小承氣湯傷寒論課件

凡以瀉下藥為主組成,具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用,治療里實證的方劑,稱為瀉下劑。

1瀉下劑瀉下劑定義:凡以瀉下藥為主組成,具有通便、瀉熱、攻積、逐水

分類

因熱結者,宜寒下;

因寒結者,宜溫下;

因燥結者,宜潤下;

因水結者,宜逐水;

邪實而正虛者,又當攻補兼施。因而瀉下劑相應地分為寒下、溫下、潤下、逐水和攻補兼施五類。

分類:2瀉下劑巴豆分類分類:2瀉下劑巴豆使用注意:對年老體弱、孕婦、產后或正值經期、病后傷津或亡血者,均應慎用或禁用,必要時宜配伍補益扶正之品,以其攻邪不忘扶正。瀉下劑大都易傷胃氣,使用時應得效即止,慎勿過劑。同時,服藥期間應注意調理飲食,少食或忌食油膩或不易消化的食物,以免重傷胃氣。瀉下劑使用注意:瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第5大承氣湯《傷寒論》主冶:1)陽明腑實證；

2)熱結旁流證；

3)里熱實證之熱厥、痙病

或發(fā)狂等功用:峻下熱結寒下–

大承氣湯5大承氣湯主冶:1)陽明腑實證；

2)熱結旁流證；

前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字。所謂：“痞”,即自覺胸脘悶塞不通,有壓重感；“滿”,是脘腹脹滿,按之有抵抗感；“燥”,是腸中燥屎干結不下；“實”,是實熱內結,腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不減,以及潮熱譫語,脈實等。

6寒下–

大承氣湯前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字。6寒下7【證治方解】–

大承氣湯病機:傷寒之邪內傳陽明之腑,入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結成實大便秘結不通、頻轉矢氣、脘腹痞滿脹痛實熱內結，胃腸氣滯，腑氣不通（痞、滿）腹痛拒按，按之堅硬燥屎結聚腸中（燥、實）譫語里熱熾盛，上擾神明潮熱，手足戢然汗出熱結于里，郁蒸于外“熱結旁流”燥屎堅結于里，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎之旁流下（燥、實）熱厥，痙病，發(fā)狂實熱內結，或氣機阻滯，陽氣受遏，不能外達于四肢；或熱盛傷津劫液，筋脈失養(yǎng)而攣急；或胃腸濁熱上擾心神，神明昏亂等舌苔黃燥或焦黑燥裂脈沉實熱盛津傷燥實內結寒下–

大承氣湯通因通用寒因寒用7【證治方解】–大承氣湯病機:傷寒之邪內傳陽明之腑,入里治則：峻下熱結君大黃12g瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯臣芒硝6g瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅佐厚樸24g下氣除滿枳實12g行氣消痞8【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。寒下–

大承氣湯治則：峻下熱結君大黃12g瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯臣芒硝69枳實、厚樸——先煎大黃——后下芒硝——溶服。生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。

《傷寒來蘇集·傷寒附翼》煎服方法:9枳實、厚樸——先煎煎服方法:10【運用】辨證要點：本方為急下存陰之劑，治療陽明腑實證的基礎方，又是寒下法的代表方。臨床應用以數日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數有力為辨證要點。（痞滿燥實）加減變化：若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參、生地等以滋陰潤燥?，F代運用：本方常用于急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某些熱性病過程中出現高熱、神昏譫語、驚厥、發(fā)狂而見大便不通、苔黃脈實者。使用注意：本方為瀉下峻劑，凡氣虛陰虧、燥結不甚者，以及年老、體弱、孕婦等均應慎用；注意中病即止，以免耗損正氣。寒下–

大承氣湯10【運用】寒下–大承氣湯11【附方】小承氣湯《傷寒論》【主治】陽明腑實輕證。譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者?！竟τ谩枯p下熱結【證治方解】大黃12g炙厚樸6g炙枳實9g本方不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證。【用法】以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。寒下–

小承氣湯11【附方】寒下–小承氣湯12【附方】調胃承氣湯《傷寒論》【主治】陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛者?！竟τ谩烤徬聼峤Y【證治方解】大黃12g炙甘草6g芒硝10g本方不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內結，有燥、實而無痞、滿之證?！居梅ā恳运?，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。寒下–

調胃承氣湯12【附方】寒下–調胃承氣湯13【附方】復方大承氣湯《中西醫(yī)結合治療急腹癥》【主治】單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者【功用】通里攻下,行氣活血

【證治方解】厚樸15~20g炒萊菔子15~30g枳殼15g桃仁9g 赤芍15g大黃后下9~15g 芒硝沖服9~15g本方由大承氣湯(枳殼易枳實)加炒萊菔子、桃仁、赤芍而成,故行氣導滯、活血祛瘀作用增強,適用于單純性腸梗阻而氣脹較重者,并可預防梗阻導致局部血瘀氣滯引起的組織壞死?！居梅ā克宸?。最好用胃管注入,經2~3小時后,可再用本方灌腸,以加強攻下之力,有助于梗阻之解除。寒下–

