內(nèi)科教研室【3天】課件

不寐內(nèi)科教研室

周迎春Zhychun@126.com不寐內(nèi)科教研室1主要內(nèi)容定義病因病機診斷鑒別診斷辨證論治病例討論小結(jié)復(fù)習(xí)思考題主要內(nèi)容定義2教學(xué)目的與要求掌握不寐的病因病機掌握不寐五個證型的辨證論治教學(xué)目的與要求掌握不寐的病因病機3【概說】

定義：因為陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病證。入睡困難寐而不酣時寐時醒醒后不能再寐徹夜不寐

失眠【概說】

定義：4常見的失眠形式

睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30min;睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢;總睡眠時間縮短：通常少于6h;日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects)；次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。常見的失眠形式睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30min;5【概說】源流1.病名：《難經(jīng)·四十六難》

“臥而不寐”《內(nèi)經(jīng)》“目不瞑”“不得眠”“不得臥”

【概說】源流1.病名：6【概說】源流2.病因病機

“血氣衰、肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱??！崩先恕芭P而不寐”——營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾則不寐《難經(jīng)·四十六難》：【概說】源流2.病因病機——營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾則不寐《難經(jīng)·7【概說】源流之病因病機——衛(wèi)氣夜不入陰，陽蹺脈盛則不寐

“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄鹅`樞.大惑論》【概說】源流之病因病機——衛(wèi)氣夜不入陰，陽蹺脈盛則不寐《靈樞8【概說】源流之病因病機《靈樞.脈度》：“蹺脈者…屬目內(nèi)眥，合于太陽，陽蹺上行，氣并相還則濡目，氣不榮則目不和。”《靈樞.寒熱》：“陽蹺陰蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目內(nèi)眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”【概說】源流之病因病機《靈樞.脈度》：“蹺脈者…屬目內(nèi)眥，合9

“蹺者，捷也?！?/p>

照海（陰蹺脈之八脈交匯穴）【概說】源流之病因病機申脈（陽蹺脈之八脈交匯穴）

“蹺者，捷也?！闭蘸＃庈E脈之八脈交匯穴）【概說】源流10【概說】源流之病因病機

朱慧勤.平衡陰陽蹺脈針刺治療頑固性不寐.

中醫(yī)文獻雜志2002;(2):55-56

劉家生.艾灸照海穴治療不寐124例.時珍國醫(yī)國藥.2003；14（12）：756【概說】源流之病因病機

朱慧勤.平衡陰陽蹺脈針刺治療頑固性11【概說】源流之病因病機

“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也……。”——陽盛于外，陰虛于內(nèi)，陽不入陰則不寐《醫(yī)效秘傳·不得眠》

【概說】源流之病因病機《醫(yī)效秘傳·不得眠》12【概說】源流之病因病機《素問·逆調(diào)論》：“胃不和則臥不安”——脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾而不寐

【概說】源流之病因病機《素問·逆調(diào)論》：13【概說】源流之病因病機《景岳全書·雜癥謨·不寐》“…一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者皆虛?！?/p>

——以虛實作為辨證綱領(lǐng)【概說】源流之病因病機《景岳全書·雜癥謨·不寐》14【概說】源流3.治療《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”【概說】源流3.治療《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：15【概說】源流之治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！薄靖耪f】源流之治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：16【概說】4.范圍神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時，參考本節(jié)論治。

【概說】4.范圍17【病因病機】化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽

心虛膽怯，心神不安

痰熱實火，擾動心神

不寐心失所養(yǎng)心神不安《類證治裁.不寐論治》：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！薄毒霸廊珪?雜癥謨》“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！?/p>

《證治要訣》“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！薄静∫虿C】化源不足，心神失養(yǎng)陰虛火旺，陰不斂陽心虛膽怯18【病因病機】“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！?/p>

陰平陽秘不寐主要與心、肝、脾胃、腎關(guān)系密切【病因病機】陰平陽秘不寐主要與心、肝、脾胃、腎關(guān)系密切19【診斷】1.主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重則徹夜難眠。2.伴隨癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢。3.經(jīng)各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

【診斷】1.主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐20【診斷】

生理需要：成年人7-8小時嬰兒16-20小時老年人6個小時約1%的人少于5小時，7.5%的人少于6小時。

節(jié)律周期：24小時或接近24小時【診斷】21【診斷】急性失眠：病程小于4周;亞急性失眠：病程大于4周,小于6個月;慢性失眠：病程大于6個月?！驹\斷】急性失眠：病程小于4周;22【診斷】

排除假性不寐癥：不能因為少于多數(shù)人的平均睡眠時間而稱為不寐。不要把正常范圍內(nèi)的變動當(dāng)作不寐。自我感覺的錯誤。

【診斷】排除假性不寐癥：23【鑒別診斷】1.不得臥不得臥的兩種不同含義：《素問.逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑?評熱論》：“諸水病者，不得臥，臥則驚，經(jīng)則咳甚也。”《傷寒論》：“少陰病，…心中煩，不得臥…。”【鑒別診斷】1.不得臥24【鑒別診斷】2.郁病抑郁癥焦慮癥

【鑒別診斷】2.郁病25【辨證論治】1.辨臟腑：主要病位在心心神失養(yǎng)心神不安與肝、脾、膽、胃、腎相關(guān)。神不守舍【辨證論治】1.辨臟腑：心神失養(yǎng)心神不安與肝、脾、膽、胃、腎26【辨證論治】辨臟腑肝火內(nèi)擾：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘悶苔膩而不寐。腎虛火旺：腰酸耳鳴，煩熱健忘而不寐。脾虛不運：肢倦神疲而不寐。膽氣虛怯：膽怯恐懼，遇事易驚而不寐?！颈孀C論治】辨臟腑肝火內(nèi)擾：急躁易怒而不寐。27【辨證論治】辨證要點2.辨虛實虛證：陰血不足，心失所養(yǎng)實證：痰熱內(nèi)擾，火盛擾心【辨證論治】辨證要點2.辨虛實28【辨證論治】治療原則：

補虛瀉實，調(diào)整陰陽，輔以安神定志虛證者，補其不足實證者，瀉其有余虛實夾雜，標(biāo)本先后，或補瀉兼顧【辨證論治】治療原則：

29【辨證論治】分證論治心脾兩虛陰虛火旺心膽氣虛痰熱內(nèi)擾肝郁化火化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽

心虛膽怯，心神不安

痰熱實火，擾動心神

【辨證論治】分證論治心脾兩虛化源不足，心神失養(yǎng)陰虛火旺，陰30【辨證論治】分證論治1、心脾兩虛主癥：多夢易醒，心悸健忘。兼次癥：頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，飲食無味或脘悶納呆，面色少華。舌象：舌淡苔薄，或苔滑膩。脈象：細(xì)弱或濡滑?！爸靼Y定病名，兼癥定證型”【辨證論治】分證論治“主癥定病名，兼癥定證型”31【辨證論治】心脾兩虛治法：補益心脾，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯。人參、白術(shù)、黃芪、甘草——益氣健脾；當(dāng)歸——補血；遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉——健脾安神；木香—行氣健脾。

姜棗—鼓舞脾胃生發(fā)之氣，以資化源。

南宋.嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟生方》明薛立齋在《校注婦人良方》中加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志【辨證論治】心脾兩虛治法：補益心脾，養(yǎng)心安神。南宋.嚴(yán)用和《32【辨證論治】心脾兩虛酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神有何異同？

“生棗仁治多眠，炒棗仁治失眠”

《本草正義》“生用不眠，炒則寧心”?！侗静菥V目》“熟用療膽虛不眠，煩渴虛汗之證?！?/p>

酸棗仁甘酸而平。甘平養(yǎng)血寧心，酸平斂陰柔肝。最常用于血虛肝旺之不寐

【辨證論治】心脾兩虛酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神有何異同？“33【辨證論治】心脾兩虛

黃惟英等.棗仁生用與炒用臨床應(yīng)用辨識.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志2003，17（2）：127-128黃某，服用酸棗仁湯合龍膽瀉肝湯治療生氣后晝夜煩躁不得眠；湯某，服用酸棗仁湯合小柴胡湯。先用炒棗仁而收效，后用生棗仁而失效，經(jīng)炒后再用再效。？【辨證論治】心脾兩虛黃惟英等.棗仁生用與炒用臨床應(yīng)用34【辨證論治】心脾兩虛肝血虛為主，炒棗仁補肝寧心安神；肝熱者為主，生棗仁清肝寧心安神。【辨證論治】心脾兩虛肝血虛為主，炒棗仁補肝寧心安神；35【辨證論治】心脾兩虛遠(yuǎn)志味苦性溫，安神益智，祛痰開竅，交通心腎而安神。心腎不交失眠、驚悸；健忘、精力不集中、耳目不清；痰阻心竅神昏、驚癇等與郁金、菖蒲、膽星同用。

【辨證論治】心脾兩虛遠(yuǎn)志味苦性溫，安神益智，祛痰開竅，交36【辨證論治】心脾兩虛茯神為茯苓抱松根而生者?！颈孀C論治】心脾兩虛茯神為茯苓抱松根而生者。37【辨證論治】心脾兩虛歸脾湯與八珍湯【辨證論治】心脾兩虛歸脾湯與八珍湯38【辨證論治】心脾兩虛加減：血虛甚者：加熟地，芍藥，阿膠；失眠較重者：加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁；脘悶、納呆、苔膩者：加半夏、陳皮、茯苓、厚樸?！颈孀C論治】心脾兩虛加減：39【辨證論治】案例1

黃某，男，46歲，干部。1991年5月4日就診?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，近一月來自覺心煩不寐，噩夢紛擾，有時徹夜不寐，心悸，顏面潮紅，頭痛頭暈，潮熱盜汗，腰膝酸軟。經(jīng)服用心痛定、夜寧糖漿等藥物，上癥無減輕。血壓155/100mmHg。心電圖：竇性心動過速，左心室肥厚。舌質(zhì)紅、少苔紅，脈細(xì)數(shù)。

診斷及證型，分析病理機制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例1黃某，男，46歲，干部。1991年5月40【辨證論治】案例1診斷：不寐證型：陰虛火旺治則：補虛瀉實，調(diào)整陰陽。治法：滋陰降火，清心安神。方藥：朱砂安神丸合左歸飲加減。茯神、麥冬、當(dāng)歸、枸杞、山芋肉、各10克；制首烏、山藥、生地、熟地各15克，龍骨、牡蠣、龜板各20克

連進一月，夜寐安穩(wěn)，諸癥悉除，血壓正常。

【辨證論治】案例1診斷：不寐41【辨證論治】2.陰虛火旺主癥：心煩不寐，心悸不安；兼次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，口干津少；舌象：舌紅少苔或無苔；脈象：細(xì)數(shù)。【辨證論治】2.陰虛火旺42【辨證論治】陰虛火旺治法：滋陰降火，清心安神。方藥：黃連阿膠湯、朱砂安神丸

黃連阿膠湯——滋陰清火黃連、黃芩：除熱堅陰，直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃：滋養(yǎng)陰血安神?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！毙±?，內(nèi)雞子黃

【辨證論治】陰虛火旺治法：滋陰降火，清心安神。《傷寒論·辨43【辨證論治】陰虛火旺朱砂安神丸——清心瀉火，重鎮(zhèn)安神黃連：清心；當(dāng)歸、甘草：益氣養(yǎng)血；生地：滋陰；朱砂：安神。心火亢盛，陰血不足可加黃芩、山梔、連翹，以增強清心瀉火之功；心中懊惱：加豆豉、竹茹；便秘溲赤：加大黃、琥珀、淡竹葉。

【辨證論治】陰虛火旺朱砂安神丸——清心瀉火，重鎮(zhèn)安神44【辨證論治】陰虛火旺朱砂：天然的辰砂礦石，硫化汞丹砂辰砂安神、定驚、解毒汞半衰期65-70天1995年版《中國藥典》劑量0.1-0.5克使用時間一般不超過7天不可直接見火避免與含鋁的器皿接觸不宜與膠類中藥同服不提倡使用以朱砂掛衣的藥物入湯劑不與含溴化物西藥同服?！颈孀C論治】陰虛火旺朱砂：天然的辰砂礦石，硫化汞使用時間一般45【辨證論治】陰虛火旺加減：面熱微紅，眩暈耳鳴：牡蠣、龜板、磁石天王補心丹——滋陰養(yǎng)血

陰虛火不太旺【辨證論治】陰虛火旺加減：天王補心丹——滋陰養(yǎng)血46【辨證論治】3.心膽氣虛主癥：不寐多夢，易于驚醒。兼次癥：膽怯恐懼，觸事易驚，心悸氣短，倦怠，小便清長，或虛煩不寐，形體消瘦，面色晄白，易疲勞，或虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥。舌象：舌淡，苔薄白，或舌紅。脈象：脈弦細(xì)?！颈孀C論治】3.心膽氣虛47【辨證論治】心膽氣虛治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸。

人參：益心膽之氣。龍齒、茯神：鎮(zhèn)驚寧神。茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志：化痰、寧心。

