正畸聯(lián)合治療的程序和步驟了解常用正頜手術(shù)方法牙頜面畸形課件

第十三章牙頜面畸形

(Dentalmaxillofacialdeformities)第一節(jié)牙頜面畸形與正頜外科第十三章牙頜面畸形

(Dentalmaxillofaci1掌握牙頜面畸形、正頜外科定義牙頜面畸形分類牙頜面畸形診斷牙頜面畸形治療原則熟悉外科-正畸聯(lián)合治療的程序和步驟了解常用正頜手術(shù)方法掌握2牙頜面畸形

(Dentalmaxillofacialdeformities)

指因頜骨發(fā)育異常引起的頜骨體積、形態(tài)以及上下頜骨之間與顱頜面其他骨骼之間的關(guān)系異常和隨之伴發(fā)的牙頜關(guān)系及口頜系統(tǒng)功能與顏面形態(tài)異常。牙頜面畸形

(Dentalmaxillofacialdef3頜骨發(fā)育異常體積形態(tài)位置關(guān)系上下頜骨顱頜面骨骼口頜系統(tǒng)功能顏面形態(tài)關(guān)系牙合頜骨發(fā)育異常體積形態(tài)位置關(guān)系上下頜骨顱頜面骨骼口頜系統(tǒng)功能顏4正頜外科（Orthognathicsurgery）以研究和診治牙頜面畸形為主要內(nèi)容的學(xué)科為正頜外科。包含了術(shù)前、術(shù)后正畸治療與頜骨手術(shù)聯(lián)合治療牙頜面畸形的完整概念。正頜外科（Orthognathicsurgery）以研究5正頜外科發(fā)展史據(jù)記載，用外科手段治療牙頜畸形的歷史已有兩百余年。最早Fauchard(1728)報(bào)告用牙鉗扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位牙，矯治個(gè)別牙的錯(cuò)位。正頜外科發(fā)展史據(jù)記載，用外科手段治療牙頜畸形的歷史已有兩百余619世紀(jì)末期，開始探索外科手術(shù)矯治頜骨畸形。先是行下頜骨體部截骨術(shù)，繼而行下頜骨升支的截骨、劈開手術(shù)。但由于有關(guān)知識(shí)及設(shè)備技術(shù)的限制，在20世紀(jì)50年代以前，正頜外科沒有普及。19世紀(jì)末期，開始探索外科手術(shù)矯治頜骨畸形。先是行下頜骨體部720世紀(jì)50年代以后，隨著全身麻醉、來復(fù)鋸、擺動(dòng)鋸、光導(dǎo)纖維、X線頭影測量、抗生素等技術(shù)和材料的發(fā)展，為正頜外科創(chuàng)造了條件。20世紀(jì)70年代之后，正頜外科迅速發(fā)展。

20世紀(jì)50年代以后，隨著全身麻醉、來復(fù)鋸、擺動(dòng)鋸、光導(dǎo)纖維8·

我國的正頜外科，20世紀(jì)50年代個(gè)別報(bào)道。1973年張震康首先報(bào)道利用現(xiàn)代正頜外科技術(shù)治療頜骨畸形。20世紀(jì)80年代在全國各大醫(yī)院迅速普及。·

我國的正頜外科，20世紀(jì)50年代個(gè)別報(bào)道。9第二節(jié)病因流行病學(xué):40%以上人群存在錯(cuò)頜畸形其中5%頜骨發(fā)育異常引起第二節(jié)病因流行病學(xué):10一、顱頜面的生長發(fā)育與畸形顱部：1~2歲生長最快；6歲完成90%,12歲近成人面部：3周-7個(gè)月；4~7歲；11~15歲一般在頜骨生長發(fā)育基本完成后實(shí)施，避免后續(xù)生長潛力可能導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)。女：18歲±；男：20歲±。一、顱頜面的生長發(fā)育與畸形顱部：一般在頜骨生長發(fā)育基本完成后11二、牙頜面畸形的常見發(fā)病因素（一)先天因素1、遺傳因素2、胚胎發(fā)育異常（二）后天因素1、代謝障礙和內(nèi)分泌失調(diào)2、不良習(xí)慣3、損傷及感染4、其他二、牙頜面畸形的常見發(fā)病因素（一)先天因素12

第三節(jié)牙頜面畸形的臨床分類基于本章限于討論以生長發(fā)育本身所致牙頜面畸形的正頜外科治療為主，采用包含Angle分類標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的，以顱、頜、合三維空間關(guān)系異常為基礎(chǔ)的牙頜面畸形分類法。

第三節(jié)牙頜面畸形的臨床分類基于本章限于討論以生長發(fā)育本身13臨床最常見的三類骨性Ⅰ類ANB角0~50，后牙中性關(guān)系骨性Ⅱ類ANB角﹥50，后牙遠(yuǎn)中關(guān)系骨性Ⅲ類ANB角﹤-20，后牙近中關(guān)系臨床最常見的三類骨性Ⅰ類14頜骨發(fā)育過度畸形發(fā)育不足畸形前后向上頜發(fā)育過度下頜發(fā)育過度下頜頦部發(fā)育過度雙頜前突上頜發(fā)育不足下頜發(fā)育不足下頜頦部發(fā)育不足垂直向上頜發(fā)育過度下頜發(fā)育過度上頜發(fā)育不足下頜發(fā)育不足下頜頦部發(fā)育不足橫向?qū)ΨQ：發(fā)育過度或發(fā)育不足不對(duì)稱：偏頜畸形顱、頜、三維空間關(guān)系牙合頜骨發(fā)育過度畸形發(fā)育不足畸形前后向上頜發(fā)育過度上頜發(fā)育不足垂15

正頜外科的臨床檢查：與口腔頜面外科有較多的共同之處，但也有特殊要求，主要是?？茩z查時(shí)要考慮美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如左右對(duì)稱性和各器官間的比例等。第四節(jié)檢查與診斷

正頜外科的臨床檢查：第四節(jié)檢查與診斷16診斷在于揭示牙頜面畸形的性質(zhì)、特征，主要問題，畸形涉及的器官、部位及類型。為此，全面收集病史，進(jìn)行必要的檢查，對(duì)匯集的資料分析，最后作出符合患者個(gè)體情況的正確診斷，并指導(dǎo)制定治療計(jì)劃。診斷在于揭示牙頜面畸形的性質(zhì)、特征，主要問題，畸形涉及的器官17一、病史除應(yīng)常規(guī)了解病史資料外，對(duì)病員的主訴和治療要求，患者的年齡職業(yè)與社會(huì)活動(dòng)、家庭及生活狀況等應(yīng)有深入的了解，對(duì)既往所患疾病，有無出血傾向以及家族史等應(yīng)仔細(xì)詢問。一、病史除應(yīng)常規(guī)了解病史資料外，對(duì)病員的主訴和治療要18二、全身檢查全麻手術(shù)，排除手術(shù)及麻醉禁忌常規(guī)檢查心肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查二、全身檢查全麻手術(shù)，排除手術(shù)及麻醉禁忌19三、?？茩z查（一）臨床檢查

檢查時(shí)，患者取坐位，背部挺直，眼睛平視，面部放松，處于自然狀態(tài)，盡可能使眼耳平面接近水平。三、?？茩z查（一）臨床檢查20局部著重檢查牙合、牙周及顳下頜關(guān)節(jié)、上頜骨與下頜骨、頜骨與顱基底的側(cè)向（前后）、橫向（左右）垂直向（上下）的大小、比例等顱頜面關(guān)系。綜合正面、側(cè)貌、唇型以及頜關(guān)系等，進(jìn)行三維形態(tài)的美學(xué)評(píng)估。局部著重檢查牙合、牙周及顳下頜關(guān)節(jié)、21?？茩z查

——正面觀對(duì)稱性

面中線：眉間點(diǎn)→鼻尖點(diǎn)→頦中點(diǎn)面部比例

三停五眼眼平面自然狀態(tài)下上下唇間隙2-3mm，

露齒狀況2mm專科檢查——正面觀對(duì)稱性

面中線：眉間點(diǎn)→鼻22

?？茩z查

——側(cè)面觀垂直向

三停、頦唇比鼻唇角

90°~110°面突度

專科檢查——側(cè)面觀垂直向

三停、頦唇比23根據(jù)面部側(cè)貌輪廓將面型分為三種直面型：上下頜骨前后關(guān)系協(xié)調(diào)，軟組織額點(diǎn)、鼻底點(diǎn)和頦前點(diǎn)基本在一條直線上凸面型：鼻底點(diǎn)在額點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線的前方，提示：骨性Ⅱ類凹面型：鼻底點(diǎn)在額點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線的后方，提示：骨性Ⅲ類根據(jù)面部側(cè)貌輪廓將面型分為三種直面型：上下頜骨前后關(guān)系協(xié)調(diào)，24?？茩z查