復方大承氣湯13【附方】寒下–復方大承氣湯患者梁XX，女，58歲。職業(yè)：環(huán)衛(wèi)工人

主訴：惡寒，發(fā)熱，喘咳痰多2天。

病史：患者素有“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”病史。經?？人裕刀?，甚則氣喘。前天在工作時因下雨而被淋濕，晚上則出現惡寒、發(fā)熱、頭痛、無汗、周身酸疼，認為是感冒，自服“強力銀翹片”，癥狀未能緩解，昨晚繼而出現咳嗽，氣喘氣急，痰多清稀，顏面微腫，胸膈痞悶，口淡，不欲飲食，苔白滑，脈浮。

分析：辨證：治法：

選方：處方：

病例分析患者梁XX，女，58歲。職業(yè)：環(huán)衛(wèi)工人

主訴：惡寒，發(fā)熱15大黃牡丹湯<<金匱要略>>

主冶:腸癰初起功用:瀉熱破瘀，散結消腫寒下–

大黃牡丹湯丹皮15大黃牡丹湯主冶:腸癰初起寒下–大黃牡丹湯丹皮16【證治方解】–

大黃牡丹湯病機:腸中濕熱郁蒸，氣血凝聚右少腹疼痛拒按,甚成腫痞濕熱與氣血互結成癰,不通則痛按之其痛如淋,而小便自調,無淋瀝不暢之感則知其非淋證喜屈右足而不伸,伸則痛劇是為縮腳腸癰或時時發(fā)熱，自汗惡寒腸癰已成,氣血郁滯,營衛(wèi)失和舌苔黃膩脈滑數濕熱內蘊治則：瀉熱破瘀，散結消腫君大黃12g苦寒攻下,瀉熱逐瘀,蕩滌腸中濕熱瘀結之毒牡丹皮9g苦辛微寒,能清熱涼血,活血散瘀臣芒硝9g咸寒,瀉熱導滯,軟堅散結,助大黃蕩滌實熱,使之速下桃仁12g活血破瘀,合丹皮散瘀消腫,共為臣藥佐使瓜子30g甘寒滑利,清腸利濕,引濕熱從小便而去,并能排膿消癰,為治內癰要藥【用法】以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之。寒下–

大黃牡丹湯16【證治方解】–大黃牡丹湯病機:腸中濕熱郁蒸，氣血凝聚綜觀全方,合瀉下、清利、破瘀于一方,濕熱得清,瘀滯得散,腸腑得通,則癰消而痛止為治濕熱瘀滯腸癰的有效方劑。

17寒下–

大黃牡丹湯綜觀全方,合瀉下、清利、破瘀于一方,17寒下–大黃牡丹湯18【運用】1.辨證要點：本方為治療濕熱血瘀腸癰的常用方。臨床應用以右下腹疼痛拒按,舌苔黃膩,脈滑數為辨證要點。2.加減變化：若熱毒較重者,加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草以加強清熱解毒之力;血瘀較重者,加赤芍、乳香、沒藥以活血祛瘀。3.現代運用：本方常用于急性單純性闌尾炎、腸梗阻、急性膽道感染、膽道蛔蟲、胰腺炎、急性盆腔炎、輸卵管結扎后感染等屬濕熱瘀滯者。4.使用注意：凡腸癰潰后以及老人、孕婦、產后或體質過于虛弱者均應慎用或忌用。寒下–

大黃牡丹湯18【運用】寒下–大黃牡丹湯19【附方】闌尾化瘀湯《急腹癥手冊》

【主治】瘀滯型闌尾炎初期。發(fā)熱,脘腹脹悶,腹痛,右下腹局限性壓痛,反跳痛;或闌尾炎癥消散后,熱象不顯著,而見脘腹脹悶、曖氣納呆。

【功用】行氣活血,清熱解毒

【證治方解】銀花川楝子各15g 大黃牡丹皮桃仁延胡索木香各9g

本方是在古方大黃牡丹湯的基礎上,根據中醫(yī)理論,參照現代研究成果而創(chuàng)立的治療急性闌尾炎的新方。本方以行氣活血藥為主,輔以清熱解毒、通里攻下之品組方,長于行氣活血、清熱解毒,用于瘀滯型闌尾炎初期,或闌尾炎癥消散后?！居梅ā克宸?。寒下–

闌尾化瘀湯19【附方】寒下–闌尾化瘀湯20【附方】闌尾清化湯《急腹癥手冊》

【主治】急性闌尾炎蘊熱期,或膿腫早期,或輕型腹膜炎。低熱,或午后發(fā)熱,口干渴,腹痛,便秘,尿黃。

【功用】清熱解毒,行氣活血

【證治方解】銀花蒲公英牡丹皮大黃川楝子赤芍桃仁生甘草

本方是在古方大黃牡丹湯的基礎上,根據中醫(yī)理論,參照現代研究成果而創(chuàng)立的治療急性闌尾炎的新方。本方以清熱解毒為主,輔以行氣活血、通里攻下之品組方,長于清熱解毒、行氣活血,用于急性闌尾炎蘊熱期,或膿腫早期,或輕型腹膜炎?！居梅ā克宸?。寒下–

闌尾清化湯20【附方】寒下–闌尾清化湯21【附方】闌尾清解湯《急腹癥手冊》

【主治】急性闌尾炎熱毒期。發(fā)熱惡寒,面紅目赤,唇干舌燥,口渴欲飲,惡心嘔吐,腹痛拒按,腹肌緊張,有反跳痛,大便秘結,舌質紅,苔黃燥或黃膩,脈洪大滑數。【功用】清熱解毒,攻下散結,行氣活血

