2022年醫(yī)學(xué)專題-奇怪的牙痛第三幕

第三幕奇怪(qíguài)的牙痛臨英一班(yībān)李大川第一頁，共三十頁。第一場劉先生通過冠脈造影(zàoyǐng)對其冠狀動脈進(jìn)行了檢查。提示前降支，回旋支，右冠狀動脈存在多處狹窄>75%,最重達(dá)90%。醫(yī)生建議搭橋手術(shù)，但費用高，風(fēng)險大，劉先生猶豫了。第二頁，共三十頁。冠狀動脈造影簡稱冠脈造影，是使冠狀動脈在X線下顯影的方法。冠狀動脈是供應(yīng)心肌血液的血管，分為左、右冠狀動脈，分別直接開口于主動脈根部的左、右主動脈竇內(nèi)，由此開始向心臟表面延伸并不斷分支進(jìn)入心臟，由于血液與血液壁是同樣不透光的，且與心臟重疊，所以血管腔內(nèi)發(fā)生(fāshēng)有粥樣斑塊或狹窄時，在普通X光下是無法看出的，只有通過血管造影才能發(fā)現(xiàn)這些病變。1.你知道什么是冠脈造影嗎？冠脈造影時會(shíhuì)經(jīng)過哪些血管途徑？第三頁，共三十頁。冠脈造影是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程(guòchéng)，用以判斷冠狀動脈有無病變。股動脈穿刺術(shù),橈動脈穿刺術(shù)第四頁，共三十頁。第五頁，共三十頁。右冠狀動脈造影(zàoyǐng)常用的投照體位左前斜：RCA呈“C”型，觀察RCA開口(kāikǒu)、起始部至后降支第六頁，共三十頁。

