2022年醫(yī)學專題-嘔血黑便-(NXPowerLite)

癥狀(zhèngzhuàng)診斷學－嘔血與黑便

廣州中醫(yī)藥大學第二(dìèr)臨床醫(yī)學院李芳副教授第一頁，共三十頁。病例(bìnglì)患者于3小時前與朋友聚餐飲酒后，出現(xiàn)惡心，并嘔吐3、4次，開始為食物，似咖啡色，但有進食可樂、紅酒，最后1次嘔吐嘔吐咖啡色塊狀物伴少量暗紅色血液樣，頭暈、乏力、出冷汗，有腹瀉2次，未注意觀察大便(dàbiàn)情況。開始有小便次數(shù)多，量也多，嘔吐后很少小便（經(jīng)治療后，次日排黑便1次。）第二頁，共三十頁。概念(gàiniàn)上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指腸，以及(yǐjí)胰腺、膽道出血和胃空腸吻合術后的空腸出血。下消化道出血：屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸、直腸、肛管。第三頁，共三十頁。屈氏韌帶解剖位置在十二指腸空腸曲、橫結腸系膜根部、第二腰椎(yāozhuī)左側。它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁.第四頁，共三十頁。概念(gàiniàn)嘔血：多見咖啡色、暗紅色液體夾雜凝塊，伴有胃內容(nèiróng)物，也可以是鮮紅色（如食道癌出血）。黑便：柏油樣、芝麻糊樣，多提示上消化道出血，也可見于下消化道出血。上消化道出血量大時也可見暗紅色大便。第五頁，共三十頁。病因(bìngyīn)食管(shíguǎn)疾病胃及十二指腸疾病肝、膽、胰的疾病全身性疾病第六頁，共三十頁。食管(shíguǎn)疾病食管與胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂食管炎食管癌食管賁門粘膜撕裂食管異物食管裂孔疝第七頁，共三十頁。食道(shídào)靜脈曲張第八頁，共三十頁。食管裂孔疝（裂孔疝），是指腹腔(fùqiāng)內臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血

第九頁，共三十頁。胃及十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變胃癌出血性胃炎(wèiyán)胃粘膜脫垂十二指腸炎第十頁，共三十頁。胃潰瘍第十一頁，共三十頁。是以胃粘膜發(fā)生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變.以急性粘膜糜爛病變?yōu)橹髡叻Q急性糜爛性胃炎(wèiyán)；以粘膜出血改變?yōu)橹骺煞Q為急性出血性胃炎;發(fā)生于應激狀態(tài)，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹髡呖煞Q為應激性潰瘍。

出血性胃炎(wèiyán)第十二頁，共三十頁。胃癌(wèiái)第十三頁，共三十頁。胃粘膜脫垂：胃粘膜向胃外移出，居于(jūyú)胃外。最常見胃粘膜脫垂入十二脂腸。

第十四頁，共三十頁。肝、膽、胰的疾病(jíbìng)肝硬化、門靜脈高壓(gāoyā)膽道感染、膽石癥、膽道腫瘤胰腺癌、急性重癥胰腺炎（少見）第十五頁，共三十頁。膽道出血(chūxiě)第十六頁，共三十頁。全身(quánshēn)疾病血液病：凝血與止血功能障礙、血小板減少癥。急性傳染病：鉤體病、流行性出血熱等遺傳性出血性毛細血管擴張癥:患者有家族史，常有鼻黏膜、口腔、手掌、甲床和耳部小血管瘤病變的特點

其他：尿毒癥、結節(jié)性多動脈炎、藥物、毒物(dúwù)、異物損傷等。第十七頁，共三十頁。臨床(línchuánɡ)上前三位的病因

消化性潰瘍:約占上消化道大出血的一半(yībàn)