【證治方解】金銀花60g大黃25g冬瓜仁蒲公英各3Og

牡丹皮15g川楝子生甘草各1Og木香6g

本方是在古方大黃牡丹湯的基礎上,根據中醫(yī)理論,參照現代研究成果而創(chuàng)立的治療急性闌尾炎的新方。本方以清熱解毒、攻下散結為主,輔以行氣活血組方,功專清熱解毒、攻下散結、行氣活血,用于急性闌尾炎熱毒期。【用法】水煎服。寒下–

闌尾清解湯21【附方】寒下–闌尾清解湯第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第

適應證：里寒積滯實證癥見:便秘、脘腹脹滿、腹痛喜溫、手足不溫，脈沉緊。治法：瀉下、溫里。

1.選用溫里攻下藥。例如巴豆。

2.選用寒下藥配伍溫里藥。例如大黃、附子。

3.氣虛配伍補氣藥如人參、甘草。

代表方：大黃附子湯、溫脾湯。

23溫下:23溫下:24大黃附子湯

《金匱要略》主治:寒積（里實）腹痛功用:溫里散寒，通便止痛溫下-大黃附子湯大黃附子24大黃附子湯溫下-大黃附子湯大附25【證治方解】-大黃附子湯病機:寒邪與積滯互結于腸道腹痛寒入于內，陽氣失于溫通，氣血被阻大便不通寒邪阻于腸道，傳導失職脅下偏痛寒邪凝聚于厥陰發(fā)熱積滯留阻,氣機被郁手足不溫陽氣不能布達四肢舌苔白膩脈弦緊寒實之征

治則：溫里散寒，通便止痛君大黃9g(三兩）瀉下通便,蕩滌積滯附子9g（三枚）溫里散寒,止腹脅疼痛臣細辛3g（二兩）辛溫宣通,散寒止痛助附子溫里散寒

溫下-大黃附子湯【用法】以水五升,煮取二升,分溫三服。若強人煮取二升半,分溫三服。服后如人行四五里,進一服。25【證治方解】-大黃附子湯病機:寒邪與積滯互結于腸道腹附子,細辛與苦寒瀉下之大黃同用重在制約大黃寒性,以溫下寒積,意在溫陽通便。

寒性被制而瀉下之功猶存,為去性取用之法。26溫下-大黃附子湯附子,細辛與苦寒瀉下之大黃同用重在制約大黃寒性,以溫下寒積,27【運用】1.辨證要點:本方為溫下法的代表方,又是治療冷積便秘實證的常用方。以腹痛便秘,手足不溫,苔白膩,脈弦緊為辨證要點。2.加減變化:腹痛甚,喜溫,加肉桂溫里祛寒止痛;腹脹滿,可加厚樸、木香以行氣導滯;體虛或積滯較輕,用制大黃,以減緩瀉下之功體虛較甚,加黨參、當歸以益氣養(yǎng)血。溫下-大黃附子湯27【運用】溫下-大黃附子湯283.現代運用:急性闌尾炎、急性腸梗阻、睪丸腫痛、膽絞痛、膽囊術后綜合征、慢性病疾、尿毒癥等屬寒積里實者。4.使用注意:大黃用量一般不超過附子。283.現代運用:29溫脾湯《備急千金要方》主冶:（陽虛）寒積腹痛功用:攻下寒積,溫補脾陽溫下-溫脾湯29溫脾湯主冶:（陽虛）寒積腹痛溫下-溫脾湯30【證治方解】-溫脾湯病機:脾陽不足,陰寒內盛,寒積中阻便秘腹痛繞臍不止寒實冷積阻于腸間，腑氣不通手足不溫脾陽不足，四末失于溫煦

脈沉弦而遲

陰盛里實之征治則：攻下寒積,溫補脾陽君大黃15g苦寒瀉下,攻逐積滯附子6g溫壯脾陽,解散寒凝配大黃瀉下已成之冷積臣芒硝6g潤腸軟堅助大黃瀉下攻積

干姜9g溫中助陽助附子溫中散寒佐人參6g益氣養(yǎng)血，使下不傷正當歸9g佐使甘草6g助人參益氣，調和諸藥【用法】上七味,口父咀,以水七升,煮取三升,分服,一日三次。

溫下-溫脾湯30【證治方解】-溫脾湯病機:脾陽不足,陰寒內盛,寒積中阻配伍特點:溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥溫通、瀉下與補益三法兼?zhèn)?寓溫補于攻下之中具溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。31溫下-溫脾湯配伍特點:溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥31溫下-溫脾湯大黃附子湯和溫脾湯大黃附子湯溫脾湯治法溫下+溫散溫下+溫補針對病機寒積里實，純屬實證即使寒邪傷陽，程度也不重中焦虛寒體質引起的寒積在胃腸主治證候實證，脈弦緊，可以陽郁產生發(fā)熱，陽氣不達而手足逆冷，腹痛便秘明顯的中焦虛寒表現（舌脈，四肢不溫，喜溫），腹痛便秘大黃附子湯和溫脾湯大黃附子湯溫脾湯治法溫下+溫散溫下+溫補針33【運用】1.辨證要點:本方為治療脾陽不足,寒積中阻的常用方。以腹痛,便秘,手足不溫,苔白,脈弦為辨證要點。2.加減變化:腹中脹痛者,加厚樸、木香行氣止痛;腹中冷痛,加肉桂、吳茱荑增強溫中散寒之力。3.現代運用:急性單純性腸梗阻或不全梗阻等屬中陽虛寒,冷積內阻者。溫下-溫脾湯33【運用】溫下-溫脾湯第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第適用于：腸燥津虧，大便秘結證。癥見：

