老年綜合評(píng)估r課件

老年綜合評(píng)估

（comprehensivegeriatricassessment，CGA）2021/2/61老年綜合評(píng)估

（comprehensivegeCGA概念CGA內(nèi)容CGA程序2021/2/62CGA概念2021/2/62CGA產(chǎn)生背景

軀體問(wèn)題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的評(píng)估方法（CGA）

發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問(wèn)題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估僅限于疾病本身不能反映功能、心理、社會(huì)問(wèn)題已滿足不了老年人評(píng)估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度2021/2/63CGA產(chǎn)生背景軀體問(wèn)題（多種慢性病、老年綜采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)狀況制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過(guò)程CGACGA定義不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估醫(yī)學(xué)方面老年綜合征、多重用藥

社會(huì)學(xué)智能量表非醫(yī)學(xué)方面社會(huì)服務(wù)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評(píng)估2021/2/64采用多學(xué)科方法不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，CGACG

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估（專(zhuān)科)CGA（老年病科）醫(yī)療模式以疾病為中心 以患者(人)為中心評(píng)估內(nèi)容 疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會(huì)評(píng)估手段 高新尖 適當(dāng)（CGA）評(píng)估重點(diǎn) 診療 功能、QOL如何評(píng)估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評(píng)估的觀點(diǎn)關(guān)注老年綜合征量表評(píng)估病情進(jìn)展和整體功能2021/2/65傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估（專(zhuān)科)CGACGA發(fā)展史

20世紀(jì)30年代英國(guó)Warren從綜合醫(yī)院療養(yǎng)院(700張床)

“無(wú)救”老年人適當(dāng)康復(fù)

20世紀(jì)70年代美國(guó)退伍軍人醫(yī)院住院老年人應(yīng)用了CGA

門(mén)診老年人應(yīng)用了CGA1987年美國(guó)國(guó)家健康研究院組織相關(guān)專(zhuān)家共同制定了CGA

并作為一種老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)推廣多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1/3老年人康復(fù)出院老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前都要接受全面評(píng)估與康復(fù)CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題，干預(yù)后能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的滿意度詳細(xì)評(píng)估2021/2/66CGA發(fā)展史20世紀(jì)30年代英國(guó)Warren從CGA各種評(píng)估量表不斷修訂與完善，評(píng)估時(shí)間逐漸縮短已成為評(píng)估虛弱老年人整體健康的一種實(shí)用方法也是老年醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的特色之處

西方國(guó)家已得到廣泛的應(yīng)用在改善老年人生活質(zhì)量起了重要作用

70+年發(fā)展我國(guó)人口老齡化進(jìn)展迅速，推廣CGA的應(yīng)用，是我國(guó)老年病學(xué)發(fā)展的必由之路。2021/2/6770+年發(fā)展我國(guó)人口老齡化進(jìn)展迅速，推廣CGA的應(yīng)用，202評(píng)估目標(biāo)CGA具體目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求制定可行的治療干預(yù)策略隨訪療效和調(diào)整治療計(jì)劃安排患者合理使用慢性長(zhǎng)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)終極目標(biāo)

改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的問(wèn)題

2021/2/68評(píng)估目標(biāo)具體目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷2021/2評(píng)估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處

診斷準(zhǔn)確性↑病死率↓、生存率↑改善ADL、認(rèn)知功能QOL↑

醫(yī)療需求和費(fèi)用↓住院↓、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院↓、用藥↓居住適當(dāng)性↑居家保健和社會(huì)服務(wù)利用↑2021/2/69評(píng)估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處評(píng)估對(duì)象適宜對(duì)象有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人

＞75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙服多種藥物、多次住院、心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）從CGA獲益最多或社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）的老年人不適宜對(duì)象嚴(yán)重疾?。↖CU、疾病晚期、重度癡呆、ADL依賴(lài)者）健康和少病老年人（重點(diǎn)疾病預(yù)防與健康促進(jìn)）

無(wú)法從CGA中獲益2021/2/610評(píng)估對(duì)象適宜對(duì)象無(wú)法從CGA2021/2/610評(píng)估時(shí)機(jī)

老年人情況發(fā)生變化CGA

健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

2021/2/611評(píng)估時(shí)機(jī)老年人情況發(fā)生變化CGA2021/2評(píng)估地點(diǎn)

