員工商業(yè)保險(xiǎn)福利與團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)

員工商業(yè)保險(xiǎn)福利溝通會(huì)主要內(nèi)容員工商業(yè)保險(xiǎn)內(nèi)容員工索賠注意事項(xiàng)第一部分員工商業(yè)保險(xiǎn)福利內(nèi)容主要福利項(xiàng)目人身意外傷害保險(xiǎn)門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)

人身意外傷害保險(xiǎn)

--范圍、保險(xiǎn)責(zé)任

保障范圍--全球24小時(shí)(高危國家和地區(qū)除外,例如中東地區(qū)、伊拉克等。)

保險(xiǎn)福利計(jì)劃

—意外險(xiǎn)責(zé)任免除1、受益人或投保人對(duì)受保人的故意殺害、傷害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；5、受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；6、受保人流產(chǎn)、分娩；7、受保人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；11、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂；12、核爆炸、核輻射或者核污染；--詳情請(qǐng)參照保險(xiǎn)福利手冊(cè)國壽人身意外保險(xiǎn)

--殘疾受益人殘疾保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人

國壽人身意外保險(xiǎn)

--死亡受益人死亡保險(xiǎn)金的受益人：法定受益人或指定受益人

法定受益人：第一順序受益人是配偶、子女、父母。第二順序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

國壽人身意外保險(xiǎn)

--索賠手續(xù)1、保險(xiǎn)單2、公安部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書3、受益人戶籍證明或者身份證明4、被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明6、受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料7、被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件8、受益人身份證復(fù)印件員工家屬及公司需協(xié)助提供以下資料：--詳情請(qǐng)參照保險(xiǎn)福利手冊(cè)附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--保障范范圍及內(nèi)容容人員類別--員工；；保險(xiǎn)責(zé)任——因疾病或或意外傷害害在中國大大陸境內(nèi)所所發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用包包括：門診（含急急診）、住住院及女性性員工的生生育醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用費(fèi)用類別包包括：藥品費(fèi)、治治療費(fèi)、檢檢查費(fèi)、材材料費(fèi)、住住院床位費(fèi)費(fèi)保障范圍--中國大大陸范圍內(nèi)內(nèi)24小時(shí)時(shí)保障保險(xiǎn)福利計(jì)計(jì)劃

