院院，，如如有有事事離離開開病病房房時時必必須須向向一一線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師說說明明去去向向。。（7）值班班醫(yī)醫(yī)師師一一般般不不脫脫離離日日常常工工作作，，如如因因搶搶救救病病員員不不能能休休息息時時，，應(yīng)應(yīng)根根據(jù)據(jù)情情況況給給予予適適當(dāng)當(dāng)補補休休。。（8）每日日晨晨，，值值班班醫(yī)醫(yī)師師將將病病員員情情況況向向主主治治醫(yī)醫(yī)師師或或主主任任（（副副主主任任））醫(yī)醫(yī)師師報報告告，，并并向向經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師交交代代危危重重病病員員情情況況及及尚尚待待處處理理的的工工作作。。（9）節(jié)假假日日期期間間，，各各科科室室主主任任必必須須每每日日參參加加晨晨查查房房工工作作，，了了解解新新入入院院及及危危重重病病員員情情況況，，解解決決科科室室醫(yī)醫(yī)療療中中存存在在的的疑疑難難問問題題，，親親自自參參加加科科室室危危重重病病員員的的搶搶救救及及大大的的手手術(shù)術(shù)。。12.臨床用用血審審核制制度（1））血液資資源必必須加加以保保護(hù)，，合理理應(yīng)用用，避避免浪浪費，，杜絕絕不必必要的的輸血血，提提倡成成分輸輸血。。（2）臨床醫(yī)醫(yī)師和和輸血血醫(yī)技技人員員應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格掌掌握輸輸血適適應(yīng)證證，正正確應(yīng)應(yīng)用成成熟的的臨床床輸血血技術(shù)術(shù)和血血液保保護(hù)技技術(shù)，，包括括成分分輸血血和自自體輸輸血等等。（3）輸血科科負(fù)責(zé)責(zé)臨床床用血血的技技術(shù)指指導(dǎo)和和技術(shù)術(shù)實施施，確確保貯貯血、、配血血和其其他科科學(xué)、、合理理用血血措施施的執(zhí)執(zhí)行。。（4）輸血申申請應(yīng)應(yīng)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師逐逐項填填寫《《臨床床輸血血申請請單》》，由由主治治醫(yī)師師核準(zhǔn)準(zhǔn)簽字字，連連同受受血者者血樣樣于預(yù)預(yù)定輸輸血日日期前前送交交輸血血科備備血。。（5）如果因因病情情需要要，輸輸血量量一次次超過過1600毫升升時要要履行行報批批手續(xù)續(xù)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必必須填填寫《《臨床床輸血血審批批單（（超過過1600毫升升以上上）》》，并并經(jīng)科科主任任簽名名同意意后，，報醫(yī)醫(yī)務(wù)部部批準(zhǔn)準(zhǔn)，審審批單單必須須由輸輸血科科留存存?zhèn)浒赴?。?）決定輸輸血治治療前前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向患患者或或其家家屬說說明輸輸同種種異體體血的的不良良反應(yīng)應(yīng)和經(jīng)經(jīng)血傳傳播疾疾病的的可能能性，，征得得患者者或家家屬的的同意意，并并在《《輸血血治療療同意意書》》上簽簽字。。《輸輸血治治療同同意書書》入入病歷歷。無無家屬屬簽字字的無無自主主意識識患者者的緊緊急輸輸血，，應(yīng)報報醫(yī)務(wù)務(wù)部或或分管管院長長同意意備案案并記記入病病歷。。危重重?fù)尵染然颊哒呔o急急情況況下需需要用用血時時，行行政上上班時時間內(nèi)內(nèi)報醫(yī)醫(yī)務(wù)部部審批批，行行政上上班時時間外外報總總值班班，必必須由由當(dāng)班班醫(yī)生生及醫(yī)醫(yī)務(wù)科工作人人員或或總值值班簽簽名，，醫(yī)務(wù)務(wù)科或總值值班備備案。。