冠狀動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見而重要的類型，其特點(tèdiǎn)是受累動脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動脈中層的病變。冠狀動脈硬化狹窄的機(jī)制是由于冠狀動脈粥樣硬化2.冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)狹窄的機(jī)制是什么？血脂水平與冠脈狹窄有什么關(guān)系呢？第七頁，共三十頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化第八頁，共三十頁。血脂水平(shuǐpíng)與冠脈狹窄的關(guān)系對201例疑似(yísì)冠心病的老年患者行冠脈造影及血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)的測定,采用Gensini評分系統(tǒng)衡量冠狀動脈造影結(jié)果.按照Gensini評分結(jié)果將觀察對象分為對照組和冠心病輕、中、重度組,應(yīng)用方差分析比較各參數(shù)在四組中的分布情況,應(yīng)用多因素回歸分析研究Gensini評分與各參數(shù)的關(guān)系.結(jié)果:單因素方差分析顯示,血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白/鐵蛋白比值、TC及LDL-C在各組間分布差異具有顯著性(F＝3.519～9.414,P均＜0.05);多因素逐步線性回歸分析顯示,血清鐵蛋白與冠狀動脈狹窄程度的評分獨立相關(guān)(偏相關(guān)系數(shù)＝0.182,P＜0.05).結(jié)論:老年冠心病的發(fā)生與血清鐵、鐵蛋白、總膽固醇和低密度脂蛋白-膽固醇有一定的相關(guān)性,血清鐵蛋白與冠狀動脈狹窄程度呈獨立正相關(guān).第九頁，共三十頁。第十頁，共三十頁。3.除了(chúle)藥物治療外，你還知道哪些治療方法？一般來說，冠狀動脈狹窄的治療包括三種方法：1、藥物治療；2、外科(wàikē)冠脈搭橋術(shù)；3、球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)。第十一頁，共三十頁。第十二頁，共三十頁。第十三頁，共三十頁。第十四頁，共三十頁。冠脈搭橋術(shù)手術(shù)過程搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(yáncháng)壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。第十五頁，共三十頁。支架置入技術(shù)利用穿刺、導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張(kuòzhāng)形成和金屬內(nèi)支架置入等技術(shù)，使狹窄、閉塞的血管或腔道擴(kuò)張(kuòzhāng)、再通，解決傳統(tǒng)手術(shù)盲區(qū)的一種技術(shù)。球囊擴(kuò)張：第十六頁，共三十頁。冠脈造影顯示前降支，回旋支，右冠狀動脈多處狹窄大于75%，最重達(dá)90%。介于以上檢查(jiǎnchá)劉先生應(yīng)該內(nèi)科與外科結(jié)合治療，病情穩(wěn)定時冠張動脈搭橋手術(shù)，否則有心梗的危險。4.你認(rèn)為(rènwéi)接下來他應(yīng)該怎樣治療呢？第十七頁，共三十頁。第二場劉先生的愛人認(rèn)為醫(yī)院有過度醫(yī)療可能，拒絕在手術(shù)同意書上簽字，后經(jīng)醫(yī)生耐心解釋后劉先生接受了冠脈搭橋手術(shù)，手術(shù)很成功?，F(xiàn)在他的活動耐力有了明顯(míngxiǎn)的提升，到目前為止還沒有心絞痛發(fā)作。第十八頁，共三十頁。1.你認(rèn)為(rènwéi)劉先生還會發(fā)作心絞痛嗎？進(jìn)行介入治療后，冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)膜可發(fā)生粥樣硬化，引發(fā)心絞痛。但可能性相對于保守治療小。第十九頁，共三十頁。2.劉先生出院還需要注意(zhùyì)些什么？首先飲食是一個可以糾正的危險因素，因此，冠脈搭橋術(shù)后的患者在飲食方面要引起(yǐnqǐ)重視。（1）注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補充。每天保證雞蛋1個，瘦肉50g，魚肉50g和適量豆制品。（2）低脂飲食。膳食中應(yīng)限制動物脂肪的攝入，烹調(diào)時，多采用植物油，膽固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首選豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血膽固醇沉積的作用。薺麥、燕麥、大麥?zhǔn)墙笛募哑?，能降低血膽固醇、逆轉(zhuǎn)脂肪肝。高血脂造成病人血液黏稠，形成動脈斑塊，引起動脈硬化，所以要嚴(yán)格控制脂肪和膽固醇的攝入。盡量不要選用肥肉、動物油、巧克力等食物，選用植物油。多食魚肉，內(nèi)含不飽和脂肪酸，有防止動脈硬化的作用。另外，甲魚、大蒜、海帶、鮮牛奶、紅辣椒都能降低膽固醇，而動物內(nèi)臟、腦、蛋黃、魚籽等要少食用，其膽固醇含量較高。第二十頁，共三十頁。3）維生素和纖維素。水果和蔬菜中含有豐富的維生素、鉀、鎂，這些物質(zhì)可維持心肌的營養(yǎng)和脂類代謝，維生素可減少膽固醇在腸內(nèi)的吸收，有利于預(yù)防冠心病，還可以防治(fángzhì)便秘。食物纖維主要來源有粗糧、芹菜、豆芽、草莓、菠蘿、米糠等。（4）低鈉飲食。低鈉飲食應(yīng)少吃加鹽或熏制的食品；罐制食品都以少吃為宜。第二十一頁，共三十頁。（5）其他飲食上要少量多餐、避免過飽、不飲濃茶、含咖啡的飲料。忌食脹氣的食物如生蘿卜、干豆類，以免腸胃脹氣影響心臟活動。在飲酒方面，少量飲酒可適當(dāng)(shìdàng)增加血液循環(huán)，有利于橋血管的通暢，術(shù)前不飲酒者可不必飲酒。（6）忌食用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡等。吸煙對心臟的危害極大，因為①香煙中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，這三種物質(zhì)對人體危害極大。②血中一氧化碳血紅蛋白濃度過高時，可使血氧濃度下降，組織供氧不足，動脈內(nèi)壁水腫，內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)滲入血管壁，加速動脈粥樣硬化形成。③冠心病患者，吸煙可加速其病情進(jìn)展和引起心臟病發(fā)作。大量吸煙可誘發(fā)室顫等嚴(yán)重心律失常，成為猝死的原因之一。第二十二頁，共三十頁。其次，冠狀動脈搭橋術(shù)后的康復(fù)運動也是極其必要的。術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動有益于橋血管的通暢，增加心肌血量，提高心肌供血和儲備力。適當(dāng)運動還可減輕患者的抑郁癥狀，保持良好的心情?；颊咭鶕?jù)個人的實際情況選擇運動方式，以有氧運動為宜，如慢跑、步行(bùxíng)、太極拳、騎自行車等，時間一般為20～30min，活動后以心率增加原心率的10%～20%為宜。術(shù)后要定期去醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查的內(nèi)容包括心音聽診、胸片、心電圖及血管超聲。如有心悸、暈厥等不適應(yīng)證應(yīng)立即到醫(yī)院就診。第二十三頁，共三十頁。（1）運動類型：康復(fù)運動的目的是獲得正常的體力活動能力并維持下去。是否能達(dá)到此效果，取決于幾個基本因素，它包括心肺的耐受力，機(jī)體的結(jié)構(gòu)（脂肪占體重的百分比），肌力與耐力，以及關(guān)節(jié)的靈活性等。冠狀動脈搭橋病人術(shù)后最重要的是增強心肺的耐受力。有氧耐力活動可提高心肺的耐受力，分為兩組：