【辨證論治】心膽氣虛治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。48【辨證論治】心膽氣虛酸棗仁湯：養(yǎng)血安神，清熱除煩酸棗仁：養(yǎng)血補肝，寧心安神知母：清膽寧神茯苓：化痰寧心川芎：調(diào)血疏肝《金匱要略.血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞虛煩不得眠者，酸棗仁湯主之”

肝血不足，陰虛內(nèi)熱煩躁加牡丹皮、枝子、珍珠母；心悸加生龍骨、生牡蠣；便秘加柏子仁。【辨證論治】心膽氣虛49【辨證論治】心膽氣虛《金匱要略》酸棗仁

二升

炒，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。酸棗仁（炒）：甘草：知母：茯苓：川芎==12：1：2：10：2。沈鴻，黃芳，竇昌貴.酸棗仁處方的配比研究.中國藥科大學(xué)學(xué)報2002，33（1）：21-23【辨證論治】心膽氣虛《金匱要略》50【辨證論治】心膽氣虛小柴胡湯桂枝湯柴胡桂枝龍骨牡蠣湯【辨證論治】心膽氣虛小柴胡湯51【辨證論治】案例2

魏某，女，36歲，1991年9月12日初診。入院前1個月因所住宿舍樓前磚堆倒塌，誤認(rèn)為發(fā)生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿頻，每日10-30分鐘1次，尿清而長，大便溏泄，間隔2-3小時1次，汗出，心慌胸悶，乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。診斷及證型，分析病理機制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例2魏某，女，36歲，1991年9月1252【辨證論治】案例2證屬：心膽氣虛，心腎不交。予安神定志丸合交泰丸加金纓子、芡實煎服，每日1劑。3劑后病人睡眠3-4小時/日，尿頻改善，大便正常。6劑后，諸癥基本消失，連服10劑完全治愈?！颈孀C論治】案例2證屬：心膽氣虛，心腎不交。53【辨證論治】3.痰熱內(nèi)擾主癥：不寐頭重，胸悶泛惡，心煩。兼次癥：嘔惡噯氣，口苦目弦，或大便秘結(jié)，徹夜不寐。舌象：舌紅苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)。【辨證論治】3.痰熱內(nèi)擾54【辨證論治】痰熱內(nèi)擾治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加黃連、栝樓。半夏、陳皮、竹茹：化痰降逆；茯苓：健脾化痰；枳實：理氣和胃降逆；黃連、山梔：清心瀉火?！颈孀C論治】痰熱內(nèi)擾治法：清化痰熱，和中安神。55【辨證論治】痰熱內(nèi)擾加減：心中驚惕不安者，加珍珠母、琥珀；徹夜不寐，便秘者，用礞石滾痰丸；伴食積者，加用保和丸?！颈孀C論治】痰熱內(nèi)擾加減：56【辨證論治】案例3何某，男，63歲，自訴一年前因家庭矛盾而出現(xiàn)入睡困難，夢多易醒，輾轉(zhuǎn)一年求醫(yī)未果。現(xiàn)每日最多睡眠2-3小時，惡夢頻頻，乏力，精力明顯下降，納呆，惡心泛惡，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查心電圖，腦電流圖、血壓、心率均正常。診斷及證型，分析病理機制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例3何某，男，63歲，自訴一年前因家庭矛盾而出57【辨證論治】案例3證屬痰熱內(nèi)擾型。治宜清化痰熱，和中安神。中藥：半夏12，竹茹12，枳實12，陳皮10，茯苓8，白術(shù)8，菖蒲10，黃芩8，郁金10，遠(yuǎn)志12，炒棗仁12，合歡皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大棗5枚，甘草6?！颈孀C論治】案例3證屬痰熱內(nèi)擾型。58【辨證論治】案例3共4劑，水煎服，日1劑，分2次服。服后自覺睡眠明顯改善，入睡困難消失，但夜間易醒。原方加生龍齒（先煎）20g，連服7劑后，諸癥消失，隨訪未復(fù)發(fā)?！颈孀C論治】案例3共4劑，水煎服，日1劑，分2次服。服后59【辨證論治】5.肝郁化火主癥：不寐，急躁易怒，甚至徹夜不眠；兼次癥：胸悶脅痛，口渴喜飲，不思飲食，口苦而干，目赤耳鳴，便秘溲赤，或頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂；舌象：舌紅苔黃，或苔黃燥；脈象：脈弦數(shù)。【辨證論治】5.肝郁化火60【辨證論治】肝郁化火治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草、黃芩、梔子：清肝瀉火；木通、車前子：利小便、清熱；柴胡：疏肝解郁；當(dāng)歸、生地：滋陰柔肝；甘草：和中?！颈孀C論治】肝郁化火治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。61【辨證論治】肝郁化火加減：胸脅脹悶，善太息者，加香附、郁金；頭痛甚，不寐欲狂，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。【辨證論治】肝郁化火加減：62【辨證論治】案例4秦某，女，25歲。主訴：失眠1年，加重1月。病史：1年前因事思慮過久，出現(xiàn)失眠多夢。經(jīng)治療時好時犯。近1個月來，每晚最多睡1個小時，再難入睡。心急心煩，納呆，常有噯氣。有時頭兩側(cè)掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤，尿時灼熱，次數(shù)多。月經(jīng)基本正常。檢查：舌紅，苔黃膩，脈弦?；炑虺Ｒ?guī)未見異常。【辨證論治】案例4秦某，女，25歲。63【辨證論治】案例4請分析此病例，回答下列問題：1.本病例的診斷（診斷依據(jù)）及證型。2.分析其病情經(jīng)過，病理機制。3.確定本病例的治療原則和方藥。4.寫出處方名稱及藥物組成。【辨證論治】案例4請分析此病例，回答下列問題：64【辨證論治】案例4診斷：不寐（肝郁化火）治法：清肝瀉火利濕，佐以安神。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草10山梔15木通10車前子12（包）柴胡12川芎10香附15當(dāng)歸10生地10白芍15珍珠母30（先煎）。

