醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室【共享】課件

中風(fēng)病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室中風(fēng)病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室1一、定義中風(fēng)病是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主癥。因本病起病急驟，證見多端，變化迅速，與自然界中風(fēng)性善行數(shù)變的特性相似，故古代醫(yī)家從廣義角度來認(rèn)識(shí)風(fēng)病，遂取類比而稱之為“中風(fēng)”。從其發(fā)病突然角度稱之為“卒中”腦血管?。ɑ蚍Q為腦卒中）是人類三大死亡原因之一。在死亡因素中腦卒中占第二位僅次于心臟病和癌癥。日本1982年發(fā)病率占第一位，而以后則退居第二位，我國(guó)14個(gè)城市的死亡率統(tǒng)計(jì)，腦卒中占第一位。

一、定義中風(fēng)病是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰2二概述歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)有一個(gè)發(fā)展的過程，即使現(xiàn)代也還在不斷發(fā)展完善中。有關(guān)中風(fēng)方面的記載最早始于《內(nèi)經(jīng)》。在《內(nèi)經(jīng)》中，依據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)和發(fā)病的不同階段而有著不同的記載。二概述3二概述主證：仆擊，大厥，昏厥，偏枯，偏風(fēng)，身偏不用，痱風(fēng)等不同名稱。病因：外邪：虛邪偏客于身半、內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)、營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。內(nèi)因：陽(yáng)虛者發(fā)，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人暈厥，血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)則反生，不返則死。此外，還認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與體質(zhì)飲食、精神、刺激、煩勞過度等因素有著密切的關(guān)系。二概述主證：仆擊，大厥，昏厥，偏枯，偏風(fēng)，身偏不用，痱風(fēng)4二概述在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，由于歷代醫(yī)家所處歷史條件以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)中風(fēng)的病因和治法均作了進(jìn)一步的探討，但往往各有發(fā)揮，意見頗不一致。對(duì)中風(fēng)病因?qū)W說的發(fā)展大體可劃分為兩個(gè)階段。1．唐宋以前：主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”主論。2．唐宋以后：特別是金元時(shí)代突出以“內(nèi)風(fēng)”主論，這是中風(fēng)病因說的一大轉(zhuǎn)折。二概述在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，由于歷代醫(yī)家所處5二概述劉河間——心火暴甚李東垣——正氣自虛朱丹溪——濕痰生熱王履從病因?qū)W角度歸類，提出“真中”，“類中”張景岳——“外風(fēng)”提出“內(nèi)傷積損”李中梓——又將中風(fēng)明確為閉、脫之證葉天士——“精血耗衰，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的發(fā)病機(jī)理。王清任又專以氣虛立說近代張伯龍，張山留，張壽甫總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，開始結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)理，認(rèn)識(shí)到本病發(fā)生主要在于肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。二概述劉河間——心火暴甚6二概述對(duì)該病的認(rèn)識(shí)：由粗淺的、外表的認(rèn)識(shí)，逐漸到內(nèi)在的、全面的認(rèn)識(shí)，是不斷糾正過去的錯(cuò)誤，認(rèn)識(shí)不斷正確完善，這是自然科學(xué)的認(rèn)識(shí)規(guī)律，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基本上是每五年更新一次，原先認(rèn)為是正確的，現(xiàn)在認(rèn)為是錯(cuò)誤的。到目前為止，對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)還在不斷完善中，西醫(yī)也是同樣，以前認(rèn)為是腦出血，經(jīng)CT診為出血，有些認(rèn)為是腦血管痙攣，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到部分病人是腦血栓形成等等，還例舉心肺復(fù)蘇，心三聯(lián)。現(xiàn)在一般認(rèn)為祖國(guó)醫(yī)學(xué)之中風(fēng)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦出血、腦血栓形成、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣、病毒性腦炎及面神經(jīng)麻痹等

二概述對(duì)該病的認(rèn)識(shí)：由粗淺的、外表的認(rèn)識(shí)，逐漸到內(nèi)在的、7三、證候特征

1、神昏

2、半身不遂3、口舌歪斜4、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)

三、證候特征1、神昏8三、證候特征1、神昏

初起即可見。輕者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏憒。有的病人起病時(shí)神清，數(shù)日后漸見神昏，多數(shù)神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。三、證候特征1、神昏9三、證候特征2．半身不遂

輕者僅見肢體力弱或活動(dòng)不利，重者則完全癱瘓。有單個(gè)肢體力弱或癱瘓者，也有一側(cè)肢體癱瘓不遂者；病人起病時(shí)即可完全癱瘓，也有起病時(shí)僅為力弱或不全癱瘓，而進(jìn)展性加重，直至完全癱瘓不遂。急性期，病人半身不遂多見患肢松懈癱軟，少數(shù)為肢體強(qiáng)痙拘急。后遺癥期，多遺有患肢強(qiáng)痙攣縮，尤以手指關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利最為嚴(yán)重。三、證候特征2．半身不遂10三、證候特征3．口舌歪斜多與半身不遂共見，伸舌時(shí)多歪向癱瘓側(cè)肢體，常伴流涎。三、證候特征11三、證候特征4．言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)輕者，僅見言語(yǔ)遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵，重者，中風(fēng)不語(yǔ)。部分患者在病發(fā)之前，常伴有一時(shí)性的言語(yǔ)不利，旋即恢復(fù)正常。三、證候特征4．言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)12三、證候特征本病發(fā)病前常有先兆癥狀。如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語(yǔ)不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復(fù)發(fā)。若驟然內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，痰火交熾發(fā)病者，于急性期可出現(xiàn)嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復(fù)，瞳神或大或小，病情危篤，多難救治。

三、證候特征本病發(fā)病前常有先兆癥狀。如素有13四、病因病機(jī)

中風(fēng)之發(fā)生，病機(jī)學(xué)較復(fù)雜，但歸納起來虛（陰、氣虛）火（肝、心）風(fēng)（肝、外）痰（風(fēng)、濕）氣（氣逆）血（血瘀）六種其中以肝腎陰虛為其根本，此六端在一定條件下，相互影響、相互作用而突然發(fā)病。真中——有外邪侵襲而引發(fā)的——外風(fēng)類中——無外邪侵襲而發(fā)病者——內(nèi)風(fēng)四、病因病機(jī)中風(fēng)之發(fā)生，病機(jī)學(xué)較復(fù)雜，但14積損正衰蒙敝清竅飲食不節(jié)情志所傷氣血邪中蒙倦內(nèi)傷肝腎陰虛氣血虧損、陰屬于下肝陽(yáng)亢盛陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)氣血上逆脾失健運(yùn)聚濕生痰痰郁化熱阻滯經(jīng)絡(luò)肝陽(yáng)素旺肝火內(nèi)炙肝風(fēng)夾雜痰火橫竄經(jīng)絡(luò)心火暴盛素體陰虛水不涵木肝陽(yáng)暴動(dòng)風(fēng)火相煽氣血上逆氣血不足風(fēng)邪中經(jīng)絡(luò)氣血痹阻痰濕素盛外風(fēng)引動(dòng)痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)口咼僻不遂陽(yáng)氣者氣勞則張引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)上壅清竅肝陽(yáng)暴張血?dú)馍嫌繘_破腦絡(luò)犯脾積損正衰蒙敝清竅飲食不節(jié)情志所傷氣血邪中蒙倦內(nèi)傷肝腎陰虛氣血15五、中風(fēng)的診斷依據(jù)