—醫(yī)醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任任免除1、人身保保險(xiǎn)責(zé)任免免除之所列列情形；2、受保人人健康護(hù)理理等非治療療性行為；；3、受保人人在康復(fù)醫(yī)醫(yī)院、聯(lián)合合診所、民民辦醫(yī)院、、私人診所所、家庭病病床、掛床床等治療；；4、受保人人洗牙、潔潔齒、整容容、矯形、、驗(yàn)眼配鏡鏡、裝配假假眼、假牙牙、假肢或或者助聽器器等；5、受保人人患艾滋病病、精神病病、精神分分裂癥；6、受保人人投保前所所患未治愈愈疾病及已已有殘疾的的治療和康康復(fù)；7、受保人人在非指定定或者認(rèn)可可的醫(yī)院治治療；8、受保人人未經(jīng)同意意的轉(zhuǎn)院治治療；9、受保人人在中國境境外、臺(tái)灣灣、香港、、澳門地區(qū)區(qū)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。。10、無病病癥單純開開藥的醫(yī)療療費(fèi)用。11、由其其他人代診診而發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用用。附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--福利保保障保額：20000元元賠付比例及及限額：請(qǐng)請(qǐng)?jiān)敿?xì)咨詢?cè)兲旖蛲馄笃笕瞬艈雾?xiàng)檢查費(fèi)費(fèi)超700元，需事事先書面申申請(qǐng)。否則保險(xiǎn)公公司有權(quán)拒拒絕給付整整筆費(fèi)用。。附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--住院請(qǐng)攜帶醫(yī)保?？ㄟM(jìn)行住住院治療；；住院費(fèi)用應(yīng)應(yīng)先與社保保機(jī)構(gòu)結(jié)算算，之后向向保險(xiǎn)公司司索賠；保險(xiǎn)公司對(duì)對(duì)社會(huì)基本本醫(yī)療已賠賠付部分不不予重復(fù)賠賠付。賠付比例：：100%床位費(fèi):100元/天附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--生育在符合國家家計(jì)劃生育育法規(guī)條件件下并屬于于保險(xiǎn)責(zé)任任范圍內(nèi)的的醫(yī)療費(fèi)用用，保險(xiǎn)公公司按100%比例例賠償，限限額8000元；床位費(fèi):100元/天費(fèi)用請(qǐng)先和和社會(huì)醫(yī)療療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)結(jié)算，保保險(xiǎn)公司對(duì)對(duì)社會(huì)基本本醫(yī)療賠付付部分不予予重復(fù)賠付付。附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--生育生育費(fèi)用包包括：孕婦孕產(chǎn)期期檢查費(fèi)產(chǎn)婦分娩的的費(fèi)用（不包括嬰嬰兒費(fèi)用））已婚者人工工流產(chǎn)或由由于終止妊妊娠手術(shù)而而支出的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用上環(huán)、取環(huán)環(huán)、結(jié)扎保胎、安胎胎的費(fèi)用孕產(chǎn)期檢查查費(fèi)及分娩娩費(fèi)在分娩娩后統(tǒng)一向向本公司索索賠；已婚婚者的人工工流產(chǎn)或由由于終止妊妊娠手術(shù)而而支出的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用在在每次發(fā)生生后索賠。。附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)注意事項(xiàng)第二部分附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--藥品、藥量門診藥量的的規(guī)定：一般常見病病一次性門門診開藥不不超過七天天；慢性病病一次性門診診開藥不超超過14天天（但兩次次開藥間隔隔應(yīng)不小于藥藥量時(shí)間））；急診一一次性開藥藥不超過三三天；出院帶帶藥及出差差帶藥不超超過十四天天。藥品范圍請(qǐng)參參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)的藥品品目錄附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--指定醫(yī)院就診需要按本公公司指定的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)為準(zhǔn)。綜合性疾病病應(yīng)在綜合合性醫(yī)院治治療，?？瓶萍膊】稍谠诰C合性醫(yī)醫(yī)院或?qū)？瓶漆t(yī)院治療療。凡不在上述述指定醫(yī)院院就診者,本公司司不予賠償償。急診時(shí)可在在任一間醫(yī)醫(yī)院治療被保險(xiǎn)人出出差或休假假期間患病病,應(yīng)在在本公司的的指定醫(yī)院院就診；若若當(dāng)?shù)貨]有有本公司提提供的指定定醫(yī)院，可可在當(dāng)?shù)乜h縣（區(qū)）級(jí)級(jí)或縣（區(qū)區(qū)）級(jí)以上上的公立綜綜合性醫(yī)院院就診。附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--指定醫(yī)醫(yī)院除指定醫(yī)院院清單外的的醫(yī)院不屬屬于指定醫(yī)醫(yī)院外，以以下醫(yī)院也也不在指定定醫(yī)院范圍圍內(nèi)——掛靠醫(yī)醫(yī)院且不屬屬醫(yī)院編制制內(nèi)的（如如掛靠復(fù)興興醫(yī)院的愛愛眼治療中中心）。——沒有隸隸屬關(guān)系的的合作醫(yī)療療機(jī)構(gòu)（如如：便民藥藥房）——未類如如指定醫(yī)院院清單的行行業(yè)醫(yī)院（（如：交通通醫(yī)院，郵郵電醫(yī)院））附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--急診規(guī)規(guī)定衛(wèi)生局的急急診規(guī)定：：1、高熱（成人人38.5度，小兒兒39度以以上）。