內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件

第八講《內(nèi)經(jīng)》病證理論的臨床運(yùn)用(一)

《內(nèi)經(jīng)》論病,一是論述學(xué)術(shù)理論時(shí)所連帶提及,如《生氣通天》論“煎厥”和“薄厥”、《太陰陽(yáng)明》論“四肢不用”、《邪客》論“不瞑不臥”(不寐)等,不僅說(shuō)明中醫(yī)理論與臨床的密切關(guān)系,其中亦不乏切于臨床實(shí)用者.另一部分是以病或證為單位,綜合論述其病因病機(jī)以及診治法則,如《素問(wèn)

·熱論》、《痹論》、《痿論》及《靈樞·癲狂》、《水脹》、《癰疽》等諸多篇章,所言治病方法雖多以針刺為主,但其理論和原則頗有切實(shí)指導(dǎo)意義,為后世所遵循引用.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件1一、“五臟六腑皆令人咳”和“聚于胃,關(guān)于肺”

1、五臟六腑皆令人咳

《咳論》:肺之令人咳,何也?岐伯對(duì)曰:五藏六府皆令人咳,非獨(dú)肺也.帝曰:愿聞其狀.岐伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也.其寒飲食入胃,從肺經(jīng)上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳.五藏各以其時(shí)受病,非其時(shí)各傳以與之.人與天地相參,故五藏各以治時(shí)感于寒則受病,微則為咳,甚者為泄,為痛.乘秋則肺先受邪,乘春則肝先受之,乘夏則心先受之,乘至陰則脾先受之,乘冬則腎先受之.(1)咳嗽病位在肺,病機(jī)則“非獨(dú)肺”也咳為肺之本病,臨床上咳證亦以肺咳為多見(jiàn).肺咳病機(jī):形寒飲冷則傷肺(《邪氣臟腑病形》)風(fēng)寒邪氣從皮毛(肺之合)內(nèi)侵于肺寒飲食入胃,從肺脈影響于肺(肺寒)外內(nèi)合邪因而客之外內(nèi)合邪2

(2)他臟受邪,傳于肺而為咳

五臟各以其治時(shí)感寒受病,甚則為泄為痛,微則傳與肺而為咳乘秋肺先受邪乘春肝先受邪而傳肺乘夏心先受邪而傳肺乘至陰脾受邪而傳肺乘冬腎先受邪而傳肺理論根據(jù):人與天地相參;五臟相通

意義:用臟腑相關(guān)的整體觀念認(rèn)識(shí)咳證病機(jī),辨證論治咳證.(肝火犯肺、脾虛痰濕、腎不納氣…)[病案舉例]

☆《名醫(yī)類(lèi)案》:中書(shū)鮑希伏素陰虛,患咳嗽,服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類(lèi)痰益甚,更用四物、黃柏、知母、元參之類(lèi),腹脹咽啞,右關(guān)脈浮弦,左尺脈洪大.薛曰:脾土既不能生肺金,陰火又從而克之,當(dāng)滋化源.朝用補(bǔ)中益氣加山萸、麥冬、五味,夕用六味丸加五味,三月余,喜其慎疾,得愈.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件3☆《臨證指南醫(yī)案》:顏氏,久有痛經(jīng),氣血不甚流暢,驟加暴怒,肝陽(yáng)逆行,乗肺則咳.病家云:少腹沖氣上干,其咳乃作.則知清潤(rùn)肺藥,非中窾之法.今寒熱之余,咳聲不揚(yáng),但脅中拘急,不饑不納,乃左升右降不司旋轉(zhuǎn),而胃中遂失下行為順之旨.古人以肝病易于犯胃,然則肝宜用泄,胃腑宜通,為定例矣.桑葉、丹皮、鉤藤、茯苓、半夏、廣皮,威喜丸(茯苓、黃蠟).

☆《林建德內(nèi)科臨證經(jīng)驗(yàn)集》:“肝火咳嗽:嗆咳氣逆,咳引胸脅痛,痰黃粘稠,或痰血、咯血,面紅,咽干,心煩口渴,舌邊紅,苔黃干.”“清肝寧肺:適用于肝火犯肺,氣逆咳嗽.青黛錢(qián)半、桑白皮四錢(qián)、焦山梔三錢(qián)、生蛤殼四錢(qián)、代赭石四錢(qián)、白芍三錢(qián)、黃芩三錢(qián)、知母三錢(qián)、元參三錢(qián).”內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件42、六腑咳和“聚于胃,關(guān)于肺”

《咳論》:五藏之久咳,乃移于六府.脾咳不已,則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出.肝咳不已,則膽受之,膽咳之狀,咳嘔膽汁.肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢.心咳不已,則小腸受之,小腸咳狀,咳而失氣,氣與咳俱失.腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺.久咳不已,則三焦受之,三焦咳狀,咳而腹?jié)M,不欲食飲.此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾,而面浮腫氣逆也.

(1)六腑咳的病機(jī)和病候

☆病機(jī):五臟之久咳,乃移于六腑臟病及腑,腑臟同病,與臟病出腑(由里出表)不同.

☆病候:

膀胱咳:咳嗽而遺尿.久咳而遺溺才是膀胱咳

三焦咳:(久咳不已),咳而腹?jié)M,不欲食飲,(此皆聚于胃,關(guān)于肺,)多涕唾而面浮腫氣逆.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件5

[病案舉例]《臨證指南醫(yī)案》:某,脈弦右甚,嗽,午后潮熱,便溏畏風(fēng),以大腸嗽治之.生于術(shù)(蒼術(shù))一錢(qián)半、茯苓三錢(qián)、赤石脂一錢(qián)、禹余糧二錢(qián)、姜汁四分、大棗三枚.又,照前方加白芍、炙甘草.又,脈數(shù),右長(zhǎng)左弦,上咳下溏.生于術(shù)一錢(qián)半、茯苓三錢(qián)、炙草五分、木瓜一錢(qián)、姜汁四分、大棗肉四錢(qián).

[參考資料]秦伯未《內(nèi)經(jīng)類(lèi)證》:咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾患,《內(nèi)經(jīng)》分為五臟六腑咳,是從兼證上加以區(qū)別,所以特別指出此皆“關(guān)于肺”作為提綱.但是我們決不能僅注意肺臟局部而忽視了這些兼證,并且有些咳嗽往往由內(nèi)臟失去平衡而引起,例如心火偏旺、肝氣沖逆、胃寒停飲等,均能發(fā)生咳嗽,故必須尋求主因,標(biāo)本兼顧.例如有一病人咳嗽陣作,愈來(lái)愈繁劇,咳時(shí)小便不禁,根據(jù)肺為水之上源,膀胱為水之下流,用五苓散加黨參,二劑即溺止咳稀.又如另一患者久咳不停,咳時(shí)頻轉(zhuǎn)矢氣,且欲大便,根據(jù)中氣虛弱,土不生金,用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子,一劑便見(jiàn)減輕.[病案舉例]《臨證指南醫(yī)案》:某,脈弦右甚,嗽,午后6

(3)聚于胃,關(guān)于肺原指三焦咳,但三焦咳是五臟六腑久咳不已而致,故亦是對(duì)久咳病機(jī)的說(shuō)明.

