婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾?。üρ?、圍絕經(jīng)）張紹芬

功能失調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding

張紹芬

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病

功能失調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUter1功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血定義功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血定義2

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵支持生殖的激素周期性變化下丘腦－垂體－卵巢（H-P-O）的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸靈長類生殖周期也稱月經(jīng)周期

月經(jīng)周期

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵3月經(jīng)血來源及特征

12h→塌陷缺血的內(nèi)膜功能層的血管破口，血流緩慢、量少（血管內(nèi)凝血，血小板血栓）24～36h→功能層脫落，基底層血管殘端暴露，血量多36h→內(nèi)膜血管殘端血栓形成及內(nèi)膜修復(fù)，出血減少并停止

月經(jīng)血：75％動(dòng)脈血與25％靜脈血包含子宮內(nèi)膜組織碎片、前列腺素（子宮收縮作用）、來自內(nèi)膜的大量纖維蛋白溶酶（液化作用，不凝）月經(jīng)周期月經(jīng)血來源及特征月經(jīng)周期4

正常月經(jīng)規(guī)律性、自限性

經(jīng)期內(nèi)膜崩解為全內(nèi)膜性，脫落迅速而完全，并在雌激素作用下內(nèi)膜再生修復(fù)使經(jīng)血停止。流血的自控機(jī)制與雌、孕激素順序作用有關(guān)。下丘腦－垂體－卵巢軸完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能有關(guān)

月經(jīng)周期

正常月經(jīng)規(guī)律性、自限性

月經(jīng)周期5分類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血70-80%(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào)20-30%(ovulatorymenstrualdysfunction)功血分類分類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血70-80%6無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理子宮內(nèi)膜病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理7無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

內(nèi)外因素：情緒、營養(yǎng)、代謝、環(huán)境、氣候、慢性疾病、過度運(yùn)動(dòng)等→大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵病因和病理生理無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

內(nèi)外因素：情緒、營養(yǎng)、代謝、環(huán)境8

青春期功血

H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕軫SH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成病因和病理生理

青春期功血

病因和病理生理9絕經(jīng)過渡期功血卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻病因和病理生理絕經(jīng)過渡期功血病因和病理生理10低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度病因和病理生理低水平雌激素維持子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突11子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加內(nèi)膜間質(zhì)缺乏孕激素作用子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難缺乏足夠組織丟失量血管結(jié)構(gòu)與功能異常小A缺乏螺旋化，收縮不力凝血與纖溶異常纖溶亢進(jìn)；凝血功能缺陷血管舒張因子異常增生期內(nèi)膜含PGE2→血管擴(kuò)張，出血↑病因和病理生理子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加內(nèi)膜間質(zhì)缺乏孕激12子宮內(nèi)膜

病理變化子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）單純型增生(simplehyperplasia)復(fù)雜型增生(complexhyperplasia)不典型增生(atypicalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicendometrium)

子宮內(nèi)膜

病理變化子宮內(nèi)膜增生癥13

類型腺體間質(zhì)腺上皮預(yù)后簡單型密集增生單層1％Ca

輪廓不規(guī)則假復(fù)層腺腔擴(kuò)大復(fù)雜型高度增生減少復(fù)層3％Ca背靠背假復(fù)層

不典型異型增生核分裂相15％Ca(前者基礎(chǔ)上)

子宮內(nèi)膜增生癥比較類型腺體間質(zhì)腺14臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血繼發(fā)貧血可導(dǎo)致休克臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血151．病史異常子宮出血的類型、患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病診斷1．病史異常子宮出血的類型、診斷162．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變?cè)\斷2．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查診斷173．輔助檢查（1）診斷性刮宮（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病診斷3．輔助檢查（1）診斷性刮宮診斷183．輔助檢查（6）宮頸粘液結(jié)晶（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）妊娠試驗(yàn)（9）血RT：了解貧血情況（10）凝血功能測定診斷3．輔助檢查（6）宮頸粘液結(jié)晶診斷19鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖器官損傷激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育201．病史2．體格檢查3．輔助檢查盆腔B型超聲妊娠試驗(yàn)血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容凝血功能診斷性刮宮無排卵性功血診斷小結(jié)