1、以半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇、偏身麻木、甚則神志恍惚迷蒙、神昏昏憒為主癥。2、發(fā)病急驟，有漸進(jìn)發(fā)展過程，病前多有頭暈、頭痛、肢麻等先兆。3、常有年老體衰、勞倦、內(nèi)傷、嗜好煙酒膏粱厚味等因素，每因腦勞、酗酒、感寒等誘發(fā)。4、作血壓、神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液及血常規(guī)、眼底檢查，有條件做CT、磁共振檢察，可有異常表現(xiàn)。5、應(yīng)注意與癇證、厥證、痙證等鑒別。

五、中風(fēng)的診斷依據(jù)1、以半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇、偏身16六、病類診斷

中絡(luò)：偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，或兼有口眼歪斜者。中經(jīng)：以半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)、偏身麻木為主證，而無神識(shí)昏蒙者。中腑：以半身舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)、偏身麻木、神識(shí)恍惚或迷蒙為主證者。（中經(jīng)+神志不清）中臟：必有神昏或昏憒、半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)者

六、病類診斷中絡(luò)：偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，17七、類證鑒別

本病應(yīng)于癇證、厥證作鑒別：中風(fēng)——昏迷時(shí)可見口眼歪斜、半身不遂，清醒后多有后遺癥，多見于中老年。癇證——昏迷時(shí)四肢抽搐，多吐涎沫，或發(fā)出異常叫聲，醒后一如常人。多見于青年人。七、類證鑒別本病應(yīng)于癇證、厥證作鑒別：18七、類證鑒別注意：某些中風(fēng)病人，發(fā)病時(shí)昏迷、嘔吐、抽搐，要注意和癇證相鑒別，癲癇大發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作有一定的順序，意識(shí)喪失、呼吸停止、面色發(fā)紺、四肢先是強(qiáng)直性抽搐，繼而陣發(fā)性抽搐，常咬破舌頭、尿失禁、瞳孔擴(kuò)大、有復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時(shí)仆地、口中作聲。而中風(fēng)、腦出血患者大都①有高血壓病史。②較常在用力或興奮時(shí)，驟然發(fā)生昏迷及偏癱。③發(fā)病時(shí)血壓高。④全身癥狀明顯。（顱內(nèi)高壓所致）及神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。七、類證鑒別19七、類證鑒別厥證——昏迷時(shí)多見面色蒼白、四肢厥冷，無口眼歪斜及四肢抽搐等癥。痙證——項(xiàng)背強(qiáng)直、四肢抽搐、甚則角弓反張或見昏迷，但無口眼歪斜及半身不遂。七、類證鑒別厥證——昏迷時(shí)多見面色蒼白、四肢厥冷，無口眼歪斜20八、辨證論治

（一）、辨證要點(diǎn)

1、多有先兆癥狀或誘發(fā)因素2、明確病性與病情輕重3、辯病勢(shì)順逆4、辯閉證、脫證5、辨梗塞與出血、面積大小與部位

八、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)21（一）、辨證要點(diǎn)

1、多有先兆癥狀或誘發(fā)因素中老年人，平素體質(zhì)虛衰，而常表現(xiàn)有發(fā)作性眩暈、頭痛，與一過性肢麻、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀為首發(fā)癥狀者一般診斷不難。但若起病即見神志障礙者，則需深入了解病史和體檢。（一）、辨證要點(diǎn)

1、多有先兆癥狀或誘發(fā)因素22（一）、辨證要點(diǎn)

2、明確病性與病情輕重中風(fēng)病性為本虛標(biāo)實(shí)，急性期多以標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹鳌Ｈ羲赜蓄^痛、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強(qiáng)痙拘急，屬內(nèi)風(fēng)動(dòng)越；若病后咯痰較多或神昏，喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若面紅目赤，口干口苦，甚或項(xiàng)背身熱，躁擾不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤，則以邪熱為主，若肢體松懈癱軟而舌質(zhì)紫暗，說明陽(yáng)氣不足，瘀血較甚?；謴?fù)期及后遺癥期，多表現(xiàn)為氣陰不足，陽(yáng)氣虛衰。如肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛，若兼有畏寒肢冷，為陽(yáng)氣虛衰的表現(xiàn)；若兼有心煩少寐，口干咽干，手足心熱，舌紅少苔，多屬陰虛內(nèi)熱。

（一）、辨證要點(diǎn)

2、明確病性與病情輕重23（一）、辨證要點(diǎn)3、辯病勢(shì)順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳神的變化。若起病即現(xiàn)昏憒無知，多為實(shí)邪閉竅，此為中臟，病位深，病情重。邪擾清竅或痰濁瘀血蒙塞清竅，神志時(shí)清時(shí)昧者，此為中腑，是正邪交爭(zhēng)的表現(xiàn)。如病人漸至神昏，瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)者，說明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重。先中臟腑，如神志逐漸轉(zhuǎn)清，半身不遂未再加重或有恢復(fù)者，病由中臟腑向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為順，預(yù)后多好。若目不能，或瞳神大小不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憤、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發(fā)涼及至手足厥逆，或見戴陽(yáng)及嘔血癥，均屑病勢(shì)逆轉(zhuǎn)，難以挽救。（一）、辨證要點(diǎn)3、辯病勢(shì)順逆24（一）、辨證要點(diǎn)4、辯閉證、脫證如何防治清竅閉塞是中風(fēng)病急性期治療的關(guān)鍵，首先須區(qū)別閉證、脫證。閉者，邪氣內(nèi)閉清竅，癥見神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開、肢體強(qiáng)痙，屬實(shí)證，根據(jù)有無熱象，又有陽(yáng)閉、陰閉之分。陽(yáng)閉為痰熱閉郁清竅，癥見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數(shù)；陰閉為濕痰內(nèi)閉清竅，癥見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈象沉滑或緩。陽(yáng)閉和陰閉可相互轉(zhuǎn)化，當(dāng)依據(jù)舌象、脈象結(jié)合癥狀的變化來判斷。脫證是五臟真陽(yáng)散脫于外，癥見昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，乃為中風(fēng)危候。另外，臨床上尚有內(nèi)閉清竅未開而外脫虛象已露，即所謂“內(nèi)閉外脫”者，此時(shí)往往是疾病安危演變的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，應(yīng)引起高度重視。（一）、辨證要點(diǎn)4、辯閉證、脫證25（一）、辨證要點(diǎn)5、辨梗塞與出血、面積大小與部位（一）、辨證要點(diǎn)5、辨梗塞與出血、面積大小與部位26八、辨證論治（二）治療原則

