CRRT的質(zhì)量如何控制課件

ICU

CRRT的質(zhì)量如何控制？

ICU

CRRT的質(zhì)量如何控制？

提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

提要什么是質(zhì)量控制？123為什么要質(zhì)量控制？4ICU質(zhì)量《說文解字》，“質(zhì)量”二字均為會意字。“質(zhì)”從斤，會以財(cái)物相抵之意，即抵押，生動表現(xiàn)出古人日常物物交換的場景。由于相抵之物需要各取所需，品質(zhì)與價(jià)值對等，所以進(jìn)一步引申為物品的優(yōu)劣、質(zhì)量?！傲俊保浔疽鉃榱科?，引申為對物體數(shù)量數(shù)目的衡量。“質(zhì)”與“量”合在一起即為對物品品質(zhì)的衡量之意。質(zhì)量《說文解字》，“質(zhì)量”二字均為會意字?！百|(zhì)”從斤，會以財(cái)控制

辭海①掌握住不使任意活動或越出范圍。②使處于自己的占有、管理或影響之下。控制辭海什么是質(zhì)量控制？為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量控制是為了通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段引起不合格或不滿意效果的因素，以達(dá)到質(zhì)量要求。

CRRT質(zhì)量控制目的保證患者安全

什么是質(zhì)量控制？為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動稱為質(zhì)量CRRT的質(zhì)量如何控制課件提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

提要什么是質(zhì)量控制？123為什么要質(zhì)量控制？4ICU為什么要質(zhì)量控制？以病人為中心,降低住院患者的各種風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)病人安全.及時(shí),有效,高效的進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操工作,持續(xù)有效提高醫(yī)療質(zhì)量.為什么要質(zhì)量控制？以病人為中心,降低住院患者的各種風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)1960，Scribner首次提出這個概念1977，KramerCAVH首先用于臨床ICU1979，Bambauer-Bishoff提出CVVH，并逐漸取代CAVH1980，Paganini提出SCUF1987，Uldall提出CVVHD1992，HV-CVVH被提出21世紀(jì)，枸櫞酸抗凝開始被廣泛使用CRRT的發(fā)展史1960，Scribner首次提出這個概念1977，KraCRRT臨床的關(guān)注AKI患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVHCVVHDF其他治療模式20~25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝—肝素，低分子肝素局部抗凝—枸櫞酸鈉無抗凝—生理鹽水抗凝治療CRRT臨床的關(guān)注AKI患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVCRRT現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常見并發(fā)癥為低血壓19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中應(yīng)用低分子肝素者出血為11.4%醫(yī)院死亡率為63.8%，存活者中有85.5%腎功能恢復(fù)CRRT現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲生存率及生存質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家差距的原因？

缺乏規(guī)范化管理及質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)、檢查及監(jiān)控措施在提高病人生存率,改善生活質(zhì)量上缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)診斷治療缺乏全方位管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinuousQualityImprovement,CQI)的意識生存率及生存質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家差距的原因？缺乏規(guī)范化管理及質(zhì)

因此必須盡早建立質(zhì)量管理規(guī)范1982年美國批準(zhǔn)了由AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation（AAMI）起草的關(guān)于血液透析的國家標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涉及透析液（透析用水、濃縮液、透析液）、水處理設(shè)備、血液透析設(shè)備、透析器及其復(fù)用等一系列問題，之后不斷更新、修改各國均建立了自己的標(biāo)準(zhǔn)因此必須盡早建立質(zhì)量管理規(guī)范1982年美國批準(zhǔn)了由Ass2005年,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2007年11月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范（草案）》2009年,衛(wèi)生部下發(fā)了《血液透析室建設(shè)與管理指南》征求意見稿2010年1月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則》

血液透析質(zhì)量管理規(guī)范建立的歷史血液透析質(zhì)量管理規(guī)范建立的歷史2010年1月,衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)了《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》為建立科學(xué)的、切實(shí)可行的血液透析質(zhì)量控制和考核奠定了基礎(chǔ)CRRT?ICU中血液凈化應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會

2013年浙江省ICU質(zhì)控中心質(zhì)控檢查重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)（CRRT）安全質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查建立CRRT質(zhì)量管理規(guī)范建立CRRT質(zhì)量管理規(guī)范CRRT的質(zhì)量如何控制課件CRRT的質(zhì)量如何控制課件提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

提要什么是質(zhì)量控制？123為什么要質(zhì)量控制？4ICU建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：

加強(qiáng)對開展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病加強(qiáng)對開展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個環(huán)節(jié)

置換液的質(zhì)量這是我國開展CRRT單位管理中一個薄弱環(huán)節(jié)由于收費(fèi)因素，相當(dāng)數(shù)量的置換液自配，不能定期進(jìn)行透析液的檢測置換液配制不合格,導(dǎo)致病人各種并發(fā)癥的發(fā)生,增加死亡率置換液的質(zhì)量這是我國開展CRRT單位管理中一個薄弱環(huán)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療治療前評估患者選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的ICU醫(yī)師決定。ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）治療前評估患者選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]推薦意見9HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級]推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級]創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定中毒無推薦意見《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)應(yīng)用CRRT模式選擇

臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）應(yīng)用CRRT模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以還包括治療劑量?

