2022年醫(yī)學(xué)專題-普通外科急危重癥

普通外科急危重癥的診斷(zhěnduàn)處理臨沂市中心醫(yī)院普一科劉乃青l(xiāng)第一頁，共八十八頁。主要內(nèi)容1、腹部損傷(sǔnshāng)2、急腹癥3、出血性急癥第二頁，共八十八頁。腹部損傷(abdominalinjury)在平時(shí)(píngshí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見，其發(fā)病率在平時(shí)(píngshí)約占各種損傷的0.4%～1.8%。第三頁，共八十八頁。病因第四頁，共八十八頁。主要(zhǔyào)病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。

實(shí)質(zhì)器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷：腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。

腹痛一般并不嚴(yán)重，腹膜刺激征也并不劇烈；但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁沾染腹膜可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。

體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的損傷，在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹部腫塊。

移動(dòng)性濁音雖然是內(nèi)出血的有力證據(jù)，卻是晚期體征，對(duì)早期診斷(zhěnduàn)幫助不大。腎臟損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。臨床表現(xiàn)第五頁，共八十八頁。

空腔臟器，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂：彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。通常胃液、膽汁、胰液對(duì)腹膜刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕;傷者有時(shí)可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹;嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克。腹膜后十二指腸破裂、壞死性胰腺炎的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等?？涨慌K器破裂處也可有某種程度的出血，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。如果(rúguǒ)兩類臟器同時(shí)破裂，則出血性表現(xiàn)和腹膜炎可以同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)第六頁，共八十八頁。開放性損傷(sǔnshāng)？診斷閉合性損傷(sǔnshāng)？第七頁，共八十八頁。第1節(jié)概述(ɡàishù)開放性損傷的診斷(zhěnduàn)要慎重考慮是否為穿透傷？穿透傷診斷還應(yīng)注意：①穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)陰；②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；③穿透傷的入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的姿位與檢查時(shí)可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；④傷口大小(dàxiǎo)與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

第八頁，共八十八頁。閉合性損傷(sǔnshāng)診斷遇有困難怎么辦是否有多發(fā)性損傷什么臟器受到損傷有無內(nèi)臟損傷第九頁，共八十八頁。

1.有無內(nèi)臟損傷(sǔnshāng)

多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。為了防止漏診，必須做到：閉合性損傷(sǔnshāng)1詳細(xì)了解受傷史2重視全身情況的觀察3全面而有重點(diǎn)的體格檢查4進(jìn)行必要的化驗(yàn)第十頁，共八十八頁。通過以上檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血或尿血者；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。另外，在多發(fā)性損傷時(shí)，即使病人沒有提供明確(míngquè)的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創(chuàng)傷來解釋者，都應(yīng)想到腹內(nèi)臟器損傷的可能。閉合性損傷(sǔnshāng)第十一頁，共八十八頁。閉合性損傷(sǔnshāng)2.什么臟器受到損傷

應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。以下(yǐxià)各項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)于確定哪一類臟器破裂有一定價(jià)值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸；②有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。第十二頁，共八十八頁。閉合性損傷(sǔnshāng)3.是否有多發(fā)性損傷

各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外損傷累及(lěijí)腹內(nèi)臟器。不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。第十三頁，共八十八頁。閉合性損傷(sǔnshāng)4.診斷(zhěnduàn)遇有困難怎么辦?以上檢查和分析未能明確診斷時(shí)，可采取以下措施：（1）進(jìn)行其它輔助檢查1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)2）X線檢查

3）B超檢查4）CT檢查5）其它檢查（2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察

（3）剖腹探查

第十四頁，共八十八頁。4.診斷遇有困難怎么辦?(1)進(jìn)行(jìnxíng)其它輔助檢查1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)第十五頁，共八十八頁。