急則治其標(biāo)——平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法閉證——祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰固陽(yáng)脫證——扶正固脫、救陰固脫恢復(fù)期、后遺癥期——扶正祛邪八、辨證論治（二）治療原則27八、辨證論治（三）分證論治

中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾氣虛血瘀陰虛風(fēng)動(dòng)

中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅痰濕蒙塞心神（陰閉）元?dú)鈹∶?，神明散亂（脫證）八、辨證論治（三）分證論治28（三）分證論治風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑?！粗畏ā担夯钛?，化痰通絡(luò)。〈方藥〉；化痰通絡(luò)湯。半夏茯苓白術(shù)膽南星天竺黃天麻制香附丹參大黃〈方解〉半夏白術(shù)天麻湯化裁而成。加減：痰瘀較重——加萆廨、陳皮瘀血較重——加桃仁、紅花、赤芍、水蛭痰熱——加黃芩、山梔頭暈、頭痛較重——加菊花、夏枯草（三）分證論治風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)29（三）分證論治2、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾〈主證〉半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干”心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力?！粗畏ā灯礁螢a火通絡(luò)。 〈方藥〉天麻鉤藤飲。天麻鉤藤石決明川牛膝黃芩山梔夏枯草杜仲桑寄生夜交藤云苓坤草〈方解〉天麻、鉤藤——平肝熄風(fēng)石決明——鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)杜仲、桑寄生——補(bǔ)益肝腎黃芩、山梔、夏枯草——清肝瀉火夜交藤、云苓——安神定志川牛膝——引血下行（三）分證論治2、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾30（三）分證論治3、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。此癥于肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證基本相同，只是便秘、腹實(shí)證較重。〈治法〉化痰通腑〈方藥〉星蔞承氣湯大黃芒硝栝蔞膽南星山梔黃芩丹參〈方解〉急下存陰后用天麻鉤藤飲加減：熱象明顯者——加山梔、黃芩年老體弱津虧者——加生地、麥冬、玄參（三）分證論治3、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾31（三）分證論治4、氣虛血瘀〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色咣白，氣短乏力，口角流涎，自汗出心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦?！粗畏ā狄鏆饣钛?，扶正祛邪?！捶剿帯笛a(bǔ)陽(yáng)還五湯。黃芪當(dāng)歸赤芍川芎桃仁紅花地龍（三）分證論治4、氣虛血瘀32（三）分證論治4、氣虛血瘀〈方解〉重用黃芪補(bǔ)氣，開始用量先用小量30—60g，逐漸加大。赤勺、川芎地龍——活血化瘀通絡(luò)加減：氣虛明顯者——加黨參、太子參肢體麻木——木瓜、伸筋草、防己上肢偏廢者——加桂枝言語(yǔ)不利——解語(yǔ)丹心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以溫經(jīng)通陽(yáng)下肢癱軟無力者——加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝小便失禁——加桑螵蛸、益智仁血瘀重者——加莪術(shù)、水蛭、雞血藤（三）分證論治4、氣虛血瘀33（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。〈治法〉滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng)。〈方藥〉鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。懷牛膝龍骨牡蠣代赭石龜版白芍玄參天冬川楝子茵陳麥芽甘草（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)34（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)〈方解〉懷牛膝——?dú)w肝腎之經(jīng)，重用引血下行并有補(bǔ)益肝腎，為君藥代赭、龍骨、牡蠣——降逆潛陽(yáng)、鎮(zhèn)熄肝風(fēng)，為臣藥龜版、白芍、玄參、天冬——滋養(yǎng)陰液以制陽(yáng)亢川楝子、茵陳、麥芽——配合君藥傾泄肝陽(yáng)之有余，條達(dá)肝氣之郁清甘草——調(diào)和諸藥，與麥芽相配，和胃調(diào)中，防止金石類藥物礙胃之弊，為佐使藥加減：挾有痰熱者——加天竺黃、竹瀝、川貝母心煩失眠者——加黃芩、山梔、夜交藤、珍珠母頭痛重者——加生石決明、夏枯草（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)35（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅〈主證〉起病驟急，神昏或昏憤，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)?！粗畏ā登鍩峄?，醒神開竅。〈方藥〉（1）、0.9%NS250ml靜點(diǎn)qd—Bid清開靈注射液40—100ml（2）、20%甘露醇250ml靜點(diǎn)q4-8h（3）、口服藥物羚羊角湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅36（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅羚羊角湯：羚羊角珍珠母竹茹天竺黃石菖蒲遠(yuǎn)志夏枯草牡丹皮鉤藤半夏膽南星僵蠶〈方解〉羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黃——清熱化痰石菖蒲、遠(yuǎn)志——化痰開竅夏枯草、牡丹皮——清肝涼血僵蠶——熄風(fēng)解痙加減：痰多者——加竹瀝、膽南星熱甚者——加黃芩、山梔（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅37（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）〈主證〉素體陽(yáng)虛，濕痰內(nèi)蘊(yùn)。發(fā)病神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩?！粗畏ā禍仃?yáng)化痰，醒神開竅?！捶剿帯担?）靜脈用藥同上（2）滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）38（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）滌痰湯半夏陳皮茯苓膽南星竹茹石菖蒲枳實(shí)遠(yuǎn)志生姜〈方解〉半夏、陳皮、茯苓——健脾燥濕化痰膽南星、竹茹——清化痰熱石菖蒲——化痰開竅枳實(shí)——瀉熱除痞

加減：寒象明顯加桂枝溫陽(yáng)化飲，兼有風(fēng)象者加天麻，鉤藤，僵蠶平肝熄風(fēng)。（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）39（三）分證論治8、元?dú)鈹∶摚衩魃y（脫證）〈主證〉突然神昏或昏憤，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微?！粗畏ā狄鏆饣仃?yáng)固脫?！捶剿帯担?）參附注射液50ml靜推或0.9%NS250ml參附注射液100ml靜點(diǎn)gd-tid（2）參附湯。（三）分證論治8、元?dú)鈹∶摚衩魃y（脫證）40（三）分證論治8、元?dú)鈹∶?，神明散亂（脫證）參附湯：人參附子黃芪山萸肉龍骨牡蠣〈方解〉人參、黃芪——大補(bǔ)元?dú)飧阶印獪啬I壯陽(yáng)，二藥合用以奏益氣回陽(yáng)固脫之功龍骨、牡蠣——以斂汗固脫（三）分證論治8、元?dú)鈹∶?，神明散亂（脫證）41缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素