老年病房、養(yǎng)老院門(mén)診、日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中-重中輕病人問(wèn)題及需求的復(fù)雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳-差佳-可較佳適合評(píng)估對(duì)象有限制普通不限制評(píng)估人員全部團(tuán)隊(duì)核心團(tuán)隊(duì)核心成員評(píng)估范圍完整評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估篩選問(wèn)題并轉(zhuǎn)診花費(fèi)較多中等較少醫(yī)院入院原因（急性病），出院時(shí)評(píng)價(jià)社會(huì)環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動(dòng)/平衡能力家庭環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面最佳場(chǎng)所養(yǎng)老院多學(xué)科小組有較充足的時(shí)間備有床位評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同2021/2/612評(píng)估地點(diǎn)老年病房、養(yǎng)老院評(píng)估人員——多學(xué)科小組

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病醫(yī)師護(hù)師藥師康復(fù)師心理師營(yíng)養(yǎng)師社會(huì)工作者制訂目標(biāo)分享資源承擔(dān)責(zé)任多學(xué)科小組

靈活性高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志互相尊重始終關(guān)注老年人的需求和愿望多學(xué)科小組制訂的治療計(jì)劃比單一專(zhuān)業(yè)人員更有效（1+1>2）

是照顧老年人的一條捷徑2021/2/613評(píng)估人員——多學(xué)科小組

(GeriatricinterdCGA概念CGA內(nèi)容CGA程序2021/2/614CGA概念2021/2/614（一）醫(yī)療評(píng)估1.疾病評(píng)估傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估急慢性疾病2021/2/615（一）醫(yī)療評(píng)估1.疾病評(píng)估2021/2/615定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。股骨頸骨折、心絞痛、關(guān)節(jié)炎→無(wú)法行走不能行走（immobility）跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負(fù)→不愿出門(mén)老年人患病的信號(hào)需及時(shí)診療失能→QOL↓老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容2.老年綜合征老年綜合征

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)↓老年醫(yī)學(xué)三大核心CGA→老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（AnnInterMed1987）

↓老年綜合征→老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容

老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。2021/2/616定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥

老年綜合征多種病因一種表現(xiàn)

傳統(tǒng)綜合征一種病因多種表現(xiàn)

皮質(zhì)醇↑譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失水嚴(yán)重疾病感覺(jué)損害藥物作用睡眠障礙增齡滿月臉?biāo)１诚蛐姆逝纸思o(wú)力皮膚變薄骨質(zhì)疏松2021/2/617皮質(zhì)醇↑譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失

簡(jiǎn)易老年醫(yī)學(xué)篩選評(píng)估表（Moore，1996）2021/2/618簡(jiǎn)易老年醫(yī)學(xué)篩選評(píng)估表（Moore，1996）2021/3.多重用藥多重用藥（polypharmacy）病人同時(shí)使用5（7）種以上的藥物病人使用比臨床需要更多的藥物，強(qiáng)調(diào)不必要/不需要的藥物無(wú)指征用藥有指征但劑量不當(dāng)無(wú)證據(jù)證明為有效藥物美國(guó)50%老年人用藥＞5種門(mén)診2-4種住院9.1種，最多36種養(yǎng)老院2-10種

ADR↑→老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性↓

消耗衛(wèi)生資源→備受學(xué)者關(guān)注2021/2/6193.多重用藥多重用藥（polypharmacy）病

篩選問(wèn)題→您每天用藥是否超過(guò)5種？（您使用的藥物是否超過(guò)臨床需要？）

①老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利>弊？②這些藥物是否安全（有無(wú)藥物不良反應(yīng)）？有無(wú)藥物-疾病相互作用？有無(wú)藥物-藥物相互作用？是否使用老年人不宜使用藥物？

③劑量是否恰當(dāng)？腎、肝、認(rèn)知損害和虛弱老年人必需減量④依從性如何？YES2021/2/620篩選問(wèn)題→您每天用藥是否超過(guò)5種？YES2021/2/62(二)功能評(píng)估

老年人在軀體、心理和社會(huì)方面所表現(xiàn)出來(lái)的日常生活活動(dòng)獨(dú)立執(zhí)行的能力

老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果認(rèn)知身體心理環(huán)境社會(huì)經(jīng)濟(jì)精神功能功能2021/2/621(二)功能評(píng)估老年人功能評(píng)估CGA的重點(diǎn)內(nèi)容①判斷老年人心身健康和是否需要各項(xiàng)服務(wù)的重要指標(biāo)②傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài)③功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號(hào)身體功能隨增齡而↓，但這種變化不會(huì)影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購(gòu)物、上下樓梯困難等患病表現(xiàn)老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會(huì)主動(dòng)陳述老年人伴有認(rèn)識(shí)損害或照顧者的疏忽，無(wú)法陳述即使就診，專(zhuān)科醫(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病