診斷性腹腔穿刺術(shù):①抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。②肉眼(ròuyǎn)觀察不能肯定所得液體的性質(zhì)時(shí)，還應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行觀察，必要時(shí)可作涂片檢查。③疑有胰腺損傷時(shí)，可測定其淀粉酶含量。④如果抽到不凝血，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂所致內(nèi)出血，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。⑤如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。⑥少數(shù)情況可因穿刺針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體。⑦抽不到液體并不完全排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可變換部位或間隔一段時(shí)間重復(fù)穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。

第十六頁，共八十八頁。4.診斷遇有困難怎么辦?(1)進(jìn)行(jìnxíng)其它輔助檢查1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔灌洗(ɡuànxǐ)術(shù):

對(duì)腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽性：①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液；②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5×109/L；③淀粉酶超過100Somogyi單位；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。第十七頁，共八十八頁。

優(yōu)點(diǎn)：不僅陽性率高，且有在床旁進(jìn)行而不必搬動(dòng)傷者的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)傷情較重者尤為適用。

禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動(dòng)不能合作者診斷性腹腔灌洗是一項(xiàng)很敏感的檢查，假陰性結(jié)果少。有10％以上的陽性者經(jīng)剖腹證實(shí)其實(shí)并不需要手術(shù)，不宜把灌洗陽性作為剖腹探查的絕對(duì)指征，而應(yīng)全面(quánmiàn)檢查，慎重考慮再作出決定。第十八頁，共八十八頁。2）X線檢查(jiǎnchá)最常用的是胸片及平臥位腹平片。

胃或腸管破裂：腹腔游離氣體，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為膈下新月形陰影；腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔：腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）；

腹腔內(nèi)有大量積血：小腸多浮動(dòng)到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸可與腹膜脂肪線分離；

腹膜后血腫：腰大肌影消失。

脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）；

肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左側(cè)膈疝：胃泡或腸管突入胸腔。第十九頁，共八十八頁。3）B超檢查

主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。4）CT檢查對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。假陽性率低，假陰性率約7%～14％。對(duì)腸管損傷，CT檢查的價(jià)值不大，但若同時(shí)注入造影劑，CT對(duì)十二指腸破裂的診斷很有幫助(bāngzhù)。血管造影劑增強(qiáng)的CT能鑒別有無活動(dòng)出血并顯示出血部位。第二十頁，共八十八頁。5）其他(qítā)檢查選擇性血管造影：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷，但上述方法未能證實(shí)者。實(shí)質(zhì)性器官破裂時(shí)，動(dòng)脈(dòngmài)像的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)像的血管缺如及靜脈像的早期充盈。

MRI：對(duì)血管損傷和某些特殊部位的血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價(jià)值，MRCP尤其實(shí)用于膽道損傷的診斷。

診斷性腹腔鏡檢查：主要用于臨床難以確診時(shí)，其診斷價(jià)值不亞于剖腹探查術(shù)，而創(chuàng)傷性比剖腹探查小得多。第二十一頁，共八十八頁。（2）進(jìn)行嚴(yán)密(yánmì)觀察

觀察的內(nèi)容應(yīng)包括：①每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸(hūxī)和血壓；②每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；③每30～60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升；④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。第二十二頁，共八十八頁。觀察期間應(yīng)做到：①不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；③不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。為了給可能(kěnéng)需要進(jìn)行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理:①積極補(bǔ)充血容量，并防治休克；②注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染；③疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。第二十三頁，共八十八頁。觀察期中，剖腹探查指證：①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；②腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；④膈下有游離氣體表現(xiàn)；⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；⑧胃腸出血；⑨積極(jījí)救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

(3)剖腹(pōufù)探查第二十四頁，共八十八頁。

常見內(nèi)臟(nèizàng)損傷的特征及

處理原則第二十五頁，共八十八頁。常見內(nèi)臟損傷(sǔnshāng)的特征及處理脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷(sǔnshāng)中，脾破裂占20%～40％，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10％左右。一、脾破裂(pòl(fā)iè)(splenicrupture)第二十六頁，共八十八頁。常見內(nèi)臟損傷的特征(tèzhēng)及處理處理原則是“搶救生命第一(dìyī)，保脾第二”。1.無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟(pízàng)裂傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。2.觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48h內(nèi)需輸血＞1200ml）或有其他臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)。3.徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。右圖為：部分脾切除術(shù)第二十七頁，共八十八頁。常見內(nèi)臟損傷的特征(tèzhēng)及處理二、肝破裂(pòl(fā)iè)(liverrupture)

肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％，右肝破裂較左肝為多。肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。肝破裂后，血液(xuèyè)有時(shí)可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，診斷中應(yīng)予注意。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。第二十八頁，共八十八頁。常見內(nèi)臟(nèizàng)損傷的特征及處理肝破裂(pòl(fā)iè)的處理

肝臟火器(huǒqì)傷和累及空腔臟器的非火器(huǒqì)傷都應(yīng)手術(shù)治療。其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。

手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，約有30％可經(jīng)非手術(shù)方法治愈。第二十九頁，共八十八頁。結(jié)腸(jiécháng)破裂(ruptureofcolon)

一期修復(fù)手術(shù)的主要禁忌為：①腹腔嚴(yán)重污染；②全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷，須盡快結(jié)束(jiéshù)手術(shù)；③伴有其他嚴(yán)重疾病如肝硬化、糖尿病等。大部分病人(bìngrén)先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待3～4月后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。對(duì)比較嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后，可加作近端結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端。

結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。

第三十頁，共八十八頁。腹膜(fùmó)后血腫(retroperitonealhematoma)

多系高處墜落、擠壓、車禍等所致胰、腎、十二指腸損傷、骨盆或下段脊柱(jǐzhù)骨折和腹膜后血管損傷引起。部分傷者可有腰脅部瘀斑（GreyTurner征），突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象(zhēngxiàng)、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者常有血尿。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動(dòng)感的隆起。有時(shí)因后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，故腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價(jià)值。第三十一頁，共八十八頁。腹膜后血腫(xuèzhǒng)的治療

除積極防治休克和感染外，多數(shù)需行剖腹探查。手術(shù)中如見后腹膜并未破損，可先估計(jì)血腫范圍和大小，在全面探查腹內(nèi)臟器并對(duì)其損傷(sǔnshāng)作相應(yīng)處理后，再對(duì)血腫的范圍和大小進(jìn)行一次估計(jì)。如血腫有所擴(kuò)展，則應(yīng)切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)；如無擴(kuò)展，可不予切開。如血腫位置主要在兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間，此范圍內(nèi)的腹膜后血腫，不論是否擴(kuò)展，原則上均應(yīng)切開后腹膜予以探查，以便對(duì)受損血管或臟器作必要的處理。剖腹探查時(shí)如見后腹膜已破損，則應(yīng)探查血腫。探查時(shí)，應(yīng)盡力找到并控制出血點(diǎn)；無法控制時(shí)，可用紗條填塞，靜脈出血?？梢虼送Ｖ埂Ｌ钊募啑l應(yīng)在術(shù)后4～7日內(nèi)逐漸取出。第三十二頁，共八十八頁。

急腹癥定義

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)、需要早期診斷(zhěnduàn)和及時(shí)處理的腹部疾病的總稱。

第三十三頁，共八十八頁。急腹癥的病因(bìngyīn)和分類第三十四頁，共八十八頁。1.炎癥性疾病

●急性膽囊炎

●急性胰腺炎

●

急性梗阻性化膿性膽管炎

●急性闌尾炎

2.消化道穿孔性疾病

●

胃十二指腸潰瘍(kuìyáng)急性穿孔

●

胃癌急性穿孔

●

急性腸穿孔

第三十五頁，共八十八頁。

3.梗阻或絞窄性疾病

●

膽道系統(tǒng)結(jié)石

●

急性腸梗阻

●

腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)

4.腹腔臟器破裂出血性疾病

可因外傷(wàishāng)、腫瘤、炎癥等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，異位妊娠破裂出血。

5.腹腔血管性病變

●

腸系膜血管缺血性疾病

●

腹主動(dòng)脈瘤

6.其他疾病

肺炎、肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。第三十六頁，共八十八頁。急腹癥的診斷(zhěnduàn)第三十七頁，共八十八頁。

