糖尿病與妊娠新201112課件

糖尿病與妊娠首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科路軍麗妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年已形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年7月1日頒布2011年12月1日全國(guó)正式實(shí)施妊娠期糖尿病定義妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。GDM的診斷（篩查）篩選實(shí)驗(yàn)ScreeningTest：50克糖篩1973年由O’Sullivan和Mahan創(chuàng)導(dǎo)篩查方法：隨機(jī)口服50克糖（200ml水、5分鐘內(nèi)服完），一小時(shí)后查靜脈血糖，≥7.8mmol/L為異常，診斷率85%篩查時(shí)間：妊24-28周診斷一步法：診斷兩步法：葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTTOGTT前一天晚餐后禁食8-14小時(shí)至次日晨（最晚不超過9AM）。試驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測(cè)定空腹血糖，之后口服75g無水葡萄糖（溶于300毫升水中，分鐘內(nèi)服完）。分別測(cè)定1h、2h靜脈血糖（從飲糖水第一口開始計(jì)時(shí)）。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖值。GDM的診斷（OGTT）

75gOGTT(oralglucosetolerancetest)： 空腹1小時(shí)2小時(shí) 5.1 10.08.5 任何一點(diǎn)異常即診斷GDM！體重類型低體重：BMI<18.5kg/m2理想體重:18.5-23.9kg/m2超重:24-27.9kg/m2肥胖：≥28kg/m2妊娠期血糖代謝特點(diǎn)葡萄糖需要量增加：胎兒胎盤單位的利用，腎小球?yàn)V過率增加而腎小管回吸收不增加－相對(duì)低血糖胰島素抵抗和分泌相對(duì)不足“加速饑餓”效應(yīng)：高血游離脂肪酸和酮酸妊娠期糖代謝變化復(fù)雜無糖尿病者發(fā)生GDM

隱性糖尿病呈顯性原有糖尿病者病情加重糖尿病對(duì)母體的影響羊水過多polyhydramnios：發(fā)病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征PIH：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒ketoacidosis：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常GDM對(duì)胎盤的影響高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）早期酮癥ketosis及高血糖hyperglycemia--胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂ADA認(rèn)為HbA1c是評(píng)價(jià)畸形風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)HbA1c>正常但<7.9%,畸形率3.2%HbA1c：8.9-9.9%,畸形率8.1%HbA1c：>10%,畸形率23.5%HbA1c：>17%畸形率>50%糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）糖尿病對(duì)胎兒的影響（1）糖尿病對(duì)胎兒的影響（3）胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限：糖尿病伴有血管病變時(shí)早產(chǎn)糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征respiratorydistresssnydrome糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡（IDDM：10-30%）新生兒低血糖hypoglycermia新生兒紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥hyperbilirubinemia低血鈣、低血鎂診斷－糖尿病合并妊娠

符合下列條件之一者診斷DMHbA1c≥6.5%(正常4~6%）FPG≥7.0mmol/LOGTT2小時(shí)≥11.1mmol/L

典型的高血糖癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L糖尿病的分型分型遺傳發(fā)病年齡血漿胰島素血漿高血糖素

I型６染色體<40低－缺乏高可抑制II型無>40正常－高高耐受GDM高危人群孕前肥胖、糖尿病家族史多囊卵巢綜合征PCOS巨大兒分娩史、GDM史多次流產(chǎn)史、胎兒畸形史死胎史、足月新生兒RDS史本次妊娠胎兒大于孕周羊水多、反復(fù)真菌陰道炎

妊娠糖尿病的分級(jí)分級(jí)開始FBG2hBG治療A1孕期<5.8<6.7飲食A2孕期>5.8>6.7insulin

分級(jí)開始年齡病程血管病治療B>20<10無insulinC10-1910-19無insulinD<10>20良視網(wǎng)膜insulinF任何任何腎病insulinR任何任何增生性insulin視網(wǎng)膜H任何任何心臟insulinT任何任何腎移植史insulin_________________________________妊娠糖尿病的分級(jí)處理1－DM孕前咨詢?nèi)頇z查－確定分級(jí)嚴(yán)重的心血管病變、腎功能減退、增生性視網(wǎng)膜病變者不宜妊娠、避孕

糖尿病腎病24h尿蛋白<190mg/d

肌酐<3mg/dl

視網(wǎng)膜增生治療者可妊娠調(diào)節(jié)血糖至正常、HbA1c<6.5%

孕前改用胰島素處理2－孕期治療原則飲食控制加運(yùn)動(dòng)胰島素治療

酮癥的治療孕期的監(jiān)測(cè)

分娩的時(shí)機(jī)與方式產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用新生兒的處理飲食控制飲食控制－目標(biāo)：l

提供母兒必要的營(yíng)養(yǎng)l

嚴(yán)格限制糖攝入、控制血糖水平l

預(yù)防饑餓性酮癥熱能1200-1800kcal/day飲食控制由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)的營(yíng)養(yǎng)師dietician制訂能量供應(yīng)：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物carbohydrate45－50％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為： 10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％飲食與運(yùn)動(dòng)妊早期:胎兒<10克/周，孕婦<2公斤/12周內(nèi)妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦<0.5公斤/周運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前全面檢查；運(yùn)動(dòng)時(shí)心率在130次/分鐘；運(yùn)動(dòng)時(shí)間:20-30分鐘；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目:散步、緩慢游泳、太極拳運(yùn)動(dòng)禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、妊高征飲食控制收入院：GDM及GIGT（糖耐量低減）血糖異常者