一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡55歲以后每增加10歲，卒中發(fā)生率增加1倍以上性別

男＞女

男性卒中的病死率較女性高23%—115%，但由于女性壽命較男性長(zhǎng)，因此每年女性死于卒中者較男性高。遺傳

家族性卒中發(fā)病率增加。①

與遺傳遺傳有關(guān)②生活方式有關(guān)種族

黑人＞白人

白人＞土著人

亞洲：日本、中國(guó)＞其他國(guó)家缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素

一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素42缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素1、高血壓2、心臟疾病

房顫、感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、急性心梗、心肌病3、糖尿病4、短暫性腦缺血發(fā)作5、高血脂6、吸煙7、飲酒8、吸毒缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素43缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素9、不良生活方式10、口服避孕藥11、偏頭痛與中風(fēng)危險(xiǎn)性有一定的關(guān)系，但兩者的關(guān)系很小。12、凝血因子和炎性因子13、血液流變學(xué)紊亂14、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄15、季節(jié)和氣候（冬季較高）16、飲食結(jié)構(gòu)缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素44

出血性腦血管病危險(xiǎn)因素

除缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素外

（一）高血壓?。ǘ﹦?dòng)脈病和靜脈畸形（三）腦動(dòng)脈改變（四）卒中史（五）酗酒（六）吸毒、吸煙（七）抗凝治療和溶栓治療

出血性腦血管病危險(xiǎn)因素

除缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素外45中風(fēng)先兆與眩暈的區(qū)別

中風(fēng)

眩暈

危險(xiǎn)因素

無中風(fēng)的危險(xiǎn)因素

有短暫腦缺血發(fā)作史

年齡＜50歲

頭暈時(shí)伴有肢麻等癥

無肢麻等短暫腦缺血發(fā)作史

發(fā)作頻繁

中風(fēng)先兆與眩暈的區(qū)別中風(fēng)眩暈危險(xiǎn)因素?zé)o中風(fēng)的危險(xiǎn)因素46謝謝謝謝47NePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYp#q!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfPgRiTjUlWmXoZq#r$t&u*w)x-z0B1C3E5F6H8I9KbMcNePgQhSjTkVmXnYp#r!s%u&v(x-y+A1C2D4F5G7I9JaLcNdOfQgRiTkUlWnYoZq!r$t&v*w)y+z0B2C3E5G6H8JaKbMdNePgRhSjUlVmXoYp#r$s%u*w(x-z+A1C3D4F6H7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYpZq!s$t&v(w)y+A0B2D3E5G7H8JaLbMdOePgRiSjUlWmXoZp#r$t%u*w)x-z0A1C3E4F6H8I9KbLcNePfQhSjTkVmWnYp#q!s%u&v(x)y+A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXnYp#r!s%u*v(x-y+A1C2D4F6G7I9JaLcNdOfQhRiTkUlWnYoZq!s$t&v*w)y+z0B2D3E5G6H8JaKbMdOePgRhSjUlVmXoZp#r$s%u*w(x-z0A1C3D4F6H7I9KbLcNeOfQhSiTkVmWnYpZq!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfPgRiTjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&v*w)y-z0B2C3E5G6H8J9KbMdNePgRhSjUkVmXoYp#r$s%u*v(x-z+A1C3D4F6G7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYpZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYp#q!s%t&v(x)y+A1B2D4E5G7I8JaLcMdOfPgRiTjUlWnXoZq#r$t&u*w)y-z0B1C3E5F6H8J9KbMcNePgQhSjUkVmXnYp#r!s%u*v(x-y+A1C2D4F5G7I9JaLcNdOfQgRiTkUlWnYoZq!r$t&v*w)y+z0B2C3E5G6H8JaKbMdNePgRhSjUlVmXoYp#r$s%u*w(x-z+A1C3D4F6H7I9KaLcNeOfQhSiTkVlWnYpZq!s%t&v(w)y+A0B2D4E5G7H8JaLbMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbLcNePfQhSjTkVmWnYp#q!s%u&v(x)y+A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRhSjUlVmXoZp#r$s%u*w(x-z0A1C3D4F6H7I9KbLcNeOfQhSiTkVmTkVlWnYpZq!s%t&v(w)y+A0B2D4E5G7H8JaLbMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYpZq!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&v*w)y-z0B2C3E5G6H8J9KbMdNePgRhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F2D4F6G7I9JaLcNdOfQhRiTkUlWnYoZq!s$t&v*w)y+z0B2D3E5G6H8JaKbMdOePgRhSjUlVmXoZp#r$s%u*w(x-z0A1C3D4F6H7I9KbLcNeOfQhSiTkVmWnYpZq!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfPgRiTjUlWjUlWmXoZp#r$t%u*w)x-z0A1C3E4F6H8I9KbLcNePfQhSjTkVmWnYp#q!s%u&v(x)y+A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v*w)v*w)y+z0B2C3E5G6H8JaKbMdNePgRhSjUlVmXoYp#r$s%u*w(x-z+A1C3D4F6H7I9KaLcNeOfQhSiTkVlWnYpZq!s%t&v(w)y+A0B2D4E5G7H8JaLbMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x)y+A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaI9JaLcNdOfQhRiTkUlWnYoZq!s$t&v*w)y+z0B2D3E5G6H8JaKbMdOePgRhSjUlVmXoZp#r$s%u*w(x-z+A1C3D4F6H7I9KaLcNeOfQhSiTkVlWnYpZq!s%t&v(w)y+A0B2D4E5G7H8JaLbMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&v*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYp#q!s%t&v(x)y+A1B2D4E5G7I8JaLcMdOfPgRiTjUlWmXoZq#r$t&u*w)x-z0B1C3E5F6H8I9KbMcNePgQhSjTkVmXnYp#r!s%u&v(x-y+A1y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&v*w)y-z0B2C3E5G6H8J9KbMdNePgRhSjUkVmXoYp#r$s%u*v(x-z+A1C3D4F6G7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYp#q!s%t&v(x)y+A1B2D4E5G7I8JaLcMdOfPgRiTjUlWnXoZq#r$t&u*w)y-z0B1C3E5F6H8J9KbMcNePgQhSjUkVmXnYp#r!s%u&v(x-y+A1C2D4F5G7I9JaLcJaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&v*w)y-z0B2C3E5G6H8J9KbMdNePgRhSjUkVmXoYp#r$s%u*v(x-z+A1C3D4F6G7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYpZq!s$t&v(w)y+A0B2D3E2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$s%u*w(x-z0A1C3D4F6H7I9KbLcNeOfQhSiTkVmWnYpZq!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G4E5G7H8JaLbMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G4F5G7I8JaLcMdOfPgRiTjUlWnXoZq#r$t&u*w)y-z0B1C3E5F6H8J9KbMcNePgQhSjUkVmXnYp#r!s%u*v(x-y+A1C2D4C2D4F5G7I9JaLcNdOfQgRiTkUlWnYoZq!r$t&v*w)y+z0B2C3E5G6H8JaKbMdNePgRhSjUlVmXoYp#r$s%u*w(x-z+A1C3D4F6H7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYpWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkSiTkVmWnYpZq!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfPgRiTjUlWmXoZq#r$t&u*w)x-z0B1C3E5F6H8I9KbMcNbLcNePfQhSjTkVmWnYp#q!s%u&v(x)y+A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!p#r!s%u*v(x-y+A1C2D4F6G7I9JaLcNdOfQhRiTkUlWnYoZq!s$t&v*w)y+z0B2D3E5G6H8JaKbMdNePgRhSgRhSjUkVmXoYp#r$s%u*v(x-z+A1C3D4F6G7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYpZq!s$t&v(w)y+A0B2D3E5G7H5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYp#q!s%t&v(x)y+A1B2D4E5G7I8JaLbMdOfPgRfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A48中風(fēng)病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室中風(fēng)病醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教研室49一、定義中風(fēng)病是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主癥。因本病起病急驟，證見多端，變化迅速，與自然界中風(fēng)性善行數(shù)變的特性相似，故古代醫(yī)家從廣義角度來認(rèn)識(shí)風(fēng)病，遂取類比而稱之為“中風(fēng)”。從其發(fā)病突然角度稱之為“卒中”腦血管?。ɑ蚍Q為腦卒中）是人類三大死亡原因之一。在死亡因素中腦卒中占第二位僅次于心臟病和癌癥。日本1982年發(fā)病率占第一位，而以后則退居第二位，我國(guó)14個(gè)城市的死亡率統(tǒng)計(jì)，腦卒中占第一位。