痰濕咳嗽(如慢性支氣管炎)的主要病機(jī):久咳致臟腑功能障礙,三焦氣化失常,水谷不化精微,津液凝聚成痰,聚于胃,經(jīng)肺脈上關(guān)于肺,肺失宣肅,咳嗽而多涕唾,面浮腫氣逆.

有人據(jù)“形(皮毛)寒飲冷則傷肺”,“外內(nèi)合邪”而致咳,認(rèn)為是對(duì)咳嗽病機(jī)的概括,但與“五臟六腑皆令人咳”的觀點(diǎn)不合.

[參考資料]林珮琴《類(lèi)證治裁》:“蓋肺為貯痰之器,脾為生痰之源,而腎與肺實(shí)為母子也.因痰而致咳者,痰為重,主治在脾;因咳動(dòng)痰者,咳為重,主治在肺;無(wú)痰干咳者,陰虛為重,主治在腎.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件7二、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《痹論》為《內(nèi)經(jīng)》專(zhuān)論痹證篇章,所論病因病機(jī)、證候及治療法則等,對(duì)后世辨治痹證極具指導(dǎo)意義.

1、痹證的病因病機(jī)

《痹論》:風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也.其風(fēng)氣勝者,為行痹;寒氣勝者,為痛痹;濕氣勝者,為著痹也.

(1)痹證的病機(jī)

☆“痹”的含義:阻塞不通.

痹證:廣義指各種營(yíng)衛(wèi)氣血痹阻不通病證(如五臟六腑痹、胸痹).狹義指由于邪氣痹阻營(yíng)衛(wèi)氣血而軀體疼痛、活動(dòng)受限的病證(后世多用此義).

☆痹證病因病機(jī):風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹.

病因:感受風(fēng)寒濕邪.(外因.內(nèi)因:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡.飲食自倍,腸胃乃傷.”常指臟腑痹)

病機(jī):風(fēng)寒濕氣雜至→痹阻經(jīng)絡(luò),凝滯營(yíng)衛(wèi)→痹證.

三氣雜至才合而致痹.單一風(fēng)、寒、濕邪不一定致痹?xún)?nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件8

(2)行、痛、著痹的病機(jī)及證候特點(diǎn):在“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的基礎(chǔ)上:

☆風(fēng)氣偏勝:行痹

疼痛游走無(wú)定處

風(fēng)痹

風(fēng)性善行數(shù)變

☆寒氣偏勝:痛痹

疼痛較甚,痛處固定

寒痹

寒性收引凝滯,氣血不通

☆濕氣偏勝:著痹

痛處重滯腫脹,頑麻不仁

濕痹

濕性重濁粘滯

意義:

☆三痹均在風(fēng)寒濕氣雜至基礎(chǔ)上某一邪氣偏勝而致,提示治療必須既三邪并祛,又著重祛除偏勝邪氣

☆從病候探求病因(審證求因).

內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件9《醫(yī)宗必讀》:內(nèi)經(jīng)論痹,四時(shí)之氣,皆能為邪;五臟之氣,各能受病.六氣之中,風(fēng)寒濕居其半,即其曰雜至、曰合,則知其非偏受一氣可以致痹.又曰風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,濕勝為著痹,即其下一勝字,則知但分邪各有輕重,未嘗非三氣雜合為病也…治行痹者,散風(fēng)為主,御寒利濕仍不可廢,大抵參以補(bǔ)血之劑,蓋治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也.治痛痹者,散寒為主,疏風(fēng)燥濕仍不可缺,大抵參以補(bǔ)火之劑,非大辛大溫不能釋其凝寒之害也.治著痹者,利濕為主,袪風(fēng)解寒亦不可缺,大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑,蓋土強(qiáng)可以勝濕,而氣足自無(wú)頑麻也.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件10

2、痹證的分類(lèi)

《痹論》:以冬遇此者為骨痹,以春遇此者為筋痹,以夏遇此者為脈痹,以至陰遇此者為肌痹,以秋遇此者為皮痹.帝曰:內(nèi)舍五藏六府,何氣使然?岐伯曰:五藏皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也.故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎;筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝;脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心;肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾;皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺.所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也.

痹證的分類(lèi):

(1)按證候特點(diǎn)分行痹、痛痹、著痹(按感邪偏勝分,即風(fēng)痹、寒痹、濕痹;后世通常的分類(lèi)方法)

(2)按病變部位分:

☆五體痹:皮痹、肌痹、骨痹、脈痹、筋痹

★病機(jī):五臟主令之時(shí)感邪,所合五體受病.

★病候:痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒.五體痹與行、痛、著痹是從不同角度對(duì)肢體痹的分類(lèi),并不是三痹之外另有五體痹.

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☆五臟痹

★病機(jī):五臟自身精氣內(nèi)傷→邪氣乘虛內(nèi)侵五臟.

外因:“五藏皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也.”“所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也.”

內(nèi)因:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡.”精氣內(nèi)傷★后世對(duì)五臟痹病名較少應(yīng)用.心痹類(lèi)似風(fēng)濕性心臟病,腎痹頗類(lèi)強(qiáng)直性脊椎炎,肺痹《臨證指南醫(yī)案》曾提及,頗類(lèi)急性肺炎.

☆六腑痹

★病機(jī):“其客于六府者,何也?岐伯曰:此亦其食飲居處,為其病本也.六府亦各有俞,風(fēng)寒濕氣中其俞,而食飲應(yīng)之,循俞而入,各舍其府也.”飲食居處失?！瓪鈾C(jī)紊亂(內(nèi)因)→風(fēng)寒濕氣(外因)循俞而入,各舍其腑.

★六腑痹病名后世亦較少用(腸痹、胞痹偶用)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件12

3、營(yíng)衛(wèi)氣與痹證的關(guān)系

《痹論》:榮衛(wèi)之氣,亦令人痹乎?岐伯曰:榮者,水谷之精氣也,和調(diào)于五藏,灑陳于六府,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五藏,絡(luò)六府也.衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹.逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹.

(1)榮衛(wèi)的性質(zhì)和功能:

☆榮:水谷之精氣(性精專(zhuān)和柔)——和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈(與津液和合為血)——循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑(滋養(yǎng)臟腑及全身組織).

☆衛(wèi):水谷之悍氣(性慓悍滑疾)——不能入于脈——循皮膚之中,分肉之間(溫養(yǎng)肌膚,御抗外邪),薰于肓膜,散于胸腹(溫養(yǎng)胸腹腔中臟腑).內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件13

(2)榮衛(wèi)與痹證的關(guān)系：

☆“逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹”:榮衛(wèi)運(yùn)行正常,不為邪氣痹阻則不致痹.

☆提示:痹證乃因風(fēng)寒濕氣痹阻榮衛(wèi)氣機(jī),致榮衛(wèi)氣運(yùn)行失常而產(chǎn)生(痹證病機(jī)之一)

☆意義:提示治療痹證必須注意補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)或調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)(行氣活血).