熱秘：大便干結，小便短赤，舌苔黃燥，脈滑實；常用藥物：麻子仁、杏仁、郁李仁等代表方：麻子仁丸。虛秘：大便秘結，小便清長，面色青白，腰膝酸軟，手足不溫；舌淡苔白，脈遲。常用藥物：肉蓯蓉、牛膝、當歸等代表方：濟川煎。35潤下:適用于：腸燥津虧，大便秘結證。35潤下:36濟川煎《景岳全書》主治:腎虛便秘

功用:溫腎益精,潤腸通便潤下–

濟川煎肉蓯蓉牛膝36濟川煎潤下–濟川煎肉蓯蓉牛膝37【證治方解】–

濟川煎治則：溫腎益精,潤腸通便君肉蓯蓉6-9g溫腎益精,暖腰潤腸

臣當歸9-15g補血潤燥,潤腸通便

牛膝6g補益肝腎,壯腰膝,性善下行

佐枳殼3g下氣寬腸而助通便

升麻1.5-3g升清陽

澤瀉4.5g滲利小便而泄腎濁

病機:腎虛開合失司小便清長腎陽不足,氣化無力,津液不布大便不通腸失濡潤，傳導不利腰膝酸軟腎虛精虧頭目眩暈清竅失養(yǎng)舌淡苔白脈象沉遲腎陽虧損潤下–

濟川煎【用法】水一蠱半,煎七分,食前服。37【證治方解】–濟川煎治則：溫腎益精,潤腸通便君肉蓯蓉諸藥合用,既可溫腎益精治其本,又能潤腸通便以治標。用藥靈巧,補中有瀉,降中有升,具有"寓通于補之中、寄降于升之內"的配伍特點。38潤下–

濟川煎諸藥合用,既可溫腎益精治其本,又能潤腸通便以治標。38潤下39運用:1.辨證要點：本方為溫潤通便,治療腎虛便秘的常用方。臨床應用以大便秘結,小便清長,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉遲為辨證要點。2.加減變化：《景岳全書》方后加減法提出:"如氣虛者,但加人參無礙;如有火加黃芩;若腎虛加熟地";"虛甚者,枳殼不必用",皆可供臨床參考。3.現代運用：本方常用于習慣性便秘、老年便秘、產后便秘等屬于腎虛精虧腸燥者。4.使用注意：凡熱邪傷津及陰虛者忌用。潤下–

濟川煎39運用:潤下–濟川煎40麻子仁丸(脾約丸)《傷寒論》

主冶:胃腸燥熱,脾約便秘證功用:潤腸泄熱,行氣通便潤下–

麻子仁丸40麻子仁丸(脾約丸)主冶:胃腸燥熱,脾約便秘證潤下–麻何謂脾約？成無己曰：“約者，約結之約，又約束也。經曰：飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數而大便硬，故曰其脾為約。”41何謂脾約？4142【證治方解】–

麻子仁丸治則：潤腸泄熱，行氣通便君麻子仁500g質潤多脂,潤腸通便臣杏仁250g上肅肺氣,下潤大腸白芍250g養(yǎng)血斂陰,緩急止痛佐枳實250g即小承氣湯，輕下熱結，除胃腸燥熱大黃500g厚樸250g佐使蜂蜜(適量)潤腸通便,緩和小承氣湯攻下之力【用法】上六味,蜜和丸,如梧桐子大,飲服十丸,日三服,漸加,以知為度。病機:胃腸燥熱，脾津不足胃腸燥熱脾受約束不能輸布津液大便秘結燥熱傷津腸失濡潤小便頻數津不四布但輸膀胱潤下–

麻子仁丸42【證治方解】–麻子仁丸治則：潤腸泄熱，行氣通便君麻子仁43潤下–

麻子仁丸·下不傷正·潤而不膩·攻潤相合特點：43潤下–麻子仁丸·下不傷正特點：44

1.辨證要點：本方為治療胃腸燥熱,脾津不足之"脾約"證的常用方,又是潤下法的代表方。臨床應用以大便秘結,小便頻數,舌苔微黃為辨證要點。2.加減變化：痔瘡便秘者,可加桃仁、當歸以養(yǎng)血和血,潤腸通便痔瘡出血屬胃腸燥熱者,可酌加槐花、地榆以涼血止血燥熱傷津較甚者,可加生地、玄參、石斛以增液通便潤下–

麻子仁丸運用：44潤下–麻子仁丸運用：453.現代運用：本方常用于虛人及老人腸燥便秘、習慣性便秘、產后便秘、痔瘡術后便秘等屬胃腸燥熱者。4.使用注意：本方雖為潤腸緩下之劑,但含有攻下破滯之品,故年老體虛,津虧血少者,不宜常服,孕婦慎用。453.現代運用：第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第適用于：水飲壅盛于里的實證。癥見：胸脅引痛或水腫腹脹，二便不利，脈實有力等癥。治則：峻下逐水常用藥：大戟、芫花、牽牛子等代表方：十棗湯48逐水：適用于：水飲壅盛于里的實證。48逐水：49十棗湯

