出血、血栓、止血檢測完整版課件

出血、血栓、止血檢測北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院

檢驗(yàn)科郭楠出血、血栓、止血檢測1血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血血管中流動的血液為什么不凝固生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血2作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)3抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血4一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF一、血管壁的作用血管受損血5一、血管壁的作用

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高一、血管壁的作用6正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成7二、血小板的作用

血管受損

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

Fg

PLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成網(wǎng)收縮二、血小板的作用血管受損8維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)9血小板止血功能①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性血小板止血功能①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓10一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。11常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT)出血、血栓、止血檢測完整版課件12三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。三、凝血因子與凝血過程血液由流動狀態(tài)變13凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，14

分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝15

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK正常凝血過程（瀑布學(xué)說）16四、正?？鼓到y(tǒng)

細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞肝細(xì)胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物四、正?？鼓到y(tǒng)細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬凝血過17體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子ⅡAPC+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

體液抗凝作用AT-Ⅲ18二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷19二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)如下：活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白原含量測定（Fg）凝血酶時(shí)間（TT）

二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)如下：20五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等t-PAu-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PA21纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。22纖溶系統(tǒng)

觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）纖溶系統(tǒng)觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：23

凝血因子

纖溶系統(tǒng)

血小板

抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞出血、血栓、止血檢測完整版課件24止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查25檢查目的止凝血障礙疾病的診斷；抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查檢查目的26標(biāo)本采集

病人準(zhǔn)備：藥物影響?？鼓?、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APC、避孕藥?？鼓?/p>

抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。標(biāo)本采集

27血管壁檢測出血時(shí)間測定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度懷疑血管因素異常時(shí)才做！

[參考值]BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長血管壁檢測出血時(shí)間測定28意義BT延長

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。╒WD）、DICBT縮短某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病意義BT延長29血小板檢測血小板計(jì)數(shù)血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測定[參考值]MPV為7～11fL;PDW為15%～17%。

血小板檢測血小板計(jì)數(shù)30臨床意義

MPV增加:①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者;②MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。

MPV減低:①骨髓造血功能不良，血小板生成減少;MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。②有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低;

PDW增高:表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。PDW減低：表明血小板的均一性高，無臨床意義。

臨床意義MPV增加:31臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原測定凝血酶時(shí)間D-D二聚體FDP臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間32活化部份凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。活化部份凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、33反映內(nèi)源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時(shí)間血漿反映內(nèi)源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)白陶土（接觸因子激活劑）凝固時(shí)間血漿34APTT的臨床意義APTT延長：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí);血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5-2.5倍適宜。均需測血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。APTT的臨床意義APTT延長：35凝血酶原時(shí)間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。凝血酶原時(shí)間PT反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因36反映外源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍平均值為（12±1）s，超過正常對照值3s為異常凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+反映外源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)?zāi)虝r(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）37PT的臨床意義PT延長：先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查。后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）。可用作肝臟蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。

DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：

高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見．PT的臨床意義PT延長：381.凝血酶原時(shí)間比值（PTR）PTR=PT受檢/PT對照參考值為0.85－1.152.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式）INR=PTRISI

，參考值為0.８-1.５1.凝血酶原時(shí)間比值（PTR）39INR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍

1．術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)

2．原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0－4.0(3.0)

4．動脈血栓預(yù)防INR３－４.5(3.5)

5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。

INR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨40不適用INR的三種情況包括INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療而PT延長的病人血漿。

不適用INR的三種情況包括INR不適用于測定口服抗凝藥初期的41血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L[意義]

減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶

2．DIC晚期（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

(Fg是急性時(shí)相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L42凝血酶時(shí)間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對照3秒以上為有病理意義

凝血酶時(shí)間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固43TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB減少時(shí)TT延長)

2、

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為宜。TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低44纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

2.可作為血栓形成的觀察指標(biāo)

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：<5mg/L45D-二聚體D-二聚體46參考范圍D-二聚體>300μg/L，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>500μg/L時(shí)，就可以確定有血栓形成。參考范圍D-二聚體>300μg/L，視為病理狀態(tài)，表明體47D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高。

另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶48溶栓治療的監(jiān)測

提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo):①纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時(shí)內(nèi)即降至1.Og/L以下;②治療3日時(shí)的血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L;③APTT延長2.5倍。提示溶栓治療有效的指標(biāo):①當(dāng)纖維蛋白原為1.2～1.5g／L，凝血酶時(shí)間在正常的1.5～2.5倍，F(xiàn)DP在300～400mg／L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；②有人提出凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.2％和93.1％；③D—二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。溶栓治療的監(jiān)測提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo):49血漿抗凝血酶活性測定AT參考范圍：108.5%±5.3%臨床意義：1.活性增高可導(dǎo)致出血，見于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。2.減低可導(dǎo)致血栓形成，見于先天性和獲得性抗凝血酶缺乏癥（獲得性的見于血栓前狀態(tài)、血栓疾病、DIC和肝臟疾?。┭獫{抗凝血酶活性測定AT參考范圍：108.5%±5.3%50一期止血缺陷篩選試驗(yàn)應(yīng)用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病篩選試驗(yàn)選用PLT和BT作為篩選試驗(yàn)

(l)BT和PLT都正常

(2)BT延長，PLT減少

(3)BT延長，PLT增多

(4)BT延長，PLT正常

一期止血缺陷篩選試驗(yàn)應(yīng)用51二期止血缺陷篩選試驗(yàn)應(yīng)用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病篩選試驗(yàn)選用APTT和PT作為篩選試驗(yàn)