——牙檢查牙合牙弓形態(tài)及上下牙弓協(xié)調(diào)性牙列：排列、牙數(shù)目、牙周咬合關(guān)系：Angle分類專科檢查——牙檢查牙合牙弓形態(tài)及上25

(二)特殊檢查1．牙頜模型除記錄模型外需要確定制備研究模及工作模。(二)特殊檢查1．牙頜模型26

2．X線檢查是確定診斷、治療計(jì)劃的重要步驟.通常包括：根尖牙片全頜曲面斷層片頭顱側(cè)位片頭顱正位片必要時(shí)攝取顳下頜關(guān)節(jié)，手腕骨x線片必要時(shí)CT與三維圖像重建2．X線檢查是確定診斷、治療計(jì)劃的重要步驟.通常包括：27

3．顱面及牙頜攝影包括正、側(cè)位顱面像及牙頜關(guān)系正、側(cè)位像，以觀察軟組織正、側(cè)貌形態(tài)、比例、對(duì)稱性和口唇與牙列以及頜關(guān)系。

3．顱面及牙頜攝影包括正、側(cè)位顱面像284、口頜系統(tǒng)的功能檢查咀嚼肌和面、唇肌的功能檢查；下頜運(yùn)動(dòng)的檢查；牙合及咬合功能的檢查；顳下頜關(guān)節(jié)的檢查。4、口頜系統(tǒng)的功能檢查咀嚼肌和面、唇肌的功能檢查；29?？茩z查

——顳下頜關(guān)節(jié)開口度、開口型關(guān)節(jié)癥狀：疼痛、彈響等?？茩z查——顳下頜關(guān)節(jié)開口度、開口型30

四、X線頭影測量分析目的：協(xié)助診斷，并用測量分析所取得的資料進(jìn)行治療設(shè)計(jì)，療效預(yù)測和評(píng)估，是牙頜面畸形診治程序中的一項(xiàng)重要步驟。X線頭影測量為側(cè)位片及前后位片兩種，分別揭示不同方位的顱面結(jié)構(gòu)關(guān)系。顱頜三維CT，有助于分析、診斷、設(shè)計(jì)。四、X線頭影測量分析目的：協(xié)助診斷，并用測量分析所取31X線頭影測量分析Cephalometricanalysis硬組織測量標(biāo)志點(diǎn)軟組織測量標(biāo)志點(diǎn)常用線距常用平面常用角度

X線頭影測量分析硬組織測量標(biāo)志點(diǎn)32頭顱側(cè)位x線片分析(顱面前后及垂直向關(guān)系)頭顱后前位x線片測量(顱面橫向關(guān)系)

頭顱側(cè)位x線片分析(顱面前后及垂直向關(guān)系)頭顱后前位x線片測33(一)X線頭影測量硬組織正中矢狀面常用標(biāo)志點(diǎn)

顱部 蝶鞍點(diǎn)（S） 鼻根點(diǎn)（N） 機(jī)械耳點(diǎn)(P)上頜骨 前鼻棘(ANS) 上齒槽座點(diǎn)（A） 上中切牙點(diǎn)（U1）下頜骨 下齒槽座點(diǎn)（B） 下中切牙點(diǎn)（L1） 頦前點(diǎn)（Pg） 頦下點(diǎn)(Me) 頦頂點(diǎn)(Gn)

(一)X線頭影測量硬組織正中矢狀面常用標(biāo)志點(diǎn)

顱部 蝶鞍點(diǎn)34

(二)x線頭影軟組織測量分析牙頜面畸形外科矯治的顏面美容效果主要顯示在面部軟組織輪廓形態(tài)上，因此顏面軟組織的測量分析也十分重要。

(二)x線頭影軟組織測量分析牙頜面畸形外科矯治的顏面美容效35額點(diǎn)（G）鼻小柱點(diǎn)（Cm）鼻下點(diǎn)（Sn）上唇緣點(diǎn)（UL）下唇緣點(diǎn)（LL）軟組織頦前點(diǎn)(Pgs)軟組織頦下點(diǎn)(Mes)頸點(diǎn)（C）軟組織測量標(biāo)志點(diǎn)額點(diǎn)（G）軟組織測量標(biāo)志點(diǎn)36X線頭影最常用線距、平面與角各種角度、線距因種族、年齡、性別有所不同X線頭影最常用線距、平面與角各種角度、線距因種族、年齡、性別37常用線距全面高（N－Me）上面高（N－A）下面高（A－Me）上面高/全面高下面高/全面高面高的測量分析對(duì)診斷、治療和療效評(píng)估亦有重要意義常用線距全面高（N－Me）面高的測量分析對(duì)診斷、治療和療效評(píng)38常用平面眶耳平面（FH）前顱底平面（SN）審美平面（EP）常用平面眶耳平面（FH）39常用角度顱底-上齒槽座角（SNA）：

上頜對(duì)顱底位置關(guān)系

82°±2°顱底-下齒槽座角（SNB）：

下頜對(duì)顱底位置關(guān)系

79°±2°上下齒槽座角（ANB）：

上下頜位置關(guān)系

4°±2°

常用角度顱底-上齒槽座角（SNA）：

上頜對(duì)顱底位置關(guān)系40五、診斷正確的診斷對(duì)擬定正確的治療計(jì)劃十分重要。(不同的診斷將產(chǎn)生不同的治療方案）根據(jù)臨床表現(xiàn)及x線頭影測量資料，將所得數(shù)據(jù)與各項(xiàng)相應(yīng)正常值進(jìn)行比較、分析，以明確牙、頜、面是否存在異常及其性質(zhì)、部位和程度。同時(shí)確定是骨性或牙源性牙頜面畸形。五、診斷正確的診斷對(duì)擬定正確的治療計(jì)劃十分重要。41

第五節(jié)矯治原則與設(shè)計(jì)正頜外科按畸形和治療要求，切開并移動(dòng)牙-骨聯(lián)合體，重建牙頜面結(jié)構(gòu)三維空間關(guān)系和功能，獲得滿意顏面美容效果。對(duì)治療方案、牙頜關(guān)系調(diào)整，骨切開部位，骨塊移動(dòng)方向、距離以及手術(shù)方案的選擇，應(yīng)術(shù)前精確考慮和設(shè)計(jì)，并對(duì)效果進(jìn)行預(yù)測。

第五節(jié)矯治原則與設(shè)計(jì)正頜外科按畸形和治療要求，切開并42一、矯治原則矯治基本原則：形態(tài)與功能并舉，外科與正畸聯(lián)合。一、矯治原則矯治基本原則：43一、治療設(shè)計(jì)手段與方法(一)VTO分析(VisualTreatmentObjective)

通過側(cè)位頭影測量描跡圖（cephalometrictracing)的裁剪、移動(dòng)和拼對(duì)模擬手術(shù)過程，并預(yù)測術(shù)后顏面軟組織側(cè)貌的變化，從而為選擇合理治療方案提供依據(jù)。這種設(shè)計(jì)手段和預(yù)測方法稱為VTO分析法。一、治療設(shè)計(jì)手段與方法(一)VTO分析(Visua44VTO分析的主要目的確定術(shù)前正畸治療目標(biāo)篩選能取的最佳功能和美容效果手術(shù)方案獲取術(shù)后面型側(cè)貌變化可視圖，用于會(huì)診和醫(yī)患交流VTO分析的主要目的確定術(shù)前正畸治療目標(biāo)45用透明描圖紙覆蓋于治療前頭顱側(cè)位x線片上，進(jìn)行包括軟組織、硬組織側(cè)貌復(fù)制描跡共二張。模擬切開后的牙-骨復(fù)合體模板，達(dá)到基本正常咬合以及上下頜與顱頜關(guān)系。包括手術(shù)類型，骨切開部位，骨塊移動(dòng)度和方向，以及預(yù)測治療后的效果。用透明描圖紙覆蓋于治療前頭顱側(cè)位x線片上，進(jìn)行包括軟組織、硬46模板外科(VisualTreatmentObjective,VTO)模板外科(VisualTreatmentObjectiv47正畸聯(lián)合治療的程序和步驟了解常用正頜手術(shù)方法牙頜面畸形課件48