（5）如果因因病情情需要要，輸輸血量量一次次超過過1600毫升升時要要履行行報批批手續(xù)續(xù)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必必須填填寫《《臨床床輸血血審批批單（（超過過1600毫升升以上上）》》，并并經(jīng)科科主任任簽名名同意意后，，報醫(yī)醫(yī)務(wù)部部批準(zhǔn)準(zhǔn)，審審批單單必須須由輸輸血科科留存存?zhèn)浒赴浮＃?）決定輸輸血治治療前前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向患患者或或其家家屬說說明輸輸同種種異體體血的的不良良反應(yīng)應(yīng)和經(jīng)經(jīng)血傳傳播疾疾病的的可能能性，，征得得患者者或家家屬的的同意意，并并在《《輸血血治療療同意意書》》上簽簽字。?！遁斴斞沃委熗鈺鴷啡肴氩v歷。無無家屬屬簽字字的無無自主主意識識患者者的緊緊急輸輸血，，應(yīng)報報醫(yī)務(wù)務(wù)部或或分管管院長長同意意備案案并記記入病病歷。。危重重?fù)尵染然颊哒呔o急急情況況下需需要用用血時時，行行政上上班時時間內(nèi)內(nèi)報醫(yī)醫(yī)務(wù)部部審批批，行行政上上班時時間外外報總總值班班，必必須由由當(dāng)班班醫(yī)生生及醫(yī)醫(yī)務(wù)科工作人人員或或總值值班簽簽名，，醫(yī)務(wù)務(wù)科或總值值班備備案。。13.醫(yī)療療機構(gòu)病歷歷管理規(guī)定定國家衛(wèi)生計計生委、國國家中醫(yī)藥藥管理局下下發(fā)《醫(yī)療療機構(gòu)病歷歷管理規(guī)定定》國衛(wèi)醫(yī)醫(yī)發(fā)[2013]31號文件件詳細(xì)內(nèi)容見見（OA公公告通知））14.手術(shù)安全核核查制度（1）手術(shù)安全核核查是由具具有執(zhí)業(yè)資資質(zhì)的手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師和和手術(shù)室護(hù)護(hù)士三方（（以下簡稱稱三方），，分別在麻麻醉實施前前、手術(shù)開開始前和患患者離開手手術(shù)室前，，共同對患患者身份和和手術(shù)部位位等內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行核查的的工作。（2）本制度適用用于各級各各類手術(shù)，，其他有創(chuàng)創(chuàng)操作可參參照執(zhí)行。。（3）手術(shù)患者均均應(yīng)配戴標(biāo)標(biāo)示有患者者身份識別別信息的標(biāo)標(biāo)識以便核核查。（4）手術(shù)安全核核查由手術(shù)術(shù)醫(yī)師或麻麻醉醫(yī)師主主持，三方方共同執(zhí)行行并逐項填填寫《手術(shù)術(shù)安全核查查表》。（5）實施手術(shù)安安全核查的的內(nèi)容及流流程A麻醉實施前前：三方按按《手術(shù)安安全核查表表》依次核核對患者身身份（姓名名、性別、、年齡、病病案號）、、手術(shù)方式式、知情同同意情況、、手術(shù)部位位與標(biāo)識、、麻醉安全全檢查、皮皮膚是否完完整、術(shù)野野皮膚準(zhǔn)備備、靜脈通通道建立情情況、患者者過敏史、、抗菌藥物物皮試結(jié)果果、術(shù)前備備血情況、、假體、體體內(nèi)植入物物、影像學(xué)學(xué)資料等內(nèi)內(nèi)容。B手術(shù)開始前前：三方共共同核查患患者身份（（姓名、性性別、年齡齡）、手術(shù)術(shù)方式、手手術(shù)部位與與標(biāo)識，并并確認(rèn)風(fēng)險險預(yù)警等內(nèi)內(nèi)容。手術(shù)術(shù)物品準(zhǔn)備備情況的核核查由手術(shù)術(shù)室護(hù)士執(zhí)執(zhí)行并向手手術(shù)醫(yī)師和和麻醉醫(yī)師師報告。