《傷寒論》主冶:1.懸飲 2.水腫

功用:攻逐水飲逐水–

十棗湯49十棗湯主冶:1.懸飲逐水–十棗湯50【證治方解】–

十棗湯病機:水飲壅盛于里,停于胸脅,或水飲泛溢肢體胸脅作痛水停胸脅,氣機阻滯咳唾引胸脅疼痛,甚或胸背掣痛不得息水飲上迫于肺,肺氣不利心下痞硬脹滿、干嘔短氣飲為陰邪,隨氣流動,停留心下,氣結于中頭痛目眩飲邪上擾清陽脈沉弦飲邪結聚,胸脅疼痛一身悉腫、腹脹喘滿、二便不利水飲泛溢肢體,內聚脘腹,三焦水道受阻治則：攻逐水飲君甘遂(等分)善行經隧水濕臣大戟(等分)善泄臟腑水濕芫花(等分)善消胸脅伏飲痰癖佐大棗(10枚)緩和諸藥毒性;益氣護胃,減少藥后反應;培土制水,邪正兼顧逐水–

十棗湯50【證治方解】–十棗湯病機:水飲壅盛于里,停于胸脅,或水51【用法】

三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。（現等量為末，每服0.5—1g，日一次，大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。）使用本方應注意四點:

·一是三藥為散,大棗煎湯送服;

·二是于清晨空腹服用,從小量開始,以免量大下多傷正,若服后下少,次日加量;

·三是服藥得快利后,宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃;

·四是年老體弱者慎用,孕婦忌服。逐水–

十棗湯51【用法】逐水–十棗湯521.辨證要點：本方為攻逐水飲之峻劑，是瀉下逐水的代表方,又是治療懸飲及陽水實證的常用方。臨床應用以咳唾胸脅引痛,或水腫腹脹,二便不利,脈沉弦為辨證要點。2.現代運用：本方常用于滲出性胸膜炎、結核性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致的胸水、腹水或全身水腫,以及晚期血吸蟲病所致的腹水等屬于水飲內停里實證者。逐水–

十棗湯運用：521.辨證要點：本方為攻逐水飲之峻劑，是瀉下逐水的代表方,ThankYou!ThankYou!

凡以瀉下藥為主組成,具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用,治療里實證的方劑,稱為瀉下劑。

54瀉下劑瀉下劑定義:凡以瀉下藥為主組成,具有通便、瀉熱、攻積、逐水

分類

因熱結者,宜寒下;

因寒結者,宜溫下;

因燥結者,宜潤下;

因水結者,宜逐水;

邪實而正虛者,又當攻補兼施。因而瀉下劑相應地分為寒下、溫下、潤下、逐水和攻補兼施五類。

分類:55瀉下劑巴豆分類分類:2瀉下劑巴豆使用注意:對年老體弱、孕婦、產后或正值經期、病后傷津或亡血者,均應慎用或禁用,必要時宜配伍補益扶正之品,以其攻邪不忘扶正。瀉下劑大都易傷胃氣,使用時應得效即止,慎勿過劑。同時,服藥期間應注意調理飲食,少食或忌食油膩或不易消化的食物,以免重傷胃氣。瀉下劑使用注意:瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第58大承氣湯《傷寒論》主冶:1)陽明腑實證；

2)熱結旁流證；

3)里熱實證之熱厥、痙病

或發(fā)狂等功用:峻下熱結寒下–

大承氣湯5大承氣湯主冶:1)陽明腑實證；

2)熱結旁流證；

前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字。所謂：“痞”,即自覺胸脘悶塞不通,有壓重感；“滿”,是脘腹脹滿,按之有抵抗感；“燥”,是腸中燥屎干結不下；“實”,是實熱內結,腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不減,以及潮熱譫語,脈實等。

59寒下–

大承氣湯前人將本方證的證候特點歸納為“痞、滿、燥、實”四字。6寒下60【證治方解】–

大承氣湯病機:傷寒之邪內傳陽明之腑,入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結成實大便秘結不通、頻轉矢氣、脘腹痞滿脹痛實熱內結，胃腸氣滯，腑氣不通（痞、滿）腹痛拒按，按之堅硬燥屎結聚腸中（燥、實）譫語里熱熾盛，上擾神明潮熱，手足戢然汗出熱結于里，郁蒸于外“熱結旁流”燥屎堅結于里，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎之旁流下（燥、實）熱厥，痙病，發(fā)狂實熱內結，或氣機阻滯，陽氣受遏，不能外達于四肢；或熱盛傷津劫液，筋脈失養(yǎng)而攣急；或胃腸濁熱上擾心神，神明昏亂等舌苔黃燥或焦黑燥裂脈沉實熱盛津傷燥實內結寒下–

大承氣湯通因通用寒因寒用7【證治方解】–大承氣湯病機:傷寒之邪內傳陽明之腑,入里治則：峻下熱結君大黃12g瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯臣芒硝6g瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅佐厚樸24g下氣除滿枳實12g行氣消痞61【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。寒下–

大承氣湯治則：峻下熱結君大黃12g瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯臣芒硝662枳實、厚樸——先煎大黃——后下芒硝——溶服。生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。