一、定義中風(fēng)病是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰50二概述歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)有一個(gè)發(fā)展的過程，即使現(xiàn)代也還在不斷發(fā)展完善中。有關(guān)中風(fēng)方面的記載最早始于《內(nèi)經(jīng)》。在《內(nèi)經(jīng)》中，依據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)和發(fā)病的不同階段而有著不同的記載。二概述51二概述主證：仆擊，大厥，昏厥，偏枯，偏風(fēng)，身偏不用，痱風(fēng)等不同名稱。病因：外邪：虛邪偏客于身半、內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)、營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。內(nèi)因：陽(yáng)虛者發(fā)，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人暈厥，血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)則反生，不返則死。此外，還認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與體質(zhì)飲食、精神、刺激、煩勞過度等因素有著密切的關(guān)系。二概述主證：仆擊，大厥，昏厥，偏枯，偏風(fēng)，身偏不用，痱風(fēng)52二概述在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，由于歷代醫(yī)家所處歷史條件以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)中風(fēng)的病因和治法均作了進(jìn)一步的探討，但往往各有發(fā)揮，意見頗不一致。對(duì)中風(fēng)病因?qū)W說的發(fā)展大體可劃分為兩個(gè)階段。1．唐宋以前：主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”主論。2．唐宋以后：特別是金元時(shí)代突出以“內(nèi)風(fēng)”主論，這是中風(fēng)病因說的一大轉(zhuǎn)折。二概述在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，由于歷代醫(yī)家所處53二概述劉河間——心火暴甚李東垣——正氣自虛朱丹溪——濕痰生熱王履從病因?qū)W角度歸類，提出“真中”，“類中”張景岳——“外風(fēng)”提出“內(nèi)傷積損”李中梓——又將中風(fēng)明確為閉、脫之證葉天士——“精血耗衰，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的發(fā)病機(jī)理。王清任又專以氣虛立說近代張伯龍，張山留，張壽甫總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，開始結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)理，認(rèn)識(shí)到本病發(fā)生主要在于肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。二概述劉河間——心火暴甚54二概述對(duì)該病的認(rèn)識(shí)：由粗淺的、外表的認(rèn)識(shí)，逐漸到內(nèi)在的、全面的認(rèn)識(shí)，是不斷糾正過去的錯(cuò)誤，認(rèn)識(shí)不斷正確完善，這是自然科學(xué)的認(rèn)識(shí)規(guī)律，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基本上是每五年更新一次，原先認(rèn)為是正確的，現(xiàn)在認(rèn)為是錯(cuò)誤的。到目前為止，對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)還在不斷完善中，西醫(yī)也是同樣，以前認(rèn)為是腦出血，經(jīng)CT診為出血，有些認(rèn)為是腦血管痙攣，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到部分病人是腦血栓形成等等，還例舉心肺復(fù)蘇，心三聯(lián)?，F(xiàn)在一般認(rèn)為祖國(guó)醫(yī)學(xué)之中風(fēng)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦出血、腦血栓形成、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣、病毒性腦炎及面神經(jīng)麻痹等

二概述對(duì)該病的認(rèn)識(shí)：由粗淺的、外表的認(rèn)識(shí)，逐漸到內(nèi)在的、55三、證候特征

1、神昏

2、半身不遂3、口舌歪斜4、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)

三、證候特征1、神昏56三、證候特征1、神昏

初起即可見。輕者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏憒。有的病人起病時(shí)神清，數(shù)日后漸見神昏，多數(shù)神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。三、證候特征1、神昏57三、證候特征2．半身不遂

輕者僅見肢體力弱或活動(dòng)不利，重者則完全癱瘓。有單個(gè)肢體力弱或癱瘓者，也有一側(cè)肢體癱瘓不遂者；病人起病時(shí)即可完全癱瘓，也有起病時(shí)僅為力弱或不全癱瘓，而進(jìn)展性加重，直至完全癱瘓不遂。急性期，病人半身不遂多見患肢松懈癱軟，少數(shù)為肢體強(qiáng)痙拘急。后遺癥期，多遺有患肢強(qiáng)痙攣縮，尤以手指關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利最為嚴(yán)重。三、證候特征2．半身不遂58三、證候特征3．口舌歪斜多與半身不遂共見，伸舌時(shí)多歪向癱瘓側(cè)肢體，常伴流涎。三、證候特征59三、證候特征4．言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)輕者，僅見言語(yǔ)遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵，重者，中風(fēng)不語(yǔ)。部分患者在病發(fā)之前，常伴有一時(shí)性的言語(yǔ)不利，旋即恢復(fù)正常。三、證候特征4．言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)60三、證候特征本病發(fā)病前常有先兆癥狀。如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語(yǔ)不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復(fù)發(fā)。若驟然內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，痰火交熾發(fā)病者，于急性期可出現(xiàn)嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復(fù)，瞳神或大或小，病情危篤，多難救治。