例:《醫(yī)門(mén)法律》三痹湯治血?dú)饽郎?手足拘攣,風(fēng)寒濕三痹:參

芪歸芎芍地杜仲續(xù)斷防風(fēng)桂心

細(xì)辛

茯苓

秦艽

川牛膝

獨(dú)活

甘草

姜

棗

4、痹證的各種兼證的病機(jī)

《痹論》:痹…痛者,寒氣多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不榮,故為不仁.其寒者,陽(yáng)氣少,陰氣多,與病相益,故寒也.其熱者,陽(yáng)氣多,陰氣少,病氣勝,陽(yáng)遭陰,故為痹熱.其多汗而濡者,此其逢濕甚也,陽(yáng)氣少,陰氣盛,兩氣相感,故汗出而濡也.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件14痹證因病理從化而出現(xiàn)的各種兼見(jiàn)病候

☆痛:寒氣多(寒邪偏勝、體質(zhì)陽(yáng)虛里寒).肢體失于溫煦,氣血凝滯不通,筋脈收引拘急.

☆不痛不仁:病久入深,榮衛(wèi)衰少,運(yùn)行不暢(經(jīng)絡(luò)空疏故不痛;皮膚不營(yíng)故不仁.病情更深重)

☆寒(形寒畏冷):陽(yáng)氣少,陰氣多(體質(zhì)陽(yáng)虛陰盛),與病(陰寒之邪)相益.

☆熱(痹熱):陽(yáng)氣多,陰氣少(體質(zhì)陰虛陽(yáng)盛),病氣勝,陽(yáng)遭陰(受邪后陰不勝陽(yáng),邪從陽(yáng)化熱).

☆多汗而濡:陽(yáng)氣少,陰氣盛(體質(zhì)陽(yáng)虛陰盛,兼逢濕氣盛),兩氣相感.

臨床意義：

(1)上述兼證主要與體質(zhì)有關(guān).后世除風(fēng)、寒、濕三痹外,尚有“熱痹”,其病機(jī)是感受風(fēng)寒濕邪后,由于陽(yáng)盛陰虛體質(zhì)而化熱,而非感受熱邪,治療須在宣痹基礎(chǔ)上清里熱(如桂枝加白虎湯).

(2)痹證后期疼痛不顯而麻木加重,常因病久經(jīng)絡(luò)空疏、營(yíng)衛(wèi)虛衰所致,不一定是病情減輕.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件15

5、痹證的針治法則

《痹論》:以針治之奈何?岐伯曰:五藏有俞,六府有合,循脈之分,各有所發(fā),各隨其過(guò)則病瘳也.針刺是治療痹證的有效、常用方法,本段所言,為痹證針刺治療的取穴依據(jù):

☆五臟痹刺五輸穴的“俞穴”,六腑痹刺“合穴”,五體痹則按病變所在針刺經(jīng)過(guò)該部位經(jīng)脈的腧穴.(根據(jù)痹證分類(lèi)取穴)

☆根據(jù)病變所屬臟腑取其五輸穴中的俞、合穴,并根據(jù)病變部位取行經(jīng)該部的經(jīng)脈的腧穴.(整體取穴與局部取穴配合.主要指五體痹,例:筋痹取肝俞太沖,若病變位于下肢后側(cè),并可取環(huán)跳、承扶、委中.)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件16[病案舉例]

☆族婦.右臂痛不能舉,此為肢痹.用舒筋湯:片姜黃、當(dāng)歸、羌活、炙草、姜渣、海桐皮,加桂枝,四五服漸瘳.凡筋得寒則急,得熱則縱,緛短為拘,弛張為痿.風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹.風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,勝濕為著痹,宜宣風(fēng)逐寒燥濕兼通絡(luò).如臂痛,服舒筋湯,必腋下漐漐汗出,則邪不滯于筋節(jié),而拘急舒矣.如氣虛,加參芪,血虛加地芍,肩背加羌活、狗脊、鹿膠,腰脊加杜仲、獨(dú)活、沙苑子,臂指加姜黃、桂枝,骨節(jié)加油松節(jié)、虎膝,下部加牛膝、薏苡、五加皮、虎骨脛,經(jīng)絡(luò)加桑寄生、威靈仙、鉤藤.久而不痊,必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò),加桂心、膽星、川烏、地龍、紅花、桃仁以搜逐之.(《類(lèi)證治裁》)

按:本案頗類(lèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之肩周炎,所論加減治法頗有參考價(jià)值.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件17

☆王.傷酒涉水,濕襲陰絡(luò),右腿痹痛,由髀骨直至委中穴.參用三痹湯內(nèi)服:桂心、茯苓、牛膝、杜仲、白術(shù)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、獨(dú)活、桑枝煎湯,外用防風(fēng)、桂枝、木瓜、當(dāng)歸、豨薟、蔥白煎湯薰洗,汗出為度.夫濕痹重著,今腿痛已定,痛移膝脛,仍以逐濕通痹法治.川烏、桂心、獨(dú)活、牛膝、虎骨脛、歸尾、沒(méi)藥,以溺少加茯苓、車(chē)前子.二服,兼用洗藥,痛止能行.數(shù)十日內(nèi)戒酒肉風(fēng)冷勞動(dòng).(《類(lèi)證治裁》）

按:本證頗類(lèi)坐骨神經(jīng)痛,其治療用藥亦可資參考.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件18

☆友人何鏡澄之愛(ài)人,體弱瘦小,氣血不充,又加操勞過(guò)度,風(fēng)濕乘虛襲人經(jīng)隧,關(guān)節(jié)強(qiáng)直麻痹.竊風(fēng)濕成痹,證屬常有,但脈象乖異,參伍不調(diào),十余至或二十余至一止,數(shù)急兼澀,在似促似結(jié)之間,診察多次,脈均如是.痹證羈延,久而不愈,皮肉消脫,肌膚少澤,肘腕脛膝和手足關(guān)節(jié)硬腫突起,隱約顯紅色,疼痛不能按摩.蓋寒已化熱,濕已化燥,風(fēng)燥風(fēng)熱相搏.擬方養(yǎng)血潤(rùn)液,沃燥撤熱,柔筋通絡(luò),側(cè)重清通而不用溫通,甚至再加苦寒.方用:當(dāng)歸須、桑寄生各三錢(qián),牛膝四錢(qián),地龍三錢(qián),青木香三錢(qián),鮮石菖蒲一錢(qián),山萸肉、地骨皮各三錢(qián),鱉甲四錢(qián)(代犀角用),胡黃連八分.一星期小效,二星期痹痛顯著解緩,四星期已愈其半,兩閱月全愈.(《冉雪峰醫(yī)案》)

按:本證頗類(lèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件19三、痿證病因病機(jī)及“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”

《素問(wèn)·痿論》專(zhuān)篇討論痿證,其中所言痿證病因病機(jī)以及治療大法,成為后世治療該病得指導(dǎo)理論.

1、痿證得病因病機(jī)

五藏使人痿,何也?岐伯對(duì)曰:肺主身之皮毛,心主身之血脈,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓.故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也.心氣熱,則下脈厥而上,上則下脈虛,虛則生脈痿,樞折挈,脛縱而不任地也.肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜乾,筋膜乾則筋急而攣,發(fā)為筋痿,脾氣熱,則胃乾而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿.腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿.…肺者,藏之長(zhǎng)也,為心之蓋也,有所失亡,所求不得,則發(fā)肺鳴,鳴則肺熱葉焦.故曰:五藏因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄,此之謂也.悲哀太甚,則胞絡(luò)絕,胞絡(luò)絕則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng),發(fā)則心下崩,數(shù)溲血也.故《本病》曰:大經(jīng)空虛,發(fā)為肌痹,傳為脈痿.思想無(wú)窮,所愿不得,意內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件20淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿,及為白淫.故《下經(jīng)》曰:筋痿者,生于肝,使內(nèi)也.有漸于濕,以水為事,若有所留,居處傷濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿.故《下經(jīng)》曰:肉痿者,得之濕地也.有所遠(yuǎn)行勞倦,逢大熱而渴,渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐,內(nèi)伐則熱舍于腎,腎者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿.故《下經(jīng)》曰:骨痿者,生于大熱也.