《傷寒來蘇集·傷寒附翼》煎服方法:9枳實、厚樸——先煎煎服方法:63【運用】辨證要點：本方為急下存陰之劑，治療陽明腑實證的基礎方，又是寒下法的代表方。臨床應用以數日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數有力為辨證要點。（痞滿燥實）加減變化：若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參、生地等以滋陰潤燥?，F代運用：本方常用于急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某些熱性病過程中出現高熱、神昏譫語、驚厥、發(fā)狂而見大便不通、苔黃脈實者。使用注意：本方為瀉下峻劑，凡氣虛陰虧、燥結不甚者，以及年老、體弱、孕婦等均應慎用；注意中病即止，以免耗損正氣。寒下–

大承氣湯10【運用】寒下–大承氣湯64【附方】小承氣湯《傷寒論》【主治】陽明腑實輕證。譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者?！竟τ谩枯p下熱結【證治方解】大黃12g炙厚樸6g炙枳實9g本方不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證。【用法】以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。寒下–

小承氣湯11【附方】寒下–小承氣湯65【附方】調胃承氣湯《傷寒論》【主治】陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛者?！竟τ谩烤徬聼峤Y【證治方解】大黃12g炙甘草6g芒硝10g本方不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內結，有燥、實而無痞、滿之證?！居梅ā恳运?，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。寒下–

調胃承氣湯12【附方】寒下–調胃承氣湯66【附方】復方大承氣湯《中西醫(yī)結合治療急腹癥》【主治】單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者【功用】通里攻下,行氣活血

【證治方解】厚樸15~20g炒萊菔子15~30g枳殼15g桃仁9g 赤芍15g大黃后下9~15g 芒硝沖服9~15g本方由大承氣湯(枳殼易枳實)加炒萊菔子、桃仁、赤芍而成,故行氣導滯、活血祛瘀作用增強,適用于單純性腸梗阻而氣脹較重者,并可預防梗阻導致局部血瘀氣滯引起的組織壞死。【用法】水煎服。最好用胃管注入,經2~3小時后,可再用本方灌腸,以加強攻下之力,有助于梗阻之解除。寒下–

復方大承氣湯13【附方】寒下–復方大承氣湯患者梁XX，女，58歲。職業(yè)：環(huán)衛(wèi)工人

主訴：惡寒，發(fā)熱，喘咳痰多2天。

病史：患者素有“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”病史。經?？人?，痰多，甚則氣喘。前天在工作時因下雨而被淋濕，晚上則出現惡寒、發(fā)熱、頭痛、無汗、周身酸疼，認為是感冒，自服“強力銀翹片”，癥狀未能緩解，昨晚繼而出現咳嗽，氣喘氣急，痰多清稀，顏面微腫，胸膈痞悶，口淡，不欲飲食，苔白滑，脈浮。

分析：辨證：治法：

選方：處方：

病例分析患者梁XX，女，58歲。職業(yè)：環(huán)衛(wèi)工人

主訴：惡寒，發(fā)熱68大黃牡丹湯<<金匱要略>>

主冶:腸癰初起功用:瀉熱破瘀，散結消腫寒下–

大黃牡丹湯丹皮15大黃牡丹湯主冶:腸癰初起寒下–大黃牡丹湯丹皮69【證治方解】–

大黃牡丹湯病機:腸中濕熱郁蒸，氣血凝聚右少腹疼痛拒按,甚成腫痞濕熱與氣血互結成癰,不通則痛按之其痛如淋,而小便自調,無淋瀝不暢之感則知其非淋證喜屈右足而不伸,伸則痛劇是為縮腳腸癰或時時發(fā)熱，自汗惡寒腸癰已成,氣血郁滯,營衛(wèi)失和舌苔黃膩脈滑數濕熱內蘊治則：瀉熱破瘀，散結消腫君大黃12g苦寒攻下,瀉熱逐瘀,蕩滌腸中濕熱瘀結之毒牡丹皮9g苦辛微寒,能清熱涼血,活血散瘀臣芒硝9g咸寒,瀉熱導滯,軟堅散結,助大黃蕩滌實熱,使之速下桃仁12g活血破瘀,合丹皮散瘀消腫,共為臣藥佐使瓜子30g甘寒滑利,清腸利濕,引濕熱從小便而去,并能排膿消癰,為治內癰要藥【用法】以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之。寒下–

大黃牡丹湯16【證治方解】–大黃牡丹湯病機:腸中濕熱郁蒸，氣血凝聚綜觀全方,合瀉下、清利、破瘀于一方,濕熱得清,瘀滯得散,腸腑得通,則癰消而痛止為治濕熱瘀滯腸癰的有效方劑。

70寒下–

大黃牡丹湯綜觀全方,合瀉下、清利、破瘀于一方,17寒下–大黃牡丹湯71【運用】1.辨證要點：本方為治療濕熱血瘀腸癰的常用方。臨床應用以右下腹疼痛拒按,舌苔黃膩,脈滑數為辨證要點。2.加減變化：若熱毒較重者,加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草以加強清熱解毒之力;血瘀較重者,加赤芍、乳香、沒藥以活血祛瘀。3.現代運用：本方常用于急性單純性闌尾炎、腸梗阻、急性膽道感染、膽道蛔蟲、胰腺炎、急性盆腔炎、輸卵管結扎后感染等屬濕熱瘀滯者。4.使用注意：凡腸癰潰后以及老人、孕婦、產后或體質過于虛弱者均應慎用或忌用。寒下–