忽視了那些輕微的癥狀

失去早期診療機(jī)會(huì)2021/2/622功能評(píng)估CGA的重點(diǎn)內(nèi)容身體功能隨增齡而↓，但1.自理能力BADL

表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣、移動(dòng)、洗漱、沐浴、入廁和進(jìn)食等6項(xiàng)可用巴氏量表（Barthelindex）測(cè)定最早受損為沐浴，最后受損為進(jìn)食IADL

表示老年人獨(dú)立在家生活所需具備的能力如煮飯、購(gòu)物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財(cái)務(wù)、打電話、自行服藥等8項(xiàng)可用Lawton

量表測(cè)定依次為整理家務(wù)、旅行、購(gòu)物、理財(cái)及準(zhǔn)備事務(wù)AADL

表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會(huì)角色以及參與運(yùn)動(dòng)、休閑、娛樂(lè)、職業(yè)的能力了解老年人每天活動(dòng)安排2021/2/6231.自理能力BADL表示維持老年人基本生活所需

Ⅰ級(jí)→無(wú)需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴(lài)程度Ⅱ級(jí)→在他人幫助下才能完成

Ⅲ級(jí)→即使他人的幫助也無(wú)法完成功能評(píng)估ADL缺陷ADL補(bǔ)救最大限度維持老年人自理能力沐浴部分依賴(lài)家人幫助多項(xiàng)不能完成不能獨(dú)居（護(hù)工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài)

①醫(yī)治可治性問(wèn)題②建立一個(gè)支持老年人自主功能最佳環(huán)境身體障礙→呼吸困難者不能上樓

心理障礙→能活動(dòng)的老年人為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒）而局限他們的活動(dòng)（如坐輪椅）要鼓勵(lì)老年人學(xué)會(huì)照顧自己，比照顧者代勞要好的多代勞→老年人依賴(lài)性↑→殘存功能↓→“無(wú)辜受害者”

③要樹(shù)立積極的信念——“只要配合治療，病情就會(huì)改善”

2021/2/624Ⅰ級(jí)→無(wú)需2.移動(dòng)/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見(jiàn)每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴(yán)重跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡

仔細(xì)評(píng)估能使接受干預(yù)的老年人獲益篩選問(wèn)題您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？

移動(dòng)/平衡能力的評(píng)估老年人慢性致殘第三大原因＞70%是老年人yes2021/2/6252.移動(dòng)/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見(jiàn)老年人慢性移動(dòng)能力（計(jì)時(shí)）直立行走試驗(yàn)（(timed)up-and-gotest）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法讓病人從椅子（46cm高）旁站起來(lái)走3m

然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m）觀察坐姿的平衡度坐位變直立后移動(dòng)情況行走時(shí)步態(tài)和穩(wěn)定度

評(píng)價(jià)任何一環(huán)節(jié)有問(wèn)題移動(dòng)能力差＜10秒自由活動(dòng)＜20秒獨(dú)立活動(dòng)＜30秒輕度依賴(lài)＞30秒重度依賴(lài)＞15秒Tinetti步態(tài)與平衡量表計(jì)時(shí)2021/2/626移動(dòng)能力（計(jì)時(shí)）直立行走試驗(yàn)（(timed)up平衡能力①Romberg試驗(yàn)讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時(shí)有無(wú)過(guò)度搖擺區(qū)別小腦或本體感覺(jué)失調(diào)所致平衡障礙②走直線步態(tài)（tandemgait）讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察有無(wú)不穩(wěn)現(xiàn)象③前伸功能試驗(yàn)（functionalreachtest）病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡平衡能力佳前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表）每項(xiàng)0-2(3)分，0損傷最大，2(3)相當(dāng)獨(dú)立性項(xiàng)目總分跌倒風(fēng)險(xiǎn)高跌倒可能步態(tài)測(cè)試712

平衡測(cè)試91628＜1919-24進(jìn)一步檢查2021/2/627平衡能力①Romberg試驗(yàn)進(jìn)一步檢查2021/2/(三)心理評(píng)估1.認(rèn)知功能認(rèn)知功能↓

癡呆、譫妄、抑郁、語(yǔ)言障礙、注意力不集中、文化水平低下

老年人致殘最重要的原因發(fā)病率高＞65歲6%，80歲30%

漏診率37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出篩選量表

簡(jiǎn)易智能量表（mini-mentalstatusexamination，MMSE）檢測(cè)定向力、注意力、記憶力、計(jì)算書(shū)寫(xiě)能力、語(yǔ)言能力、組織能力方法10-11項(xiàng)