飲食控制3－5天后查血糖輪廓及相應(yīng)尿酮體

0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及三餐后2h

血糖正常、無饑餓感且尿酮體陰性血糖控制標(biāo)準(zhǔn)空腹3.3-5.6mmol/L三餐前半小時(shí)3.3-5.8mmol/L三餐后2小時(shí)4.4-6.7mmol/L夜間4.4-6.7mmol/L飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會(huì)隨之減輕進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會(huì)慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細(xì)糧，可有更強(qiáng)的飽腹感將口味變清淡，也會(huì)降低食欲妊娠劇吐時(shí)如何飲食安排？重在預(yù)防，在妊娠前就加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證精神放松癥狀較輕者給予孕婦喜歡吃的、易消化的食物少量多餐，清淡為主，避免讓其聞到烹調(diào)食物的味道采用流食的方式，盡量經(jīng)口攝入少量食物如果完全不能進(jìn)食，也必須補(bǔ)充一些水分，可食用果汁孕婦遠(yuǎn)離廚房冷食的氣味較小，有助于抑制胃腸的蠕動(dòng)多食用新鮮蔬菜、水果、薯類有助于排便對(duì)于無法經(jīng)口進(jìn)食的孕婦，給予鼻飼喂養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以保持營(yíng)養(yǎng)充足。血糖理想，體重不長(zhǎng)怎么辦？詳細(xì)了解飲食攝入情況，是否按照計(jì)算的量添加食物少量多餐，每日定時(shí)進(jìn)餐補(bǔ)充糖尿病適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑蛋白粉的應(yīng)用？多種維生素的應(yīng)用？糖尿病飲食治療控制誤區(qū)

（一）單純控制主食的攝入就等于飲食治療，飯吃的越少對(duì)病情控制越有利咸的食品或含甜味劑的糖尿病專用食品不需控制食入多吃了食物只要加大胰島素劑量就可以使血糖正常飲食控制已非常嚴(yán)格，吃點(diǎn)零食充饑沒有關(guān)系糖尿病飲食治療控制誤區(qū)

（二）植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動(dòng)物油要好，因此不需要限制植物油攝入膳食纖維對(duì)于控制血糖有利，因此每日只吃粗糧不吃細(xì)糧少吃一頓可以少用一次藥采用胰島素治療后飲食就不需要再控制了糖尿病飲食治療控制誤區(qū)（三）用尿糖試紙是否變色評(píng)價(jià)食物是否含糖山楂（紅果）或流傳的降糖食療方法都可以降糖，毋須限制吃饅頭比吃米飯升血糖更高不吃糖，但可以多吃些蜂蜜妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的多吃核桃、花生、松子可以給孩子補(bǔ)腦子控制糖尿病會(huì)使我和寶寶的營(yíng)養(yǎng)缺乏通過少吃或不吃達(dá)到血糖控制理想的目的血糖控制在餐后10毫摩爾／升以下就可以“高枕無憂”了得了糖尿病要多吃人參、紅棗、枸杞來補(bǔ)身妊娠糖尿病分娩后就會(huì)恢復(fù)正常不需要再控制飲食了糖尿病飲食治療控制誤區(qū)（四）胰島素治療據(jù)血糖輪廓調(diào)整用量調(diào)整后復(fù)查血糖及相應(yīng)尿酮體之后每周監(jiān)測(cè)血糖變化酮癥的治療饑餓性酮癥－增加食物攝入必要時(shí)靜點(diǎn)葡萄糖高血糖酮癥

>13.9NS+INS4-6U/h<13.95%GS+INS2-3g:1U

每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化

注意監(jiān)測(cè)血鉀、血?dú)庠衅诒O(jiān)測(cè)血糖、尿酮體

HbA1:DM1-2月復(fù)查

GDM視血糖調(diào)整情況而定肝腎功:DM血管病變?cè)缰型碓腥尾楦文I功血脂及眼底；GDMA2查眼底

NST:DM及GDMA2>32周每周一次

>36周每周2次

B超:22周常規(guī)查，28周后每月查胎兒超聲心動(dòng)

羊膜腔穿刺分娩時(shí)機(jī)

GDMA1:39+周入院，預(yù)產(chǎn)期終止

DM及GDMA2:血糖控制好，

38+周入院，39周終止死胎死產(chǎn)史、子癇前期、胎盤功能不全、血糖控制不穩(wěn)定等，確定胎肺成熟后及時(shí)終止

DM有血管病變:36周后入院

促肺成熟后終止分娩方式剖宮產(chǎn)指征:DM伴微血管病變、并發(fā)重子癇前期或FGR、死胎死產(chǎn)史、產(chǎn)科指征放寬剖宮產(chǎn)指征:胎兒或其腹圍偏大決定陰道分娩者:制定三程計(jì)劃產(chǎn)程處理三程計(jì)劃：總產(chǎn)程控制在12小時(shí)內(nèi)一程：保證能量供應(yīng),停用皮下胰島素，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體水平,保持血糖在4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl);通過靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖(dextrose)加不同比例的胰島素(1:3-6)來調(diào)節(jié).避免靜點(diǎn)高糖,防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖.注意胎心監(jiān)護(hù)，間斷吸氧,注意活躍期兒頭下降及產(chǎn)程進(jìn)展二程：適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化,注意肩難產(chǎn)可能,準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇搶救三程：注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少1/2產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用所有GDM產(chǎn)后查空腹血糖，異常者查輪廓

DM產(chǎn)后胰島素減少1/2,查輪廓

GDMA2及DM術(shù)后補(bǔ)液:3-4g:1U

抗生素的應(yīng)用鼓勵(lì)母乳：注意高血糖對(duì)嬰兒的影響新生兒的處理分娩時(shí)兒科醫(yī)師在場(chǎng)，按早產(chǎn)兒處理搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備分娩后半小時(shí)內(nèi)查血糖,半小時(shí)開始喂糖水。血糖應(yīng)>2.6mmol/L(40mg/dl)監(jiān)測(cè)血糖8