30ml/kg?60ml/Kg?抗凝方法?

無肝素?低分子?枸櫞酸？等置換液配方?成品？碳酸氫鹽？乳酸鹽？電解質(zhì)配比？葡萄糖？濾器選擇?還包括治療劑量?CRRT治療劑量30CRRT治療劑量30CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍31CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍31CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT前規(guī)范告知制度可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇風(fēng)險(xiǎn)CRRT前規(guī)范告知制度可能治療目的預(yù)防方式選擇風(fēng)險(xiǎn)CRRT的質(zhì)量如何控制課件CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測CRBSI的預(yù)防CRBSI的預(yù)防CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四個途徑CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四個途徑CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管經(jīng)過培訓(xùn)的人員嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作最大范圍的無菌單皮膚消毒新技術(shù)下操作(超聲)CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管經(jīng)過培訓(xùn)的人員嚴(yán)格的手衛(wèi)生,CRBSI的預(yù)防置換液配置經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作使用成品液現(xiàn)配現(xiàn)用配置好的置換液的存放CRBSI的預(yù)防置換液配置經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無CRBSI的預(yù)防管路的安裝與連接經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍預(yù)沖管路的密閉嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作CRBSI的預(yù)防管路的安裝與連接經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)CRBSI的預(yù)防CRRT過程的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作保證CRRT過程的管路做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理定期感染知識進(jìn)行培訓(xùn)CRBSI的預(yù)防CRRT過程的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍預(yù)沖管路的密閉嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的CRBSI的預(yù)防人手無密CRBSI的預(yù)防人手無密CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評估出入量評估生命體征評估血流動力學(xué)出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評估出入量評估生命體征評估血重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測選擇何種抗凝上機(jī)前評估凝血功能定期監(jiān)測凝血功能治療中觀察出血情況凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測選擇何種抗凝上機(jī)前評估凝血功能定期監(jiān)CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過程中凝血發(fā)生動態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時(shí)采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。

《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過1、肝素ACT；也可采用APTT。ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍。2、低分子肝素采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測。建議無出血傾向維持在500～1000U/L，伴有出血傾向維持在200～400U/L。3、枸櫞酸鈉監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，4、阿加曲班可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測。APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，?！堆簝艋僮饕?guī)程（2010版）》1、肝素ACT；也可采用APTT。ACT/APTT維CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境目標(biāo)上機(jī)前的檢查定期監(jiān)測內(nèi)環(huán)境置換液配方更改電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境目標(biāo)上機(jī)前的檢查定期監(jiān)CRRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。CRRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者過程：糾正不過急

定期監(jiān)測，時(shí)間？目標(biāo)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

過程：糾正不過急及時(shí)處理各種報(bào)警故障平衡報(bào)警汽泡報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警避免進(jìn)空氣壓力報(bào)警減少血泵停止時(shí)間固定管路漏血報(bào)警報(bào)警及時(shí)處理各種報(bào)警故障平衡報(bào)警汽泡報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警避免進(jìn)空氣壓加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行CRRT操作培訓(xùn)。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行CRRT操作培訓(xùn)。CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT中健全患者醫(yī)療記錄CRRT醫(yī)療記錄包括：首次CRRT使用記錄CRRT記錄病程記錄體現(xiàn)各種監(jiān)測記錄用藥記錄評估：使用指征，禁忌癥，治療劑量，抗凝方式、通道等。穿刺記錄。過程記錄：各種指標(biāo)變化，治療方案的改變等。并發(fā)癥相關(guān)記錄及處理措施病程中治療藥物使用方法的改變等，CRRT中健全患者醫(yī)療記錄CRRT醫(yī)療記錄包括：首次CRRTCRRT處方治療監(jiān)測CRRT處方治療監(jiān)測CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療火警停電停水管理脫離凝血CRRT機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案CRRT時(shí)建立應(yīng)急預(yù)案透析器破膜感染暴發(fā)火警停電停水管理脫離凝血CRRT機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案CRRT時(shí)建立

堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuousqualityimprovement，CQI）既是一種管理的哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)的管理方法上世紀(jì)80至90年代，CQI的實(shí)踐幾乎普及到西方發(fā)達(dá)國家的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國外很多中心通過CQI的方法改善病人預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用CQI是CRRT質(zhì)量控制和改進(jìn)中心義不容辭的任務(wù)堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continu

堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)作為每一個開展CRRT單位，應(yīng)該如何做好CQI了解每一個病人及總體的醫(yī)療情況（各種并發(fā)癥的控制及其用藥）分析存在的問題及其原因，制定切實(shí)可行的措施實(shí)施改進(jìn)措施,進(jìn)行再評價(jià)堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)作為每一個開展CRRT單位提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICUCRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

提要什么是質(zhì)量控制？123為什么要質(zhì)量控制？4ICU質(zhì)量控制應(yīng)行制度化管理工作人員管理制度收費(fèi)管理制度安全管理制定設(shè)備維修保養(yǎng)制度感染管理制度質(zhì)量控制制度血液凈化耗材使用規(guī)范質(zhì)量控制應(yīng)行制度化管理工作人員管理制度結(jié)語隨著CRRT技術(shù)的日益成熟，對其治療理念和目標(biāo)均發(fā)生了很大的變化研究新技術(shù)、有效防治并發(fā)癥，是提高存活率的基礎(chǔ)我國CRRT技術(shù)水平遠(yuǎn)較西方國家低，需要全社會和醫(yī)護(hù)人員的共同奮斗從不規(guī)范走向規(guī)范化結(jié)語隨著CRRT技術(shù)的日益成熟，對其治療理念和目標(biāo)均發(fā)生ThankYou!ThankYou!ICU

CRRT的質(zhì)量如何控制？

ICU

CRRT的質(zhì)量如何控制？

提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

提要什么是質(zhì)量控制？123為什么要質(zhì)量控制？4ICU質(zhì)量《說文解字》，“質(zhì)量”二字均為會意字?！百|(zhì)”從斤，會以財(cái)物相抵之意，即抵押，生動表現(xiàn)出古人日常物物交換的場景。由于相抵之物需要各取所需，品質(zhì)與價(jià)值對等，所以進(jìn)一步引申為物品的優(yōu)劣、質(zhì)量?！傲俊?，其本意為量器，引申為對物體數(shù)量數(shù)目的衡量?！百|(zhì)”與“量”合在一起即為對物品品質(zhì)的衡量之意。質(zhì)量《說文解字》，“質(zhì)量”二字均為會意字?！百|(zhì)”從斤，會以財(cái)控制

辭海①掌握住不使任意活動或越出范圍。②使處于自己的占有、管理或影響之下?？刂妻o海什么是質(zhì)量控制？為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量控制是為了通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段引起不合格或不滿意效果的因素，以達(dá)到質(zhì)量要求。

CRRT質(zhì)量控制目的保證患者安全

什么是質(zhì)量控制？為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動稱為質(zhì)量CRRT的質(zhì)量如何控制課件提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

提要什么是質(zhì)量控制？123為什么要質(zhì)量控制？4ICU為什么要質(zhì)量控制？以病人為中心,降低住院患者的各種風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)病人安全.及時(shí),有效,高效的進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操工作,持續(xù)有效提高醫(yī)療質(zhì)量.為什么要質(zhì)量控制？以病人為中心,降低住院患者的各種風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)1960，Scribner首次提出這個概念1977，KramerCAVH首先用于臨床ICU1979，Bambauer-Bishoff提出CVVH，并逐漸取代CAVH1980，Paganini提出SCUF1987，Uldall提出CVVHD1992，HV-CVVH被提出21世紀(jì)，枸櫞酸抗凝開始被廣泛使用CRRT的發(fā)展史1960，Scribner首次提出這個概念1977，KraCRRT臨床的關(guān)注AKI患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVHCVVHDF其他治療模式20~25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝—肝素，低分子肝素局部抗凝—枸櫞酸鈉無抗凝—生理鹽水抗凝治療CRRT臨床的關(guān)注AKI患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVCRRT現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常見并發(fā)癥為低血壓19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中應(yīng)用低分子肝素者出血為11.4%醫(yī)院死亡率為63.8%，存活者中有85.5%腎功能恢復(fù)CRRT現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲生存率及生存質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家差距的原因？

缺乏規(guī)范化管理及質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)、檢查及監(jiān)控措施在提高病人生存率,改善生活質(zhì)量上缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)診斷治療缺乏全方位管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinuousQualityImprovement,CQI)的意識生存率及生存質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家差距的原因？缺乏規(guī)范化管理及質(zhì)

