甲狀腺功能亢進 講課課件

甲狀腺功能亢進Hyperthyroidism

張金娜疾病概述與病因

甲亢的臨床表現(xiàn)

甲亢的診斷與治療

甲亢的護理要點4123內容提要定義甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因導致甲狀腺素分泌反饋控制失調，引起循環(huán)中甲狀腺激素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱

甲狀腺毒癥：甲狀腺激素過量的狀態(tài)，可以由甲狀腺本身病變引起，也可由甲狀腺以外的因素引起。

彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?、毒性多結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等引起的甲亢是甲狀腺毒癥的重要原因。疾病概述分類

按引起甲亢的原因可分為三類。

1.原發(fā)性甲亢最常見，約占甲亢85%～90%，病人多見于20～40歲，男女之比1:4～7。腺體呈彌漫性腫大、兩側對稱，常伴眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmicgoiter）。

2.繼發(fā)性甲亢較少見，年齡多在40歲以上，病人先有多年結節(jié)性甲狀腺腫史，腺體呈結節(jié)狀腫大，兩側多不對稱；繼之出現(xiàn)功能亢進癥狀，易發(fā)生心肌損害。3.高功能腺瘤少見，甲狀腺內有單發(fā)的自主性高功能結節(jié)，結節(jié)周圍甲狀腺組織呈萎縮改變。放射性碘掃描顯示結節(jié)碘聚量增加，呈現(xiàn)“熱結節(jié)”。

病因遺傳因素家族因素、性別等免疫因素淋巴細胞產生的兩類G類免疫球蛋白抑制腺垂體分泌促甲狀腺激素，并與甲狀腺濾泡壁細胞膜上的促甲狀腺激素受體結合，導致甲狀腺素大量分泌環(huán)境因素細菌感染、性激素、應激和碘藥物、輻射等是疾病發(fā)生和惡化的重要誘因輕重不一，典型表現(xiàn)有高代謝癥候群、甲狀腺腫及眼征三大主要癥狀。甲狀腺激素分泌過多癥候群主要表現(xiàn)為;1）性情急躁、易激惹、怕熱多汗、易疲勞

2）食欲亢進卻體重減輕、腸蠕動亢進和腹瀉

3）脈搏快而有力（常>100次/分，休息和睡眠仍快）和脈壓（收縮壓-舒張壓，正常為30～40mmHg）增大,?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?/p>

4）基礎代謝率（BMR）增高

基礎代謝：人體維持生命的所有器官所需要的最低能量需要基礎代謝率%=（脈率+脈壓差）-111，以±10%為正常，+20%～+30%為輕度甲亢，+30%～+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢，人體在清醒而極度安靜下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時的能量代謝率，測定必須在清晨、空腹和靜臥時進行，室溫20℃上下甲狀腺腫大多數(shù)病人有不同程度的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，腫大程度與甲亢輕重無明顯關系；聽診時，因腺體內血管擴張、血流加速，左右葉上下極聞及血管雜音，可捫及震顫感，為主要的有意義的體征。臨床表現(xiàn)眼征突眼為眼征中重要且較特殊的體征之一，多與甲亢同時發(fā)生。典型者雙側眼球突出、瞼裂增寬。運動系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮，嚴重者可發(fā)生甲亢性肌?。ㄏ?、急性可發(fā)生嚴重肌無力，迅速發(fā)生軟癱、急性呼吸麻痹等，慢性主要見于男性，部位以手部大、小魚際、肩肌、骨盆肌等較明顯）指端病變手指、足趾肥大粗厚，外形杵狀指

甲狀腺大部分切除仍是治療甲亢的一種常用而有效的方法，能使90%～95%的病人獲得痊愈。手術適應癥①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)或堅持長時間用藥困難者。鑒于甲亢對妊娠可造成不良影響（流產和早產等），而妊娠又可能加重甲亢，因此妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍應考慮手術治療。手術禁忌證：①青少年病人；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術治療者。治療原則

