甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療本科課件

甲狀腺疾病甲狀腺的解剖生理概要掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除意義甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷意義緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。意義甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘碘的活化（過氧化酶的作用）酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)；甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關(guān)鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶甲狀腺素的主要作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。甲狀腺疾?。ㄒ唬┘谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（二）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（三）甲狀腺腫瘤（四）甲狀腺炎癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（1）原發(fā)性甲亢：Graves’病，突眼性甲狀腺腫or毒性甲狀腺腫（2）繼發(fā)性甲亢：Plummer’s?。?）高功能腺瘤臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）基礎(chǔ)代謝（6）消化系統(tǒng)（7）其它停經(jīng)、陽痿、脛前區(qū)水腫

診斷（1）基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。（2）甲狀腺吸碘率測(cè)定。（3）血清T3、T4含量測(cè)定。（二）臨床檢查

1.基礎(chǔ)代謝率測(cè)定（BMR）

正常值＝±10％輕度＋20－30％中度＋30－60％重度＋60％以上

測(cè)定方法：①基礎(chǔ)代謝率測(cè)定儀器測(cè)定。②公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝率＝（脈率＋脈壓）－111基礎(chǔ)代謝率用來計(jì)算人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下的能量代謝率。我們一般是選擇在早晨剛醒未起床活動(dòng)時(shí)候進(jìn)行檢查計(jì)算。

意見建議：基礎(chǔ)代謝率是有固定的計(jì)算公式的：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111。正常值為±10%之間。如在您早晨剛醒時(shí)測(cè)量血壓為110/70mmHg，脈搏跳動(dòng)為70次/分，脈壓為110-70=40，根據(jù)這個(gè)公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝率=（70+40）-111=-1，即-1%，是屬于正常的。

2.甲狀腺攝I131率測(cè)定：正常值：

2h攝I131為總?cè)肓康?－20％。24h攝I131率為總?cè)肓康?0％，高峰期在24h出現(xiàn)。甲亢時(shí)：

2h攝I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。三.外科治療

甲亢的治療，輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中藥治療。但藥物治療療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高。還會(huì)使甲狀腺腫大、充血、腺體與周圍粘連、中性粒細(xì)胞減少。wbc＜3000，中粒＜45％時(shí)應(yīng)停藥。

抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術(shù)治療。僅適宜于病程短、病情輕的原發(fā)性甲亢。20歲以下青少年、兒童或有其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者、手術(shù)后復(fù)發(fā)者。亦用于手術(shù)前準(zhǔn)備。

施行甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的有效方法。治愈率可達(dá)95％以上，死亡率在1％以下。有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，必須掌握其適應(yīng)證，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才能防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（一）外科手術(shù)適應(yīng)癥

A經(jīng)藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。

B藥物治療控制后復(fù)發(fā)。

C腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。

D中度以上原發(fā)甲亢。

E繼發(fā)甲亢

F合并早、中期妊娠（4-6個(gè)月）者。

G懷疑合并甲狀腺癌者。

（二）禁忌證青少年患者。因青春期后可緩解，甲亢為暫時(shí)性。

癥狀較輕者；老年及伴有其他嚴(yán)重疾病，不耐手術(shù)者；

高度突眼者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備

復(fù)方碘劑（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺素的釋放。碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5mg，人體每日需碘0.1-0.2mg。

服法：

增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。

恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。（三）術(shù)前準(zhǔn)備

是保證手術(shù)順利進(jìn)行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。1.一般準(zhǔn)備：①消除緊張情緒和顧慮鎮(zhèn)靜安定②心率快口服利血平或心得安③心力衰竭毛地黃制劑控制心衰后

2.術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作①頸部X線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。②詳查心臟情況心電圖及心功測(cè)定。③喉鏡檢查了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。④查基礎(chǔ)代謝率了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。⑤血清鈣、磷測(cè)定

3.藥物準(zhǔn)備：術(shù)前必須用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要。①抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合應(yīng)用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥4—6周，使BMR控制在20％以下，特別是P＜90次／分，脈壓正常時(shí)停服，而改為口服碘劑。

復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由3—5滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴時(shí)維持此劑量。在3—7天內(nèi)施行手術(shù)。抗甲狀腺藥物雖使基礎(chǔ)代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險(xiǎn)。

碘劑使甲狀腺素釋放抑制，2－3W以內(nèi)達(dá)高峰，是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。若超過4W，BMR又升高，癥狀會(huì)加重、惡化，不宜手術(shù)。因此應(yīng)計(jì)劃好手術(shù)時(shí)間。