(二)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與療效預(yù)測我國已研制開發(fā)了正頜外科X線頭影測量計(jì)算機(jī)分析、診斷系統(tǒng)，并用以進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)與療效預(yù)測。(二)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與療效預(yù)測我國已研制開發(fā)了正頜外科49主要優(yōu)點(diǎn)：迅速、準(zhǔn)確和簡便；儲(chǔ)存大量x線片及設(shè)計(jì)、預(yù)測圖形，利于回顧性研究及追蹤評(píng)價(jià)；可在計(jì)算機(jī)前進(jìn)行討論、設(shè)計(jì)，易于醫(yī)師與患者之間對(duì)治療設(shè)計(jì)及其效果交流和理解；可設(shè)計(jì)出若干治療方案，依預(yù)測結(jié)果進(jìn)行模擬比較，從中選出最佳方案。

主要優(yōu)點(diǎn)：迅速、準(zhǔn)確和簡便；50

(三)模型外科分析可獲得矯正骨塊的三維立體空間變化及結(jié)果，并可觀察、判斷手術(shù)后骨塊及咬合的確切立體方位。(三)模型外科分析可獲得矯正骨塊的三維立體空間變化及結(jié)果，51

模型外科分析確保建立正常穩(wěn)定的咬合關(guān)系制作導(dǎo)板，以幫助外科醫(yī)生在手術(shù)中將切開的牙-骨塊正確就位模型外科分析52

第六節(jié)、治療程序與步驟

必須按照嚴(yán)格的治療程序進(jìn)行，獲得最佳預(yù)期效果；避免可能出現(xiàn)的誤差。

第六節(jié)、治療程序與步驟

必須按照嚴(yán)格的治療程序進(jìn)行53一、術(shù)前正畸治療目的:不是正畸矯治牙頜畸形，而是為正頜手術(shù)做準(zhǔn)備，因此矯治原則不同：排齊牙列，去除牙代償性傾斜與he干擾，釋放限制頜骨移動(dòng)的因素。拓展牙間間隙，分開牙根，便于骨切開術(shù)順利進(jìn)行。矯治異常he曲線，協(xié)調(diào)上下牙弓寬度。建立正常穩(wěn)定的咬合關(guān)系，防止術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。一、術(shù)前正畸治療目的:不是正畸矯治牙頜畸形，而是為正頜手術(shù)54術(shù)前正畸治療

旨在矯正錯(cuò)位牙，調(diào)整不協(xié)調(diào)的牙弓與頜關(guān)系，排齊牙列，這是能否獲得功能與形態(tài)效果俱佳的一個(gè)十分重要的步驟。術(shù)前正畸治療

旨在矯正錯(cuò)位牙，調(diào)整不協(xié)調(diào)的牙弓與頜關(guān)系，排55二、正頜外科手術(shù)手術(shù)前正畸治療結(jié)束后，最后進(jìn)行一次原手術(shù)計(jì)劃的評(píng)估和預(yù)測。沒有特殊情況不能在術(shù)中任意改變手術(shù)方式。

常規(guī)全麻和輸血準(zhǔn)備，制備頜引導(dǎo)板、骨的固定裝置，根據(jù)手術(shù)計(jì)劃，向病員作充分說明。二、正頜外科手術(shù)手術(shù)前正畸治療結(jié)束后，最后進(jìn)行一次原手術(shù)計(jì)劃56確保術(shù)后咬合關(guān)系確保骨塊移動(dòng)方向、移動(dòng)量單頜手術(shù)——單板雙頜手術(shù)——雙板板牙合確保術(shù)后咬合關(guān)系單頜手術(shù)——單板板牙合57

嚴(yán)格按術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中盡量保護(hù)好軟組織血供蒂，以免牙與頜骨壞死。除一般手術(shù)器械外，需頜骨手術(shù)動(dòng)力與堅(jiān)固內(nèi)固定系統(tǒng)。

嚴(yán)格按術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中盡量保護(hù)好軟組織血供58三、術(shù)后正畸治療與康復(fù)治療目的：進(jìn)一步排齊牙列和整平牙弓，關(guān)閉牙列間隙；并作牙位及he位的精細(xì)調(diào)整，最終建立穩(wěn)定良好的he關(guān)系，避免和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。三、術(shù)后正畸治療與康復(fù)治療目的：進(jìn)一步排齊牙列和整平牙弓，關(guān)59旨在從功能及美容效果方面使能更臻完善術(shù)后4～5周開始正畸治療，同時(shí)進(jìn)行恢復(fù)頜周肌肉及顳下頜關(guān)節(jié)功能為目的康復(fù)訓(xùn)練。旨在從功能及美容效果方面使能更臻完善術(shù)后4～5周開始正畸治療60

四、隨訪觀察術(shù)后應(yīng)定期隨訪檢查牙頜關(guān)系出現(xiàn)的變化術(shù)后正畸一般在6個(gè)月內(nèi)完成。并繼續(xù)觀察4~6周再拆除固定矯治器，并制作保持器。四、隨訪觀察術(shù)后應(yīng)定期隨訪檢查牙頜關(guān)系出現(xiàn)的變化術(shù)后61

第七節(jié)常用正頜外科手術(shù)

上頜骨：前部骨切開術(shù)LeFort型截骨（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）下頜骨：前部根尖下骨切開術(shù)下頜升支矢狀骨劈開術(shù)下頜升支垂直骨切開術(shù)頦成形術(shù)下頜角成形術(shù)雙頜手術(shù)頜骨牽張成骨術(shù)

第七節(jié)常用正頜外科手術(shù)

上頜骨：前部骨切開術(shù)62

一、上頜前部骨切開術(shù)

一、上頜前部骨切開術(shù)63(一)適應(yīng)證上頜前牙及牙槽骨前突。配合下頜前部根尖下骨切開術(shù)矯治雙頜前突。

(一)適應(yīng)證上頜前牙及牙槽骨前突。64（二)手術(shù)方法及要點(diǎn)根據(jù)手術(shù)切口入路分為三種：唇側(cè)切口（Cupar法）腭側(cè)切口（Wunderer)唇、腭側(cè)正中切口(Wassmund）（二)手術(shù)方法及要點(diǎn)根據(jù)手術(shù)切口入路分為三種：65Maxillarysegmentalosteotomy(Anterior/Posterior)Indications:-maxillaryprotrusion-markedprotrusionof

maxillaryteeth-openbiteMaxillarysegmentalosteotomy66SubapicalosteotomyIndications:-bimaxillaryprotrusion/openbite-levelingtheplaneofocclusion-uprightinganteriorteethSubapicalosteotomyIndication67二、LeFortⅠ型骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證1.上頜三維方向前后、垂直與橫向發(fā)育不足或過度。2.上頜he平面傾斜與其他手術(shù)配合矯正雙頜畸形。二、LeFortⅠ型骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證68LeFortIosteotomy

(totalorsegmental)Indications:-maxillarydeformities-mandibulardeformitiesLeFortIosteotomy

(totalo69

三．下頜前部根尖下骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證

主要用于矯治下頜前牙及牙槽骨前突，常配合上頜骨前部骨切開術(shù)矯治雙頜前突。三．下頜前部根尖下骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證

主要用于矯70四、下頜升支矢狀骨劈開術(shù)(一)適應(yīng)證

1．主要用于前伸下頜，矯治下頜骨發(fā)育不足所致的小下頜畸形。

2．亦可用于后退下頜，矯正真性下頜前突。

四、下頜升支矢狀骨劈開術(shù)(一)適應(yīng)證

1．主要用于前伸下頜，71Sagittalsplitramusosteotomy,

SSROIndications:-mandibularexcess-mandibulardeficiency-mandibularasymmetrySagittalsplitramusosteotomy72五、下頜支垂直/斜行骨切開術(shù)(一)適應(yīng)癥

1．矯正骨性下頜前突。

2．配合上頜手術(shù)矯治雙頜前突。五、下頜支垂直/斜行骨切開術(shù)(一)適應(yīng)癥

1．矯正73VerticalramusosteotomyIndications:-mandibularexcess-mandibularasymmetry

(combinedwithSSRO)VerticalramusosteotomyIndica74六、頦成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：用于矯治頦畸形的手術(shù)。與其他手術(shù)協(xié)同矯治復(fù)雜頜面畸形。六、頦成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：75

七、同期雙頜畸形矯治術(shù)