（一）病史收集

1．性別和年齡嬰幼兒：膽道或腸道的先天性疾患幼兒：腸套疊、膽道蛔蟲、蛔蟲性腸梗阻青壯年：急性闌尾炎、急性胃十二指腸潰瘍穿孔(chuānkǒng)、急性胰腺炎中老年：膽囊炎、膽結(jié)石、消化道腫瘤生育期婦女：異位妊娠破裂

第三十八頁，共八十八頁。2．發(fā)病(fābìng)誘因與既往史

油膩食物→

膽道疾病暴食、飲酒→胰腺疾病劇烈運(yùn)動(dòng)→

腸扭轉(zhuǎn)腹內(nèi)壓增加→嵌頓疝慢性胃病史→潰瘍病穿孔第三十九頁，共八十八頁。3．腹痛部位腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。根據(jù)腹腔內(nèi)臟器官的解剖位置(wèizhi)，一般可初步判斷病變所在臟器。全腹：臟器破裂、穿孔轉(zhuǎn)移性：急性闌尾炎放射性：右肩背部（肝膽疾?。瑫?huì)陰部（泌尿系結(jié)石）第四十頁，共八十八頁。4．腹痛性質(zhì)持續(xù)性腹痛：炎癥(yánzhèng)、缺血、出血或腫瘤浸潤陣發(fā)性腹痛：空腔臟器的平滑肌痙攣，如胃腸道、膽道、輸尿管平滑肌痙攣持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加?。貉装Y和梗阻并存，如絞窄性腸梗阻、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎等刀割樣腹痛：是化學(xué)性腹膜炎的特點(diǎn)，如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等鉆頂樣腹痛：膽道蛔蟲病第四十一頁，共八十八頁。5．伴隨(bànsuí)癥狀伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱→膽道系統(tǒng)感染、腹腔臟器膿腫等伴腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便→腸梗阻伴血便→腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等伴血尿→泌尿系結(jié)石、感染伴腹瀉→急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、急性盆腔炎等伴胸悶、咳嗽→肺炎伴心律失?！慕g痛第四十二頁，共八十八頁。6．其他月經(jīng)停止→宮外孕破裂月經(jīng)中期→卵巢(luǎncháo)濾泡或黃體破裂第四十三頁，共八十八頁。（二）體格檢查

1.一般檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓體位：側(cè)臥蜷曲→腹腔炎癥、胃腸穿孔坐臥不安→陣發(fā)性絞痛（膽結(jié)石、腎結(jié)石、腸梗阻）皮膚、結(jié)膜蒼白：休克、腹腔內(nèi)出血、腫瘤黃疸：肝臟、膽道或胰腺疾病黃疸伴腹痛(fùtònɡ)、高熱：急性梗阻性化膿性膽管炎第四十四頁，共八十八頁。

2.腹部檢查檢查范圍(fànwéi)上至乳頭、下至腹股溝按望、聽、觸、叩順序進(jìn)行是診斷外科急腹癥的重要環(huán)節(jié)

第四十五頁，共八十八頁。

【望診】腹型：彌漫性脹大→胃腸道梗阻局限性膨隆→腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝舟狀腹→胃十二指腸潰瘍穿孔早期腹式呼吸：腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或完全消失→急性腹膜炎胃腸型、蠕動(dòng)波：幽門梗阻、腸梗阻腹壁靜脈(jìngmài)：顯露、曲張→門脈高壓癥第四十六頁，共八十八頁。

【觸診】

腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的重要體征壓痛：病變部位反跳痛：腹膜炎性反應(yīng)腹肌緊張：輕度→早期炎癥(yánzhèng)、出血中度→細(xì)菌性腹膜炎重度→“木板樣”強(qiáng)直（化學(xué)性腹膜炎）肝腫大：腫瘤、膿腫脾腫大：腫瘤、門脈高壓癥腹部包塊：炎癥、腫瘤、囊腫異常搏動(dòng)：血管瘤第四十七頁，共八十八頁。