100-720-3倒念五個(gè)字成語(yǔ)或word

評(píng)分總分30分文化水平（文盲＜16分，小學(xué)＜21分，中學(xué)＜24分）認(rèn)知能力↓

特點(diǎn)敏感性（80-90%）高，操作容易應(yīng)用最廣

癡呆2021/2/628(三)心理評(píng)估1.認(rèn)知功能癡呆2021/2/628

簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)價(jià)（mini-cognitiveassessment，Mini-cog）方法①聽(tīng)3個(gè)不相關(guān)名詞；②畫(huà)鐘試驗(yàn)(clockdrawingtest，CDT）(2分)

讓病人畫(huà)一個(gè)所有時(shí)點(diǎn)的鐘面，用箭頭標(biāo)出8:20，11:10

快速門(mén)診，文化水平影響小，單用效度低

③復(fù)述3個(gè)名詞(3分)

評(píng)分總分5分，0-2分（+），3-5分（-）評(píng)價(jià)效度↑

簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)估問(wèn)卷（shortportablementalstatusquestionaire，SPMSQ）比MMSE簡(jiǎn)單、易記、方便、不需輔助器具

10個(gè)問(wèn)題定向力、個(gè)人史、近記憶、計(jì)算力等答錯(cuò)＞2題認(rèn)知損害2021/2/629簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)價(jià)（mini-cognitiveassess分級(jí)臨床癡呆量表（clinicaldementalrating，CDR）檢測(cè)認(rèn)知功能6大領(lǐng)域（記憶、定向、判斷和解決問(wèn)題、社區(qū)事務(wù)、家庭生活和愛(ài)好、個(gè)人照料）評(píng)價(jià)00.5123

無(wú)可疑輕中重分型哈欽斯缺血量表（Hachiskiischemicscore，HIS）鑒別ADor血管性癡呆評(píng)分每項(xiàng)1or2分總分AD血管性癡呆混合

13項(xiàng)18≤4≥75-68項(xiàng)

12＜3＞32021/2/630分級(jí)臨床癡呆量表（clinicaldemental譫妄多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦功能障礙

軀體全身性疾病顱內(nèi)疾病精神認(rèn)知損害睡眠障礙醫(yī)源手術(shù)、藥物定向障礙、幻覺(jué)煩躁、言語(yǔ)散亂焦慮、妄想精神病院老年人40-60%綜合醫(yī)院老年人10-30%急癥手術(shù)老年人35-65%ICU老年人70-87%老年人并發(fā)癥↑、死亡率↑（高達(dá)20%）護(hù)理負(fù)擔(dān)↑、住院時(shí)間↑、醫(yī)療費(fèi)↑視為內(nèi)科急癥及時(shí)識(shí)別譫妄原因眾多，有些是致命的需要對(duì)因?qū)ΠY治療才能緩解篩查譫妄評(píng)估量表（Confusionassessmentmethod，CAM）

危害發(fā)生率高2021/2/631譫妄多種原因引起的急性、暫時(shí)性腦功能障礙軀體2.情感狀態(tài)

老年人抑郁癥常見(jiàn)社區(qū)老年人10-20%

軀體疾病老年人50%

篩選問(wèn)題您是否經(jīng)常覺(jué)得難過(guò)或憂郁？自評(píng)老年人抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）

抑郁可能敏感性特異性

GDS-20≥11分84%95%GDS-15≥7分

72%57%GDS-4≥1分他評(píng)漢密頓抑郁量表（Hamiltonratingscalefordepression，HAMD）＜8分正常

8-20分輕度抑郁

20-35分中度抑郁＞35分重度抑郁2021/2/6322.情感狀態(tài)老年人抑郁癥常見(jiàn)2021/2/632（四）社會(huì)評(píng)估1.社會(huì)功能社會(huì)支持系統(tǒng)正式居家服務(wù)、養(yǎng)老津貼半正式鄰里守望相助組織、老年大學(xué)、廟會(huì)組織非正式親屬、朋友、鄰居良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力照顧者負(fù)擔(dān)內(nèi)容能力、工作量、被接受程度篩選問(wèn)題在照顧這位老年人時(shí)，您最擔(dān)心的是什么事？必要時(shí)可用照顧者負(fù)荷量表2021/2/633（四）社會(huì)評(píng)估1.社會(huì)功能2021/2/6332.居住環(huán)境功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的