（一）適應(yīng)癥：矯治累及上下頜骨的復(fù)雜的牙頜面畸形

七、同期雙頜畸形矯治術(shù)（一）適應(yīng)癥：76八、下頜角成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：下頜角肥大，向外側(cè)與后方較明顯突出。八、下頜角成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：77九、頜骨牽張成骨術(shù)參閱第十四章內(nèi)容九、頜骨牽張成骨術(shù)參閱第十四章內(nèi)容78第八節(jié)術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥一、術(shù)后護(hù)理：特別注意保持呼吸道的暢通。在ICU或復(fù)蘇室嚴(yán)密觀察。第八節(jié)術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥一、術(shù)后護(hù)理：79二、手術(shù)并發(fā)癥（一）出血和血腫

（二）呼吸道梗阻

（三）頜骨意外骨折

（四）周圍神經(jīng)損傷（五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或

骨不連接

（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位（七）創(chuàng)口感染（八）術(shù)后畸形復(fù)發(fā)二、手術(shù)并發(fā)癥（一）出血和血腫

（二）呼吸道梗阻

（三）80（一）出血和血腫是最常見的并發(fā)癥：早期滲血較常見鼻腔滲血:氯麻液或碘仿紗條其他部位滲血:加壓包扎（一）出血和血腫是最常見的并發(fā)癥：81（二）呼吸道梗阻是正頜外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后鼻腔黏膜水腫、滲血，使鼻腔氣道變小，通氣不暢；骨段移位使固有口腔容積變小或咽側(cè)壁腫脹，使手術(shù)部位引流不暢而形成咽部、口底血腫，引起通氣障礙；上頜、下頜問彈性牽引影響口內(nèi)分泌物的吸除；全麻后患者舌后墜或者氣管插管損傷、刺激呼吸道黏膜致氣道梗阻。（二）呼吸道梗阻是正頜外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。82（三）頜骨意外骨折在非設(shè)計(jì)部位或骨切開線部位發(fā)生斷裂（四）神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷；面神經(jīng)損傷（五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或骨不連接骨切開線設(shè)計(jì)不當(dāng)；骨塊復(fù)位不當(dāng)（三）頜骨意外骨折83（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位偶有發(fā)生脫位或髁突意外骨折與錯(cuò)位（七）創(chuàng)口感染口內(nèi)-污染傷口；手術(shù)設(shè)計(jì)或處理不當(dāng)血腫；異物遺留（八）術(shù)后畸形復(fù)發(fā)牙-骨段的切開和移動(dòng)不充分，固定不牢固或過早拆除固定裝置（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位84第九節(jié)正頜外科技術(shù)的拓展與應(yīng)用一、創(chuàng)傷性牙頜面畸形的矯治二、唇腭裂術(shù)后繼發(fā)牙頜面畸形的矯治三、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)牙頜面畸形的矯治四、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療五、頜骨牽張成骨第九節(jié)正頜外科技術(shù)的拓展與應(yīng)用一、創(chuàng)傷性牙頜面畸形的矯治85第十四章牽張成骨技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用第十四章86牽張成骨術(shù)（Distractionosteogenesis,DO）通過對(duì)骨切開后仍保留骨膜及軟組織附著及血供的骨段,施加特定的牽張力,促使?fàn)繌堥g隙內(nèi)新骨生成,以延長或擴(kuò)寬骨骼畸形或缺損的外科技術(shù)。牽張成骨術(shù)（Distractionosteogenesis,87

一、概述

牽張/牽引成骨術(shù)（DistractionOsteogenesis,DO）起源于第二次世界大戰(zhàn)后期的骨科，是在肢體長骨牽張成骨的技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，直到近幾年才被正式引入口腔外科。

一、概述

牽張/牽引成骨術(shù)（DistractionO88二、牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)Ilizarov張力拉力法則是對(duì)生物活體組織逐漸施加的牽引力可使其局部產(chǎn)生張力，此張力可刺激和保持這些活體組織的再生與生長。在緩慢穩(wěn)定牽引力作用下機(jī)體組織成為具有代謝活性的以增生和細(xì)胞生物合成功能被激活為特征的狀態(tài)。其再生過程與適當(dāng)?shù)难┖痛碳ぷ饔玫拇笮∮嘘P(guān)。這就是牽引/牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)。

二、牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)Ilizarov張力拉力法則是對(duì)生物89牽引/牽張成骨是在截?cái)喙瞧べ|(zhì)的骨段之間產(chǎn)生持續(xù)緩慢的作用力-張力，此張力會(huì)使被牽開的骨間隙內(nèi)和骨周圍的軟組織同步再生。而牽引力的穩(wěn)定性是能否生成新骨的決定條件，否則只能是纖維結(jié)締組織和軟骨的增生。牽引/牽張成骨是在截?cái)喙瞧べ|(zhì)的骨段之間產(chǎn)生持續(xù)緩慢的作用力-90牽張力的穩(wěn)定性是保證在骨斷面牽開的間隙內(nèi)新骨生成的先決條件牽引的速度和頻率是保證牽張成骨新骨生成的重要因素截開骨皮質(zhì)不損傷髓質(zhì)骨并盡可能保留骨膜是肢體長骨牽張成骨的重要條件牽張力的穩(wěn)定性是保證在骨斷面牽開的間隙內(nèi)新骨生成的先決條件91第二節(jié)頜骨牽張成骨術(shù)的臨床應(yīng)用一、頜骨牽引器1、基本組成：固定裝置:牙支持式和骨支持式牽引裝置:螺桿和螺旋軌道第二節(jié)頜骨牽張成骨術(shù)的臨床應(yīng)用一、頜骨牽引器922、口外牽張器：采用穿皮針穿過皮膚固定于頜骨上，易形成感染、面神經(jīng)損傷和皮膚瘢痕等。3、螺旋式牽引器：體積小，大部分置于體內(nèi)，對(duì)患者影響較小，但是骨延長量較少且成骨方向單一，僅適用于輕度頜骨畸形的患者。4、個(gè)性化牽張器：應(yīng)用快速成型技術(shù)制作；顱頜三維模型2、口外牽張器：采用穿皮針穿過皮膚固定于頜骨上，易形成感染、93

二、頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過

間歇期：安放牽引器至開始牽引，5～7d目的是消除術(shù)后軟組織炎癥，等待髓腔內(nèi)血管系統(tǒng)的恢復(fù)牽張期：1mm/d牽引至設(shè)計(jì)牽引幅度一般以4次/d，0.25mm/次3.穩(wěn)定期：結(jié)束牽張至拆除牽張器的階段，上頜骨4~6月；下頜骨3~4月

關(guān)鍵是牽張的穩(wěn)定、速度及頻率三要素

二、頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過

間歇期：安放牽引器至開始牽引，94三、頜骨牽張成骨的適應(yīng)證小下頜畸形半側(cè)顏面發(fā)育不全綜合征上下頜牙弓重度狹窄下頜骨缺損、缺失的牽張成骨重建垂直牽張成骨上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的同期牽張成骨關(guān)節(jié)重建三、頜骨牽張成骨的適應(yīng)證小下頜畸形95（一）小下頜畸形

(Mandibularmicrognathia)各類原因?qū)е碌闹囟刃∠骂M畸形雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致的小下頜畸形是最佳適應(yīng)證。它可使下頜骨延長達(dá)到20mm以上,矯治嚴(yán)重的牙頜面畸形,且對(duì)其伴發(fā)的阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)也有非常好的治療效果。（一）小下頜畸形