大黃牡丹湯18【運用】寒下–大黃牡丹湯72【附方】闌尾化瘀湯《急腹癥手冊》

【主治】瘀滯型闌尾炎初期。發(fā)熱,脘腹脹悶,腹痛,右下腹局限性壓痛,反跳痛;或闌尾炎癥消散后,熱象不顯著,而見脘腹脹悶、曖氣納呆。

【功用】行氣活血,清熱解毒

【證治方解】銀花川楝子各15g 大黃牡丹皮桃仁延胡索木香各9g

本方是在古方大黃牡丹湯的基礎上,根據中醫(yī)理論,參照現代研究成果而創(chuàng)立的治療急性闌尾炎的新方。本方以行氣活血藥為主,輔以清熱解毒、通里攻下之品組方,長于行氣活血、清熱解毒,用于瘀滯型闌尾炎初期,或闌尾炎癥消散后?！居梅ā克宸：篓C

闌尾化瘀湯19【附方】寒下–闌尾化瘀湯73【附方】闌尾清化湯《急腹癥手冊》

【主治】急性闌尾炎蘊熱期,或膿腫早期,或輕型腹膜炎。低熱,或午后發(fā)熱,口干渴,腹痛,便秘,尿黃。

【功用】清熱解毒,行氣活血

【證治方解】銀花蒲公英牡丹皮大黃川楝子赤芍桃仁生甘草

本方是在古方大黃牡丹湯的基礎上,根據中醫(yī)理論,參照現代研究成果而創(chuàng)立的治療急性闌尾炎的新方。本方以清熱解毒為主,輔以行氣活血、通里攻下之品組方,長于清熱解毒、行氣活血,用于急性闌尾炎蘊熱期,或膿腫早期,或輕型腹膜炎?！居梅ā克宸?。寒下–

闌尾清化湯20【附方】寒下–闌尾清化湯74【附方】闌尾清解湯《急腹癥手冊》

【主治】急性闌尾炎熱毒期。發(fā)熱惡寒,面紅目赤,唇干舌燥,口渴欲飲,惡心嘔吐,腹痛拒按,腹肌緊張,有反跳痛,大便秘結,舌質紅,苔黃燥或黃膩,脈洪大滑數?！竟τ谩壳鍩峤舛?攻下散結,行氣活血

【證治方解】金銀花60g大黃25g冬瓜仁蒲公英各3Og

牡丹皮15g川楝子生甘草各1Og木香6g

本方是在古方大黃牡丹湯的基礎上,根據中醫(yī)理論,參照現代研究成果而創(chuàng)立的治療急性闌尾炎的新方。本方以清熱解毒、攻下散結為主,輔以行氣活血組方,功專清熱解毒、攻下散結、行氣活血,用于急性闌尾炎熱毒期?！居梅ā克宸?。寒下–

闌尾清解湯21【附方】寒下–闌尾清解湯第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第

適應證：里寒積滯實證癥見:便秘、脘腹脹滿、腹痛喜溫、手足不溫，脈沉緊。治法：瀉下、溫里。

1.選用溫里攻下藥。例如巴豆。

2.選用寒下藥配伍溫里藥。例如大黃、附子。

3.氣虛配伍補氣藥如人參、甘草。

代表方：大黃附子湯、溫脾湯。

76溫下:23溫下:77大黃附子湯

《金匱要略》主治:寒積（里實）腹痛功用:溫里散寒，通便止痛溫下-大黃附子湯大黃附子24大黃附子湯溫下-大黃附子湯大附78【證治方解】-大黃附子湯病機:寒邪與積滯互結于腸道腹痛寒入于內，陽氣失于溫通，氣血被阻大便不通寒邪阻于腸道，傳導失職脅下偏痛寒邪凝聚于厥陰發(fā)熱積滯留阻,氣機被郁手足不溫陽氣不能布達四肢舌苔白膩脈弦緊寒實之征

治則：溫里散寒，通便止痛君大黃9g(三兩）瀉下通便,蕩滌積滯附子9g（三枚）溫里散寒,止腹脅疼痛臣細辛3g（二兩）辛溫宣通,散寒止痛助附子溫里散寒

溫下-大黃附子湯【用法】以水五升,煮取二升,分溫三服。若強人煮取二升半,分溫三服。服后如人行四五里,進一服。25【證治方解】-大黃附子湯病機:寒邪與積滯互結于腸道腹附子,細辛與苦寒瀉下之大黃同用重在制約大黃寒性,以溫下寒積,意在溫陽通便。

寒性被制而瀉下之功猶存,為去性取用之法。79溫下-大黃附子湯附子,細辛與苦寒瀉下之大黃同用重在制約大黃寒性,以溫下寒積,80【運用】1.辨證要點:本方為溫下法的代表方,又是治療冷積便秘實證的常用方。以腹痛便秘,手足不溫,苔白膩,脈弦緊為辨證要點。2.加減變化:腹痛甚,喜溫,加肉桂溫里祛寒止痛;腹脹滿,可加厚樸、木香以行氣導滯;體虛或積滯較輕,用制大黃,以減緩瀉下之功體虛較甚,加黨參、當歸以益氣養(yǎng)血。溫下-大黃附子湯27【運用】溫下-大黃附子湯813.現代運用:急性闌尾炎、急性腸梗阻、睪丸腫痛、膽絞痛、膽囊術后綜合征、慢性病疾、尿毒癥等屬寒積里實者。4.使用注意:大黃用量一般不超過附子。283.現代運用:82溫脾湯《備急千金要方》主冶:（陽虛）寒積腹痛功用:攻下寒積,溫補脾陽溫下-溫脾湯29溫脾湯主冶:（陽虛）寒積腹痛溫下-溫脾湯83【證治方解】-溫脾湯病機:脾陽不足,陰寒內盛,寒積中阻便秘腹痛繞臍不止寒實冷積阻于腸間，腑氣不通手足不溫脾陽不足，四末失于溫煦