↓老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境虛弱和有活動(dòng)障礙的老年人→→家庭環(huán)境安全量表增加門(mén)寬度、設(shè)置坡度→輪椅出行環(huán)境改造移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品（如地毯）安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴→↑安全性

IADL障礙老年人→

醫(yī)療護(hù)理送餐服務(wù)需要何種生活服務(wù)整理家務(wù)提供所需幫助，維持獨(dú)立生活能力代購(gòu)物品代繳稅款

環(huán)境安全性資源可利用性2021/2/6342.居住環(huán)境環(huán)境安全性資源可利用性2021/2/6343.社會(huì)評(píng)估有無(wú)宗教或其他信仰，對(duì)健康有一定的影響經(jīng)常參加廟會(huì)活動(dòng)者死亡率較低住院中有牧師的關(guān)懷可提高治療的信心

預(yù)立意愿對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)有重要影響事先討論老年人對(duì)醫(yī)療需求的總目標(biāo)和選擇，并定代理人死亡態(tài)度→臨終時(shí)是否接受高級(jí)生命支持（氣管插管、呼吸機(jī)）、費(fèi)用及意義尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)目的幫助患者減輕痛苦，有尊嚴(yán)的離開(kāi)合理利用醫(yī)療資源2021/2/6353.社會(huì)評(píng)估2021/2/635CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序2021/2/636CGA概念2021/2/636

老年人問(wèn)題是多方面的，且相互影響，要徹底評(píng)估一位老年人是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的。為了使評(píng)估過(guò)程更有效，可采用以下方法：

少而精的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)使用設(shè)計(jì)良好的問(wèn)卷，在評(píng)估前填好選擇合適的篩選工具采用有利于上機(jī)的評(píng)估表格個(gè)案管理與評(píng)價(jià)過(guò)程整合2021/2/637老年人問(wèn)題是多方面的，且相互影響，要徹底評(píng)估一位老年（一）尋找合適的患者在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對(duì)象

年齡（＞75歲）多種慢性病老年綜合征多藥合用反復(fù)住院心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）

通常根據(jù)2021/2/638（一）尋找合適的患者通常根據(jù)2021/2/638多學(xué)科小組制定調(diào)查問(wèn)卷專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查將獲得的資料問(wèn)題表（可隨病情和診斷隨時(shí)修改）問(wèn)題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式

①短期或長(zhǎng)期醫(yī)療診斷和問(wèn)題急性疾病慢性疾病的急性發(fā)作亞急性、慢性疾病老年綜合征②影響ADL的癥狀及其危險(xiǎn)因子（即使不是疾病診斷）③社會(huì)狀態(tài)、過(guò)去史④需要積極干預(yù)或?qū)?lái)處理有影響的因素（如獨(dú)居）（二）收集資料2021/2/639多學(xué)科小組制定調(diào)查問(wèn)卷專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查（主要對(duì)象具有復(fù)雜問(wèn)題或可能有ADL功能退化的高危老年人會(huì)診目的①明確目前的健康問(wèn)題重點(diǎn)針對(duì)影響預(yù)后的因素可治性問(wèn)題、功能狀態(tài)老年人最佳處理尋找可治性問(wèn)題并加以干預(yù)再多的康復(fù)、環(huán)境改善、同情心都無(wú)法彌補(bǔ)一個(gè)遺漏的診斷

②擬定一個(gè)合理可行綜合的防治方案藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、心理、環(huán)境、社會(huì)等

避免不同專(zhuān)業(yè)的治療重復(fù)和沖突優(yōu)先安排主要措施（短期內(nèi)明顯見(jiàn)效的治療方法）

50-70%老年人實(shí)施了防治計(jì)劃切實(shí)、可行

③明確治療目標(biāo)④判斷預(yù)后（三）多學(xué)科小組討論2021/2/640（三）多學(xué)科小組討論2021/2/640（四）防治計(jì)劃實(shí)施根據(jù)擬定的防治計(jì)劃各專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)治療醫(yī)務(wù)人員耐心指導(dǎo)獲取療效的關(guān)鍵患者積極參與家屬支持與監(jiān)督2021/2/641（四）防治計(jì)劃實(shí)施根據(jù)擬定的防治計(jì)劃各專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行相（五）追蹤隨訪