第一組：體力活動的特點是運動強度不大，心率(xīnlǜ)變化不大，如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車，做各類保健操配合各種器械訓(xùn)練，遺跡打太極拳，舞太極劍等。

第二組：體力活動的特點是運動強度持續(xù)較大而不易維持體力活動，如舞蹈，游戲，球類比賽等活動。

第二十四頁，共三十頁。（2）運動強度：運動強度是指一定時間內(nèi)的運動量。提高心血管系統(tǒng)的耐力需要一定強度的運動。運動強度需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測來確定是否適宜，它是設(shè)計運動處方中最難的部分。在醫(yī)學(xué)康復(fù)學(xué)中，運動強度可根據(jù)心率，最大攝氧量，自覺疲勞程度等來表示的代謝指標(biāo)來確定。在這些指標(biāo)中，最大攝氧量實施起來最困難。心率和運動強度之間呈線性關(guān)系，并成正比。但冠狀動脈搭橋術(shù)病人術(shù)后要相當(dāng)長期的服用藥物，如鈣拮抗劑對心率有影響，不能客觀的反映運動強度。我們建議冠狀動脈搭橋術(shù)后的病人應(yīng)用談話運動水平(shuǐpíng)來掌握運動強度。

談話運動水平：在運動時談話而不伴有明顯氣短的運動強度，即為產(chǎn)生訓(xùn)練的適宜運動強度。如果在運動中能唱歌，說明運動強度不夠大。第二十五頁，共三十頁。（3）運動持續(xù)時間：是指一次康復(fù)訓(xùn)練所需要的時間?？煞譃槿齻€階段：適應(yīng)性活動，心肺耐力訓(xùn)練和松弛活動。三個階段分別需要的時間為：5-10分鐘；20-30分鐘；5-10分鐘。適應(yīng)性活動包括屈伸關(guān)節(jié)，緩慢增加運動量等。它可避免突然高強度的運動一起心肌缺血，預(yù)防肌肉和關(guān)節(jié)的損傷。對于冠狀動脈搭橋術(shù)后健康狀況不佳的病人，應(yīng)適當(dāng)延長適應(yīng)性活動。心肺耐力訓(xùn)練運動強度高，初參加運動的病人時間不應(yīng)超過10-15分鐘。松弛運動是為了減少運動后的不適感覺。在松弛運動開始時及活動過程中，心率應(yīng)很快恢復(fù)(huīfù)正常。若松弛運動時心率恢復(fù)(huīfù)緩慢，則應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)降低運動強度。

（4）運動頻率：俇狀動脈搭橋術(shù)后病人的運動，開始階段我們建議進(jìn)行間歇運動。間歇運動為運動和休息交替進(jìn)行，但其積累的運動時間至少不應(yīng)低于規(guī)定的持續(xù)運動時間，運動與休息的時間比例為1：1。

第二十六頁，共三十頁。3.談?wù)勀銓δ壳搬t(yī)患關(guān)系(guānxì)的了解與看法？目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張.1.醫(yī)院已經(jīng)定位為服務(wù)行業(yè)，政府對醫(yī)院的補助越來越低，只有醫(yī)院收入的10%，這種水平的財政補助只能沖抵離退休職工的費用。2.雖然醫(yī)學(xué)如今發(fā)展迅速(xùnsù)，但是還是會出現(xiàn)搶救無效的情況，但很多患者及家屬不理解，有的甚至打罵醫(yī)務(wù)人員。3.媒體似乎更關(guān)注患者這個弱勢群體，往往對醫(yī)務(wù)人員的辛勤勞動視而不見。這就導(dǎo)致玉環(huán)關(guān)系更加緊張.4。醫(yī)院有時候也會為了自己的利益而抬高藥物價錢，醫(yī)患雙方由于經(jīng)濟(jì)利益“沖突”而關(guān)系緊張。第二十七頁，共三十頁。第二十八頁，共三十頁。第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第三幕。（2）運動(yùndòng)強度：運動(yùndòng)強度是指一定時間內(nèi)的運動(yùndòng)量。談話運動(yùndòng)水平：在運動(yùndòng)時談話而不伴有明顯氣短的運動(yùndòng)強度，即為產(chǎn)生訓(xùn)練的適宜