(1)痿證的基本病機(jī)

☆五臟使人痿:內(nèi)熱薰灼,致五臟精氣耗損,相應(yīng)體表組織失養(yǎng)(五臟精氣滋養(yǎng)五體)→痿.

☆“五臟因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”:

生理:肺朝百脈,輸布水谷精微于全身臟腑組織

病理:肺熱葉焦→輸布功能失?！迮K得不到水谷滋養(yǎng)→陰精虧少→所主五體失養(yǎng)→四肢痿軟,足不任地→痿躄.痿證因內(nèi)熱薰灼,臟精虧虛而致,病變部位雖在體表,病根卻在五臟,病性屬虛證、熱證(與痹證不同處)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件21

(2)五痿證的病因病機(jī)及病候

☆痿躄

病機(jī):情志過(guò)激(有所亡失,所求不得)→呼吸喘鳴→肺熱葉焦→水谷精微不能布達(dá)肢體

病候:皮毛虛弱急薄,兩足痿軟不能任地.

治療:清熱潤(rùn)燥,養(yǎng)肺益胃.如清燥救肺湯.

☆脈痿

病機(jī):悲哀太甚→包絡(luò)阻絕,陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)→心氣熱(心下崩,數(shù)溲血)→下脈厥逆而上(心主血脈)→下脈虛

病候:樞折挈(關(guān)節(jié)弛縱不舉),脛縱不能任地.

治療:《張氏醫(yī)通》四物湯加牛膝、肉桂、黃柏、蒼術(shù).《類(lèi)證治裁》用鐵粉丸

內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件22

☆筋痿

病機(jī):

★肝氣熱→膽(汁)泄口苦,筋膜失養(yǎng)而干枯(肝主筋膜).

★思想無(wú)窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚→宗筋弛縱.

病候:筋急而攣.(肢體弛縱不收)

治療:《類(lèi)證治裁》治筋痿用補(bǔ)血榮筋丸;治肝痿用紫葳湯.亦可用虎潛丸加減.

☆肉痿

病機(jī):

★脾氣熱→胃干而渴,肌肉失養(yǎng)(脾主肌肉).

★有漸于濕,以水為事,居處相濕→肌肉濡漬

病候:肌肉不仁(痹而不仁).

治療:《張氏醫(yī)通》用四君子湯加蒼術(shù)、黃柏、肉桂、黃芪,或六君子湯加蒼術(shù)、黃柏、竹瀝、姜汁,或?qū)禍娱⑶?、竹瀝、姜汁.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件23

☆骨痿

病機(jī):有所遠(yuǎn)行,逢大熱而渴→陽(yáng)氣內(nèi)伐,腎氣熱→骨枯髓減(腎主骨髓).

病候:腰脊不舉,足不任身.

治療:《類(lèi)證治裁》用金剛丸,因暑熱而得者用清暑益氣湯.

五痿證的病機(jī)說(shuō)明:除肺熱葉焦致五臟陰精虧虛,肢體組織失養(yǎng)而生痿躄外,其它情志失調(diào)、勞倦過(guò)度或濕熱浸淫等,亦能傷五臟精氣,致相應(yīng)體表組織失養(yǎng),痿廢不用而發(fā)生痿證.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件24

2、治痿獨(dú)取陽(yáng)明

論言治痿者,獨(dú)取陽(yáng)明何也?岐伯曰:陽(yáng)明者五藏六府之海,主閏宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也.沖脈者,經(jīng)脈之海也.主滲灌谿谷,與陽(yáng)明合于宗筋,陰陽(yáng)揔宗筋之會(huì),會(huì)于氣街,而陽(yáng)明為之長(zhǎng),皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈.故陽(yáng)明虛,則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也.帝曰:治之奈何?岐伯曰:各補(bǔ)其滎而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其逆順,筋脈骨肉,各以其時(shí)受月,則病已矣.

(1)治痿獨(dú)取陽(yáng)明

☆陽(yáng)明的生理功能及與臟腑、經(jīng)絡(luò)、宗筋的關(guān)系陽(yáng)明(胃)受納水谷,化生精微,故:

為五臟六腑之?！迮K陰精的來(lái)源

主潤(rùn)宗筋(宗筋主束骨而利機(jī)關(guān))

為沖脈之長(zhǎng)且揔宗筋之會(huì)(沖為血海)

與沖脈同屬于帶脈而絡(luò)于督脈內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件25

☆陽(yáng)明與痿證的關(guān)系：

★陽(yáng)明盛(胃受納消化功能正常)則臟腑精氣充沛,五體得養(yǎng)而強(qiáng)健,宗筋得潤(rùn),沖脈盈滿,帶脈約束有力而宗筋不弛.

★陽(yáng)明虛則五臟精氣虧虛,五體失養(yǎng),肢體弛縱痿軟無(wú)力;宗筋弛縱,帶脈不引而筋骨松弛,關(guān)節(jié)不利而足痿不用.

《醫(yī)宗金鑒》:五痿皆因肺熱生,陽(yáng)明無(wú)虛不能成.

(2)痿證的治療法則

☆治痿獨(dú)取陽(yáng)明:指針刺而言,但其原理同樣適用于藥物治療:調(diào)補(bǔ)后天脾胃,滋其化源,使五臟精氣旺盛,氣血津液充沛,為治痿證的原則性方法.

☆各補(bǔ)其滎而通其俞,調(diào)其虛實(shí),和其順逆:按五體所合之五臟及其連屬之經(jīng)脈,分經(jīng)論治.(亦指針?lè)?但調(diào)補(bǔ)五臟以養(yǎng)五體的原則同樣適用于藥物治療)

☆各以其時(shí)受月:各以五臟所主時(shí)令季節(jié)因時(shí)制宜內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件26

本篇理論對(duì)臨床的指導(dǎo)意義：1、提示了痿證不同于痹證的病機(jī)、病候痿證痹證相同:肢體功能障礙不同:肢體痿軟無(wú)力肢體拘急,活動(dòng)不便,疼痛

五臟氣熱,陰精虧虛而致感受風(fēng)寒濕邪,邪氣從外內(nèi)五體失養(yǎng),痿廢不用,病機(jī)侵,痹阻臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,屬關(guān)鍵在五臟,由內(nèi)及外,屬實(shí)證(或?qū)嵵袙短?,且常風(fēng)虛證(虛中挾實(shí))、熱證寒濕三氣兼挾為病.