1.術前健康教育（1）飲食：病人因代謝率高，常感饑餓，需供病人每日5～6餐，宜進食奶類、蛋類、瘦肉類高熱量、高蛋白、高維生素的均衡飲食，以增加手術的耐受力。每日飲水2000～3000ml以補充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。但心臟病病人避免大量補充水分引起水腫和心力衰竭。禁止食用濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。（2）休息與活動：提供安靜輕松的環(huán)境：精神過度緊張或失眠者，可遵醫(yī)囑服鎮(zhèn)靜劑或安眠藥并避免人多嘈雜、過度興奮等各種不良刺激，必要時提供單人病房。指導病人調整心態(tài)，正確面對現(xiàn)實，保持精神愉快，情緒穩(wěn)定。健康教育（5）手術體位的練習（6）藥物準備是術前用于降低基礎代謝率的重要環(huán)節(jié)。服用碘劑每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日每日增加1滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。由于碘劑刺激口腔和胃黏膜，引起惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應，可在飯后冷開水稀釋后服用或用餐時將碘劑滴在饅頭、餅干、面包等固體食物上一同服用。術前禁用阿司匹林等軟化血管的藥物，防止術中出血。（7）術前準備：1）皮膚準備：清潔切口處皮膚，剪指甲2）術前禁飲食，常規(guī)禁食10h，禁飲4h。3）手術日晨準備2.術后健康教育

（1）體位：全麻清醒后，告知采取半臥位，利于呼吸及手術切口的引流。（2）病情觀察：術后遵醫(yī)囑給予低流量2L/min鼻導管吸氧或面罩吸氧，給予心電監(jiān)護，觀察生命體征變化，床邊常備氣管切開包1）觀察有無呼吸困難和窒息2）了解病人發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞，聲調降低，誤咽及飲水嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生；3）觀察有無頭暈、惡心等頸過伸綜合征的發(fā)生；4）觀察有無手足抽搐的發(fā)生；5）觀察有無甲狀腺危象發(fā)生，是甲亢手術的嚴重并發(fā)癥，避免感染、嚴重精神刺激、過度勞累、高溫、饑餓、分娩、創(chuàng)傷、不適當?shù)耐Ｓ玫鈩┘凹谞钕傩g前準備不充分等誘發(fā)因素甲狀腺危象急救護理：①絕對臥床休息，呼吸困難者取半坐臥位，立即吸氧，建立靜脈通路；②遵醫(yī)囑準確給予丙硫氧嘧啶、復方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯劑、氫化可的松等藥物，嚴密觀察病情，掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過敏反應；③準備搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥、強心劑等；④密切觀察病情變化：定期測量生命體征，觀察神志變化，準確記錄24h出入量；⑤對癥護理：體溫高者給予降低體溫；躁動不安使用床檔或約束帶加強病人安全；昏迷者注意皮膚、口腔護理，定時翻身，防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。＊甲狀腺危象：甲亢術后嚴重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為術后12～36小時內病人出現(xiàn)高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/分鐘）、大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。死亡原因多為：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴重水、電解質紊亂等。甲狀腺危象用藥：①復方碘化鉀3～5ml，緊急時將10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，保證循環(huán)血液中甲狀腺素水平；②氫化可的松：每日200～400mg，分次靜脈滴注，拮抗應激反應；③腎上腺素能阻滯劑：利舍平1～2mg，肌肉注射；或普萘洛爾5mg加入葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，降低周圍組織對兒茶酚胺的反應。④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥100mg，或冬眠靈II號半量肌肉注射，6～8小時1次；⑤降溫：常用物理降溫、藥物降溫和冬眠治療等綜合措施，使病人體溫維持在37℃左右；⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液；⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑.冬眠：Ⅰ號：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg加入5%GS250ml靜滴，用于一般冬眠療法適應癥：高熱、煩躁患者禁忌癥：呼吸衰竭患者Ⅱ號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.3~0.9mg（適用于心動過速的煩躁患者）（4）切口護理：觀察切口有無滲血，頸部有無腫脹，保持創(chuàng)面敷料清潔無滲出，及時更換潮濕敷料并估計滲血量。（5）飲食：告知術后6h可進冷開水或冷流質飲食，以利于頸部血管收縮，減少出血機會。如果有飲水嗆咳，提示有喉上神經損傷，不宜進流質飲食，改為軟食或半流飲食。（6）頸部引流管的護理，保持通暢，觀察引流液的色、性、量，避免脫出。（7）藥物指導：甲亢術后繼續(xù)服藥非常重要，術后第1天開始口服碘劑每日3次，第1