1．病史無排卵性功血診斷小結(jié)21一般治療藥物治療手術(shù)治療治療一般治療治療22一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息治療

一般治療預(yù)防感染治療23藥物治療-功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變藥物治療-功血的一線治療治療原則241.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)重新考慮功血診斷止血1.止血少量出血患者：止血251）雌激素尤其適用青春期和生育年齡無排卵性功血,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面血紅蛋白小于70g/L適應(yīng)證：

用于急性大量出血者：大劑量CEE1.25-2.5mgq6h起間斷性少量長期出血者：生理替代劑量CEE1.25mgqd起,21d,后7-10天加P禁忌證：

存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者

止血1）雌激素尤其適用青春期和生育年齡無排卵性功血,短期內(nèi)修26

2）孕激素體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者

作用機(jī)制：

子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,起藥物性刮宮作用“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”P5-10天孕激素內(nèi)膜萎縮法P全周期常用藥物–17-羥孕酮衍生物（甲羥孕酮）19-去甲睪酮衍生物（炔諾酮）止血

2）孕激素體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者

作用機(jī)273）聯(lián)合用藥(注意OC禁忌證)口服避孕藥復(fù)方低劑量避孕藥(媽富?。?/p>

出血量不太多--3～6個(gè)周期

大量出血--減量原則雌、孕、雄激素如三合激素-減量原則(黃體酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睪酮25mg)止血3）聯(lián)合用藥(注意OC禁忌證)口服避孕藥284）雄激素：抗雌激素作用，減少盆腔充血，增加子宮血管張力

適用于絕經(jīng)過渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：

嚴(yán)重月經(jīng)過多。80-90%減少或閉經(jīng)6）其他：抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸（妥塞敏）

促凝藥物如立止血針劑非甾體類抗炎藥物如非甾體前列腺素酶抑制劑(改變TxA2與PGI2比例)(NSAIDs)甲滅酸氯滅酸

止血止血292.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過渡期患者起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生調(diào)整周期2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者調(diào)整周期301）雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，引起周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥結(jié)合雌激素1.25mg/d黃體酮10mg/d調(diào)整周期1）雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素312）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血OC*3周期，可重復(fù)應(yīng)用調(diào)整周期2）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥適用于生育年齡功血內(nèi)源323）后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d調(diào)整周期3）后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血1015202333.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵藥物：氯米芬絨促性素尿促性素

促排卵3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物促排卵341.止血

1)E2)P3）聯(lián)合用藥E+P,E+P+T4)T5)宮內(nèi)IUD-P6)其他2.調(diào)整月經(jīng)周期1）雌、孕激素序貫法2）雌、孕激素聯(lián)合法3）P后半周期療法3.促排卵有生育要求者無排卵性功血藥物治療小結(jié)1.止血無排卵性功血藥物治療小結(jié)35手術(shù)治療刮宮術(shù)：

適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血

術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：經(jīng)各種治療效果不佳，伴子宮內(nèi)膜增生癥，知情選擇手術(shù)治療刮宮術(shù)：36排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足37黃體功能不足黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短病因黃體功能不足黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜38發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵泡發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂高催乳激素血癥黃體功能不足

卵泡發(fā)育緩慢雌激素對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高卵泡發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分39病理：

子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)間質(zhì)水腫不明顯腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步病理病理：子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)病理40臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期正常，卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短臨床表現(xiàn)41診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日診斷診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?cè)\斷42治療促進(jìn)卵泡發(fā)育氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成在監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，避免黃體過早衰退治療治療促進(jìn)卵泡發(fā)育治療43治療黃體功能刺激療法