(Mandibularmicrogna96（二）半側(cè)顏面發(fā)育不全綜合征臨床矯治一大難題。不僅受骨骼的限制,軟組織發(fā)育不全也使手術(shù)難度增加,常規(guī)手術(shù)效果不良,術(shù)后易復(fù)發(fā)。一般需等患者發(fā)育停止才進(jìn)行。對(duì)患者心理發(fā)育影響大。早期的牽張成骨矯治大大減輕畸形的程度,有利于患者的心理發(fā)育。同時(shí)也給成年后的進(jìn)一步矯治創(chuàng)造更好的條件。（二）半側(cè)顏面發(fā)育不全綜合征97（三）上下頜牙弓重度狹窄牙列的重度擁擠不齊,呈現(xiàn)出牙量、骨量的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)。以往矯治是正畸的牙弓擴(kuò)展技術(shù)和減數(shù)拔牙以達(dá)到排齊牙列的目的頜骨牽張成骨技術(shù)不僅避免了常規(guī)擴(kuò)弓引起的牙齒傾斜移動(dòng)和較高的復(fù)發(fā)率,而且實(shí)現(xiàn)真正意義上的增加牙弓骨量和快速擴(kuò)弓。為不拔牙矯治重度牙列擁擠不齊提供可能。（三）上下頜牙弓重度狹窄98(四)下頜骨缺損、缺失牽張成骨重建利用Ilizarov的牽張成骨原理,治療下頜骨缺損、缺失已在臨床成功應(yīng)用。在雙焦點(diǎn)或三焦點(diǎn)牽引器作用下不斷向一端或缺失中心移動(dòng),最終于牽開骨間隙處形成新骨并與對(duì)側(cè)骨段在壓力下愈合,達(dá)到不用植骨而重建頜骨缺失的目的。(四)下頜骨缺損、缺失牽張成骨重建99（五）牙槽骨缺失的垂直牽張成骨以往重度的牙槽骨吸收萎縮只有依靠植骨手段重建牙槽骨。特別是種植修復(fù)重建缺失的牙槽骨,恢復(fù)牙槽骨的垂直高度已成為一個(gè)臨床難題。垂直牽張成骨技術(shù)(verticaldistraction)為這一難題的解決提供了簡便易行而有效的新手段。近年來臨床上不僅有大量成功牽張萎縮的牙槽骨的報(bào)告,而且在重建植入的腓骨瓣上也成功實(shí)施了垂直牽張成骨,從而使其滿足種植修復(fù)的需要。（五）牙槽骨缺失的垂直牽張成骨以往重度的牙槽骨吸收萎縮只有依100（六）上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨上頜骨發(fā)育不全是顱頜面發(fā)育不全綜合癥的主要臨床癥狀。唇腭裂也常繼發(fā)嚴(yán)重上頜骨發(fā)育不全。正頜外科矯治因受到頜骨移動(dòng)幅度的限制,矯治效果常不理想。因大幅度的移動(dòng)頜骨后一方面需要大量植骨,另一方面術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。內(nèi)置式或顱外固定牽引器的上頜骨牽引成骨可以使上頜骨前徙達(dá)15mm以上。提供了新的手段。近年來顱外固定牽引器因其穩(wěn)定性好,牽引幅度較少受到限制,且拆除牽引器方便,為兒童患者提供了方便。（六）上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨上頜骨發(fā)育不全是顱頜面發(fā)育不全101（七）顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的同期牽張成骨關(guān)節(jié)重建是臨床的一大難題。它不僅影響口頜系統(tǒng)生理功能還常伴發(fā)嚴(yán)重的牙頜面畸形,且多伴發(fā)OSAS。1997年McCormick采用口外牽引裝置治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。優(yōu)點(diǎn):①可有效恢復(fù)患側(cè)升支的高度，利于顏面畸形的矯治。②可在術(shù)后2～3天開始強(qiáng)迫性開口訓(xùn)練,復(fù)發(fā)率低。1998年北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正頜外科中心用內(nèi)置式頜骨牽引器治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（七）顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的同期牽張成骨關(guān)節(jié)重建是臨床的一大難題102四、操作程序及方法（一）手術(shù)方法截骨線的設(shè)計(jì)：精確設(shè)計(jì)截骨的部位、方向切口：根據(jù)年齡的大小、頜骨的大小、牽張器安放部位截骨：截骨前應(yīng)就牽張器安放位置和方向做好精心準(zhǔn)備。（二）間歇期：術(shù)后應(yīng)有3~7天的間歇期（三）牽張期：每天3~4次，每次0.25~0.4mm四、操作程序及方法（一）手術(shù)方法103五、頜骨牽張成骨的并發(fā)癥及對(duì)周圍組織的影響（一）牽張成骨的并發(fā)癥口外入路：瘢痕、感染、面神經(jīng)損傷內(nèi)置式：感染、創(chuàng)口裂開過早骨化和纖維連接（二）下頜骨牽張成骨對(duì)下牙槽神經(jīng)及顳下頜關(guān)節(jié)的影響下牙槽神經(jīng)可逆損傷顳下頜關(guān)節(jié)可逆損傷五、頜骨牽張成骨的并發(fā)癥及對(duì)周圍組織的影響（一）牽張成骨的并104六、頜骨牽張成骨術(shù)與He關(guān)系的重建和保持綜合序列治療。六、頜骨牽張成骨術(shù)與He關(guān)系的重建和保持綜合序列治療。105謝謝！謝謝！106第十三章牙頜面畸形

(Dentalmaxillofacialdeformities)第一節(jié)牙頜面畸形與正頜外科第十三章牙頜面畸形

(Dentalmaxillofaci107掌握牙頜面畸形、正頜外科定義牙頜面畸形分類牙頜面畸形診斷牙頜面畸形治療原則熟悉外科-正畸聯(lián)合治療的程序和步驟了解常用正頜手術(shù)方法掌握108牙頜面畸形

(Dentalmaxillofacialdeformities)

指因頜骨發(fā)育異常引起的頜骨體積、形態(tài)以及上下頜骨之間與顱頜面其他骨骼之間的關(guān)系異常和隨之伴發(fā)的牙頜關(guān)系及口頜系統(tǒng)功能與顏面形態(tài)異常。牙頜面畸形

(Dentalmaxillofacialdef109頜骨發(fā)育異常體積形態(tài)位置關(guān)系上下頜骨顱頜面骨骼口頜系統(tǒng)功能顏面形態(tài)關(guān)系牙合頜骨發(fā)育異常體積形態(tài)位置關(guān)系上下頜骨顱頜面骨骼口頜系統(tǒng)功能顏110正頜外科（Orthognathicsurgery）以研究和診治牙頜面畸形為主要內(nèi)容的學(xué)科為正頜外科。包含了術(shù)前、術(shù)后正畸治療與頜骨手術(shù)聯(lián)合治療牙頜面畸形的完整概念。正頜外科（Orthognathicsurgery）以研究111正頜外科發(fā)展史據(jù)記載，用外科手段治療牙頜畸形的歷史已有兩百余年。最早Fauchard(1728)報(bào)告用牙鉗扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位牙，矯治個(gè)別牙的錯(cuò)位。正頜外科發(fā)展史據(jù)記載，用外科手段治療牙頜畸形的歷史已有兩百余11219世紀(jì)末期，開始探索外科手術(shù)矯治頜骨畸形。先是行下頜骨體部截骨術(shù)，繼而行下頜骨升支的截骨、劈開手術(shù)。但由于有關(guān)知識(shí)及設(shè)備技術(shù)的限制，在20世紀(jì)50年代以前，正頜外科沒有普及。19世紀(jì)末期，開始探索外科手術(shù)矯治頜骨畸形。先是行下頜骨體部11320世紀(jì)50年代以后，隨著全身麻醉、來復(fù)鋸、擺動(dòng)鋸、光導(dǎo)纖維、X線頭影測量、抗生素等技術(shù)和材料的發(fā)展，為正頜外科創(chuàng)造了條件。20世紀(jì)70年代之后，正頜外科迅速發(fā)展。

20世紀(jì)50年代以后，隨著全身麻醉、來復(fù)鋸、擺動(dòng)鋸、光導(dǎo)纖維114·

我國的正頜外科，20世紀(jì)50年代個(gè)別報(bào)道。1973年張震康首先報(bào)道利用現(xiàn)代正頜外科技術(shù)治療頜骨畸形。20世紀(jì)80年代在全國各大醫(yī)院迅速普及?！?/p>

我國的正頜外科，20世紀(jì)50年代個(gè)別報(bào)道。115第二節(jié)病因流行病學(xué):40%以上人群存在錯(cuò)頜畸形其中5%頜骨發(fā)育異常引起第二節(jié)病因流行病學(xué):116一、顱頜面的生長發(fā)育與畸形顱部：1~2歲生長最快；6歲完成90%,12歲近成人面部：3周-7個(gè)月；4~7歲；11~15歲一般在頜骨生長發(fā)育基本完成后實(shí)施，避免后續(xù)生長潛力可能導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)。女：18歲±；男：20歲±。一、顱頜面的生長發(fā)育與畸形顱部：一般在頜骨生長發(fā)育基本完成后117二、牙頜面畸形的常見發(fā)病因素（一)先天因素1、遺傳因素2、胚胎發(fā)育異常（二）后天因素1、代謝障礙和內(nèi)分泌失調(diào)2、不良習(xí)慣3、損傷及感染4、其他二、牙頜面畸形的常見發(fā)病因素（一)先天因素118

第三節(jié)牙頜面畸形的臨床分類基于本章限于討論以生長發(fā)育本身所致牙頜面畸形的正頜外科治療為主，采用包含Angle分類標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的，以顱、頜、合三維空間關(guān)系異常為基礎(chǔ)的牙頜面畸形分類法。