【辨證論治】案例4診斷：不寐（肝郁化火）65【辨證論治】案例4每日1劑。服5劑后，頭痛心煩減輕，小便正常，苔薄黃，余癥如前。重用疏肝柔肝、養(yǎng)心安神之品。服5劑后已能入睡5—6個小時，噯氣已除，胃納好轉(zhuǎn)。加減續(xù)服12劑，諸癥悉除?！颈孀C論治】案例4每日1劑。服5劑后，頭痛心煩減輕，小便66【辨證論治】案例4患者因情志之變，使肝氣郁滯不舒，化火乘脾，濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上擾下注，心神不安，諸癥叢生。肝火擾心則失眠多夢；氣機不舒，則心急心煩；乘脾則納呆噯氣；濕熱循經(jīng)脈上擾則頭痛或耳中隱痛，下注則小便灼熱；舌紅苔黃膩，乃濕熱之征。方中龍膽草、山梔清瀉肝火；木通、車前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)肝柔肝；柴胡、香附疏暢肝膽；川芎活血行氣止頭痛；珍珠母平肝潛陽安神。5劑之后，濕熱已去，改用以疏肝柔肝、養(yǎng)心安神為主，如合并甘麥大棗湯之意，緩急和中?！颈孀C論治】案例4患者因情志之變，使肝氣郁滯不舒，化火乘67【辨證論治】案例5王某，女，39歲。主訴：失眠、心煩1個月。病史：1個月前，因家庭瑣事氣惱難平，思慮難眠，焦躁不安。心煩口干，胸中郁悶，口角唇內(nèi)糜爛疼痛，不欲飲食。小便短赤有灼熱感，大便稍干。月經(jīng)正常，平時月經(jīng)來潮時易患口腔潰瘍。檢查：舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?！颈孀C論治】案例5王某，女，39歲。68【辨證論治】案例5分析此病例，回答下列問題：1.本病例的診斷（診斷依據(jù)）及證型。2.分析其病情經(jīng)過，病理機制。3.確定本病例的治療原則和方藥。4.寫出處方名稱及藥物組成?！颈孀C論治】案例5分析此病例，回答下列問題：69【辨證論治】案例5診斷：不寐（心火熾盛）治法：清心瀉火，安神舒郁。方藥：朱砂安神丸合導(dǎo)赤散加減。黃連10當(dāng)歸10生地12白芍10香附12焦山梔10川木通10朱砂0.5（沖）生甘草10每日1劑?！颈孀C論治】案例5診斷：不寐（心火熾盛）70【辨證論治】案例5

服3劑后諸癥減輕，夜能眠二三個小時。原方加白芍15、山梔15、生甘草12、加細(xì)辛3、夜交藤20、瓜蔞20。6劑。三診惟余夜寐不實，稍不動靜即醒，小便仍有灼熱感。去木通，加扁蓄15、阿膠11（烊）、滑石15，服用6劑，諸癥悉除?！颈孀C論治】案例5服3劑后諸癥減輕，夜能眠二三個小時71【辨證論治】案例5患者平常有經(jīng)前口舌生瘡之疾，屬陰血不足，心火偏亢之體。1月前氣機郁滯，五志過極，心火內(nèi)盛，擾動神志，心神不安而失眠。心移熱于膀胱，故小便短赤灼熱；脈弦數(shù)，苔薄黃皆火熱之象。方中朱砂重鎮(zhèn)安神，黃連、山梔清心，當(dāng)歸養(yǎng)血，生地滋陰，白芍柔肝，香附理氣，木通泄熱，生甘草調(diào)和諸藥。二診加細(xì)辛以止口瘡之痛，夜交藤養(yǎng)心安神，瓜蔞散胸中結(jié)氣，兼以潤腸通便。三診去木通之過于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以利竅，阿膠滋陰，此用豬苓湯方意，在清心火基礎(chǔ)上，滋陰清竅利尿?！颈孀C論治】案例5患者平常有經(jīng)前口舌生瘡之疾，屬陰血72【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】1.本病預(yù)后一般較好：病情單純，病程短者易治愈，病程長且虛實夾雜者，多難短期治愈。2.心脾兩虛證者，如飲食不當(dāng)或過用滋膩之品，易致虛實錯雜。3.失治誤治，憂思久郁，痰濁上蒙，神志迷蒙而成癲證。4.陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾證者，病情加重則有成狂證之勢?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】1.本病預(yù)后一般較好：病情單純，病程短者易治愈，73【預(yù)防及護理措施】1.睡眠衛(wèi)生保持精神舒暢，解除憂思焦慮。保證睡眠環(huán)境安靜，避免過度興奮刺激適當(dāng)參加體育活動，做到勞逸結(jié)合。2.心理治療行為治療放松療法

【預(yù)防及護理措施】1.睡眠衛(wèi)生74小結(jié)不寐是因為陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病證。病位在心，與肝膽脾胃腎關(guān)系密切。病機關(guān)鍵：陽不入陰。辨證要點：辨虛實。治療原則：瀉其有余；補其不足；并輔以安神定志。五型分治：小結(jié)不寐是因為陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病75小結(jié)五型分治心脾兩虛：歸脾湯陰虛火旺：黃連阿膠湯、朱砂安神丸心膽氣虛：安神定志丸痰熱內(nèi)擾：黃連溫膽湯肝郁化火：龍膽瀉肝湯小結(jié)五型分治76復(fù)習(xí)思考題1．什么叫不寐？2．不寐病因病機是什么？有何特點？4．不寐的診斷要點是什么？5．不寐的辨證要點有哪些？6．不寐的善后調(diào)攝應(yīng)注意哪些事項？7．不寐有幾個常見證型？8．如何分證論治？

復(fù)習(xí)思考題1．什么叫不寐？77BYEBYE謝謝BYEBYE謝謝78t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#q#qZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWmWmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkUjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)xmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkUjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPfOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9J8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D3C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)x(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWmWmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkTjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOdNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#qZpZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnOeOeOeNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#qZpZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPfOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9J8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D3C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)x(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#PfPfOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9J8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWmWmWmWmWlVlVlVlVkUkUkUkUkTjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfOeOeOeOeOdNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J8I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3Ds$s$s$s!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWmWmWmWmWlVlVlVlVkUkUkUkUkTjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfOeOeOeOeOdNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J8I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3C2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-x)x)x)x)x(w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#q#qZpZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWLbLbLbLbLaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUkTjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPfOeO5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3C2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x(w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#q#qZpZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWLbLbLbLbLaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUkTjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhQgQgQgQgQfPE4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUkTjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPfOeOeOeOeOdNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9J8I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D3C2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)x(w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%s$s$s$s$s!r!r!rgQgQfPfPfPfPfOeOeOeOeOdNdNdNdNdMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9J8I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D3C2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)x(w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u%t%t%t%jTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#q#79不寐內(nèi)科教研室

周迎春Zhychun@126.com不寐內(nèi)科教研室80主要內(nèi)容定義病因病機診斷鑒別診斷辨證論治病例討論小結(jié)復(fù)習(xí)思考題主要內(nèi)容定義81教學(xué)目的與要求掌握不寐的病因病機掌握不寐五個證型的辨證論治教學(xué)目的與要求掌握不寐的病因病機82【概說】