三、證候特征本病發(fā)病前常有先兆癥狀。如素有61四、病因病機(jī)

中風(fēng)之發(fā)生，病機(jī)學(xué)較復(fù)雜，但歸納起來虛（陰、氣虛）火（肝、心）風(fēng)（肝、外）痰（風(fēng)、濕）氣（氣逆）血（血瘀）六種其中以肝腎陰虛為其根本，此六端在一定條件下，相互影響、相互作用而突然發(fā)病。真中——有外邪侵襲而引發(fā)的——外風(fēng)類中——無外邪侵襲而發(fā)病者——內(nèi)風(fēng)四、病因病機(jī)中風(fēng)之發(fā)生，病機(jī)學(xué)較復(fù)雜，但62積損正衰蒙敝清竅飲食不節(jié)情志所傷氣血邪中蒙倦內(nèi)傷肝腎陰虛氣血虧損、陰屬于下肝陽(yáng)亢盛陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)氣血上逆脾失健運(yùn)聚濕生痰痰郁化熱阻滯經(jīng)絡(luò)肝陽(yáng)素旺肝火內(nèi)炙肝風(fēng)夾雜痰火橫竄經(jīng)絡(luò)心火暴盛素體陰虛水不涵木肝陽(yáng)暴動(dòng)風(fēng)火相煽氣血上逆氣血不足風(fēng)邪中經(jīng)絡(luò)氣血痹阻痰濕素盛外風(fēng)引動(dòng)痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)口咼僻不遂陽(yáng)氣者氣勞則張引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)上壅清竅肝陽(yáng)暴張血?dú)馍嫌繘_破腦絡(luò)犯脾積損正衰蒙敝清竅飲食不節(jié)情志所傷氣血邪中蒙倦內(nèi)傷肝腎陰虛氣血63五、中風(fēng)的診斷依據(jù)

1、以半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇、偏身麻木、甚則神志恍惚迷蒙、神昏昏憒為主癥。2、發(fā)病急驟，有漸進(jìn)發(fā)展過程，病前多有頭暈、頭痛、肢麻等先兆。3、常有年老體衰、勞倦、內(nèi)傷、嗜好煙酒膏粱厚味等因素，每因腦勞、酗酒、感寒等誘發(fā)。4、作血壓、神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液及血常規(guī)、眼底檢查，有條件做CT、磁共振檢察，可有異常表現(xiàn)。5、應(yīng)注意與癇證、厥證、痙證等鑒別。

五、中風(fēng)的診斷依據(jù)1、以半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇、偏身64六、病類診斷

中絡(luò)：偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，或兼有口眼歪斜者。中經(jīng)：以半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)、偏身麻木為主證，而無神識(shí)昏蒙者。中腑：以半身舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)、偏身麻木、神識(shí)恍惚或迷蒙為主證者。（中經(jīng)+神志不清）中臟：必有神昏或昏憒、半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)者

六、病類診斷中絡(luò)：偏身或一側(cè)手足麻木，或兼有一側(cè)肢體力弱，65七、類證鑒別

本病應(yīng)于癇證、厥證作鑒別：中風(fēng)——昏迷時(shí)可見口眼歪斜、半身不遂，清醒后多有后遺癥，多見于中老年。癇證——昏迷時(shí)四肢抽搐，多吐涎沫，或發(fā)出異常叫聲，醒后一如常人。多見于青年人。七、類證鑒別本病應(yīng)于癇證、厥證作鑒別：66七、類證鑒別注意：某些中風(fēng)病人，發(fā)病時(shí)昏迷、嘔吐、抽搐，要注意和癇證相鑒別，癲癇大發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作有一定的順序，意識(shí)喪失、呼吸停止、面色發(fā)紺、四肢先是強(qiáng)直性抽搐，繼而陣發(fā)性抽搐，常咬破舌頭、尿失禁、瞳孔擴(kuò)大、有復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時(shí)仆地、口中作聲。而中風(fēng)、腦出血患者大都①有高血壓病史。②較常在用力或興奮時(shí)，驟然發(fā)生昏迷及偏癱。③發(fā)病時(shí)血壓高。④全身癥狀明顯。（顱內(nèi)高壓所致）及神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。七、類證鑒別67七、類證鑒別厥證——昏迷時(shí)多見面色蒼白、四肢厥冷，無口眼歪斜及四肢抽搐等癥。痙證——項(xiàng)背強(qiáng)直、四肢抽搐、甚則角弓反張或見昏迷，但無口眼歪斜及半身不遂。七、類證鑒別厥證——昏迷時(shí)多見面色蒼白、四肢厥冷，無口眼歪斜68八、辨證論治

（一）、辨證要點(diǎn)

1、多有先兆癥狀或誘發(fā)因素2、明確病性與病情輕重3、辯病勢(shì)順逆4、辯閉證、脫證5、辨梗塞與出血、面積大小與部位

八、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)69（一）、辨證要點(diǎn)

1、多有先兆癥狀或誘發(fā)因素中老年人，平素體質(zhì)虛衰，而常表現(xiàn)有發(fā)作性眩暈、頭痛，與一過性肢麻、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀為首發(fā)癥狀者一般診斷不難。但若起病即見神志障礙者，則需深入了解病史和體檢。（一）、辨證要點(diǎn)

1、多有先兆癥狀或誘發(fā)因素70（一）、辨證要點(diǎn)

2、明確病性與病情輕重中風(fēng)病性為本虛標(biāo)實(shí)，急性期多以標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹鳌Ｈ羲赜蓄^痛、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強(qiáng)痙拘急，屬內(nèi)風(fēng)動(dòng)越；若病后咯痰較多或神昏，喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若面紅目赤，口干口苦，甚或項(xiàng)背身熱，躁擾不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤，則以邪熱為主，若肢體松懈癱軟而舌質(zhì)紫暗，說明陽(yáng)氣不足，瘀血較甚?；謴?fù)期及后遺癥期，多表現(xiàn)為氣陰不足，陽(yáng)氣虛衰。如肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛，若兼有畏寒肢冷，為陽(yáng)氣虛衰的表現(xiàn)；若兼有心煩少寐，口干咽干，手足心熱，舌紅少苔，多屬陰虛內(nèi)熱。

（一）、辨證要點(diǎn)