2、指出了痿證病機(jī)上與肺熱葉焦和陽(yáng)明虛衰關(guān)系痿證基本病機(jī):五臟氣熱,陰精虧虛,五體失養(yǎng)而痿廢不用.肺朝百脈,輸布水谷精微于全身臟腑組織,故“肺熱葉焦”所致之痿躄最為多見(jiàn).宗筋主束骨而利機(jī)關(guān),而陽(yáng)明又主潤(rùn)宗筋,因此痿證的另一病機(jī)是陽(yáng)明虛衰,宗筋失養(yǎng)而弛縱.病候病機(jī)病候病273、提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療法則論痿證病機(jī)著重“肺熱葉焦”,論治則著重“獨(dú)取陽(yáng)明”.蓋肺熱葉焦,不能輸布水谷精微,是五臟氣熱、陰精虧虛的重要原因.治痿獨(dú)取陽(yáng)明則因其為后天之本,受納水谷以化生氣血津液,滋養(yǎng)臟腑組織.故獨(dú)取陽(yáng)明既增強(qiáng)了為失養(yǎng)的臟腑組織提供水谷精微能力,亦能解決肺熱葉焦問(wèn)題.鄧?yán)现委燄糇C(重癥肌無(wú)力)的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)及名方健肌強(qiáng)力膠囊,正是對(duì)這一理論的創(chuàng)造性運(yùn)用.但文中雖謂“獨(dú)取陽(yáng)明”,又指出要分證論治和因時(shí)制宜,因此對(duì)“獨(dú)取陽(yáng)明”之說(shuō)要靈活看待,不可呆板拘執(zhí).

[病案舉例]

☆湯,有年偏痿日瘦,色蒼脈數(shù),從金匱肺熱葉焦,則生痿躄論(按:非《金匱》之論):玉竹、大沙參、地骨皮、麥冬、桑葉、苦百合、甜杏仁.(《臨證指南醫(yī)案·痿》）內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件28

☆吳,雨濕泛潮外來(lái),水谷聚濕內(nèi)起,兩因相湊,經(jīng)脈為痹,始病繼以瘡痍,漸致痿緛筋弛,氣隧不用,濕雖阻氣,而熱蒸爍及筋骨,久延廢棄有諸.大豆黃卷、飛滑石、杏仁、通草、木防己.(《臨證指南醫(yī)案》）

☆久嗽不已,脈弱形癯,兩足環(huán)跳穴按之則痛,不能步履.《經(jīng)》曰:肺熱葉焦,則生痿躄.肺為華蓋,司氣化而主皮毛,譬如天之雨露不施,則萬(wàn)物不生;樹(shù)之剝膚亡液,則枝葉必槁也.若惟知壯筋骨而治腰膝,失其旨矣.下病治上,則宜清養(yǎng)肺金.炙黃芪、北沙參、玉竹、麥冬、毛燕根、扁豆、甜杏仁、茯苓.(《王九峰醫(yī)案》)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件29

☆太學(xué)朱修之,八年痿廢,更醫(yī)累百,毫末無(wú)功.一日讀余《頤生微論》,千里相招.余診之,六脈有力,飲食若常.此實(shí)熱內(nèi)蒸,心陽(yáng)獨(dú)亢,證名脈痿.用承氣湯,下六七行,左足便能伸縮,再用大承氣,又下十余行,手中可以提物,更用黃連、黃芩各一斤,酒蒸大黃八兩,蜜丸,日服四錢(qián),以人參湯送.一月之內(nèi)去積滯無(wú)數(shù),四肢皆能展舒.余曰:今積滯盡矣.煎三才膏十斤與之,服畢而應(yīng)酬如故.(《醫(yī)宗必讀》）

☆崇明文學(xué)倪君濤,四年不能起床,延余航海治之.簡(jiǎn)其平日所服,寒涼者十六,補(bǔ)腎者十三,診其脈大而無(wú)力,此營(yíng)衛(wèi)交虛,以十全大補(bǔ)加秦艽、熟附各一錢(qián),朝服之,夕用八味丸加牛膝、杜仲、遠(yuǎn)志、萆薢、虎骨、龜板、黃柏,溫酒送七錢(qián),凡三月而機(jī)關(guān)利.(《醫(yī)宗必讀》)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件30第八講《內(nèi)經(jīng)》病證理論的臨床運(yùn)用(一)

《內(nèi)經(jīng)》論病,一是論述學(xué)術(shù)理論時(shí)所連帶提及,如《生氣通天》論“煎厥”和“薄厥”、《太陰陽(yáng)明》論“四肢不用”、《邪客》論“不瞑不臥”(不寐)等,不僅說(shuō)明中醫(yī)理論與臨床的密切關(guān)系,其中亦不乏切于臨床實(shí)用者.另一部分是以病或證為單位,綜合論述其病因病機(jī)以及診治法則,如《素問(wèn)

·熱論》、《痹論》、《痿論》及《靈樞·癲狂》、《水脹》、《癰疽》等諸多篇章,所言治病方法雖多以針刺為主,但其理論和原則頗有切實(shí)指導(dǎo)意義,為后世所遵循引用.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件31一、“五臟六腑皆令人咳”和“聚于胃,關(guān)于肺”

1、五臟六腑皆令人咳

《咳論》:肺之令人咳,何也?岐伯對(duì)曰:五藏六府皆令人咳,非獨(dú)肺也.帝曰:愿聞其狀.岐伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也.其寒飲食入胃,從肺經(jīng)上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳.五藏各以其時(shí)受病,非其時(shí)各傳以與之.人與天地相參,故五藏各以治時(shí)感于寒則受病,微則為咳,甚者為泄,為痛.乘秋則肺先受邪,乘春則肝先受之,乘夏則心先受之,乘至陰則脾先受之,乘冬則腎先受之.(1)咳嗽病位在肺,病機(jī)則“非獨(dú)肺”也咳為肺之本病,臨床上咳證亦以肺咳為多見(jiàn).肺咳病機(jī):形寒飲冷則傷肺(《邪氣臟腑病形》)風(fēng)寒邪氣從皮毛(肺之合)內(nèi)侵于肺寒飲食入胃,從肺脈影響于肺(肺寒)外內(nèi)合邪因而客之外內(nèi)合邪32

(2)他臟受邪,傳于肺而為咳

五臟各以其治時(shí)感寒受病,甚則為泄為痛,微則傳與肺而為咳乘秋肺先受邪乘春肝先受邪而傳肺乘夏心先受邪而傳肺乘至陰脾受邪而傳肺乘冬腎先受邪而傳肺理論根據(jù):人與天地相參;五臟相通

意義:用臟腑相關(guān)的整體觀念認(rèn)識(shí)咳證病機(jī),辨證論治咳證.(肝火犯肺、脾虛痰濕、腎不納氣…)[病案舉例]

☆《名醫(yī)類(lèi)案》:中書(shū)鮑希伏素陰虛,患咳嗽,服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類(lèi)痰益甚,更用四物、黃柏、知母、元參之類(lèi),腹脹咽啞,右關(guān)脈浮弦,左尺脈洪大.薛曰:脾土既不能生肺金,陰火又從而克之,當(dāng)滋化源.朝用補(bǔ)中益氣加山萸、麥冬、五味,夕用六味丸加五味,三月余,喜其慎疾,得愈.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件33☆《臨證指南醫(yī)案》:顏氏,久有痛經(jīng),氣血不甚流暢,驟加暴怒,肝陽(yáng)逆行,乗肺則咳.病家云:少腹沖氣上干,其咳乃作.則知清潤(rùn)肺藥,非中窾之法.今寒熱之余,咳聲不揚(yáng),但脅中拘急,不饑不納,乃左升右降不司旋轉(zhuǎn),而胃中遂失下行為順之旨.古人以肝病易于犯胃,然則肝宜用泄,胃腑宜通,為定例矣.桑葉、丹皮、鉤藤、茯苓、半夏、廣皮,威喜丸(茯苓、黃蠟).

