甲狀腺疾病診療規(guī)范課件

甲狀腺疾病診療規(guī)范結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【病史采集】１．甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。２．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。３．是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀?！倔w格檢查】１．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。２．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征。

【輔助檢查】１．血清TT3、TT4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。２．Ｂ超或ＥＣＴ檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等?！驹\斷】１．甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。2．一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3．基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性?！捐b別診斷】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

【病史采集】１．有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。２．甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。３．是否伴眼征?！倔w格檢查】１．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。２．甲狀腺腫大的特點、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。３．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。【輔助檢查】1．測基礎(chǔ)代謝率。2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。5．對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等?！驹\斷】1．分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2．診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。（4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢；＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。（6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低?！捐b別診斷】1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2．以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3．以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4．單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5．甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。【治療原則】1．非手術(shù)療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2．手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復(fù)發(fā)者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；4）合并惡性突眼；5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。3．術(shù)前準(zhǔn)備：（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應(yīng)包括：1）頸部Ｘ線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。2）詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。5）測基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機(jī)。（3）藥物準(zhǔn)備：1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時間2～3周，最長時間不超過3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨服用碘劑1～2周，再行手術(shù)。3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑1～2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。4）對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4～7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時。（4）手術(shù)時機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次／分以下，BMR＋20％以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。甲狀腺腺瘤

【病史采集】多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。【體格檢查】1．全身檢查；2．局部檢查：（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。（2）頸淋巴結(jié)無腫大?！据o助檢查】1．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。3．B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實質(zhì)性或囊性。４．ＥＣＴ：鑒別良惡性。５．若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。６．常規(guī)普外科術(shù)前檢查。甲狀腺癌

【病史采集】１．有下列情況者應(yīng)高度懷疑：（１）非流行地區(qū)１４歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；（２）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；（３）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，１０％冷結(jié)節(jié)為癌腫。２．無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀?！倔w格檢查】１．全身檢查；２．局部檢查：（１）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。（２）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的聯(lián)系。（３）有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。（４）注意有無呼吸困難。（５）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征?！捐b別診斷】１．甲狀腺腺瘤：多為單個，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時，腫塊可短時間內(nèi)迅速增大。２．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ＥＣＴ提示“熱結(jié)節(jié)”。３．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。【治療原則】１．手術(shù)治療：（１）乳頭狀腺癌：１）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。２）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。（２）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。（３）未分化癌：發(fā)展甚快，２～３個月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。（４）髓樣癌積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。２．晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