基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黃體功能補(bǔ)充療法自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭2.5-5.0mg/d治療治療黃體功能刺激療法治療44子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落病因子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好病因45發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響不能如期完整脫落發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂發(fā)病機(jī)制46病理月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜

正常月經(jīng)期第3～4日，分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜已全部脫落病理病理月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，病理47臨床表現(xiàn)與診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長9-10天，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長9-10天，且出血量多48治療孕激素經(jīng)前10-14天，調(diào)節(jié)H-P-O軸，使黃體及時(shí)萎縮無生育要求者也可口服單相口服避孕藥絨促性素促進(jìn)黃體功能用法同黃體功能不足治療治療孕激素經(jīng)前10-14天，調(diào)節(jié)H-P-O軸，使黃體及時(shí)49

復(fù)習(xí)思考題無排卵功血的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷和治療的原則？復(fù)習(xí)思考題無排卵功50ThanksforYourAttention第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文51THANKSFORYOURATTENTIONThanksforYourAttention第七版《婦51絕經(jīng)綜合征

(menopausalsyndrome,MPS)

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

張紹芬教授絕經(jīng)綜合征

(menopausalsyndrome,52內(nèi)容提要絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀生殖內(nèi)分泌變化特點(diǎn):

FSHE2臨床特點(diǎn):血管舒縮癥狀精神神經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀骨質(zhì)疏松癥心血管疾病阿爾茨海默病綜合治療策略：生活方式非激素治療性激素治療內(nèi)容提要絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心53Definition絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀

Definition絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列54分類(Types)

1、自然絕經(jīng)(naturalmenopause)：卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致卵泡對(duì)GnH喪失反應(yīng)2、人工絕經(jīng)(inducedmenopause)雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療

分類(Types)55一、生殖內(nèi)分泌變化(EndocrineFactors)1、雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對(duì)FSH敏感性降低,FSH水平升高絕經(jīng)過渡早期雌激素水平波動(dòng)很大（E240－400Pg/ml）,FSH升高對(duì)卵泡過渡刺激可至E2過多分泌。卵泡生長發(fā)育停止時(shí)E2↓一、生殖內(nèi)分泌變化56絕經(jīng)后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml

芳香化酶腎上腺皮質(zhì)卵巢→雄烯二酮－－→雌酮→

雌二醇脂肪（肝、腎、腦）

E1/E2>1E2

----絕經(jīng)的信號(hào)絕經(jīng)后期：572、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過渡期：卵泡期延長，黃體功能不全，P↓

絕經(jīng)后喪失排卵功能時(shí)，無孕酮分泌。2、孕酮(Progesterone)583、雄激素(Androgen)

絕經(jīng)后期主要來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮↓1/2,主要來源腎上腺卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高的LH對(duì)卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾?。üρ^經(jīng)）張紹芬594、促性腺激素GnH絕經(jīng)過渡期FSH/LH〈1FSH波動(dòng),LH正常絕經(jīng)后期FSH/LH>15、促性腺激素釋放激素GnRH

婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾?。üρ?、圍絕經(jīng)）張紹芬606、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制素↓→FSH↑抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標(biāo)

卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號(hào)6、抑制素(inhibin)61二、臨床表現(xiàn)（clinicalcaracteristics)近期癥狀(１)月經(jīng)紊亂

絕經(jīng)類型1)漸進(jìn)2)突然3)絕經(jīng)過渡期功血（２）血管舒縮癥狀(vasomotorsymptoms)潮熱持續(xù)1－5年或更長手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)（３）自主神經(jīng)失調(diào)癥狀心悸、眩暈、耳鳴等（４）精神神經(jīng)癥狀(psychosomaticmanifestations)煩燥、焦慮、抑郁。記憶力減退及注意力不集中婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾?。üρ?、圍絕經(jīng)）張紹芬62遠(yuǎn)期癥狀（１）泌尿生殖道萎縮癥狀(UrogenitalAtrophy)