第三節(jié)牙頜面畸形的臨床分類基于本章限于討論以生長發(fā)育本身119臨床最常見的三類骨性Ⅰ類ANB角0~50，后牙中性關(guān)系骨性Ⅱ類ANB角﹥50，后牙遠(yuǎn)中關(guān)系骨性Ⅲ類ANB角﹤-20，后牙近中關(guān)系臨床最常見的三類骨性Ⅰ類120頜骨發(fā)育過度畸形發(fā)育不足畸形前后向上頜發(fā)育過度下頜發(fā)育過度下頜頦部發(fā)育過度雙頜前突上頜發(fā)育不足下頜發(fā)育不足下頜頦部發(fā)育不足垂直向上頜發(fā)育過度下頜發(fā)育過度上頜發(fā)育不足下頜發(fā)育不足下頜頦部發(fā)育不足橫向?qū)ΨQ：發(fā)育過度或發(fā)育不足不對(duì)稱：偏頜畸形顱、頜、三維空間關(guān)系牙合頜骨發(fā)育過度畸形發(fā)育不足畸形前后向上頜發(fā)育過度上頜發(fā)育不足垂121

正頜外科的臨床檢查：與口腔頜面外科有較多的共同之處，但也有特殊要求，主要是專科檢查時(shí)要考慮美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如左右對(duì)稱性和各器官間的比例等。第四節(jié)檢查與診斷

正頜外科的臨床檢查：第四節(jié)檢查與診斷122診斷在于揭示牙頜面畸形的性質(zhì)、特征，主要問題，畸形涉及的器官、部位及類型。為此，全面收集病史，進(jìn)行必要的檢查，對(duì)匯集的資料分析，最后作出符合患者個(gè)體情況的正確診斷，并指導(dǎo)制定治療計(jì)劃。診斷在于揭示牙頜面畸形的性質(zhì)、特征，主要問題，畸形涉及的器官123一、病史除應(yīng)常規(guī)了解病史資料外，對(duì)病員的主訴和治療要求，患者的年齡職業(yè)與社會(huì)活動(dòng)、家庭及生活狀況等應(yīng)有深入的了解，對(duì)既往所患疾病，有無出血傾向以及家族史等應(yīng)仔細(xì)詢問。一、病史除應(yīng)常規(guī)了解病史資料外，對(duì)病員的主訴和治療要124二、全身檢查全麻手術(shù)，排除手術(shù)及麻醉禁忌常規(guī)檢查心肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查二、全身檢查全麻手術(shù)，排除手術(shù)及麻醉禁忌125三、?？茩z查（一）臨床檢查

檢查時(shí)，患者取坐位，背部挺直，眼睛平視，面部放松，處于自然狀態(tài)，盡可能使眼耳平面接近水平。三、?？茩z查（一）臨床檢查126局部著重檢查牙合、牙周及顳下頜關(guān)節(jié)、上頜骨與下頜骨、頜骨與顱基底的側(cè)向（前后）、橫向（左右）垂直向（上下）的大小、比例等顱頜面關(guān)系。綜合正面、側(cè)貌、唇型以及頜關(guān)系等，進(jìn)行三維形態(tài)的美學(xué)評(píng)估。局部著重檢查牙合、牙周及顳下頜關(guān)節(jié)、127?？茩z查

——正面觀對(duì)稱性

面中線：眉間點(diǎn)→鼻尖點(diǎn)→頦中點(diǎn)面部比例

三停五眼眼平面自然狀態(tài)下上下唇間隙2-3mm，

露齒狀況2mm專科檢查——正面觀對(duì)稱性

面中線：眉間點(diǎn)→鼻128

?？茩z查

——側(cè)面觀垂直向

三停、頦唇比鼻唇角

90°~110°面突度

專科檢查——側(cè)面觀垂直向

三停、頦唇比129根據(jù)面部側(cè)貌輪廓將面型分為三種直面型：上下頜骨前后關(guān)系協(xié)調(diào)，軟組織額點(diǎn)、鼻底點(diǎn)和頦前點(diǎn)基本在一條直線上凸面型：鼻底點(diǎn)在額點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線的前方，提示：骨性Ⅱ類凹面型：鼻底點(diǎn)在額點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線的后方，提示：骨性Ⅲ類根據(jù)面部側(cè)貌輪廓將面型分為三種直面型：上下頜骨前后關(guān)系協(xié)調(diào)，130?？茩z查

——牙檢查牙合牙弓形態(tài)及上下牙弓協(xié)調(diào)性牙列：排列、牙數(shù)目、牙周咬合關(guān)系：Angle分類?？茩z查——牙檢查牙合牙弓形態(tài)及上131

(二)特殊檢查1．牙頜模型除記錄模型外需要確定制備研究模及工作模。(二)特殊檢查1．牙頜模型132

2．X線檢查是確定診斷、治療計(jì)劃的重要步驟.通常包括：根尖牙片全頜曲面斷層片頭顱側(cè)位片頭顱正位片必要時(shí)攝取顳下頜關(guān)節(jié)，手腕骨x線片必要時(shí)CT與三維圖像重建2．X線檢查是確定診斷、治療計(jì)劃的重要步驟.通常包括：133

3．顱面及牙頜攝影包括正、側(cè)位顱面像及牙頜關(guān)系正、側(cè)位像，以觀察軟組織正、側(cè)貌形態(tài)、比例、對(duì)稱性和口唇與牙列以及頜關(guān)系。

3．顱面及牙頜攝影包括正、側(cè)位顱面像1344、口頜系統(tǒng)的功能檢查咀嚼肌和面、唇肌的功能檢查；下頜運(yùn)動(dòng)的檢查；牙合及咬合功能的檢查；顳下頜關(guān)節(jié)的檢查。4、口頜系統(tǒng)的功能檢查咀嚼肌和面、唇肌的功能檢查；135?？茩z查

——顳下頜關(guān)節(jié)開口度、開口型關(guān)節(jié)癥狀：疼痛、彈響等?？茩z查——顳下頜關(guān)節(jié)開口度、開口型136

四、X線頭影測量分析目的：協(xié)助診斷，并用測量分析所取得的資料進(jìn)行治療設(shè)計(jì)，療效預(yù)測和評(píng)估，是牙頜面畸形診治程序中的一項(xiàng)重要步驟。X線頭影測量為側(cè)位片及前后位片兩種，分別揭示不同方位的顱面結(jié)構(gòu)關(guān)系。顱頜三維CT，有助于分析、診斷、設(shè)計(jì)。四、X線頭影測量分析目的：協(xié)助診斷，并用測量分析所取137X線頭影測量分析Cephalometricanalysis硬組織測量標(biāo)志點(diǎn)軟組織測量標(biāo)志點(diǎn)常用線距常用平面常用角度

X線頭影測量分析硬組織測量標(biāo)志點(diǎn)138頭顱側(cè)位x線片分析(顱面前后及垂直向關(guān)系)頭顱后前位x線片測量(顱面橫向關(guān)系)

頭顱側(cè)位x線片分析(顱面前后及垂直向關(guān)系)頭顱后前位x線片測139(一)X線頭影測量硬組織正中矢狀面常用標(biāo)志點(diǎn)

顱部 蝶鞍點(diǎn)（S） 鼻根點(diǎn)（N） 機(jī)械耳點(diǎn)(P)上頜骨 前鼻棘(ANS) 上齒槽座點(diǎn)（A） 上中切牙點(diǎn)（U1）下頜骨 下齒槽座點(diǎn)（B） 下中切牙點(diǎn)（L1） 頦前點(diǎn)（Pg） 頦下點(diǎn)(Me) 頦頂點(diǎn)(Gn)

(一)X線頭影測量硬組織正中矢狀面常用標(biāo)志點(diǎn)

顱部 蝶鞍點(diǎn)140

(二)x線頭影軟組織測量分析牙頜面畸形外科矯治的顏面美容效果主要顯示在面部軟組織輪廓形態(tài)上，因此顏面軟組織的測量分析也十分重要。

(二)x線頭影軟組織測量分析牙頜面畸形外科矯治的顏面美容效141額點(diǎn)（G）鼻小柱點(diǎn)（Cm）鼻下點(diǎn)（Sn）上唇緣點(diǎn)（UL）下唇緣點(diǎn)（LL）軟組織頦前點(diǎn)(Pgs)軟組織頦下點(diǎn)(Mes)頸點(diǎn)（C）軟組織測量標(biāo)志點(diǎn)額點(diǎn)（G）軟組織測量標(biāo)志點(diǎn)142X線頭影最常用線距、平面與角各種角度、線距因種族、年齡、性別有所不同X線頭影最常用線距、平面與角各種角度、線距因種族、年齡、性別143常用線距全面高（N－Me）上面高（N－A）下面高（A－Me）上面高/全面高下面高/全面高面高的測量分析對(duì)診斷、治療和療效評(píng)估亦有重要意義常用線距全面高（N－Me）面高的測量分析對(duì)診斷、治療和療效評(píng)144常用平面眶耳平面（FH）前顱底平面（SN）審美平面（EP）常用平面眶耳平面（FH）145常用角度顱底-上齒槽座角（SNA）：