☆《林建德內(nèi)科臨證經(jīng)驗(yàn)集》:“肝火咳嗽:嗆咳氣逆,咳引胸脅痛,痰黃粘稠,或痰血、咯血,面紅,咽干,心煩口渴,舌邊紅,苔黃干.”“清肝寧肺:適用于肝火犯肺,氣逆咳嗽.青黛錢(qián)半、桑白皮四錢(qián)、焦山梔三錢(qián)、生蛤殼四錢(qián)、代赭石四錢(qián)、白芍三錢(qián)、黃芩三錢(qián)、知母三錢(qián)、元參三錢(qián).”內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件342、六腑咳和“聚于胃,關(guān)于肺”

《咳論》:五藏之久咳,乃移于六府.脾咳不已,則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出.肝咳不已,則膽受之,膽咳之狀,咳嘔膽汁.肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢.心咳不已,則小腸受之,小腸咳狀,咳而失氣,氣與咳俱失.腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺.久咳不已,則三焦受之,三焦咳狀,咳而腹?jié)M,不欲食飲.此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾,而面浮腫氣逆也.

(1)六腑咳的病機(jī)和病候

☆病機(jī):五臟之久咳,乃移于六腑臟病及腑,腑臟同病,與臟病出腑(由里出表)不同.

☆病候:

膀胱咳:咳嗽而遺尿.久咳而遺溺才是膀胱咳

三焦咳:(久咳不已),咳而腹?jié)M,不欲食飲,(此皆聚于胃,關(guān)于肺,)多涕唾而面浮腫氣逆.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件35

[病案舉例]《臨證指南醫(yī)案》:某,脈弦右甚,嗽,午后潮熱,便溏畏風(fēng),以大腸嗽治之.生于術(shù)(蒼術(shù))一錢(qián)半、茯苓三錢(qián)、赤石脂一錢(qián)、禹余糧二錢(qián)、姜汁四分、大棗三枚.又,照前方加白芍、炙甘草.又,脈數(shù),右長(zhǎng)左弦,上咳下溏.生于術(shù)一錢(qián)半、茯苓三錢(qián)、炙草五分、木瓜一錢(qián)、姜汁四分、大棗肉四錢(qián).

[參考資料]秦伯未《內(nèi)經(jīng)類(lèi)證》:咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾患,《內(nèi)經(jīng)》分為五臟六腑咳,是從兼證上加以區(qū)別,所以特別指出此皆“關(guān)于肺”作為提綱.但是我們決不能僅注意肺臟局部而忽視了這些兼證,并且有些咳嗽往往由內(nèi)臟失去平衡而引起,例如心火偏旺、肝氣沖逆、胃寒停飲等,均能發(fā)生咳嗽,故必須尋求主因,標(biāo)本兼顧.例如有一病人咳嗽陣作,愈來(lái)愈繁劇,咳時(shí)小便不禁,根據(jù)肺為水之上源,膀胱為水之下流,用五苓散加黨參,二劑即溺止咳稀.又如另一患者久咳不停,咳時(shí)頻轉(zhuǎn)矢氣,且欲大便,根據(jù)中氣虛弱,土不生金,用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子,一劑便見(jiàn)減輕.[病案舉例]《臨證指南醫(yī)案》:某,脈弦右甚,嗽,午后36

(3)聚于胃,關(guān)于肺原指三焦咳,但三焦咳是五臟六腑久咳不已而致,故亦是對(duì)久咳病機(jī)的說(shuō)明.

痰濕咳嗽(如慢性支氣管炎)的主要病機(jī):久咳致臟腑功能障礙,三焦氣化失常,水谷不化精微,津液凝聚成痰,聚于胃,經(jīng)肺脈上關(guān)于肺,肺失宣肅,咳嗽而多涕唾,面浮腫氣逆.

有人據(jù)“形(皮毛)寒飲冷則傷肺”,“外內(nèi)合邪”而致咳,認(rèn)為是對(duì)咳嗽病機(jī)的概括,但與“五臟六腑皆令人咳”的觀點(diǎn)不合.

[參考資料]林珮琴《類(lèi)證治裁》:“蓋肺為貯痰之器,脾為生痰之源,而腎與肺實(shí)為母子也.因痰而致咳者,痰為重,主治在脾;因咳動(dòng)痰者,咳為重,主治在肺;無(wú)痰干咳者,陰虛為重,主治在腎.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件37二、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《痹論》為《內(nèi)經(jīng)》專(zhuān)論痹證篇章,所論病因病機(jī)、證候及治療法則等,對(duì)后世辨治痹證極具指導(dǎo)意義.

1、痹證的病因病機(jī)

《痹論》:風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也.其風(fēng)氣勝者,為行痹;寒氣勝者,為痛痹;濕氣勝者,為著痹也.

(1)痹證的病機(jī)

☆“痹”的含義:阻塞不通.

痹證:廣義指各種營(yíng)衛(wèi)氣血痹阻不通病證(如五臟六腑痹、胸痹).狹義指由于邪氣痹阻營(yíng)衛(wèi)氣血而軀體疼痛、活動(dòng)受限的病證(后世多用此義).

☆痹證病因病機(jī):風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹.

病因:感受風(fēng)寒濕邪.(外因.內(nèi)因:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡.飲食自倍,腸胃乃傷.”常指臟腑痹)

病機(jī):風(fēng)寒濕氣雜至→痹阻經(jīng)絡(luò),凝滯營(yíng)衛(wèi)→痹證.

三氣雜至才合而致痹.單一風(fēng)、寒、濕邪不一定致痹?xún)?nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件38

(2)行、痛、著痹的病機(jī)及證候特點(diǎn):在“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的基礎(chǔ)上:

☆風(fēng)氣偏勝:行痹

疼痛游走無(wú)定處

風(fēng)痹

風(fēng)性善行數(shù)變

☆寒氣偏勝:痛痹

疼痛較甚,痛處固定

寒痹

寒性收引凝滯,氣血不通

☆濕氣偏勝:著痹

痛處重滯腫脹,頑麻不仁

濕痹

濕性重濁粘滯

意義:

☆三痹均在風(fēng)寒濕氣雜至基礎(chǔ)上某一邪氣偏勝而致,提示治療必須既三邪并祛,又著重祛除偏勝邪氣

☆從病候探求病因(審證求因).

內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件39《醫(yī)宗必讀》:內(nèi)經(jīng)論痹,四時(shí)之氣,皆能為邪;五臟之氣,各能受病.六氣之中,風(fēng)寒濕居其半,即其曰雜至、曰合,則知其非偏受一氣可以致痹.又曰風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,濕勝為著痹,即其下一勝字,則知但分邪各有輕重,未嘗非三氣雜合為病也…治行痹者,散風(fēng)為主,御寒利濕仍不可廢,大抵參以補(bǔ)血之劑,蓋治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅也.治痛痹者,散寒為主,疏風(fēng)燥濕仍不可缺,大抵參以補(bǔ)火之劑,非大辛大溫不能釋其凝寒之害也.治著痹者,利濕為主,袪風(fēng)解寒亦不可缺,大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑,蓋土強(qiáng)可以勝濕,而氣足自無(wú)頑麻也.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件40

2、痹證的分類(lèi)

《痹論》:以冬遇此者為骨痹,以春遇此者為筋痹,以夏遇此者為脈痹,以至陰遇此者為肌痹,以秋遇此者為皮痹.帝曰:內(nèi)舍五藏六府,何氣使然?岐伯曰:五藏皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也.故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎;筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝;脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心;肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾;皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺.所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也.