定義：因為陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病證。入睡困難寐而不酣時寐時醒醒后不能再寐徹夜不寐

失眠【概說】

定義：83常見的失眠形式

睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30min;睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢;總睡眠時間縮短：通常少于6h;日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects)；次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。常見的失眠形式睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30min;84【概說】源流1.病名：《難經(jīng)·四十六難》

“臥而不寐”《內(nèi)經(jīng)》“目不瞑”“不得眠”“不得臥”

【概說】源流1.病名：85【概說】源流2.病因病機

“血氣衰、肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！崩先恕芭P而不寐”——營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾則不寐《難經(jīng)·四十六難》：【概說】源流2.病因病機——營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾則不寐《難經(jīng)·86【概說】源流之病因病機——衛(wèi)氣夜不入陰，陽蹺脈盛則不寐

“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄鹅`樞.大惑論》【概說】源流之病因病機——衛(wèi)氣夜不入陰，陽蹺脈盛則不寐《靈樞87【概說】源流之病因病機《靈樞.脈度》：“蹺脈者…屬目內(nèi)眥，合于太陽，陽蹺上行，氣并相還則濡目，氣不榮則目不和?！薄鹅`樞.寒熱》：“陽蹺陰蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目內(nèi)眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！薄靖耪f】源流之病因病機《靈樞.脈度》：“蹺脈者…屬目內(nèi)眥，合88

“蹺者，捷也。”

照海（陰蹺脈之八脈交匯穴）【概說】源流之病因病機申脈（陽蹺脈之八脈交匯穴）

“蹺者，捷也?！闭蘸＃庈E脈之八脈交匯穴）【概說】源流89【概說】源流之病因病機

朱慧勤.平衡陰陽蹺脈針刺治療頑固性不寐.

中醫(yī)文獻雜志2002;(2):55-56

劉家生.艾灸照海穴治療不寐124例.時珍國醫(yī)國藥.2003；14（12）：756【概說】源流之病因病機

朱慧勤.平衡陰陽蹺脈針刺治療頑固性90【概說】源流之病因病機

“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也……?！薄柺⒂谕?，陰虛于內(nèi)，陽不入陰則不寐《醫(yī)效秘傳·不得眠》

【概說】源流之病因病機《醫(yī)效秘傳·不得眠》91【概說】源流之病因病機《素問·逆調(diào)論》：“胃不和則臥不安”——脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾而不寐

【概說】源流之病因病機《素問·逆調(diào)論》：92【概說】源流之病因病機《景岳全書·雜癥謨·不寐》“…一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者皆虛?！?/p>

——以虛實作為辨證綱領(lǐng)【概說】源流之病因病機《景岳全書·雜癥謨·不寐》93【概說】源流3.治療《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄靖耪f】源流3.治療《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：94【概說】源流之治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！薄靖耪f】源流之治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：95【概說】4.范圍神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時，參考本節(jié)論治。

【概說】4.范圍96【病因病機】化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽

心虛膽怯，心神不安

痰熱實火，擾動心神

不寐心失所養(yǎng)心神不安《類證治裁.不寐論治》：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。”《景岳全書.雜癥謨》“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！?/p>

《證治要訣》“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！薄静∫虿C】化源不足，心神失養(yǎng)陰虛火旺，陰不斂陽心虛膽怯97【病因病機】“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”

陰平陽秘不寐主要與心、肝、脾胃、腎關(guān)系密切【病因病機】陰平陽秘不寐主要與心、肝、脾胃、腎關(guān)系密切98【診斷】1.主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重則徹夜難眠。2.伴隨癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢。3.經(jīng)各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

【診斷】1.主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐99【診斷】

生理需要：成年人7-8小時嬰兒16-20小時老年人6個小時約1%的人少于5小時，7.5%的人少于6小時。

節(jié)律周期：24小時或接近24小時【診斷】100【診斷】急性失眠：病程小于4周;亞急性失眠：病程大于4周,小于6個月;慢性失眠：病程大于6個月。【診斷】急性失眠：病程小于4周;101【診斷】

排除假性不寐癥：不能因為少于多數(shù)人的平均睡眠時間而稱為不寐。不要把正常范圍內(nèi)的變動當(dāng)作不寐。自我感覺的錯誤。

【診斷】排除假性不寐癥：102【鑒別診斷】1.不得臥不得臥的兩種不同含義：《素問.逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《素問.評熱論》：“諸水病者，不得臥，臥則驚，經(jīng)則咳甚也?！薄秱摗罚骸吧訇幉?，…心中煩，不得臥…。”【鑒別診斷】1.不得臥103【鑒別診斷】2.郁病抑郁癥焦慮癥

【鑒別診斷】2.郁病104【辨證論治】1.辨臟腑：主要病位在心心神失養(yǎng)心神不安與肝、脾、膽、胃、腎相關(guān)。神不守舍【辨證論治】1.辨臟腑：心神失養(yǎng)心神不安與肝、脾、膽、胃、腎105【辨證論治】辨臟腑肝火內(nèi)擾：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘悶苔膩而不寐。腎虛火旺：腰酸耳鳴，煩熱健忘而不寐。脾虛不運：肢倦神疲而不寐。膽氣虛怯：膽怯恐懼，遇事易驚而不寐?！颈孀C論治】辨臟腑肝火內(nèi)擾：急躁易怒而不寐。106【辨證論治】辨證要點2.辨虛實虛證：陰血不足，心失所養(yǎng)實證：痰熱內(nèi)擾，火盛擾心【辨證論治】辨證要點2.辨虛實107【辨證論治】治療原則：

補虛瀉實，調(diào)整陰陽，輔以安神定志虛證者，補其不足實證者，瀉其有余虛實夾雜，標(biāo)本先后，或補瀉兼顧【辨證論治】治療原則：

108【辨證論治】分證論治心脾兩虛陰虛火旺心膽氣虛痰熱內(nèi)擾肝郁化火化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽

心虛膽怯，心神不安

痰熱實火，擾動心神

【辨證論治】分證論治心脾兩虛化源不足，心神失養(yǎng)陰虛火旺，陰109【辨證論治】分證論治1、心脾兩虛主癥：多夢易醒，心悸健忘。兼次癥：頭暈?zāi)垦＃肷衿?，飲食無味或脘悶納呆，面色少華。舌象：舌淡苔薄，或苔滑膩。脈象：細(xì)弱或濡滑。“主癥定病名，兼癥定證型”【辨證論治】分證論治“主癥定病名，兼癥定證型”110【辨證論治】心脾兩虛治法：補益心脾，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯。人參、白術(shù)、黃芪、甘草——益氣健脾；當(dāng)歸——補血；遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉——健脾安神；木香—行氣健脾。