陰道干燥、縮小狹窄、性生活困難、反復(fù)陰道感染尿道及膀胱粘膜變薄，抵抗力↓

尿路感染癥狀尿道縮短伴粘膜萎縮性改變→尿失禁

遠(yuǎn)期癥狀63(2)骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)骨痛、駝背、骨折

絕經(jīng)后骨礦含量丟失3％－5％/年持續(xù)10－15年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化→骨質(zhì)疏松癥→骨折５０歲以上婦女半數(shù)以上發(fā)生，一般在絕經(jīng)后５－10年。多在椎體。(2)骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)64(3)阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源性雌激素水平下降有關(guān)(3)阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)65(4)心血管疾病(cardiovasculardisease)

絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān)雌激素對(duì)脂代謝良性作用--抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成

(4)心血管疾病(cardiovasculardiseas66三、診斷（diagnosis)

病史臨床表現(xiàn)輔助檢查除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢

三、診斷（diagnosis)67三、診斷（diagnosis)

卵巢功能評(píng)價(jià)試驗(yàn)

1、FSH、E2測定絕經(jīng)過渡期FSH>10U/L，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降閉經(jīng)FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬興奮試驗(yàn)氯米芬50mg/dX5d,停藥第1天FSH>12U/L,提示卵巢儲(chǔ)備功能下降三、診斷（diagnosis)68四、治療（Management)

緩解癥狀,防治絕經(jīng)相關(guān)疾病

（一）一般治療積極樂觀心態(tài)自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥物谷維素睡眠障礙安定骨松防治運(yùn)動(dòng)、日曬、蛋白質(zhì)、鈣四、治療（Management)

緩解癥狀,防治絕經(jīng)相關(guān)69

(二)性激素治療1、適應(yīng)證2、禁忌證3、藥物制劑4、用藥途徑及方案5、用藥時(shí)間6、副作用與風(fēng)險(xiǎn)

(二)性激素治療70

(二)性激素治療（hormonetherapy,HT）1、適應(yīng)證(indication):

絕經(jīng)相關(guān)癥狀、泌尿生殖萎縮、低骨量與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾?。üρ^經(jīng)）張紹芬712、禁忌證(Contraindication)：絕對(duì)禁忌證(1)已知或懷疑患有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌(2)已知或懷疑有性激素相關(guān)的惡性腫瘤(3)原因不明的生殖道異常出血(4)6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙(6)腦膜瘤禁用孕激素2、禁忌證(Contraindication)：72

相對(duì)禁忌證

(1)子宮肌瘤(2)子宮內(nèi)膜異位癥(3)尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓(4)血栓栓塞史或血栓形成傾向(5)膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高PRL血癥(6)乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史相對(duì)禁忌證733、藥物制劑(drug)（1）雌激素微粒化17β－雌二醇或戊酸雌二醇(estradiolvalerate)1-2mg/d孕馬雌酮（結(jié)合雌激素)(conjugatedestrogen)0.3-0.625mg/d17β－雌二醇皮貼1-2次/w尼爾雌醇（nylestriol）1-2mg/2w

3、藥物制劑(drug)743、藥物制劑(drug)(2)孕激素天然孕酮微?；型?micronizedprogesterone)100-300mg/d17－羥孕酮衍生物醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesteroneacetate)2-6mg/d19－去甲基睪酮衍生物如炔諾酮3、藥物制劑(drug)753、藥物制劑(drug)（3）組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑(SelectiveTissueEstrogenicActivityRegulators)(STEAR)7－甲基異炔諾酮