因此必須盡早建立質(zhì)量管理規(guī)范1982年美國批準(zhǔn)了由AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation（AAMI）起草的關(guān)于血液透析的國家標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涉及透析液（透析用水、濃縮液、透析液）、水處理設(shè)備、血液透析設(shè)備、透析器及其復(fù)用等一系列問題，之后不斷更新、修改各國均建立了自己的標(biāo)準(zhǔn)因此必須盡早建立質(zhì)量管理規(guī)范1982年美國批準(zhǔn)了由Ass2005年,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2007年11月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范（草案）》2009年,衛(wèi)生部下發(fā)了《血液透析室建設(shè)與管理指南》征求意見稿2010年1月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則》

血液透析質(zhì)量管理規(guī)范建立的歷史血液透析質(zhì)量管理規(guī)范建立的歷史2010年1月,衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)了《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》為建立科學(xué)的、切實(shí)可行的血液透析質(zhì)量控制和考核奠定了基礎(chǔ)CRRT?ICU中血液凈化應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會

2013年浙江省ICU質(zhì)控中心質(zhì)控檢查重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)（CRRT）安全質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查建立CRRT質(zhì)量管理規(guī)范建立CRRT質(zhì)量管理規(guī)范CRRT的質(zhì)量如何控制課件CRRT的質(zhì)量如何控制課件提要什么是質(zhì)量控制？

123為什么要質(zhì)量控制？

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ICU，CRRT如何質(zhì)量控制?結(jié)語

提要什么是質(zhì)量控制？123為什么要質(zhì)量控制？4ICU建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：

加強(qiáng)對開展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病加強(qiáng)對開展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個環(huán)節(jié)

置換液的質(zhì)量這是我國開展CRRT單位管理中一個薄弱環(huán)節(jié)由于收費(fèi)因素，相當(dāng)數(shù)量的置換液自配，不能定期進(jìn)行透析液的檢測置換液配制不合格,導(dǎo)致病人各種并發(fā)癥的發(fā)生,增加死亡率置換液的質(zhì)量這是我國開展CRRT單位管理中一個薄弱環(huán)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療治療前評估患者選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的ICU醫(yī)師決定。ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）治療前評估患者選擇合適的治療對象，以保證CRRT的有效性及《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]推薦意見9HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級]推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級]創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定中毒無推薦意見《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)應(yīng)用CRRT模式選擇

臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）應(yīng)用CRRT模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以還包括治療劑量?

30ml/kg?60ml/Kg?抗凝方法?

無肝素?低分子?枸櫞酸？等置換液配方?成品？碳酸氫鹽？乳酸鹽？電解質(zhì)配比？葡萄糖？濾器選擇?還包括治療劑量?CRRT治療劑量102CRRT治療劑量30CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍103CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍31CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT前規(guī)范告知制度可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇風(fēng)險(xiǎn)CRRT前規(guī)范告知制度可能治療目的預(yù)防方式選擇風(fēng)險(xiǎn)CRRT的質(zhì)量如何控制課件CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測CRBSI的預(yù)防CRBSI的預(yù)防CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四個途徑CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四個途徑CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管經(jīng)過培訓(xùn)的人員嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作最大范圍的無菌單皮膚消毒新技術(shù)下操作(超聲)CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管經(jīng)過培訓(xùn)的人員嚴(yán)格的手衛(wèi)生,CRBSI的預(yù)防置換液配置經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作使用成品液現(xiàn)配現(xiàn)用配置好的置換液的存放CRBSI的預(yù)防置換液配置經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無CRBSI的預(yù)防管路的安裝與連接經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍預(yù)沖管路的密閉嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作CRBSI的預(yù)防管路的安裝與連接經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)CRBSI的預(yù)防CRRT過程的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作保證CRRT過程的管路做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理定期感染知識進(jìn)行培訓(xùn)CRBSI的預(yù)防CRRT過程的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍預(yù)沖管路的密閉嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的CRBSI的預(yù)防人手無密CRBSI的預(yù)防人手無密CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評估出入量評估生命體征評估血流動力學(xué)出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評估出入量評估生命體征評估血重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測選擇何種抗凝上機(jī)前評估凝血功能定期監(jiān)測凝血功能治療中觀察出血情況凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測選擇何種抗凝上機(jī)前評估凝血功能定期監(jiān)CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過程中凝血發(fā)生動態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時(shí)采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。

《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過1、肝素ACT；也可采用APTT。ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍。2、低分子肝素采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測。建議無出血傾向維持在500～1000U/L，伴有出血傾向維持在200～400U/L。3、枸櫞酸鈉監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，4、阿加曲班可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測。APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，?！堆簝艋僮饕?guī)程（2010版）》1、肝素ACT；也可采用APTT。ACT/APTT維CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境