脈沉弦而遲

陰盛里實之征治則：攻下寒積,溫補脾陽君大黃15g苦寒瀉下,攻逐積滯附子6g溫壯脾陽,解散寒凝配大黃瀉下已成之冷積臣芒硝6g潤腸軟堅助大黃瀉下攻積

干姜9g溫中助陽助附子溫中散寒佐人參6g益氣養(yǎng)血，使下不傷正當歸9g佐使甘草6g助人參益氣，調和諸藥【用法】上七味,口父咀,以水七升,煮取三升,分服,一日三次。

溫下-溫脾湯30【證治方解】-溫脾湯病機:脾陽不足,陰寒內盛,寒積中阻配伍特點:溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥溫通、瀉下與補益三法兼?zhèn)?寓溫補于攻下之中具溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。84溫下-溫脾湯配伍特點:溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥31溫下-溫脾湯大黃附子湯和溫脾湯大黃附子湯溫脾湯治法溫下+溫散溫下+溫補針對病機寒積里實，純屬實證即使寒邪傷陽，程度也不重中焦虛寒體質引起的寒積在胃腸主治證候實證，脈弦緊，可以陽郁產生發(fā)熱，陽氣不達而手足逆冷，腹痛便秘明顯的中焦虛寒表現（舌脈，四肢不溫，喜溫），腹痛便秘大黃附子湯和溫脾湯大黃附子湯溫脾湯治法溫下+溫散溫下+溫補針86【運用】1.辨證要點:本方為治療脾陽不足,寒積中阻的常用方。以腹痛,便秘,手足不溫,苔白,脈弦為辨證要點。2.加減變化:腹中脹痛者,加厚樸、木香行氣止痛;腹中冷痛,加肉桂、吳茱荑增強溫中散寒之力。3.現代運用:急性單純性腸梗阻或不全梗阻等屬中陽虛寒,冷積內阻者。溫下-溫脾湯33【運用】溫下-溫脾湯第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第一節(jié)寒下瀉下劑第五節(jié)逐水第四節(jié)攻補兼施第三節(jié)潤下第二節(jié)溫下第適用于：腸燥津虧，大便秘結證。癥見：

熱秘：大便干結，小便短赤，舌苔黃燥，脈滑實；常用藥物：麻子仁、杏仁、郁李仁等代表方：麻子仁丸。虛秘：大便秘結，小便清長，面色青白，腰膝酸軟，手足不溫；舌淡苔白，脈遲。常用藥物：肉蓯蓉、牛膝、當歸等代表方：濟川煎。88潤下:適用于：腸燥津虧，大便秘結證。35潤下:89濟川煎《景岳全書》主治:腎虛便秘

功用:溫腎益精,潤腸通便潤下–

濟川煎肉蓯蓉牛膝36濟川煎潤下–濟川煎肉蓯蓉牛膝90【證治方解】–

濟川煎治則：溫腎益精,潤腸通便君肉蓯蓉6-9g溫腎益精,暖腰潤腸

臣當歸9-15g補血潤燥,潤腸通便

牛膝6g補益肝腎,壯腰膝,性善下行

佐枳殼3g下氣寬腸而助通便

升麻1.5-3g升清陽

澤瀉4.5g滲利小便而泄腎濁

病機:腎虛開合失司小便清長腎陽不足,氣化無力,津液不布大便不通腸失濡潤，傳導不利腰膝酸軟腎虛精虧頭目眩暈清竅失養(yǎng)舌淡苔白脈象沉遲腎陽虧損潤下–

濟川煎【用法】水一蠱半,煎七分,食前服。37【證治方解】–濟川煎治則：溫腎益精,潤腸通便君肉蓯蓉諸藥合用,既可溫腎益精治其本,又能潤腸通便以治標。用藥靈巧,補中有瀉,降中有升,具有"寓通于補之中、寄降于升之內"的配伍特點。91潤下–

濟川煎諸藥合用,既可溫腎益精治其本,又能潤腸通便以治標。38潤下92運用:1.辨證要點：本方為溫潤通便,治療腎虛便秘的常用方。臨床應用以大便秘結,小便清長,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉遲為辨證要點。2.加減變化：《景岳全書》方后加減法提出:"如氣虛者,但加人參無礙;如有火加黃芩;若腎虛加熟地";"虛甚者,枳殼不必用",皆可供臨床參考。3.現代運用：本方常用于習慣性便秘、老年便秘、產后便秘等屬于腎虛精虧腸燥者。4.使用注意：凡熱邪傷津及陰虛者忌用。潤下–

濟川煎39運用:潤下–濟川煎93麻子仁丸(脾約丸)《傷寒論》

主冶:胃腸燥熱,脾約便秘證功用:潤腸泄熱,行氣通便潤下–

麻子仁丸40麻子仁丸(脾約丸)主冶:胃腸燥熱,脾約便秘證潤下–麻何謂脾約？成無己曰：“約者，約結之約，又