食管與胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第十八頁，共三十頁。臨床表現(xiàn)嘔血和黑便是上消化道出血的主要表現(xiàn)。上消化道出血量少時，可以無嘔血、黑便的表現(xiàn)，但大便潛血試驗可為陽性。嘔血者均伴有黑便，黑便不一定有嘔血。幽門以下(yǐxià)的出血多無嘔血，但出血量大且速度快時可返流入胃引起嘔血。第十九頁，共三十頁。臨床表現(xiàn)急性失血表現(xiàn)(biǎoxiàn)：面色蒼白、頭暈乏力、心悸脈速、冷汗、口干、低血壓、休克、昏倒等。其程度與出血的量、速度及病人耐受力有密切關系。腸源性氮質血癥，注意與腎功能不全鑒別。發(fā)熱：體溫一般在38℃左右

第二十頁，共三十頁。問診要點(yàodiǎn)是否(shìfǒu)為上消化道出血嘔血與咯血及口鼻、咽喉出血鑒別黑便與進食、服藥、下消化道出血鑒別出血量估計SOB（+）——約5ml；黑便——60ml；頭昏——1次出血400ml；休克——800-1000ml（循環(huán)血量的20%）第二十一頁，共三十頁。問診要點(yàodiǎn)誘因飲食不節(jié)：飲酒，進食刺激性食物等藥物：非甾體類消炎止痛藥、感冒藥、阿司匹林等創(chuàng)傷、勞累、壓力(yālì)：應激性潰瘍既往病史基礎病變：肝硬化、脾腫大、心衰、腎衰第二十二頁，共三十頁。問診要點(yàodiǎn)伴隨癥狀慢性、周期性、節(jié)律(jiélǜ)性上腹痛——消化性潰瘍蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹水、脾大——肝硬化皮膚粘膜出血——血液病、急性傳染病第二十三頁，共三十頁。問診要點(yàodiǎn)伴隨癥狀(zhèngzhuàng)右上腹痛、寒顫高熱、黃疸——急性梗阻性化膿性膽管炎其他癥狀第二十四頁，共三十頁。檢查(jiǎnchá)要點生命體征嘔吐物、大便、尿的性狀及量皮膚粘膜、腹部檢查(jiǎnchá)實驗室檢查：潛血、血常規(guī)+血型、肝功能、出凝血試驗器械檢查：胃鏡、腹部B超、必要時選擇性動脈造影第二十五頁，共三十頁。出血是否(shìfǒu)停止的判斷

①反復嘔血，黑便或排便次數(shù)增多，顏色呈暗紅色，伴有腸鳴育亢進；②周圍循環(huán)衰竭的情況經(jīng)補液輸血無明顯好轉，或雖有好轉而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動，或稍有穩(wěn)定又下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高；④補液與尿量足夠情況下，尿素氮持續(xù)上升；⑤消化性潰瘍出血，出血前往往有上腹部(fùbù)疼痛，出血后疼痛緩解，若不緩解應警惕有再出血之可能第二十六頁，共三十頁。大出血（小動脈破裂(pòl(fā)iè)）第二十七頁，共三十頁。病例(bìnglì)患者于3小時前與朋友聚餐飲酒后，出現(xiàn)惡心，并嘔吐3、4次，開始為食物(shíwù)，好似咖啡色，但有進食可樂、紅酒，最后1次嘔吐嘔吐咖啡色塊狀物伴少量暗紅色血液樣，頭暈、乏力、出冷汗，有腹瀉2次，未注意觀察大便情況。開始有小便次數(shù)多，量也多，嘔吐后很少小便（經(jīng)治療后，次日排黑便1次。）第二十八頁，共三十頁。小結(xiǎojié)與思考題掌握問診要點對上消化道出血的診斷和治療(zhìliáo)有何作用？第二十九頁，共三十頁。內容(nèiróng)總結癥狀診斷學－嘔血與黑便。fang0856abc@。以急性粘膜糜爛病變(bìngbiàn)為主者稱急性糜爛性胃炎。胃粘