②碘劑準(zhǔn)備法開始即按上述方法服碘劑2－3W，甲亢癥狀基本控制，此時(shí)手術(shù)。適合甲亢癥狀較輕者。

③心得安準(zhǔn)備法用于上法不佳或不能耐受者?？蓡为?dú)應(yīng)用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安40－60mg次，4－6h一次。連服4－7日，脈率降到正常，可進(jìn)行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前1－2h服藥。術(shù)后繼續(xù)服4－7日。（四）手術(shù)原則及注意事項(xiàng)1.麻醉頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范圍甲狀腺峽部及左右葉80－90％。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。3.注意防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細(xì)處理血管、常規(guī)置引流。（五）術(shù)后處理

1.床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。2.體位麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3.觀察T、P、BP、R脈快可用心得安口服或靜滴。4.術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次15滴逐日減至5滴／次停止。（六）術(shù)后并發(fā)癥處理1.呼吸困難和窒息最危險(xiǎn)，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。①原因

切口內(nèi)出血、壓迫氣管。喉頭水腫手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。氣管塌陷氣管軟骨長期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。

②處理

一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費(fèi)力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時(shí)，應(yīng)果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。喉頭水腫，快速滴注20％甘露醇、氫化可的松100－200mg，減輕水腫。氣管軟化，術(shù)畢檢查，如是有氣管軟化?？p合切口前作氣管懸吊或氣管切開。

2.喉上N損傷內(nèi)支損傷—嗆咳外支損傷—音調(diào)低費(fèi)力關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。

3.喉返N損傷

一側(cè)—聲音嘶啞雙側(cè)—失音或嚴(yán)重呼吸困難。一側(cè)損傷可逐漸由對(duì)側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復(fù)。

4.手足抽搐①原因由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。②表現(xiàn)癥狀多在術(shù)后1－3日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強(qiáng)直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴(yán)重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。

③預(yù)防手術(shù)仔細(xì)操作④處理

限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。使用鈣劑，加服維D2、促進(jìn)鈣吸收。服雙氫速固醇（AT－10）最有效。同種移植。

5.甲狀腺危象①原因發(fā)病機(jī)理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致②表現(xiàn)多發(fā)生在術(shù)后12－36h開始。39℃以上高熱、大汗、脈快＞120次／分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時(shí)搶救可迅速死亡。

③預(yù)防充分作好手術(shù)前準(zhǔn)備。④處理

大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。大劑量碘劑盧戈氏液，首次3－5ml，以后2－3ml，4－6h一次。緊急時(shí)10％NaI5－10ml＋500mlG.S靜滴。心得安5mg＋100ml糖水靜滴。

大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。氫化可的松200－400mg靜滴。大劑量G.S靜滴。

鎮(zhèn)靜、降溫、給氧、抗生素預(yù)防感染等。手術(shù)時(shí)機(jī)：

癥狀緩解、心率小于90次、基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下。手術(shù)切除范圍：

（a）雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。（b）一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)大部切除。切除要求：切除甲狀腺組織的79%--90%。

甲狀腺手術(shù)Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.SubtotalThyroidectomy

Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.SubtotalThyroidectomy

Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.SubtotalThyroidectomy

Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.SubtotalThyroidectomy

Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.

Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.SubtotalThyroidectomy

Closureofthewoundisaccomplishedbylooselyapproximatingthestrapmusclesinthemidline.Asmallsuctioncatheterisusuallyinsertedthroughastabwound.Thedermisoftheflapsisapproximatedwithinterrupted5-0sutures,andtheepitheliumisapposedbysterileskintapes.SubtotalThyroidectomy

——Haslted甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫可能較任何其他手術(shù)更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象

復(fù)習(xí)思考題：1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷？2.外科手術(shù)治療甲亢的適應(yīng)證？3.手術(shù)后常規(guī)處理？4.術(shù)后并發(fā)癥的處理？結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因攝入碘缺乏。甲狀腺激素需要量增加。甲狀腺激素生物合成和分泌障礙臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%手術(shù)適應(yīng)癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)繼發(fā)甲亢：Plummer`病可疑或肯定惡變手術(shù)方式

（1）單純結(jié)節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）甲狀腺全切除術(shù)后治療

甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)或支持療法。甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤分乳頭狀和濾泡狀。

A青年女性好發(fā)：40歲以下。

B單發(fā)結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者生長快。

C