替勃龍(tibolone)1.5-2.5mg/d3種代謝產(chǎn)物,3種激素活性3、藥物制劑(drug)764、用藥途徑(Route)及方案(scheme)(1)口服用藥簡便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過效應(yīng)對(duì)脂代謝呈有利影響、可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子4、用藥途徑(Route)及方案(scheme)774、用藥途徑(Route)及方案(scheme)(2)胃腸道外途徑避免肝臟首過效應(yīng),對(duì)血脂影響較小經(jīng)皮途徑貼膜E2釋放量25μg－50μg/日涂膠E2凝膠經(jīng)陰道給藥倍美力軟膏E2硅膠環(huán)E3軟膏普羅雌醚4、用藥途徑(Route)及方案(scheme)784、用藥途徑(Route)及方案(scheme)方案單用雌激素雌、孕激素周期序貫法雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法4、用藥途徑(Route)及方案(scheme)79HT方案選擇單用雌激素（無子宮）E雌+孕周期續(xù)貫（過渡期和絕經(jīng)早期）EP雌+孕連續(xù)聯(lián)合（絕經(jīng)后期）EPHT方案選擇單用雌激素（無子宮）E雌+孕周期續(xù)貫（過渡期和絕805、用藥時(shí)間

最小有效劑量,短期用藥卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀即開始應(yīng)用3-5年為宜,每年評(píng)估利弊與風(fēng)險(xiǎn)逐步停藥5、用藥時(shí)間

最小有效劑量,短期用藥816、副作用與風(fēng)險(xiǎn)(adverseeffectsandrisks)

子宮出血:突破性出血多見，B超了解內(nèi)膜，必要時(shí)診刮

與E有關(guān)：乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著減少劑量或停藥或改用雌三醇

與P有關(guān)：抑郁、易怒、乳房痛、浮腫改變劑型和劑量

與T有關(guān)：高血脂、動(dòng)脈樣硬化、血栓、體重增加、多毛及痤瘡、肝功能影響子宮內(nèi)膜癌：長期單用E風(fēng)險(xiǎn)↑6－12倍孕激素保護(hù)內(nèi)膜

乳腺癌：WHI研究雌孕聯(lián)合組風(fēng)險(xiǎn)↑26％年齡大，4年后趨勢明顯6、副作用與風(fēng)險(xiǎn)(adverseeffectsandr82

(三)非激素類藥物(otherdrugs)

1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸帕羅西丁20mg/d上午口服2、鈣劑：輔助或基礎(chǔ)用藥建議量：1000mg/d--1500mg/d>65歲1500mg/d飲食補(bǔ)充＋鈣劑如氨基酸螯合鈣1片/d3、維生素D缺少戶外活動(dòng)與日照者，有利于鈣吸收400IU—500IU/日

(三)非激素類藥物(otherdrugs)

1、選83

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謝！

84

功能失調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding

張紹芬

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病

功能失調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUter85功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血定義功能失調(diào)性子宮出血簡稱：功血定義86

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵支持生殖的激素周期性變化下丘腦－垂體－卵巢（H-P-O）的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸靈長類生殖周期也稱月經(jīng)周期

月經(jīng)周期

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵87月經(jīng)血來源及特征

12h→塌陷缺血的內(nèi)膜功能層的血管破口，血流緩慢、量少（血管內(nèi)凝血，血小板血栓）24～36h→功能層脫落，基底層血管殘端暴露，血量多36h→內(nèi)膜血管殘端血栓形成及內(nèi)膜修復(fù)，出血減少并停止

月經(jīng)血：75％動(dòng)脈血與25％靜脈血包含子宮內(nèi)膜組織碎片、前列腺素（子宮收縮作用）、來自內(nèi)膜的大量纖維蛋白溶酶（液化作用，不凝）月經(jīng)周期月經(jīng)血來源及特征月經(jīng)周期88

正常月經(jīng)規(guī)律性、自限性

經(jīng)期內(nèi)膜崩解為全內(nèi)膜性，脫落迅速而完全，并在雌激素作用下內(nèi)膜再生修復(fù)使經(jīng)血停止。流血的自控機(jī)制與雌、孕激素順序作用有關(guān)。下丘腦－垂體－卵巢軸完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能有關(guān)