(l)APTT和PT都正常

(2)APTT延長，PT正常

(3)APTT正常，PT延長

(4)APTT和PT都延長

二期止血缺陷篩選試驗(yàn)應(yīng)用52

纖溶活性亢進(jìn)性出血的篩選試驗(yàn)的應(yīng)用

指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解引起的出血。篩選試驗(yàn)可選用FDP和DD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗(yàn)

(l)FDP和DD均正常

(2)FDP陽性，DD陰性

(3)FDP陰性，DD陽性

(4)FDP和DD都陽性纖溶活性亢進(jìn)性出血的篩選試驗(yàn)的應(yīng)用53血栓與止血檢查的確診試驗(yàn)血管病變:vWF等。血小板檢查:數(shù)量、粘附、聚集試驗(yàn)?zāi)蜃訙y定：糾正試驗(yàn)、直接測某種凝血因子纖溶活性過度測定:原發(fā)性和繼發(fā)性血栓與止血檢查的確診試驗(yàn)血管病變:vWF等。54Thanks!Goodbye!Thanks!Goodbye!55彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷1.PC減低或進(jìn)行性減低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進(jìn)行性減低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血漿FDP超過200ｍｇ/Ｌ(肝病超過60ｍｇ),或Ｄ-二聚體(ＤＤ)水平較正常對照值增高4倍以上;4.ＰＴ較正常對照值延長或縮短3ｓ以上(肝病超過5ｓ),ＡＰＴＴ延長10ｓ以上或縮短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不適用于肝病);6.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。以上有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常者,結(jié)合臨床可作出DIC診斷。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷56出血、血栓、止血檢測北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院

檢驗(yàn)科郭楠出血、血栓、止血檢測57血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血血管中流動的血液為什么不凝固生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血58作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)59抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血60一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF一、血管壁的作用血管受損血61一、血管壁的作用

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高一、血管壁的作用62正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成63二、血小板的作用

血管受損

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

Fg

PLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成網(wǎng)收縮二、血小板的作用血管受損64維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)65血小板止血功能①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性血小板止血功能①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓66一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。67常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT)出血、血栓、止血檢測完整版課件68三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。三、凝血因子與凝血過程血液由流動狀態(tài)變69凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，70

分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝71

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK正常凝血過程（瀑布學(xué)說）72四、正?？鼓到y(tǒng)

細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞肝細(xì)胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物四、正?？鼓到y(tǒng)細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬凝血過73體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子ⅡAPC+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

體液抗凝作用AT-Ⅲ74二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷75二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)如下：活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白原含量測定（Fg）凝血酶時(shí)間（TT）

二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)如下：76五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等t-PAu-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PA77纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。78纖溶系統(tǒng)

觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）纖溶系統(tǒng)觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：79

凝血因子

纖溶系統(tǒng)

血小板

抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞出血、血栓、止血檢測完整版課件80止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查81檢查目的止凝血障礙疾病的診斷；抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查檢查目的82標(biāo)本采集

病人準(zhǔn)備：藥物影響?？鼓?、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APC、避孕藥?？鼓?/p>

抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。標(biāo)本采集

83血管壁檢測出血時(shí)間測定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度懷疑血管因素異常時(shí)才做！

[參考值]BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長血管壁檢測出血時(shí)間測定84意義BT延長

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。╒WD）、DICBT縮短某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病意義BT延長85血小板檢測血小板計(jì)數(shù)血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測定[參考值]MPV為7～11fL;PDW為15%～17%。

血小板檢測血小板計(jì)數(shù)86臨床意義

MPV增加:①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者;②MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。

MPV減低:①骨髓造血功能不良，血小板生成減少;MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。②有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低;

PDW增高:表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。PDW減低：表明血小板的均一性高，無臨床意義。

臨床意義MPV增加:87臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原測定凝血酶時(shí)間D-D二聚體FDP臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間88活化部份凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化?；罨糠菽蠲笗r(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、89反映內(nèi)源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時(shí)間血漿反映內(nèi)源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)白陶土（接觸因子激活劑）凝固時(shí)間血漿90APTT的臨床意義APTT延長：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí);血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5-2.5倍適宜。均需測血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。APTT的臨床意義APTT延長：91凝血酶原時(shí)間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。凝血酶原時(shí)間PT反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因92反映外源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍平均值為（12±1）s，超過正常對照值3s為異常凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+反映外源凝血的篩選實(shí)驗(yàn)?zāi)虝r(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）93PT的臨床意義PT延長：先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏?？捎糜谕庠茨蜃尤毕莸暮Y查。后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。

DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：

高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見．PT的臨床意義PT延長：941.凝血酶原時(shí)間比值（PTR）PTR=PT受檢/PT對照參考值為0.85－1.152.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式）INR=PTRISI

，參考值為0.８-1.５1.凝血酶原時(shí)間比值（PTR）95INR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍

1．術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)

2．原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0－4.0(3.0)

4．動脈血栓預(yù)防INR３－４.5(3.5)

5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。

INR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨96不適用INR的三種情況包括INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療而PT延長的病人血漿。

不適用INR的三種情況包括INR不適用于測定口服抗凝藥初期的97血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L[意義]

減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶

2．DIC晚期（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

(Fg是急性時(shí)相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L98凝血酶時(shí)間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對照3秒以上為有病理意義

凝血酶時(shí)間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固99TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB減少時(shí)TT延長)

2、

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為宜。TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低100纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內(nèi)纖