痹證的分類(lèi):

(1)按證候特點(diǎn)分行痹、痛痹、著痹(按感邪偏勝分,即風(fēng)痹、寒痹、濕痹;后世通常的分類(lèi)方法)

(2)按病變部位分:

☆五體痹:皮痹、肌痹、骨痹、脈痹、筋痹

★病機(jī):五臟主令之時(shí)感邪,所合五體受病.

★病候:痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒.五體痹與行、痛、著痹是從不同角度對(duì)肢體痹的分類(lèi),并不是三痹之外另有五體痹.

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☆五臟痹

★病機(jī):五臟自身精氣內(nèi)傷→邪氣乘虛內(nèi)侵五臟.

外因:“五藏皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也.”“所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也.”

內(nèi)因:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡.”精氣內(nèi)傷★后世對(duì)五臟痹病名較少應(yīng)用.心痹類(lèi)似風(fēng)濕性心臟病,腎痹頗類(lèi)強(qiáng)直性脊椎炎,肺痹《臨證指南醫(yī)案》曾提及,頗類(lèi)急性肺炎.

☆六腑痹

★病機(jī):“其客于六府者,何也?岐伯曰:此亦其食飲居處,為其病本也.六府亦各有俞,風(fēng)寒濕氣中其俞,而食飲應(yīng)之,循俞而入,各舍其府也.”飲食居處失?！瓪鈾C(jī)紊亂(內(nèi)因)→風(fēng)寒濕氣(外因)循俞而入,各舍其腑.

★六腑痹病名后世亦較少用(腸痹、胞痹偶用)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件42

3、營(yíng)衛(wèi)氣與痹證的關(guān)系

《痹論》:榮衛(wèi)之氣,亦令人痹乎?岐伯曰:榮者,水谷之精氣也,和調(diào)于五藏,灑陳于六府,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五藏,絡(luò)六府也.衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹.逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹.

(1)榮衛(wèi)的性質(zhì)和功能:

☆榮:水谷之精氣(性精專(zhuān)和柔)——和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈(與津液和合為血)——循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑(滋養(yǎng)臟腑及全身組織).

☆衛(wèi):水谷之悍氣(性慓悍滑疾)——不能入于脈——循皮膚之中,分肉之間(溫養(yǎng)肌膚,御抗外邪),薰于肓膜,散于胸腹(溫養(yǎng)胸腹腔中臟腑).內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件43

(2)榮衛(wèi)與痹證的關(guān)系：

☆“逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹”:榮衛(wèi)運(yùn)行正常,不為邪氣痹阻則不致痹.

☆提示:痹證乃因風(fēng)寒濕氣痹阻榮衛(wèi)氣機(jī),致榮衛(wèi)氣運(yùn)行失常而產(chǎn)生(痹證病機(jī)之一)

☆意義:提示治療痹證必須注意補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)或調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)(行氣活血).

例:《醫(yī)門(mén)法律》三痹湯治血?dú)饽郎?手足拘攣,風(fēng)寒濕三痹:參

芪歸芎芍地杜仲續(xù)斷防風(fēng)桂心

細(xì)辛

茯苓

秦艽

川牛膝

獨(dú)活

甘草

姜

棗

4、痹證的各種兼證的病機(jī)

《痹論》:痹…痛者,寒氣多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不榮,故為不仁.其寒者,陽(yáng)氣少,陰氣多,與病相益,故寒也.其熱者,陽(yáng)氣多,陰氣少,病氣勝,陽(yáng)遭陰,故為痹熱.其多汗而濡者,此其逢濕甚也,陽(yáng)氣少,陰氣盛,兩氣相感,故汗出而濡也.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件44痹證因病理從化而出現(xiàn)的各種兼見(jiàn)病候

☆痛:寒氣多(寒邪偏勝、體質(zhì)陽(yáng)虛里寒).肢體失于溫煦,氣血凝滯不通,筋脈收引拘急.

☆不痛不仁:病久入深,榮衛(wèi)衰少,運(yùn)行不暢(經(jīng)絡(luò)空疏故不痛;皮膚不營(yíng)故不仁.病情更深重)

☆寒(形寒畏冷):陽(yáng)氣少,陰氣多(體質(zhì)陽(yáng)虛陰盛),與病(陰寒之邪)相益.

☆熱(痹熱):陽(yáng)氣多,陰氣少(體質(zhì)陰虛陽(yáng)盛),病氣勝,陽(yáng)遭陰(受邪后陰不勝陽(yáng),邪從陽(yáng)化熱).

☆多汗而濡:陽(yáng)氣少,陰氣盛(體質(zhì)陽(yáng)虛陰盛,兼逢濕氣盛),兩氣相感.

臨床意義：

(1)上述兼證主要與體質(zhì)有關(guān).后世除風(fēng)、寒、濕三痹外,尚有“熱痹”,其病機(jī)是感受風(fēng)寒濕邪后,由于陽(yáng)盛陰虛體質(zhì)而化熱,而非感受熱邪,治療須在宣痹基礎(chǔ)上清里熱(如桂枝加白虎湯).

(2)痹證后期疼痛不顯而麻木加重,常因病久經(jīng)絡(luò)空疏、營(yíng)衛(wèi)虛衰所致,不一定是病情減輕.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件45

5、痹證的針治法則

《痹論》:以針治之奈何?岐伯曰:五藏有俞,六府有合,循脈之分,各有所發(fā),各隨其過(guò)則病瘳也.針刺是治療痹證的有效、常用方法,本段所言,為痹證針刺治療的取穴依據(jù):

☆五臟痹刺五輸穴的“俞穴”,六腑痹刺“合穴”,五體痹則按病變所在針刺經(jīng)過(guò)該部位經(jīng)脈的腧穴.(根據(jù)痹證分類(lèi)取穴)

☆根據(jù)病變所屬臟腑取其五輸穴中的俞、合穴,并根據(jù)病變部位取行經(jīng)該部的經(jīng)脈的腧穴.(整體取穴與局部取穴配合.主要指五體痹,例:筋痹取肝俞太沖,若病變位于下肢后側(cè),并可取環(huán)跳、承扶、委中.)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件46[病案舉例]

☆族婦.右臂痛不能舉,此為肢痹.用舒筋湯:片姜黃、當(dāng)歸、羌活、炙草、姜渣、海桐皮,加桂枝,四五服漸瘳.凡筋得寒則急,得熱則縱,緛短為拘,弛張為痿.風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹.風(fēng)勝為行痹,寒勝為痛痹,勝濕為著痹,宜宣風(fēng)逐寒燥濕兼通絡(luò).如臂痛,服舒筋湯,必腋下漐漐汗出,則邪不滯于筋節(jié),而拘急舒矣.如氣虛,加參芪,血虛加地芍,肩背加羌活、狗脊、鹿膠,腰脊加杜仲、獨(dú)活、沙苑子,臂指加姜黃、桂枝,骨節(jié)加油松節(jié)、虎膝,下部加牛膝、薏苡、五加皮、虎骨脛,經(jīng)絡(luò)加桑寄生、威靈仙、鉤藤.久而不痊,必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò),加桂心、膽星、川烏、地龍、紅花、桃仁以搜逐之.(《類(lèi)證治裁》)