月經(jīng)周期

正常月經(jīng)規(guī)律性、自限性

月經(jīng)周期89分類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血70-80%(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào)20-30%(ovulatorymenstrualdysfunction)功血分類分類無排卵性功能失調(diào)性子宮出血70-80%90無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理子宮內(nèi)膜病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理91無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

內(nèi)外因素：情緒、營養(yǎng)、代謝、環(huán)境、氣候、慢性疾病、過度運(yùn)動(dòng)等→大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵病因和病理生理無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

內(nèi)外因素：情緒、營養(yǎng)、代謝、環(huán)境92

青春期功血

H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕軫SH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成病因和病理生理

青春期功血

病因和病理生理93絕經(jīng)過渡期功血卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻病因和病理生理絕經(jīng)過渡期功血病因和病理生理94低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度病因和病理生理低水平雌激素維持子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗雌激素突95子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加內(nèi)膜間質(zhì)缺乏孕激素作用子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難缺乏足夠組織丟失量血管結(jié)構(gòu)與功能異常小A缺乏螺旋化，收縮不力凝血與纖溶異常纖溶亢進(jìn)；凝血功能缺陷血管舒張因子異常增生期內(nèi)膜含PGE2→血管擴(kuò)張，出血↑病因和病理生理子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加內(nèi)膜間質(zhì)缺乏孕激96子宮內(nèi)膜

病理變化子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）單純型增生(simplehyperplasia)復(fù)雜型增生(complexhyperplasia)不典型增生(atypicalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicendometrium)

子宮內(nèi)膜

病理變化子宮內(nèi)膜增生癥97

類型腺體間質(zhì)腺上皮預(yù)后簡單型密集增生單層1％Ca

輪廓不規(guī)則假復(fù)層腺腔擴(kuò)大復(fù)雜型高度增生減少復(fù)層3％Ca背靠背假復(fù)層

不典型異型增生核分裂相15％Ca(前者基礎(chǔ)上)

子宮內(nèi)膜增生癥比較類型腺體間質(zhì)腺98臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血繼發(fā)貧血可導(dǎo)致休克臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血991．病史異常子宮出血的類型、患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病診斷1．病史異常子宮出血的類型、診斷1002．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變?cè)\斷2．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查診斷1013．輔助檢查（1）診斷性刮宮（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病診斷3．輔助檢查（1）診斷性刮宮診斷1023．輔助檢查（6）宮頸粘液結(jié)晶（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）妊娠試驗(yàn)（9）血RT：了解貧血情況（10）凝血功能測定診斷3．輔助檢查（6）宮頸粘液結(jié)晶診斷103鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖器官損傷激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育1041．病史2．體格檢查3．輔助檢查盆腔B型超聲妊娠試驗(yàn)血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容凝血功能診斷性刮宮無排卵性功血診斷小結(jié)

1．病史無排卵性功血診斷小結(jié)105一般治療藥物治療手術(shù)治療治療一般治療治療106一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息治療

一般治療預(yù)防感染治療107藥物治療-功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變藥物治療-功血的一線治療治療原則1081.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)重新考慮功血診斷止血1.止血少量出血患者：止血1091）雌激素尤其適用青春期和生育年齡無排卵性功血,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面血紅蛋白小于70g/L適應(yīng)證：

用于急性大量出血者：大劑量CEE1.25-2.5mgq6h起間斷性少量長期出血者：生理替代劑量CEE1.25mgqd起,21d,后7-10天加P禁忌證：

存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者

止血1）雌激素尤其適用青春期和生育年齡無排卵性功血,短期內(nèi)修110

2）孕激素體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者

作用機(jī)制：

子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,起藥物性刮宮作用“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”P5-10天孕激素內(nèi)膜萎縮法P全周期常用藥物–17-羥孕酮衍生物（甲羥孕酮）19-去甲睪酮衍生物（炔諾酮）止血