姜棗—鼓舞脾胃生發(fā)之氣，以資化源。

南宋.嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟生方》明薛立齋在《校注婦人良方》中加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志【辨證論治】心脾兩虛治法：補益心脾，養(yǎng)心安神。南宋.嚴(yán)用和《111【辨證論治】心脾兩虛酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神有何異同？

“生棗仁治多眠，炒棗仁治失眠”

《本草正義》“生用不眠，炒則寧心”?！侗静菥V目》“熟用療膽虛不眠，煩渴虛汗之證?！?/p>

酸棗仁甘酸而平。甘平養(yǎng)血寧心，酸平斂陰柔肝。最常用于血虛肝旺之不寐

【辨證論治】心脾兩虛酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神有何異同？“112【辨證論治】心脾兩虛

黃惟英等.棗仁生用與炒用臨床應(yīng)用辨識.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志2003，17（2）：127-128黃某，服用酸棗仁湯合龍膽瀉肝湯治療生氣后晝夜煩躁不得眠；湯某，服用酸棗仁湯合小柴胡湯。先用炒棗仁而收效，后用生棗仁而失效，經(jīng)炒后再用再效。？【辨證論治】心脾兩虛黃惟英等.棗仁生用與炒用臨床應(yīng)用113【辨證論治】心脾兩虛肝血虛為主，炒棗仁補肝寧心安神；肝熱者為主，生棗仁清肝寧心安神。【辨證論治】心脾兩虛肝血虛為主，炒棗仁補肝寧心安神；114【辨證論治】心脾兩虛遠(yuǎn)志味苦性溫，安神益智，祛痰開竅，交通心腎而安神。心腎不交失眠、驚悸；健忘、精力不集中、耳目不清；痰阻心竅神昏、驚癇等與郁金、菖蒲、膽星同用。

【辨證論治】心脾兩虛遠(yuǎn)志味苦性溫，安神益智，祛痰開竅，交115【辨證論治】心脾兩虛茯神為茯苓抱松根而生者?！颈孀C論治】心脾兩虛茯神為茯苓抱松根而生者。116【辨證論治】心脾兩虛歸脾湯與八珍湯【辨證論治】心脾兩虛歸脾湯與八珍湯117【辨證論治】心脾兩虛加減：血虛甚者：加熟地，芍藥，阿膠；失眠較重者：加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁；脘悶、納呆、苔膩者：加半夏、陳皮、茯苓、厚樸?！颈孀C論治】心脾兩虛加減：118【辨證論治】案例1

黃某，男，46歲，干部。1991年5月4日就診。患者有高血壓病史10年，近一月來自覺心煩不寐，噩夢紛擾，有時徹夜不寐，心悸，顏面潮紅，頭痛頭暈，潮熱盜汗，腰膝酸軟。經(jīng)服用心痛定、夜寧糖漿等藥物，上癥無減輕。血壓155/100mmHg。心電圖：竇性心動過速，左心室肥厚。舌質(zhì)紅、少苔紅，脈細(xì)數(shù)。

診斷及證型，分析病理機制，確定治則治法和方藥。【辨證論治】案例1黃某，男，46歲，干部。1991年5月119【辨證論治】案例1診斷：不寐證型：陰虛火旺治則：補虛瀉實，調(diào)整陰陽。治法：滋陰降火，清心安神。方藥：朱砂安神丸合左歸飲加減。茯神、麥冬、當(dāng)歸、枸杞、山芋肉、各10克；制首烏、山藥、生地、熟地各15克，龍骨、牡蠣、龜板各20克

連進一月，夜寐安穩(wěn)，諸癥悉除，血壓正常。

【辨證論治】案例1診斷：不寐120【辨證論治】2.陰虛火旺主癥：心煩不寐，心悸不安；兼次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，口干津少；舌象：舌紅少苔或無苔；脈象：細(xì)數(shù)。【辨證論治】2.陰虛火旺121【辨證論治】陰虛火旺治法：滋陰降火，清心安神。方藥：黃連阿膠湯、朱砂安神丸

黃連阿膠湯——滋陰清火黃連、黃芩：除熱堅陰，直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃：滋養(yǎng)陰血安神?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！毙±?，內(nèi)雞子黃

【辨證論治】陰虛火旺治法：滋陰降火，清心安神。《傷寒論·辨122【辨證論治】陰虛火旺朱砂安神丸——清心瀉火，重鎮(zhèn)安神黃連：清心；當(dāng)歸、甘草：益氣養(yǎng)血；生地：滋陰；朱砂：安神。心火亢盛，陰血不足可加黃芩、山梔、連翹，以增強清心瀉火之功；心中懊惱：加豆豉、竹茹；便秘溲赤：加大黃、琥珀、淡竹葉。

【辨證論治】陰虛火旺朱砂安神丸——清心瀉火，重鎮(zhèn)安神123【辨證論治】陰虛火旺朱砂：天然的辰砂礦石，硫化汞丹砂辰砂安神、定驚、解毒汞半衰期65-70天1995年版《中國藥典》劑量0.1-0.5克使用時間一般不超過7天不可直接見火避免與含鋁的器皿接觸不宜與膠類中藥同服不提倡使用以朱砂掛衣的藥物入湯劑不與含溴化物西藥同服?！颈孀C論治】陰虛火旺朱砂：天然的辰砂礦石，硫化汞使用時間一般124【辨證論治】陰虛火旺加減：面熱微紅，眩暈耳鳴：牡蠣、龜板、磁石天王補心丹——滋陰養(yǎng)血

陰虛火不太旺【辨證論治】陰虛火旺加減：天王補心丹——滋陰養(yǎng)血125【辨證論治】3.心膽氣虛主癥：不寐多夢，易于驚醒。兼次癥：膽怯恐懼，觸事易驚，心悸氣短，倦怠，小便清長，或虛煩不寐，形體消瘦，面色晄白，易疲勞，或虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥。舌象：舌淡，苔薄白，或舌紅。脈象：脈弦細(xì)?！颈孀C論治】3.心膽氣虛126【辨證論治】心膽氣虛治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸。

人參：益心膽之氣。龍齒、茯神：鎮(zhèn)驚寧神。茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志：化痰、寧心。

【辨證論治】心膽氣虛治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。127【辨證論治】心膽氣虛酸棗仁湯：養(yǎng)血安神，清熱除煩酸棗仁：養(yǎng)血補肝，寧心安神知母：清膽寧神茯苓：化痰寧心川芎：調(diào)血疏肝《金匱要略.血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞虛煩不得眠者，酸棗仁湯主之”