程度根據(jù)老年人問(wèn)題治療方式隨訪時(shí)間與細(xì)節(jié)預(yù)期恢復(fù)情況無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)分析原因、調(diào)整目標(biāo)恢復(fù)情況超過(guò)預(yù)期目標(biāo)調(diào)高目標(biāo)或提前結(jié)束2021/2/642（五）追蹤隨訪程度評(píng)估要點(diǎn)①評(píng)估對(duì)象必需是虛弱老年人②根據(jù)每位老年人具體情況制定切實(shí)可行的防治計(jì)劃③醫(yī)務(wù)人員和家屬共同監(jiān)督防治計(jì)劃的實(shí)施2021/2/643評(píng)估要點(diǎn)2021/2/643謝謝！2021/2/644謝謝！2021/2/644老年綜合評(píng)估

（comprehensivegeriatricassessment，CGA）2021/2/645老年綜合評(píng)估

（comprehensivegeCGA概念CGA內(nèi)容CGA程序2021/2/646CGA概念2021/2/62CGA產(chǎn)生背景

軀體問(wèn)題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的評(píng)估方法（CGA）

發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問(wèn)題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估僅限于疾病本身不能反映功能、心理、社會(huì)問(wèn)題已滿足不了老年人評(píng)估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度2021/2/647CGA產(chǎn)生背景軀體問(wèn)題（多種慢性病、老年綜采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)狀況制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過(guò)程CGACGA定義不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估醫(yī)學(xué)方面老年綜合征、多重用藥

社會(huì)學(xué)智能量表非醫(yī)學(xué)方面社會(huì)服務(wù)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評(píng)估2021/2/648采用多學(xué)科方法不單純是評(píng)估，也包括評(píng)估后的處理，CGACG

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估（專(zhuān)科)CGA（老年病科）醫(yī)療模式以疾病為中心 以患者(人)為中心評(píng)估內(nèi)容 疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會(huì)評(píng)估手段 高新尖 適當(dāng)（CGA）評(píng)估重點(diǎn) 診療 功能、QOL如何評(píng)估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評(píng)估的觀點(diǎn)關(guān)注老年綜合征量表評(píng)估病情進(jìn)展和整體功能2021/2/649傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估（專(zhuān)科)CGACGA發(fā)展史

20世紀(jì)30年代英國(guó)Warren從綜合醫(yī)院療養(yǎng)院(700張床)

“無(wú)救”老年人適當(dāng)康復(fù)

20世紀(jì)70年代美國(guó)退伍軍人醫(yī)院住院老年人應(yīng)用了CGA

門(mén)診老年人應(yīng)用了CGA1987年美國(guó)國(guó)家健康研究院組織相關(guān)專(zhuān)家共同制定了CGA

并作為一種老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)推廣多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1/3老年人康復(fù)出院老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前都要接受全面評(píng)估與康復(fù)CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題，干預(yù)后能夠降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者的滿意度詳細(xì)評(píng)估2021/2/650CGA發(fā)展史20世紀(jì)30年代英國(guó)Warren從CGA各種評(píng)估量表不斷修訂與完善，評(píng)估時(shí)間逐漸縮短已成為評(píng)估虛弱老年人整體健康的一種實(shí)用方法也是老年醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的特色之處

西方國(guó)家已得到廣泛的應(yīng)用在改善老年人生活質(zhì)量起了重要作用

70+年發(fā)展我國(guó)人口老齡化進(jìn)展迅速，推廣CGA的應(yīng)用，是我國(guó)老年病學(xué)發(fā)展的必由之路。2021/2/65170+年發(fā)展我國(guó)人口老齡化進(jìn)展迅速，推廣CGA的應(yīng)用，202評(píng)估目標(biāo)CGA具體目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求制定可行的治療干預(yù)策略隨訪療效和調(diào)整治療計(jì)劃安排患者合理使用慢性長(zhǎng)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)終極目標(biāo)

改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的問(wèn)題

2021/2/652評(píng)估目標(biāo)具體目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷2021/2評(píng)估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處

診斷準(zhǔn)確性↑病死率↓、生存率↑改善ADL、認(rèn)知功能QOL↑

醫(yī)療需求和費(fèi)用↓住院↓、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院↓、用藥↓居住適當(dāng)性↑居家保健和社會(huì)服務(wù)利用↑2021/2/653評(píng)估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當(dāng)多的益處評(píng)估對(duì)象適宜對(duì)象有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人

＞75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙服多種藥物、多次住院、心理問(wèn)題（抑郁、癡呆）從CGA獲益最多或社會(huì)問(wèn)題（獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐）的老年人不適宜對(duì)象嚴(yán)重疾?。↖CU、疾病晚期、重度癡呆、ADL依賴(lài)者）健康和少病老年人（重點(diǎn)疾病預(yù)防與健康促進(jìn)）