2、明確病性與病情輕重71（一）、辨證要點(diǎn)3、辯病勢(shì)順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳神的變化。若起病即現(xiàn)昏憒無知，多為實(shí)邪閉竅，此為中臟，病位深，病情重。邪擾清竅或痰濁瘀血蒙塞清竅，神志時(shí)清時(shí)昧者，此為中腑，是正邪交爭(zhēng)的表現(xiàn)。如病人漸至神昏，瞳神變化，甚至嘔吐、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)者，說明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重。先中臟腑，如神志逐漸轉(zhuǎn)清，半身不遂未再加重或有恢復(fù)者，病由中臟腑向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為順，預(yù)后多好。若目不能，或瞳神大小不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憤、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發(fā)涼及至手足厥逆，或見戴陽(yáng)及嘔血癥，均屑病勢(shì)逆轉(zhuǎn)，難以挽救。（一）、辨證要點(diǎn)3、辯病勢(shì)順逆72（一）、辨證要點(diǎn)4、辯閉證、脫證如何防治清竅閉塞是中風(fēng)病急性期治療的關(guān)鍵，首先須區(qū)別閉證、脫證。閉者，邪氣內(nèi)閉清竅，癥見神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開、肢體強(qiáng)痙，屬實(shí)證，根據(jù)有無熱象，又有陽(yáng)閉、陰閉之分。陽(yáng)閉為痰熱閉郁清竅，癥見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數(shù)；陰閉為濕痰內(nèi)閉清竅，癥見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈象沉滑或緩。陽(yáng)閉和陰閉可相互轉(zhuǎn)化，當(dāng)依據(jù)舌象、脈象結(jié)合癥狀的變化來判斷。脫證是五臟真陽(yáng)散脫于外，癥見昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，乃為中風(fēng)危候。另外，臨床上尚有內(nèi)閉清竅未開而外脫虛象已露，即所謂“內(nèi)閉外脫”者，此時(shí)往往是疾病安危演變的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，應(yīng)引起高度重視。（一）、辨證要點(diǎn)4、辯閉證、脫證73（一）、辨證要點(diǎn)5、辨梗塞與出血、面積大小與部位（一）、辨證要點(diǎn)5、辨梗塞與出血、面積大小與部位74八、辨證論治（二）治療原則

急則治其標(biāo)——平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法閉證——祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰固陽(yáng)脫證——扶正固脫、救陰固脫恢復(fù)期、后遺癥期——扶正祛邪八、辨證論治（二）治療原則75八、辨證論治（三）分證論治

中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾氣虛血瘀陰虛風(fēng)動(dòng)

中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅痰濕蒙塞心神（陰閉）元?dú)鈹∶摚衩魃y（脫證）八、辨證論治（三）分證論治76（三）分證論治風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑?！粗畏ā担夯钛?，化痰通絡(luò)?！捶剿帯?；化痰通絡(luò)湯。半夏茯苓白術(shù)膽南星天竺黃天麻制香附丹參大黃〈方解〉半夏白術(shù)天麻湯化裁而成。加減：痰瘀較重——加萆廨、陳皮瘀血較重——加桃仁、紅花、赤芍、水蛭痰熱——加黃芩、山梔頭暈、頭痛較重——加菊花、夏枯草（三）分證論治風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)77（三）分證論治2、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾〈主證〉半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干”心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力?！粗畏ā灯礁螢a火通絡(luò)。 〈方藥〉天麻鉤藤飲。天麻鉤藤石決明川牛膝黃芩山梔夏枯草杜仲桑寄生夜交藤云苓坤草〈方解〉天麻、鉤藤——平肝熄風(fēng)石決明——鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)杜仲、桑寄生——補(bǔ)益肝腎黃芩、山梔、夏枯草——清肝瀉火夜交藤、云苓——安神定志川牛膝——引血下行（三）分證論治2、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾78（三）分證論治3、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦＃┨祷蛱刀?，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。此癥于肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證基本相同，只是便秘、腹實(shí)證較重?！粗畏ā祷低ǜ捶剿帯敌鞘V承氣湯大黃芒硝栝蔞膽南星山梔黃芩丹參〈方解〉急下存陰后用天麻鉤藤飲加減：熱象明顯者——加山梔、黃芩年老體弱津虧者——加生地、麥冬、玄參（三）分證論治3、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾79（三）分證論治4、氣虛血瘀〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色咣白，氣短乏力，口角流涎，自汗出心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。〈治法〉益氣活血，扶正祛邪。〈方藥〉補(bǔ)陽(yáng)還五湯。黃芪當(dāng)歸赤芍川芎桃仁紅花地龍（三）分證論治4、氣虛血瘀80（三）分證論治4、氣虛血瘀〈方解〉重用黃芪補(bǔ)氣，開始用量先用小量30—60g，逐漸加大。赤勺、川芎地龍——活血化瘀通絡(luò)加減：氣虛明顯者——加黨參、太子參肢體麻木——木瓜、伸筋草、防己上肢偏廢者——加桂枝言語(yǔ)不利——解語(yǔ)丹心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以溫經(jīng)通陽(yáng)下肢癱軟無力者——加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝小便失禁——加桑螵蛸、益智仁血瘀重者——加莪術(shù)、水蛭、雞血藤（三）分證論治4、氣虛血瘀81（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)〈主證〉半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。〈治法〉滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng)?！捶剿帯垫?zhèn)肝熄風(fēng)湯。懷牛膝龍骨牡蠣代赭石龜版白芍玄參天冬川楝子茵陳麥芽甘草（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)82（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)〈方解〉懷牛膝——?dú)w肝腎之經(jīng)，重用引血下行并有補(bǔ)益肝腎，為君藥代赭、龍骨、牡蠣——降逆潛陽(yáng)、鎮(zhèn)熄肝風(fēng)，為臣藥龜版、白芍、玄參、天冬——滋養(yǎng)陰液以制陽(yáng)亢川楝子、茵陳、麥芽——配合君藥傾泄肝陽(yáng)之有余，條達(dá)肝氣之郁清甘草——調(diào)和諸藥，與麥芽相配，和胃調(diào)中，防止金石類藥物礙胃之弊，為佐使藥加減：挾有痰熱者——加天竺黃、竹瀝、川貝母心煩失眠者——加黃芩、山梔、夜交藤、珍珠母頭痛重者——加生石決明、夏枯草（三）分證論治5、陰虛風(fēng)動(dòng)83（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅〈主證〉起病驟急，神昏或昏憤，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。〈治法〉清熱化痰，醒神開竅?！捶剿帯担?）、0.9%NS250ml靜點(diǎn)qd—Bid清開靈注射液40—100ml（2）、20%甘露醇250ml靜點(diǎn)q4-8h（3）、口服藥物羚羊角湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅84（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅羚羊角湯：羚羊角珍珠母竹茹天竺黃石菖蒲遠(yuǎn)志夏枯草牡丹皮鉤藤半夏膽南星僵蠶〈方解〉羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黃——清熱化痰石菖蒲、遠(yuǎn)志——化痰開竅夏枯草、牡丹皮——清肝涼血僵蠶——熄風(fēng)解痙加減：痰多者——加竹瀝、膽南星熱甚者——加黃芩、山梔（三）分證論治6、痰熱內(nèi)閉清竅85（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）〈主證〉素體陽(yáng)虛，濕痰內(nèi)蘊(yùn)。發(fā)病神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。〈治法〉溫陽(yáng)化痰，醒神開竅。〈方藥〉（1）靜脈用藥同上（2）滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）86（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）滌痰湯半夏陳皮茯苓膽南星竹茹石菖蒲枳實(shí)遠(yuǎn)志生姜〈方解〉半夏、陳皮、茯苓——健脾燥濕化痰膽南星、竹茹——清化痰熱石菖蒲——化痰開竅枳實(shí)——瀉熱除痞