肝血不足，陰虛內(nèi)熱煩躁加牡丹皮、枝子、珍珠母；心悸加生龍骨、生牡蠣；便秘加柏子仁?！颈孀C論治】心膽氣虛128【辨證論治】心膽氣虛《金匱要略》酸棗仁

二升

炒，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。酸棗仁（炒）：甘草：知母：茯苓：川芎==12：1：2：10：2。沈鴻，黃芳，竇昌貴.酸棗仁處方的配比研究.中國藥科大學(xué)學(xué)報2002，33（1）：21-23【辨證論治】心膽氣虛《金匱要略》129【辨證論治】心膽氣虛小柴胡湯桂枝湯柴胡桂枝龍骨牡蠣湯【辨證論治】心膽氣虛小柴胡湯130【辨證論治】案例2

魏某，女，36歲，1991年9月12日初診。入院前1個月因所住宿舍樓前磚堆倒塌，誤認(rèn)為發(fā)生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿頻，每日10-30分鐘1次，尿清而長，大便溏泄，間隔2-3小時1次，汗出，心慌胸悶，乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。診斷及證型，分析病理機制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例2魏某，女，36歲，1991年9月12131【辨證論治】案例2證屬：心膽氣虛，心腎不交。予安神定志丸合交泰丸加金纓子、芡實煎服，每日1劑。3劑后病人睡眠3-4小時/日，尿頻改善，大便正常。6劑后，諸癥基本消失，連服10劑完全治愈。【辨證論治】案例2證屬：心膽氣虛，心腎不交。132【辨證論治】3.痰熱內(nèi)擾主癥：不寐頭重，胸悶泛惡，心煩。兼次癥：嘔惡噯氣，口苦目弦，或大便秘結(jié)，徹夜不寐。舌象：舌紅苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)?！颈孀C論治】3.痰熱內(nèi)擾133【辨證論治】痰熱內(nèi)擾治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加黃連、栝樓。半夏、陳皮、竹茹：化痰降逆；茯苓：健脾化痰；枳實：理氣和胃降逆；黃連、山梔：清心瀉火?！颈孀C論治】痰熱內(nèi)擾治法：清化痰熱，和中安神。134【辨證論治】痰熱內(nèi)擾加減：心中驚惕不安者，加珍珠母、琥珀；徹夜不寐，便秘者，用礞石滾痰丸；伴食積者，加用保和丸。【辨證論治】痰熱內(nèi)擾加減：135【辨證論治】案例3何某，男，63歲，自訴一年前因家庭矛盾而出現(xiàn)入睡困難，夢多易醒，輾轉(zhuǎn)一年求醫(yī)未果?，F(xiàn)每日最多睡眠2-3小時，惡夢頻頻，乏力，精力明顯下降，納呆，惡心泛惡，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查心電圖，腦電流圖、血壓、心率均正常。診斷及證型，分析病理機制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例3何某，男，63歲，自訴一年前因家庭矛盾而出136【辨證論治】案例3證屬痰熱內(nèi)擾型。治宜清化痰熱，和中安神。中藥：半夏12，竹茹12，枳實12，陳皮10，茯苓8，白術(shù)8，菖蒲10，黃芩8，郁金10，遠(yuǎn)志12，炒棗仁12，合歡皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大棗5枚，甘草6?！颈孀C論治】案例3證屬痰熱內(nèi)擾型。137【辨證論治】案例3共4劑，水煎服，日1劑，分2次服。服后自覺睡眠明顯改善，入睡困難消失，但夜間易醒。原方加生龍齒（先煎）20g，連服7劑后，諸癥消失，隨訪未復(fù)發(fā)。【辨證論治】案例3共4劑，水煎服，日1劑，分2次服。服后138【辨證論治】5.肝郁化火主癥：不寐，急躁易怒，甚至徹夜不眠；兼次癥：胸悶脅痛，口渴喜飲，不思飲食，口苦而干，目赤耳鳴，便秘溲赤，或頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂；舌象：舌紅苔黃，或苔黃燥；脈象：脈弦數(shù)?！颈孀C論治】5.肝郁化火139【辨證論治】肝郁化火治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草、黃芩、梔子：清肝瀉火；木通、車前子：利小便、清熱；柴胡：疏肝解郁；當(dāng)歸、生地：滋陰柔肝；甘草：和中?！颈孀C論治】肝郁化火治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。140【辨證論治】肝郁化火加減：胸脅脹悶，善太息者，加香附、郁金；頭痛甚，不寐欲狂，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸?！颈孀C論治】肝郁化火加減：141【辨證論治】案例4秦某，女，25歲。主訴：失眠1年，加重1月。病史：1年前因事思慮過久，出現(xiàn)失眠多夢。經(jīng)治療時好時犯。近1個月來，每晚最多睡1個小時，再難入睡。心急心煩，納呆，常有噯氣。有時頭兩側(cè)掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤，尿時灼熱，次數(shù)多。月經(jīng)基本正常。檢查：舌紅，苔黃膩，脈弦?；炑虺Ｒ?guī)未見異常?！颈孀C論治】案例4秦某，女，25歲。142【辨證論治】案例4請分析此病例，回答下列問題：1.本病例的診斷（診斷依據(jù)）及證型。2.分析其病情經(jīng)過，病理機制。3.確定本病例的治療原則和方藥。4.寫出處方名稱及藥物組成?！颈孀C論治】案例4請分析此病例，回答下列問題：143【辨證論治】案例4診斷：不寐（肝郁化火）治法：清肝瀉火利濕，佐以安神。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草10山梔15木通10車前子12（包）柴胡12川芎10香附15當(dāng)歸10生地10白芍15珍珠母30（先煎）。