C患者離開手手術(shù)室前：：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性別別、年齡））、實際手手術(shù)方式，，術(shù)中用藥藥、輸血的的核查，清清點手術(shù)用用物，確認(rèn)認(rèn)手術(shù)標(biāo)本本，檢查皮皮膚完整性性、動靜脈脈通路、引引流管，確確認(rèn)患者去去向等內(nèi)容容。D三方確認(rèn)后后分別在《《手術(shù)安全全核查表》》上簽名。。(6)手術(shù)安全核核查必須按按照上述步步驟依次進(jìn)進(jìn)行，每一一步核查無無誤后方可可進(jìn)行下一一步操作，，不得提前前填寫表格格。(7)術(shù)中用藥、、輸血的核核查：由麻麻醉醫(yī)師或或手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情況況需要下達(dá)達(dá)醫(yī)囑并做做好相應(yīng)記記錄，由手手術(shù)室護(hù)士士與麻醉醫(yī)醫(yī)師共同核核查。(8)住院患者《《手術(shù)安全全核查表》》應(yīng)歸入病病歷中保管管，非住院院患者《手手術(shù)安全核核查表》由由手術(shù)室負(fù)負(fù)責(zé)保存一一年。(9)手術(shù)科室、、麻醉科與與手術(shù)室的的負(fù)責(zé)人是是本科室實實施手術(shù)安安全核查制制度的第一一責(zé)任人。。(10)醫(yī)療機機構(gòu)相相關(guān)職職能部部門應(yīng)應(yīng)加強強對本本機構(gòu)構(gòu)手術(shù)術(shù)安全全核查查制度度實施施情況況的監(jiān)監(jiān)督與與管理理，提提出持持續(xù)改改進(jìn)的的措施施并加加以落落實。。15.危急值值報告告制度度危急值值的概概念：：“危急急值””是指指表明明患者者可能能正處處于生生命危危險邊邊緣狀狀態(tài)的的某檢檢驗（（檢查查）結(jié)結(jié)果值值。接獲非書面危急值報告接獲者做正確記錄患者識別信息檢查結(jié)果報告者姓名報告者電話向報告者復(fù)述確認(rèn)無誤提供給醫(yī)師醫(yī)師處置、下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑危急值值報告告處理理流程程圖住院患患者病病情評評估管管理制制度評估重重點范范圍：：新入住住院患患者評評估手術(shù)前前評估估麻醉評評估危重病病人評評估住院患患者再再評估估（包包括手手術(shù)后后評估估、出出院前前評估估）評估人人員資資質(zhì)：：主治醫(yī)醫(yī)師（（二線線）以以上職職稱人人員必要時時可申申請院院內(nèi)會會診對對患者者病情情進(jìn)行行綜合合性評評估。。住院患患者病病情評評估管管理制制度評估時時限：：普通患患者病病情綜綜合評評估應(yīng)應(yīng)在住住院24小小時內(nèi)內(nèi)完成成急診患患者在在2小小時內(nèi)內(nèi)完成成ICU患者者應(yīng)在在30分鐘鐘內(nèi)完完成評估內(nèi)內(nèi)容：：包括患患者一一般情情況描描述疾病危危險度度（除除此次次就診診疾病病外，，還應(yīng)應(yīng)涉及及基礎(chǔ)礎(chǔ)病、、伴發(fā)發(fā)病等等其他他危險險影響響因素素）診療方方案的的確定定依據(jù)據(jù)和預(yù)預(yù)后（（包括括手術(shù)術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥、、手術(shù)術(shù)指征征的判判斷依依據(jù)及及手術(shù)術(shù)預(yù)后后）等等要求做做出正正確、、科學(xué)學(xué)的評評估住院患患者病病情評評估管管理制制度病情評評估記記錄在在首次次上級級醫(yī)師師查房房錄中中進(jìn)行行書寫寫-------新新入住住院患患者評評估對于病病情變變化患患者應(yīng)應(yīng)在診診療方方案調(diào)調(diào)整前前進(jìn)行行病情情評估估，在在當(dāng)日日病程程記錄錄中進(jìn)進(jìn)行書書寫對于危危重病病人，，應(yīng)隨隨時根根據(jù)患患者病病情變變化及及時進(jìn)進(jìn)行病病情評評估，，在當(dāng)當(dāng)日病病程記記錄中中進(jìn)行行書寫