按:本案頗類(lèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之肩周炎,所論加減治法頗有參考價(jià)值.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件47

☆王.傷酒涉水,濕襲陰絡(luò),右腿痹痛,由髀骨直至委中穴.參用三痹湯內(nèi)服:桂心、茯苓、牛膝、杜仲、白術(shù)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、獨(dú)活、桑枝煎湯,外用防風(fēng)、桂枝、木瓜、當(dāng)歸、豨薟、蔥白煎湯薰洗,汗出為度.夫濕痹重著,今腿痛已定,痛移膝脛,仍以逐濕通痹法治.川烏、桂心、獨(dú)活、牛膝、虎骨脛、歸尾、沒(méi)藥,以溺少加茯苓、車(chē)前子.二服,兼用洗藥,痛止能行.數(shù)十日內(nèi)戒酒肉風(fēng)冷勞動(dòng).(《類(lèi)證治裁》）

按:本證頗類(lèi)坐骨神經(jīng)痛,其治療用藥亦可資參考.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件48

☆友人何鏡澄之愛(ài)人,體弱瘦小,氣血不充,又加操勞過(guò)度,風(fēng)濕乘虛襲人經(jīng)隧,關(guān)節(jié)強(qiáng)直麻痹.竊風(fēng)濕成痹,證屬常有,但脈象乖異,參伍不調(diào),十余至或二十余至一止,數(shù)急兼澀,在似促似結(jié)之間,診察多次,脈均如是.痹證羈延,久而不愈,皮肉消脫,肌膚少澤,肘腕脛膝和手足關(guān)節(jié)硬腫突起,隱約顯紅色,疼痛不能按摩.蓋寒已化熱,濕已化燥,風(fēng)燥風(fēng)熱相搏.擬方養(yǎng)血潤(rùn)液,沃燥撤熱,柔筋通絡(luò),側(cè)重清通而不用溫通,甚至再加苦寒.方用:當(dāng)歸須、桑寄生各三錢(qián),牛膝四錢(qián),地龍三錢(qián),青木香三錢(qián),鮮石菖蒲一錢(qián),山萸肉、地骨皮各三錢(qián),鱉甲四錢(qián)(代犀角用),胡黃連八分.一星期小效,二星期痹痛顯著解緩,四星期已愈其半,兩閱月全愈.(《冉雪峰醫(yī)案》)

按:本證頗類(lèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件49三、痿證病因病機(jī)及“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”

《素問(wèn)·痿論》專(zhuān)篇討論痿證,其中所言痿證病因病機(jī)以及治療大法,成為后世治療該病得指導(dǎo)理論.

1、痿證得病因病機(jī)

五藏使人痿,何也?岐伯對(duì)曰:肺主身之皮毛,心主身之血脈,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓.故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也.心氣熱,則下脈厥而上,上則下脈虛,虛則生脈痿,樞折挈,脛縱而不任地也.肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜乾,筋膜乾則筋急而攣,發(fā)為筋痿,脾氣熱,則胃乾而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿.腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿.…肺者,藏之長(zhǎng)也,為心之蓋也,有所失亡,所求不得,則發(fā)肺鳴,鳴則肺熱葉焦.故曰:五藏因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄,此之謂也.悲哀太甚,則胞絡(luò)絕,胞絡(luò)絕則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng),發(fā)則心下崩,數(shù)溲血也.故《本病》曰:大經(jīng)空虛,發(fā)為肌痹,傳為脈痿.思想無(wú)窮,所愿不得,意內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件50淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿,及為白淫.故《下經(jīng)》曰:筋痿者,生于肝,使內(nèi)也.有漸于濕,以水為事,若有所留,居處傷濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿.故《下經(jīng)》曰:肉痿者,得之濕地也.有所遠(yuǎn)行勞倦,逢大熱而渴,渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐,內(nèi)伐則熱舍于腎,腎者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿.故《下經(jīng)》曰:骨痿者,生于大熱也.

(1)痿證的基本病機(jī)

☆五臟使人痿:內(nèi)熱薰灼,致五臟精氣耗損,相應(yīng)體表組織失養(yǎng)(五臟精氣滋養(yǎng)五體)→痿.

☆“五臟因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”:

生理:肺朝百脈,輸布水谷精微于全身臟腑組織

病理:肺熱葉焦→輸布功能失?！迮K得不到水谷滋養(yǎng)→陰精虧少→所主五體失養(yǎng)→四肢痿軟,足不任地→痿躄.痿證因內(nèi)熱薰灼,臟精虧虛而致,病變部位雖在體表,病根卻在五臟,病性屬虛證、熱證(與痹證不同處)內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件51

(2)五痿證的病因病機(jī)及病候

☆痿躄

病機(jī):情志過(guò)激(有所亡失,所求不得)→呼吸喘鳴→肺熱葉焦→水谷精微不能布達(dá)肢體

病候:皮毛虛弱急薄,兩足痿軟不能任地.

治療:清熱潤(rùn)燥,養(yǎng)肺益胃.如清燥救肺湯.

☆脈痿

病機(jī):悲哀太甚→包絡(luò)阻絕,陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)→心氣熱(心下崩,數(shù)溲血)→下脈厥逆而上(心主血脈)→下脈虛

病候:樞折挈(關(guān)節(jié)弛縱不舉),脛縱不能任地.

治療:《張氏醫(yī)通》四物湯加牛膝、肉桂、黃柏、蒼術(shù).《類(lèi)證治裁》用鐵粉丸

內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件52

☆筋痿

病機(jī):

★肝氣熱→膽(汁)泄口苦,筋膜失養(yǎng)而干枯(肝主筋膜).

★思想無(wú)窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚→宗筋弛縱.

病候:筋急而攣.(肢體弛縱不收)

治療:《類(lèi)證治裁》治筋痿用補(bǔ)血榮筋丸;治肝痿用紫葳湯.亦可用虎潛丸加減.

☆肉痿

病機(jī):

★脾氣熱→胃干而渴,肌肉失養(yǎng)(脾主肌肉).

★有漸于濕,以水為事,居處相濕→肌肉濡漬

病候:肌肉不仁(痹而不仁).

治療:《張氏醫(yī)通》用四君子湯加蒼術(shù)、黃柏、肉桂、黃芪,或六君子湯加蒼術(shù)、黃柏、竹瀝、姜汁,或?qū)禍娱⑶?、竹瀝、姜汁.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件53

☆骨痿

病機(jī):有所遠(yuǎn)行,逢大熱而渴→陽(yáng)氣內(nèi)伐,腎氣熱→骨枯髓減(腎主骨髓).

病候:腰脊不舉,足不任身.

治療:《類(lèi)證治裁》用金剛丸,因暑熱而得者用清暑益氣湯.

五痿證的病機(jī)說(shuō)明:除肺熱葉焦致五臟陰精虧虛,肢體組織失養(yǎng)而生痿躄外,其它情志失調(diào)、勞倦過(guò)度或濕熱浸淫等,亦能傷五臟精氣,致相應(yīng)體表組織失養(yǎng),痿廢不用而發(fā)生痿證.內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)與中醫(yī)臨床8課件54