上頜對(duì)顱底位置關(guān)系

82°±2°顱底-下齒槽座角（SNB）：

下頜對(duì)顱底位置關(guān)系

79°±2°上下齒槽座角（ANB）：

上下頜位置關(guān)系

4°±2°

常用角度顱底-上齒槽座角（SNA）：

上頜對(duì)顱底位置關(guān)系146五、診斷正確的診斷對(duì)擬定正確的治療計(jì)劃十分重要。(不同的診斷將產(chǎn)生不同的治療方案）根據(jù)臨床表現(xiàn)及x線頭影測量資料，將所得數(shù)據(jù)與各項(xiàng)相應(yīng)正常值進(jìn)行比較、分析，以明確牙、頜、面是否存在異常及其性質(zhì)、部位和程度。同時(shí)確定是骨性或牙源性牙頜面畸形。五、診斷正確的診斷對(duì)擬定正確的治療計(jì)劃十分重要。147

第五節(jié)矯治原則與設(shè)計(jì)正頜外科按畸形和治療要求，切開并移動(dòng)牙-骨聯(lián)合體，重建牙頜面結(jié)構(gòu)三維空間關(guān)系和功能，獲得滿意顏面美容效果。對(duì)治療方案、牙頜關(guān)系調(diào)整，骨切開部位，骨塊移動(dòng)方向、距離以及手術(shù)方案的選擇，應(yīng)術(shù)前精確考慮和設(shè)計(jì)，并對(duì)效果進(jìn)行預(yù)測。

第五節(jié)矯治原則與設(shè)計(jì)正頜外科按畸形和治療要求，切開并148一、矯治原則矯治基本原則：形態(tài)與功能并舉，外科與正畸聯(lián)合。一、矯治原則矯治基本原則：149一、治療設(shè)計(jì)手段與方法(一)VTO分析(VisualTreatmentObjective)

通過側(cè)位頭影測量描跡圖（cephalometrictracing)的裁剪、移動(dòng)和拼對(duì)模擬手術(shù)過程，并預(yù)測術(shù)后顏面軟組織側(cè)貌的變化，從而為選擇合理治療方案提供依據(jù)。這種設(shè)計(jì)手段和預(yù)測方法稱為VTO分析法。一、治療設(shè)計(jì)手段與方法(一)VTO分析(Visua150VTO分析的主要目的確定術(shù)前正畸治療目標(biāo)篩選能取的最佳功能和美容效果手術(shù)方案獲取術(shù)后面型側(cè)貌變化可視圖，用于會(huì)診和醫(yī)患交流VTO分析的主要目的確定術(shù)前正畸治療目標(biāo)151用透明描圖紙覆蓋于治療前頭顱側(cè)位x線片上，進(jìn)行包括軟組織、硬組織側(cè)貌復(fù)制描跡共二張。模擬切開后的牙-骨復(fù)合體模板，達(dá)到基本正常咬合以及上下頜與顱頜關(guān)系。包括手術(shù)類型，骨切開部位，骨塊移動(dòng)度和方向，以及預(yù)測治療后的效果。用透明描圖紙覆蓋于治療前頭顱側(cè)位x線片上，進(jìn)行包括軟組織、硬152模板外科(VisualTreatmentObjective,VTO)模板外科(VisualTreatmentObjectiv153正畸聯(lián)合治療的程序和步驟了解常用正頜手術(shù)方法牙頜面畸形課件154

(二)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與療效預(yù)測我國已研制開發(fā)了正頜外科X線頭影測量計(jì)算機(jī)分析、診斷系統(tǒng)，并用以進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)與療效預(yù)測。(二)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與療效預(yù)測我國已研制開發(fā)了正頜外科155主要優(yōu)點(diǎn)：迅速、準(zhǔn)確和簡便；儲(chǔ)存大量x線片及設(shè)計(jì)、預(yù)測圖形，利于回顧性研究及追蹤評(píng)價(jià)；可在計(jì)算機(jī)前進(jìn)行討論、設(shè)計(jì)，易于醫(yī)師與患者之間對(duì)治療設(shè)計(jì)及其效果交流和理解；可設(shè)計(jì)出若干治療方案，依預(yù)測結(jié)果進(jìn)行模擬比較，從中選出最佳方案。

主要優(yōu)點(diǎn)：迅速、準(zhǔn)確和簡便；156

(三)模型外科分析可獲得矯正骨塊的三維立體空間變化及結(jié)果，并可觀察、判斷手術(shù)后骨塊及咬合的確切立體方位。(三)模型外科分析可獲得矯正骨塊的三維立體空間變化及結(jié)果，157

模型外科分析確保建立正常穩(wěn)定的咬合關(guān)系制作導(dǎo)板，以幫助外科醫(yī)生在手術(shù)中將切開的牙-骨塊正確就位模型外科分析158

第六節(jié)、治療程序與步驟

必須按照嚴(yán)格的治療程序進(jìn)行，獲得最佳預(yù)期效果；避免可能出現(xiàn)的誤差。

第六節(jié)、治療程序與步驟

必須按照嚴(yán)格的治療程序進(jìn)行159一、術(shù)前正畸治療目的:不是正畸矯治牙頜畸形，而是為正頜手術(shù)做準(zhǔn)備，因此矯治原則不同：排齊牙列，去除牙代償性傾斜與he干擾，釋放限制頜骨移動(dòng)的因素。拓展牙間間隙，分開牙根，便于骨切開術(shù)順利進(jìn)行。矯治異常he曲線，協(xié)調(diào)上下牙弓寬度。建立正常穩(wěn)定的咬合關(guān)系，防止術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。一、術(shù)前正畸治療目的:不是正畸矯治牙頜畸形，而是為正頜手術(shù)160術(shù)前正畸治療

旨在矯正錯(cuò)位牙，調(diào)整不協(xié)調(diào)的牙弓與頜關(guān)系，排齊牙列，這是能否獲得功能與形態(tài)效果俱佳的一個(gè)十分重要的步驟。術(shù)前正畸治療

旨在矯正錯(cuò)位牙，調(diào)整不協(xié)調(diào)的牙弓與頜關(guān)系，排161二、正頜外科手術(shù)手術(shù)前正畸治療結(jié)束后，最后進(jìn)行一次原手術(shù)計(jì)劃的評(píng)估和預(yù)測。沒有特殊情況不能在術(shù)中任意改變手術(shù)方式。

常規(guī)全麻和輸血準(zhǔn)備，制備頜引導(dǎo)板、骨的固定裝置，根據(jù)手術(shù)計(jì)劃，向病員作充分說明。二、正頜外科手術(shù)手術(shù)前正畸治療結(jié)束后，最后進(jìn)行一次原手術(shù)計(jì)劃162確保術(shù)后咬合關(guān)系確保骨塊移動(dòng)方向、移動(dòng)量單頜手術(shù)——單板雙頜手術(shù)——雙板板牙合確保術(shù)后咬合關(guān)系單頜手術(shù)——單板板牙合163

嚴(yán)格按術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中盡量保護(hù)好軟組織血供蒂，以免牙與頜骨壞死。除一般手術(shù)器械外，需頜骨手術(shù)動(dòng)力與堅(jiān)固內(nèi)固定系統(tǒng)。

嚴(yán)格按術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中盡量保護(hù)好軟組織血供164三、術(shù)后正畸治療與康復(fù)治療目的：進(jìn)一步排齊牙列和整平牙弓，關(guān)閉牙列間隙；并作牙位及he位的精細(xì)調(diào)整，最終建立穩(wěn)定良好的he關(guān)系，避免和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。三、術(shù)后正畸治療與康復(fù)治療目的：進(jìn)一步排齊牙列和整平牙弓，關(guān)165旨在從功能及美容效果方面使能更臻完善術(shù)后4～5周開始正畸治療，同時(shí)進(jìn)行恢復(fù)頜周肌肉及顳下頜關(guān)節(jié)功能為目的康復(fù)訓(xùn)練。旨在從功能及美容效果方面使能更臻完善術(shù)后4～5周開始正畸治療166