2）孕激素體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者

作用機(jī)1113）聯(lián)合用藥(注意OC禁忌證)口服避孕藥復(fù)方低劑量避孕藥(媽富?。?/p>

出血量不太多--3～6個(gè)周期

大量出血--減量原則雌、孕、雄激素如三合激素-減量原則(黃體酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睪酮25mg)止血3）聯(lián)合用藥(注意OC禁忌證)口服避孕藥1124）雄激素：抗雌激素作用，減少盆腔充血，增加子宮血管張力

適用于絕經(jīng)過渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：

嚴(yán)重月經(jīng)過多。80-90%減少或閉經(jīng)6）其他：抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸（妥塞敏）

促凝藥物如立止血針劑非甾體類抗炎藥物如非甾體前列腺素酶抑制劑(改變TxA2與PGI2比例)(NSAIDs)甲滅酸氯滅酸

止血止血1132.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過渡期患者起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生調(diào)整周期2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者調(diào)整周期1141）雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，引起周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥結(jié)合雌激素1.25mg/d黃體酮10mg/d調(diào)整周期1）雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素1152）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血OC*3周期，可重復(fù)應(yīng)用調(diào)整周期2）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥適用于生育年齡功血內(nèi)源1163）后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d調(diào)整周期3）后半周期療法：適用于青春期或絕經(jīng)過渡期功血10152021173.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵藥物：氯米芬絨促性素尿促性素

促排卵3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物促排卵1181.止血

1)E2)P3）聯(lián)合用藥E+P,E+P+T4)T5)宮內(nèi)IUD-P6)其他2.調(diào)整月經(jīng)周期1）雌、孕激素序貫法2）雌、孕激素聯(lián)合法3）P后半周期療法3.促排卵有生育要求者無排卵性功血藥物治療小結(jié)1.止血無排卵性功血藥物治療小結(jié)119手術(shù)治療刮宮術(shù)：

適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血

術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：經(jīng)各種治療效果不佳，伴子宮內(nèi)膜增生癥，知情選擇手術(shù)治療刮宮術(shù)：120排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足121黃體功能不足黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短病因黃體功能不足黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜122發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵泡發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂高催乳激素血癥黃體功能不足

卵泡發(fā)育緩慢雌激素對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高卵泡發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分123病理：

子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)間質(zhì)水腫不明顯腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步病理病理：子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)病理124臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期正常，卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短臨床表現(xiàn)125診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日診斷診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?cè)\斷126治療促進(jìn)卵泡發(fā)育氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成在監(jiān)測到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，避免黃體過早衰退治療治療促進(jìn)卵泡發(fā)育治療127治療黃體功能刺激療法

基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黃體功能補(bǔ)充療法自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭2.5-5.0mg/d治療治療黃體功能刺激療法治療128子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落病因子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好病因129發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響不能如期完整脫落發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂發(fā)病機(jī)制130病理月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜

正常月經(jīng)期第3～4日，分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜已全部脫落病理病理月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，病理131臨床表現(xiàn)與診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長9-10天，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長9-10天，且出血量多132治療孕激素經(jīng)前10-14天，調(diào)節(jié)H-P-O軸，使黃體及時(shí)萎縮無生育要求者也可口服單相口服避孕藥絨促性素促進(jìn)黃體功能用法同黃體功能不足治療治療孕激素經(jīng)前10-14天，調(diào)節(jié)H-P-O軸，使黃體及時(shí)133

復(fù)習(xí)思考題無排卵功血的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷和治療的原則？復(fù)習(xí)思考題無排卵功134ThanksforYourAttention第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文135THANKSFORYOURATTENTIONThanksforYourAttention第七版《婦135絕經(jīng)綜合征

(menopausalsyndrome,MPS)

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

張紹芬教授絕經(jīng)綜合征

(menopausalsyndrome,136內(nèi)容提要絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀生殖內(nèi)分泌變化特點(diǎn):

FSHE2臨床特點(diǎn):血管舒縮癥狀精神神經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀骨質(zhì)疏松癥心血管疾病阿爾茨海默病綜合治療策略：生活方式非激素治療性激素治療內(nèi)容提要絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心137Definition絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀

Definition絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列138分類(Types)

1、自然絕經(jīng)(naturalmenopause)：卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致卵泡對(duì)GnH喪失反應(yīng)2、人工絕經(jīng)(inducedmenopause)雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療

分類(Types)139一、生殖內(nèi)分泌變化(EndocrineFactors)1、雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對(duì)FSH敏感性降低,FSH水平升高絕經(jīng)過渡早期雌激素水平波動(dòng)很大（E240－400Pg/ml）,FSH升高對(duì)卵泡過渡刺激可至E2過多分泌。卵泡生長發(fā)育停止時(shí)E2↓一、生殖內(nèi)分泌變化140絕經(jīng)后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml

芳香化酶腎上腺皮質(zhì)卵巢→雄烯二酮－－→雌酮→

雌二醇脂肪（肝、腎、腦）

E1/E2>1E2

----絕經(jīng)的信號(hào)絕經(jīng)后期：1412、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過渡期：卵泡期延長，黃體功能不全，P↓

絕經(jīng)后喪失排卵功能時(shí)，無孕酮分泌。2、孕酮(Progesterone)1423、雄激素(Androgen)

絕經(jīng)后期主要來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮↓1/2,主要來源腎上腺卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高的LH對(duì)卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾?。üρ^經(jīng)）張紹芬1434、促性腺激素GnH絕經(jīng)過渡期FSH/LH〈1FSH波動(dòng),LH正常絕經(jīng)后期FSH/LH>15、促性腺激素釋放激素GnRH

婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾?。üρ^經(jīng)）張紹芬1446、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制素↓→FSH↑抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標(biāo)

卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號(hào)6、抑制素(inhibin)145二、臨床表現(xiàn)（clinicalcaracteristics)近期癥狀(１)月經(jīng)紊亂

絕經(jīng)類型1)漸進(jìn)2)突然3)絕經(jīng)過渡期功血（２）血管舒縮癥狀(vasomotorsymptoms)潮熱持續(xù)1－5年或更長手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)（３）自主神經(jīng)失調(diào)癥狀心悸、眩暈、耳鳴等（４）精神神經(jīng)癥狀(psychosomaticmanifestations)煩燥、焦慮、抑郁。記憶力減退及注意力不集中婦產(chǎn)科學(xué)五年制大課課件之18生殖內(nèi)分泌疾病（功血、圍絕經(jīng)）張紹芬146遠(yuǎn)期癥狀（１）泌尿生殖道萎縮癥狀(UrogenitalAtrophy)

陰道干燥、縮小狹窄、性生活困難、反復(fù)陰道感染尿道及膀胱粘膜變薄，抵抗力↓

尿路感染癥狀尿道縮短伴粘膜萎縮性改變→尿失禁

遠(yuǎn)期癥狀147(2)骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)骨痛、駝背、骨折

絕經(jīng)后骨礦含量丟失3％－5％/年持續(xù)10－15年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化→骨質(zhì)疏松癥→骨折５０歲以上婦女半數(shù)以上發(fā)生，一般在絕經(jīng)后５－10年。多在椎體。(2)骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)148(3)阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源性雌激素水平下降有關(guān)(3)阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)149(4)心血管疾病(cardiovasculardisease)

絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān)雌激素對(duì)脂代謝良性作用--抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成

(4)心血管疾病(cardiovasculardiseas150三、診斷（diagnosis)

病史臨床表現(xiàn)輔助檢查除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢

三、診斷（diagnosis)151三、診斷（diagnosis)

卵巢功能評(píng)價(jià)試驗(yàn)

1、FSH、E2測定絕經(jīng)過渡期FSH>10U/L，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降閉經(jīng)FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬興奮試驗(yàn)氯米芬50mg/dX5d,停藥第1天FSH>12U/L,提示卵巢儲(chǔ)備功能下降三、診斷（diagnos