無(wú)法從CGA中獲益2021/2/654評(píng)估對(duì)象適宜對(duì)象無(wú)法從CGA2021/2/610評(píng)估時(shí)機(jī)

老年人情況發(fā)生變化CGA

健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

2021/2/655評(píng)估時(shí)機(jī)老年人情況發(fā)生變化CGA2021/2評(píng)估地點(diǎn)

老年病房、養(yǎng)老院門(mén)診、日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中-重中輕病人問(wèn)題及需求的復(fù)雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳-差佳-可較佳適合評(píng)估對(duì)象有限制普通不限制評(píng)估人員全部團(tuán)隊(duì)核心團(tuán)隊(duì)核心成員評(píng)估范圍完整評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估篩選問(wèn)題并轉(zhuǎn)診花費(fèi)較多中等較少醫(yī)院入院原因（急性?。鲈簳r(shí)評(píng)價(jià)社會(huì)環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動(dòng)/平衡能力家庭環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面最佳場(chǎng)所養(yǎng)老院多學(xué)科小組有較充足的時(shí)間備有床位評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同2021/2/656評(píng)估地點(diǎn)老年病房、養(yǎng)老院評(píng)估人員——多學(xué)科小組

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病醫(yī)師護(hù)師藥師康復(fù)師心理師營(yíng)養(yǎng)師社會(huì)工作者制訂目標(biāo)分享資源承擔(dān)責(zé)任多學(xué)科小組

靈活性高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志互相尊重始終關(guān)注老年人的需求和愿望多學(xué)科小組制訂的治療計(jì)劃比單一專(zhuān)業(yè)人員更有效（1+1>2）

是照顧老年人的一條捷徑2021/2/657評(píng)估人員——多學(xué)科小組

(GeriatricinterdCGA概念CGA內(nèi)容CGA程序2021/2/658CGA概念2021/2/614（一）醫(yī)療評(píng)估1.疾病評(píng)估傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估急慢性疾病2021/2/659（一）醫(yī)療評(píng)估1.疾病評(píng)估2021/2/615定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。股骨頸骨折、心絞痛、關(guān)節(jié)炎→無(wú)法行走不能行走（immobility）跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負(fù)→不愿出門(mén)老年人患病的信號(hào)需及時(shí)診療失能→QOL↓老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容2.老年綜合征老年綜合征

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)↓老年醫(yī)學(xué)三大核心CGA→老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（AnnInterMed1987）

↓老年綜合征→老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容

老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題。2021/2/660定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥

老年綜合征多種病因一種表現(xiàn)

傳統(tǒng)綜合征一種病因多種表現(xiàn)

皮質(zhì)醇↑譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失水嚴(yán)重疾病感覺(jué)損害藥物作用睡眠障礙增齡滿月臉?biāo)１诚蛐姆逝纸思o(wú)力皮膚變薄骨質(zhì)疏松2021/2/661皮質(zhì)醇↑譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失

簡(jiǎn)易老年醫(yī)學(xué)篩選評(píng)估表（Moore，1996）2021/2/662簡(jiǎn)易老年醫(yī)學(xué)篩選評(píng)估表（Moore，1996）2021/3.多重用藥多重用藥（polypharmacy）病人同時(shí)使用5（7）種以上的藥物病人使用比臨床需要更多的藥物，強(qiáng)調(diào)不必要/不需要的藥物無(wú)指征用藥有指征但劑量不當(dāng)無(wú)證據(jù)證明為有效藥物美國(guó)50%老年人用藥＞5種門(mén)診2-4種住院9.1種，最多36種養(yǎng)老院2-10種

ADR↑→老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性↓

消耗衛(wèi)生資源→備受學(xué)者關(guān)注2021/2/6633.多重用藥多重用藥（polypharmacy）病

篩選問(wèn)題→您每天用藥是否超過(guò)5種？（您使用的藥物是否超過(guò)臨床需要？）

①老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利>弊？②這些藥物是否安全（有無(wú)藥物不良反應(yīng)）？有無(wú)藥物-疾病相互作用？有無(wú)藥物-藥物相互作用？是否使用老年人不宜使用藥物？

③劑量是否恰當(dāng)？腎、肝、認(rèn)知損害和虛弱老年人必需減量④依從性如何？YES2021/2/664篩選問(wèn)題→您每天用藥是否超過(guò)5種？YES2021/2/62(二)功能評(píng)估