【叩診】鼓音：胃腸脹氣、氣腹?jié)嵋艋驅(qū)嵰簦焊箖?nèi)有腫塊(zhǒnɡkuài)、積血、積液移動(dòng)性濁音：腹腔積液>500ml肝濁音界：縮小或消失→胃腸道穿孔、嚴(yán)重腹脹、肺氣腫

第四十八頁，共八十八頁。

【聽診】腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲：機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱、消失：麻痹性腸梗阻、腸管(chángguǎn)穿孔或壞死震水音：胃腸內(nèi)大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、急性腸梗阻等血管雜音：腹內(nèi)血管病變第四十九頁，共八十八頁。

【直腸指診】腫物：直腸癌、腺瘤、息肉指套帶血、粘液：直腸癌、腸套疊、腸炎觸痛明顯、波動(dòng)感：盆腔積膿、積血宮頸觸痛、飽滿(bǎomǎn)：異位妊娠破裂第五十頁，共八十八頁。（三）輔助檢查(jiǎnchá)

1.血液學(xué)檢查血常規(guī)：腹腔出血、損傷、感染血電解質(zhì)：水、電解質(zhì)代謝狀況血?dú)夥治觯核釅A平衡狀況血淀粉酶：急性胰腺炎第五十一頁，共八十八頁。2.尿液、糞便檢查血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、損傷、感染尿膽紅素：膽道梗阻尿白細(xì)胞增多、膿細(xì)胞：泌尿系統(tǒng)感染糞便帶鮮血：下消化道（尤其直腸、肛門）出血柏油(bǎiyóu)樣糞便：上消化道出血膿血性糞便：細(xì)菌性或阿米巴痢疾第五十二頁，共八十八頁。3.腹腔穿刺適應(yīng)癥：診斷不明確，有移動(dòng)性濁音（腹腔積液）禁忌癥：嚴(yán)重(yánzhòng)腹脹穿刺點(diǎn)：雙側(cè)下腹部，臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處穿刺液：不凝血→腹腔內(nèi)出血血性腹水→急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻膽汁樣液體→膽道或十二指腸穿孔或破裂無臭混濁液體→胃、十二指腸、小腸穿孔或破裂惡臭混濁液體→結(jié)直腸穿孔或破裂化驗(yàn)檢查→明確病因第五十三頁，共八十八頁。4.X線檢查腹部立位片：膈下游離氣體→消化道穿孔或破裂多個(gè)液氣平面→腸梗阻結(jié)石影→膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石、闌尾糞石膈肌位置→腹間隔綜合征鋇灌腸：低位結(jié)腸梗阻鑒別診斷(zhěnduàn)：肺炎、胸膜炎第五十四頁，共八十八頁。5.B超檢查肝、膽、胰、脾：損傷破裂、病理改變（炎癥、腫瘤）闌尾：糞石、管壁增厚、膿腫腹腔積液：出血、積液泌尿系統(tǒng)：結(jié)石（腎盂(shènyú)積水、輸尿管擴(kuò)張及結(jié)石影像）鑒別婦科急癥：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等第五十五頁，共八十八頁。6.CT檢查強(qiáng)調(diào)針對(duì)性、必要性實(shí)質(zhì)臟器：破裂、出血腹部腫物(zhǒnɡwù)：位置、性質(zhì)、鄰近組織情況三維成像：膽道梗阻、腸系膜血管病變

急性胰腺炎：嚴(yán)重程度（蜂窩織炎、出血壞死、液體積聚、囊腫形成）第五十六頁，共八十八頁。7.核磁共振(hécíɡònɡzhèn)檢查強(qiáng)調(diào)針對(duì)性、必要性MRCP：膽道梗阻腸系膜血管成像：腸系膜血管病變

第五十七頁，共八十八頁。8.血管造影(zàoyǐng)診斷：肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸系膜血管栓塞治療：部分出血性或栓塞性病變，可行選擇性動(dòng)脈栓塞止血或溶栓治療