加減：寒象明顯加桂枝溫陽(yáng)化飲，兼有風(fēng)象者加天麻，鉤藤，僵蠶平肝熄風(fēng)。（三）分證論治7、痰濕蒙塞心神（陰閉）87（三）分證論治8、元?dú)鈹∶摚衩魃y（脫證）〈主證〉突然神昏或昏憤，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微?！粗畏ā狄鏆饣仃?yáng)固脫。〈方藥〉（1）參附注射液50ml靜推或0.9%NS250ml參附注射液100ml靜點(diǎn)gd-tid（2）參附湯。（三）分證論治8、元?dú)鈹∶?，神明散亂（脫證）88（三）分證論治8、元?dú)鈹∶摚衩魃y（脫證）參附湯：人參附子黃芪山萸肉龍骨牡蠣〈方解〉人參、黃芪——大補(bǔ)元?dú)飧阶印獪啬I壯陽(yáng)，二藥合用以奏益氣回陽(yáng)固脫之功龍骨、牡蠣——以斂汗固脫（三）分證論治8、元?dú)鈹∶摚衩魃y（脫證）89缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素

一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡55歲以后每增加10歲，卒中發(fā)生率增加1倍以上性別

男＞女

男性卒中的病死率較女性高23%—115%，但由于女性壽命較男性長(zhǎng)，因此每年女性死于卒中者較男性高。遺傳

家族性卒中發(fā)病率增加。①

與遺傳遺傳有關(guān)②生活方式有關(guān)種族

黑人＞白人

白人＞土著人

亞洲：日本、中國(guó)＞其他國(guó)家缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素

一、不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素90缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素1、高血壓2、心臟疾病

房顫、感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、急性心梗、心肌病3、糖尿病4、短暫性腦缺血發(fā)作5、高血脂6、吸煙7、飲酒8、吸毒缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素91缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素9、不良生活方式10、口服避孕藥11、偏頭痛與中風(fēng)危險(xiǎn)性有一定的關(guān)系，但兩者的關(guān)系很小。12、凝血因子和炎性因子13、血液流變學(xué)紊亂14、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄15、季節(jié)和氣候（冬季較高）16、飲食結(jié)構(gòu)缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素92

出血性腦血管病危險(xiǎn)因素

除缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素外

（一）高血壓病（二）動(dòng)脈病和靜脈畸形（三）腦動(dòng)脈改變（四）卒中史（五）酗酒（六）吸毒、吸煙（七）抗凝治療和溶栓治療

出血性腦血管病危險(xiǎn)因素

除缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素外93中風(fēng)先兆與眩暈的區(qū)別

中風(fēng)

眩暈

危險(xiǎn)因素

無中風(fēng)的危險(xiǎn)因素

有短暫腦缺血發(fā)作史

年齡＜50歲

頭暈時(shí)伴有肢麻等癥

無肢麻等短暫腦缺血發(fā)作史

發(fā)作頻繁

中風(fēng)先兆與眩暈的區(qū)別中風(fēng)眩暈危險(xiǎn)因素?zé)o中風(fēng)的危險(xiǎn)因素94謝謝謝謝95NePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYp#q!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfPgRiTjUlWmXoZq#r$t&u*w)x-z0B1C3E5F6H8I9KbMcNePgQhSjTkVmXnYp#r!s%u&v(x-y+A1C2D4F5G7I9JaLcNdOfQgRiTkUlWnYoZq!r$t&v*w)y+z0B2C3E5G6H8JaKbMdNePgRhSjUlVmXoYp#r$s%u*w(x-z+A1C3D4F6H7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYpZq!s$t&v(w)y+A0B2D3E5G7H8JaLbMdOePgRiSjUlWmXoZp#r$t%u*w)x-z0A1C3E4F6H8I9KbLcNePfQhSjTkVmWnYp#q!s%u&v(x)y+A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXnYp#r!s%u*v(x-y+A1C2D4F6G7I9JaLcNdOfQhRiTkUlWnYoZq!s$t&v*w)y+z0B2D3E5G6H8JaKbMdOePgRhSjUlVmXoZp#r$s%u*w(x-z0A1C3D4F6H7I9KbLcNeOfQhSiTkVmWnYpZq!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfPgRiTjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTkUlWnXoZq!r$t&v*w)y-z0B2C3E5G6H8J9KbMdNePgRhSjUkVmXoYp#r$s%u*v(x-z+A1C3D4F6G7I9KaLcNeOfQhRiTkVlWnYpZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYp#q!s%t&v(x)y+A1B2D4E5G7I8JaLcMdOfPgRiTjUlWnXoZq#r$t&u*w)y-z0B1C3E5F6H8J9KbMcNePgQhSjUkVmXnYp#r!s%u*v(x-y+A1C2D4F5G7I9JaLcNdOfQgRiTkUlWnYoZq!r$t&v*w)y+z0B2C3E5G6H8JaKbMdNePgRhSjUlVmXoYp#r$s%u*w(x-z+A1C3D4F6H7I9KaLcNeOfQhSiTkVlWnYpZq!s%t&v(w)y+A0B2D4E5G7H8JaLbMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbLcNePfQhSjTkVmWnYp#q!s%u&v(x)y+A1B2D4F5G7I8JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRhSjUlVmXoZp#r$s%u*w(x-z0A1C3D4F6H7I9KbLcNeOfQhSiTkVmTkVlWnYpZq!s%t&v(w)y+A0B2D4E5G7H8JaLbMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v(x-y+A1B2D4F5G7I9JaLcMdOfQgRiTjUlWnXoZq!r$t&u*w)y-z0B2C3E5F6H8J9KbMdNePgQhSjUkVmXoYp#r!s%u*v(x-z+A1C2D4F6G7I9KaLcNdOfQhRiTkVlWnYoZq!s$t&v(w)y+z0B2D3E5G7H8JaKbMdOePgRiSjUlVmXoZp#r$t%u*w(x-z0A1C3E4F6H7I9KbLcNePfQhSiTkVmWnYpZq!s%t&v(x)y+A0B2D4E5G7I8JaLbMdOfMdOfPgRiSjUlWmXoZq#r$t%u*w)x-z0B1C3E4F6H8I9KbMcNePfQhSjTkVmXnYp#q!s%u&v