2、急性腹腹痛、劇烈烈嘔吐、嚴(yán)嚴(yán)重腹瀉。。3、各種原原因的休克克。4、昏迷。。5、癲癇發(fā)發(fā)作。6、嚴(yán)重喘喘息、呼吸吸困難。7、急性胸胸痛、急性性心力衰歇歇、嚴(yán)重心心律失常。。8、高血壓壓危象、高高血壓腦病病、腦血管管意外。9、各種原原因所致急急性出血。。10、急性性泌尿道出出積血、尿尿閉、血閉閉、腎絞痛痛。11、各種種急性中毒毒（食物或或藥物中毒毒），各種種意外（觸觸電、溺水水、自縊、、剔頸）。。12、腦外外傷、骨折折、脫位、、撕裂、燒燒傷、燙傷傷、或其他他急性外傷傷。13、各種種有毒動(dòng)物物、昆蟲咬咬傷、急性性過敏性疾疾病。14、五官官及呼吸道道、食道異異物；急性性眼痛、眼眼紅或眼腫腫，突然視視力障礙者者以及眼外外傷。15、兩個(gè)個(gè)月以內(nèi)嬰嬰兒疾患。。16、其他他危、急、、重病者均均應(yīng)給予急急診。附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--索賠時(shí)間門診之日起起90天內(nèi)內(nèi)（就診之之日起至交交到本公司司為止）出院之日起起90內(nèi)附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--門診索賠資資料－門診病歷歷復(fù)印件含有主要癥癥狀、診斷斷及診療意意見：用藥藥應(yīng)含有：：藥名劑型型、劑量、、用法、總總量等－各種檢查查化驗(yàn)報(bào)告告單復(fù)印件件－處方原件件和門診藥品清清單原件（建議員工在在就診當(dāng)天天交款時(shí)同同時(shí)要求收收費(fèi)員打印印清單）－醫(yī)療收據(jù)據(jù)原件（若多方報(bào)銷銷時(shí)需提供供報(bào)銷方已已報(bào)金額的的證明及收收據(jù)復(fù)印件件）－其它本公公司認(rèn)為在在必要時(shí)需需提供的單單證附加團(tuán)體綜綜合醫(yī)療保保險(xiǎn)--住院索賠資資料－入院時(shí)門門診病歷及及相關(guān)檢查查報(bào)告復(fù)印印件－出院小結(jié)結(jié)含出入院診診斷、入院院后主要診診療過程、、出院時(shí)恢恢復(fù)情況等等－醫(yī)療收據(jù)據(jù)原件（若多方報(bào)銷銷時(shí)需提供供報(bào)銷方已已報(bào)金額的的證明及收收據(jù)復(fù)印件件）－住院費(fèi)用用明細(xì)表指住院期間間每日各項(xiàng)項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)細(xì)影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形特別提醒影響醫(yī)療索索賠的幾類類主要情形形1、索賠資資料不齊全全導(dǎo)致延遲遲賠付1）如：未未提供病歷歷或處方，，或者雖然然提供了病病歷，但是是沒有詳細(xì)細(xì)注明病情情、藥品名名、具體用用藥量等信信息，中國國人壽無從從依據(jù)相應(yīng)應(yīng)的資料審審核，所以以將單據(jù)退退回，待員員工補(bǔ)齊資資料后再理理賠，造成成賠付周期期延長(zhǎng)。2）如：未未提供檢查查報(bào)告。員員工因病或或意外就診診，醫(yī)生在在治療過程程中可能會(huì)會(huì)需要您做做相應(yīng)的檢檢查才能具具體診斷，，這就涉及及相關(guān)的檢檢查報(bào)告和和化驗(yàn)結(jié)果果，因此，，為說明您您本次的就就診實(shí)際，，請(qǐng)?jiān)谒髻r賠時(shí)務(wù)必提提供當(dāng)次的的檢查報(bào)告告或化驗(yàn)結(jié)結(jié)果。門診索賠中中需要提交交的重要資資料：處方復(fù)印印件及門診診費(fèi)用明細(xì)細(xì)清單原件件（在已實(shí)實(shí)行兩聯(lián)處處方和門診診費(fèi)用明細(xì)細(xì)清單的醫(yī)醫(yī)院就診時(shí)時(shí)必須提供供；在尚無無實(shí)行兩聯(lián)聯(lián)處方和門門診藥品清清單的醫(yī)院院就診時(shí)不不需提供））。影響醫(yī)療療索賠的的幾類主主要情形形2、拒賠賠情形舉舉例A.非急急診病情情、非指指定醫(yī)院院就診。。除急診外外，當(dāng)您您因病或或意外傷傷害需要要去本公公司規(guī)定定的制定定醫(yī)院，，否則會(huì)會(huì)被拒賠賠；急診診則不受受醫(yī)院限限制。影響醫(yī)療療索賠的的幾類主主要情形形2、拒賠賠情形舉舉例B.自費(fèi)費(fèi)藥拒賠賠。當(dāng)您因病病或意外外傷害發(fā)發(fā)生醫(yī)療療費(fèi)用時(shí)時(shí)，其中中的藥品品費(fèi)涉及及是否符符合您工工作地社社保的藥藥品目錄錄范圍,對(duì)于不不在社保保藥品范范圍內(nèi)的的藥費(fèi),將會(huì)被被拒賠。。影響醫(yī)療療索賠的的幾類主主要情形形2、拒賠賠情形舉舉例C.由于于費(fèi)用發(fā)發(fā)生屬于于除外責(zé)責(zé)任而拒拒賠。除外責(zé)任任請(qǐng)見第第15頁頁的介紹紹,此處處舉例如如下：?jiǎn)T工健康康體檢費(fèi)費(fèi)、婚檢檢費(fèi)———拒賠。。理由：：非因疾疾病或意意外傷害害產(chǎn)生的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，不不在保險(xiǎn)險(xiǎn)責(zé)任范范圍內(nèi)。。先天性疾疾病———拒賠。。理由：：凡是投投保前未未治愈疾疾病均不不在保險(xiǎn)險(xiǎn)責(zé)任范范圍內(nèi)。。影響醫(yī)療療索賠的的幾類主主要情形形3、其他他情形舉舉例病歷和收收據(jù)項(xiàng)目目不符：如：病歷歷上有輸輸液或檢檢查、化化驗(yàn)等項(xiàng)項(xiàng)目，但但是收據(jù)據(jù)上沒有有該項(xiàng)對(duì)對(duì)應(yīng)的收收費(fèi)項(xiàng)目目等；收據(jù)姓名名