第五十八頁，共八十八頁。9.內(nèi)鏡檢查胃鏡：上消化道出血、潰瘍(kuìyáng)、腫物結(jié)腸鏡：結(jié)腸梗阻、下消化道出血第五十九頁，共八十八頁。10.腹腔鏡檢查適應(yīng)證：診斷不明確的疑難急腹癥診斷：急性膽囊炎、急性闌尾炎、肝囊腫破裂、腹腔積液（出血或積液）婦科鑒別(jiànbié)診斷：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂治療：膽囊切除、闌尾切除、肝囊腫開窗引流、脾切除等第六十頁，共八十八頁。急腹癥的治療(zhìliáo)原則第六十一頁，共八十八頁。

急腹癥病情急重，需及時(shí)做出診斷，并制定正確、及時(shí)、有效的治療方案。

1．首先注意患者的全身情況

包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現(xiàn)，應(yīng)盡快搶救休克，一旦休克好轉(zhuǎn)即可根據(jù)病情轉(zhuǎn)入下一步治療。有些情況下，休克的病因不去除，休克往往不能穩(wěn)定地好轉(zhuǎn)，如絞窄性腸梗阻時(shí)腸壞死繼續(xù)發(fā)展，常常需要在搶救休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，去除休克的病因，才能(cáinéng)搶救患者的生命。第六十二頁，共八十八頁。2．診斷明確者，應(yīng)考慮手術(shù)治療①需要(xūyào)立即手術(shù)：急性化膿性或壞疽性闌尾炎；急性梗阻性化膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻；胃十二指腸潰瘍急性穿孔（發(fā)生在餐后或有彌漫性腹膜炎）。

第六十三頁，共八十八頁。

3．暫時(shí)難以明確診斷者，應(yīng)積極對(duì)癥治療

密切觀察病情變化(biànhuà)，進(jìn)行必要的對(duì)癥治療：抗休克，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病情觀察過程中：禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情；避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發(fā)展。如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)積極剖腹探查：①疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血；

②疑有腸壞死或腸穿孔，呈現(xiàn)全腹腹膜炎者；

③經(jīng)非手術(shù)治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。

第六十四頁，共八十八頁。上消化道大出血的診斷(zhěnduàn)和外科處理第六十五頁，共八十八頁。概念(gàiniàn)上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道的出血上消化道大出血（massivehemorrhageoftheupperalimentarytract）是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過循環(huán)血容量的20％（約800～1200ml），并出現(xiàn)休克(xiūkè)的癥狀和體征臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命第六十六頁，共八十八頁。常見病因胃、十二指腸潰瘍(gastric

&duodenalulcer)食管胃底靜脈曲張破裂出血(bleedingfromesophagogastricvarices)急性胃黏膜病變(acutegastricmucosallesions)胃癌(gastriccarcinoma)膽道出血(hemobilia)少見病因

賁門(bēnmén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weisssyndrome）恒徑動(dòng)脈破裂出血（dieulafoydisease）胃、十二指腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)出血(chūxiě)病因第六十七頁，共八十八頁。對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過分析，初步確定出血的病因和部位，從而(cóngér)采取及時(shí)、有效的措施考慮出血原因和部位(bùwèi)的思路第六十八頁，共八十八頁。出血(chūxiě)的臨床特點(diǎn)如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液(xuèyè)在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過速，便血也相當(dāng)鮮紅如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血;血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色第六十九頁，共八十八頁。血紅蛋白測定(cèdìng)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積肝功能血氨凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第七十頁，共八十八頁。上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期(zǎoqī)（出血后24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽性率高達(dá)95%可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）胃鏡第七十一頁，共八十八頁。選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易(bùyì)成功時(shí)，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血數(shù)字減影血管(xuèguǎn)造影（DSA）第七十二頁，共八十八頁。B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建(zhònɡjiàn)成像，幫助了解門靜脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變等影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第七十三頁，共八十八頁。處理(chǔlǐ)非手術(shù)治療手術(shù)(shǒushù)治療第七十四頁，共八十八頁。開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇(xuǎnzé)同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測