四、隨訪觀察術(shù)后應(yīng)定期隨訪檢查牙頜關(guān)系出現(xiàn)的變化術(shù)后正畸一般在6個(gè)月內(nèi)完成。并繼續(xù)觀察4~6周再拆除固定矯治器，并制作保持器。四、隨訪觀察術(shù)后應(yīng)定期隨訪檢查牙頜關(guān)系出現(xiàn)的變化術(shù)后167

第七節(jié)常用正頜外科手術(shù)

上頜骨：前部骨切開術(shù)LeFort型截骨（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）下頜骨：前部根尖下骨切開術(shù)下頜升支矢狀骨劈開術(shù)下頜升支垂直骨切開術(shù)頦成形術(shù)下頜角成形術(shù)雙頜手術(shù)頜骨牽張成骨術(shù)

第七節(jié)常用正頜外科手術(shù)

上頜骨：前部骨切開術(shù)168

一、上頜前部骨切開術(shù)

一、上頜前部骨切開術(shù)169(一)適應(yīng)證上頜前牙及牙槽骨前突。配合下頜前部根尖下骨切開術(shù)矯治雙頜前突。

(一)適應(yīng)證上頜前牙及牙槽骨前突。170（二)手術(shù)方法及要點(diǎn)根據(jù)手術(shù)切口入路分為三種：唇側(cè)切口（Cupar法）腭側(cè)切口（Wunderer)唇、腭側(cè)正中切口(Wassmund）（二)手術(shù)方法及要點(diǎn)根據(jù)手術(shù)切口入路分為三種：171Maxillarysegmentalosteotomy(Anterior/Posterior)Indications:-maxillaryprotrusion-markedprotrusionof

maxillaryteeth-openbiteMaxillarysegmentalosteotomy172SubapicalosteotomyIndications:-bimaxillaryprotrusion/openbite-levelingtheplaneofocclusion-uprightinganteriorteethSubapicalosteotomyIndication173二、LeFortⅠ型骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證1.上頜三維方向前后、垂直與橫向發(fā)育不足或過度。2.上頜he平面傾斜與其他手術(shù)配合矯正雙頜畸形。二、LeFortⅠ型骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證174LeFortIosteotomy

(totalorsegmental)Indications:-maxillarydeformities-mandibulardeformitiesLeFortIosteotomy

(totalo175

三．下頜前部根尖下骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證

主要用于矯治下頜前牙及牙槽骨前突，常配合上頜骨前部骨切開術(shù)矯治雙頜前突。三．下頜前部根尖下骨切開術(shù)(一)適應(yīng)證

主要用于矯176四、下頜升支矢狀骨劈開術(shù)(一)適應(yīng)證

1．主要用于前伸下頜，矯治下頜骨發(fā)育不足所致的小下頜畸形。

2．亦可用于后退下頜，矯正真性下頜前突。

四、下頜升支矢狀骨劈開術(shù)(一)適應(yīng)證

1．主要用于前伸下頜，177Sagittalsplitramusosteotomy,

SSROIndications:-mandibularexcess-mandibulardeficiency-mandibularasymmetrySagittalsplitramusosteotomy178五、下頜支垂直/斜行骨切開術(shù)(一)適應(yīng)癥

1．矯正骨性下頜前突。

2．配合上頜手術(shù)矯治雙頜前突。五、下頜支垂直/斜行骨切開術(shù)(一)適應(yīng)癥

1．矯正179VerticalramusosteotomyIndications:-mandibularexcess-mandibularasymmetry

(combinedwithSSRO)VerticalramusosteotomyIndica180六、頦成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：用于矯治頦畸形的手術(shù)。與其他手術(shù)協(xié)同矯治復(fù)雜頜面畸形。六、頦成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：181

七、同期雙頜畸形矯治術(shù)

（一）適應(yīng)癥：矯治累及上下頜骨的復(fù)雜的牙頜面畸形

七、同期雙頜畸形矯治術(shù)（一）適應(yīng)癥：182八、下頜角成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：下頜角肥大，向外側(cè)與后方較明顯突出。八、下頜角成形術(shù)（一）適應(yīng)癥：183九、頜骨牽張成骨術(shù)參閱第十四章內(nèi)容九、頜骨牽張成骨術(shù)參閱第十四章內(nèi)容184第八節(jié)術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥一、術(shù)后護(hù)理：特別注意保持呼吸道的暢通。在ICU或復(fù)蘇室嚴(yán)密觀察。第八節(jié)術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥一、術(shù)后護(hù)理：185二、手術(shù)并發(fā)癥（一）出血和血腫

（二）呼吸道梗阻

（三）頜骨意外骨折

（四）周圍神經(jīng)損傷（五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或

骨不連接

（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位（七）創(chuàng)口感染（八）術(shù)后畸形復(fù)發(fā)二、手術(shù)并發(fā)癥（一）出血和血腫

（二）呼吸道梗阻

（三）186（一）出血和血腫是最常見的并發(fā)癥：早期滲血較常見鼻腔滲血:氯麻液或碘仿紗條其他部位滲血:加壓包扎（一）出血和血腫是最常見的并發(fā)癥：187（二）呼吸道梗阻是正頜外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后鼻腔黏膜水腫、滲血，使鼻腔氣道變小，通氣不暢；骨段移位使固有口腔容積變小或咽側(cè)壁腫脹，使手術(shù)部位引流不暢而形成咽部、口底血腫，引起通氣障礙；上頜、下頜問彈性牽引影響口內(nèi)分泌物的吸除；全麻后患者舌后墜或者氣管插管損傷、刺激呼吸道黏膜致氣道梗阻。（二）呼吸道梗阻是正頜外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。188（三）頜骨意外骨折在非設(shè)計(jì)部位或骨切開線部位發(fā)生斷裂（四）神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷；面神經(jīng)損傷（五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或骨不連接骨切開線設(shè)計(jì)不當(dāng)；骨塊復(fù)位不當(dāng)（三）頜骨意外骨折189（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位偶有發(fā)生脫位或髁突意外骨折與錯(cuò)位（七）創(chuàng)口感染口內(nèi)-污染傷口；手術(shù)設(shè)計(jì)或處理不當(dāng)血腫；異物遺留（八）術(shù)后畸形復(fù)發(fā)牙-骨段的切開和移動(dòng)不充分，固定不牢固或過早拆除固定裝置（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位190第九節(jié)正頜外科技術(shù)的拓展與應(yīng)用一、創(chuàng)傷性牙頜面畸形的矯治二、唇腭裂術(shù)后繼發(fā)牙頜面畸形的矯治三、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)牙頜面畸形的矯治四、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療五、頜骨牽張成骨第九節(jié)正頜外科技術(shù)的拓展與應(yīng)用一、創(chuàng)傷性牙頜面畸形的矯治191第十四章牽張成骨技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用第十四章192牽張成骨術(shù)（Distractionosteogenesis,DO）通過對(duì)骨切開后仍保留骨膜及軟組織附著及血供的骨段,施加特定的牽張力,促使?fàn)繌堥g隙內(nèi)新骨生成,以延長或擴(kuò)寬骨骼畸形或缺損的外科技術(shù)。牽張成骨術(shù)（Distractionosteogenesis,193

一、概述

牽張/牽引成骨術(shù)（DistractionOsteogenesis,DO）起源于第二次世界大戰(zhàn)后期的骨科，是在肢體長骨牽張成骨的技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，直到近幾年才被正式引入口腔外科。

一、概述

牽張/牽引成骨術(shù)（DistractionO194二、牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)Ilizarov張力拉力法則是對(duì)生物活體組織逐漸施加的牽引力可使其局部產(chǎn)生張力，此張力可刺激和保持這些活體組織的再生與生長。在緩慢穩(wěn)定牽引力作用下機(jī)體組織成為具有代謝活性的以增生和細(xì)胞生物合成功能被激活為特征的狀態(tài)。其再生過程與適當(dāng)?shù)难┖痛碳ぷ饔玫拇笮∮嘘P(guān)。這就是牽引/牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)。

二、牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)Ilizarov張力拉力法則是對(duì)生物195牽引/牽張成骨是在截?cái)喙瞧べ|(zhì)的骨段之間產(chǎn)生持續(xù)緩慢的作用力-張力，此張力會(huì)使被牽開的骨間隙內(nèi)和骨周圍的軟組織同步再生。而牽引力的穩(wěn)定性是能否生成新骨的決定條件，否則只能是纖維結(jié)締組織和軟骨的增生。牽引/牽張成骨是在截