【辨證論治】案例4診斷：不寐（肝郁化火）144【辨證論治】案例4每日1劑。服5劑后，頭痛心煩減輕，小便正常，苔薄黃，余癥如前。重用疏肝柔肝、養(yǎng)心安神之品。服5劑后已能入睡5—6個小時，噯氣已除，胃納好轉(zhuǎn)。加減續(xù)服12劑，諸癥悉除。【辨證論治】案例4每日1劑。服5劑后，頭痛心煩減輕，小便145【辨證論治】案例4患者因情志之變，使肝氣郁滯不舒，化火乘脾，濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上擾下注，心神不安，諸癥叢生。肝火擾心則失眠多夢；氣機不舒，則心急心煩；乘脾則納呆噯氣；濕熱循經(jīng)脈上擾則頭痛或耳中隱痛，下注則小便灼熱；舌紅苔黃膩，乃濕熱之征。方中龍膽草、山梔清瀉肝火；木通、車前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)肝柔肝；柴胡、香附疏暢肝膽；川芎活血行氣止頭痛；珍珠母平肝潛陽安神。5劑之后，濕熱已去，改用以疏肝柔肝、養(yǎng)心安神為主，如合并甘麥大棗湯之意，緩急和中。【辨證論治】案例4患者因情志之變，使肝氣郁滯不舒，化火乘146【辨證論治】案例5王某，女，39歲。主訴：失眠、心煩1個月。病史：1個月前，因家庭瑣事氣惱難平，思慮難眠，焦躁不安。心煩口干，胸中郁悶，口角唇內(nèi)糜爛疼痛，不欲飲食。小便短赤有灼熱感，大便稍干。月經(jīng)正常，平時月經(jīng)來潮時易患口腔潰瘍。檢查：舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?！颈孀C論治】案例5王某，女，39歲。147【辨證論治】案例5分析此病例，回答下列問題：1.本病例的診斷（診斷依據(jù)）及證型。2.分析其病情經(jīng)過，病理機制。3.確定本病例的治療原則和方藥。4.寫出處方名稱及藥物組成?！颈孀C論治】案例5分析此病例，回答下列問題：148【辨證論治】案例5診斷：不寐（心火熾盛）治法：清心瀉火，安神舒郁。方藥：朱砂安神丸合導(dǎo)赤散加減。黃連10當(dāng)歸10生地12白芍10香附12焦山梔10川木通10朱砂0.5（沖）生甘草10每日1劑。【辨證論治】案例5診斷：不寐（心火熾盛）149【辨證論治】案例5

服3劑后諸癥減輕，夜能眠二三個小時。原方加白芍15、山梔15、生甘草12、加細(xì)辛3、夜交藤20、瓜蔞20。6劑。三診惟余夜寐不實，稍不動靜即醒，小便仍有灼熱感。去木通，加扁蓄15、阿膠11（烊）、滑石15，服用6劑，諸癥悉除?！颈孀C論治】案例5服3劑后諸癥減輕，夜能眠二三個小時150【辨證論治】案例5患者平常有經(jīng)前口舌生瘡之疾，屬陰血不足，心火偏亢之體。1月前氣機郁滯，五志過極，心火內(nèi)盛，擾動神志，心神不安而失眠。心移熱于膀胱，故小便短赤灼熱；脈弦數(shù)，苔薄黃皆火熱之象。方中朱砂重鎮(zhèn)安神，黃連、山梔清心，當(dāng)歸養(yǎng)血，生地滋陰，白芍柔肝，香附理氣，木通泄熱，生甘草調(diào)和諸藥。二診加細(xì)辛以止口瘡之痛，夜交藤養(yǎng)心安神，瓜蔞散胸中結(jié)氣，兼以潤腸通便。三診去木通之過于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以利竅，阿膠滋陰，此用豬苓湯方意，在清心火基礎(chǔ)上，滋陰清竅利尿?！颈孀C論治】案例5患者平常有經(jīng)前口舌生瘡之疾，屬陰血151【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】1.本病預(yù)后一般較好：病情單純，病程短者易治愈，病程長且虛實夾雜者，多難短期治愈。2.心脾兩虛證者，如飲食不當(dāng)或過用滋膩之品，易致虛實錯雜。3.失治誤治，憂思久郁，痰濁上蒙，神志迷蒙而成癲證。4.陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾證者，病情加重則有成狂證之勢?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】1.本病預(yù)后一般較好：病情單純，病程短者易治愈，152【預(yù)防及護理措施】1.睡眠衛(wèi)生保持精神舒暢，解除憂思焦慮。保證睡眠環(huán)境安靜，避免過度興奮刺激適當(dāng)參加體育活動，做到勞逸結(jié)合。2.心理治療行為治療放松療法

【預(yù)防及護理措施】1.睡眠衛(wèi)生153小結(jié)不寐是因為陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病證。病位在心，與肝膽脾胃腎關(guān)系密切。病機關(guān)鍵：陽不入陰。辨證要點：辨虛實。治療原則：瀉其有余；補其不足；并輔以安神定志。五型分治：小結(jié)不寐是因為陽不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病154小結(jié)五型分治心脾兩虛：歸脾湯陰虛火旺：黃連阿膠湯、朱砂安神丸心膽氣虛：安神定志丸痰熱內(nèi)擾：黃連溫膽湯肝郁化火：龍膽瀉肝湯小結(jié)五型分治155復(fù)習(xí)思考題1．什么叫不寐？2．不寐病因病機是什么？有何特點？4．不寐的診斷要點是什么？5．不寐的辨證要點有哪些？6．不寐的善后調(diào)攝應(yīng)注意哪些事項？7．不寐有幾個常見證型？8．如何分證論治？

復(fù)習(xí)思考題1．什么叫不寐？156BYEBYE謝謝BYEBYE謝謝157t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#q#qZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWmWmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkUjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)xmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkUjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPfOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9J8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D3C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)x(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r!q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnXnXnXnXnWmWmWmWmWlVlVlVlVlUkUkUkUkTjTjTjTjTiSiSiSiSiRhRhRhRhRgQgQgQgQgPfPfPfPfPeOeOeOeOdNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#qZpZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPeOeOeOeOeNdNdNdNdNcMcMcMcMcLbLbLbLbLaKaKaKaKaJ9J9J9J9I8I8I8I8I7H7H7H7H7G6G6G6G6G5F5F5F5F5E4E4E4E4E3D3D3D3D2C2C2C2C2B1B1B1B1B0A0A0A0A0z+z+z+z+z-y-y-y-y-x)x)x)x)w(w(w(w(w*v*v*v*v*u&u&u&u&u%t%t%t%t%s$s$s$s$s!r!r!r!r#q#q#q#q#pZpZpZpZpYoYoYoYoYnOeOeOeNdNdNdNdMcMcMcMcMbLbLbLbLbKaKaKaKaK9J9J9J9J9I8I8I8I8H7H7H7H7H6G6G6G6G6F5F5F5F5F4E4E4E4E4D3D3D3D3D2C2C2C2C1B1B1B1B1A0A0A0A0A+z+z+z+z+y-y-y-y-y)x)x)x)x)w(w(w(w(v*v*v*v*v&u&u&u&u&t%t%t%t%t$s$s$s$s$r!r!r!r!r#q#q#q#qZpZpZpZpZoYoYoYoYoXnXnXnXnXmWmWmWmWmVlVlVlVlVkUkUkUkUjTjTjTjTjSiSiSiSiShRhRhRhRhQgQgQgQgQfPfPfPfPfOeOeOe