老年人在軀體、心理和社會(huì)方面所表現(xiàn)出來(lái)的日常生活活動(dòng)獨(dú)立執(zhí)行的能力

老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果認(rèn)知身體心理環(huán)境社會(huì)經(jīng)濟(jì)精神功能功能2021/2/665(二)功能評(píng)估老年人功能評(píng)估CGA的重點(diǎn)內(nèi)容①判斷老年人心身健康和是否需要各項(xiàng)服務(wù)的重要指標(biāo)②傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài)③功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號(hào)身體功能隨增齡而↓，但這種變化不會(huì)影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購(gòu)物、上下樓梯困難等患病表現(xiàn)老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會(huì)主動(dòng)陳述老年人伴有認(rèn)識(shí)損害或照顧者的疏忽，無(wú)法陳述即使就診，專(zhuān)科醫(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病

忽視了那些輕微的癥狀

失去早期診療機(jī)會(huì)2021/2/666功能評(píng)估CGA的重點(diǎn)內(nèi)容身體功能隨增齡而↓，但1.自理能力BADL

表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣、移動(dòng)、洗漱、沐浴、入廁和進(jìn)食等6項(xiàng)可用巴氏量表（Barthelindex）測(cè)定最早受損為沐浴，最后受損為進(jìn)食IADL

表示老年人獨(dú)立在家生活所需具備的能力如煮飯、購(gòu)物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財(cái)務(wù)、打電話、自行服藥等8項(xiàng)可用Lawton

量表測(cè)定依次為整理家務(wù)、旅行、購(gòu)物、理財(cái)及準(zhǔn)備事務(wù)AADL

表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會(huì)角色以及參與運(yùn)動(dòng)、休閑、娛樂(lè)、職業(yè)的能力了解老年人每天活動(dòng)安排2021/2/6671.自理能力BADL表示維持老年人基本生活所需

Ⅰ級(jí)→無(wú)需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴(lài)程度Ⅱ級(jí)→在他人幫助下才能完成

Ⅲ級(jí)→即使他人的幫助也無(wú)法完成功能評(píng)估ADL缺陷ADL補(bǔ)救最大限度維持老年人自理能力沐浴部分依賴(lài)家人幫助多項(xiàng)不能完成不能獨(dú)居（護(hù)工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài)

①醫(yī)治可治性問(wèn)題②建立一個(gè)支持老年人自主功能最佳環(huán)境身體障礙→呼吸困難者不能上樓

心理障礙→能活動(dòng)的老年人為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒）而局限他們的活動(dòng)（如坐輪椅）要鼓勵(lì)老年人學(xué)會(huì)照顧自己，比照顧者代勞要好的多代勞→老年人依賴(lài)性↑→殘存功能↓→“無(wú)辜受害者”

③要樹(shù)立積極的信念——“只要配合治療，病情就會(huì)改善”

2021/2/668Ⅰ級(jí)→無(wú)需2.移動(dòng)/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見(jiàn)每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴(yán)重跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡

仔細(xì)評(píng)估能使接受干預(yù)的老年人獲益篩選問(wèn)題您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？

移動(dòng)/平衡能力的評(píng)估老年人慢性致殘第三大原因＞70%是老年人yes2021/2/6692.移動(dòng)/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見(jiàn)老年人慢性移動(dòng)能力（計(jì)時(shí)）直立行走試驗(yàn)（(timed)up-and-gotest）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法讓病人從椅子（46cm高）旁站起來(lái)走3m

然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m）觀察坐姿的平衡度坐位變直立后移動(dòng)情況行走時(shí)步態(tài)和穩(wěn)定度

評(píng)價(jià)任何一環(huán)節(jié)有問(wèn)題移動(dòng)能力差＜10秒自由活動(dòng)＜20秒獨(dú)立活動(dòng)＜30秒輕度依賴(lài)＞30秒重度依賴(lài)＞15秒Tinetti步態(tài)與平衡量表計(jì)時(shí)2021/2/670移動(dòng)能力（計(jì)時(shí)）直立行走試驗(yàn)（(timed)up平衡能力①Romberg試驗(yàn)讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時(shí)有無(wú)過(guò)度搖擺區(qū)別小腦或本體感覺(jué)失調(diào)所致平衡障礙②走直線步態(tài)（tandemgait）讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察有無(wú)不穩(wěn)現(xiàn)象③前伸功能試驗(yàn)（functionalreachtest）病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡平衡能力佳前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表）每項(xiàng)0-2(3)分，0損傷最大，2(3)相當(dāng)獨(dú)立性項(xiàng)目總分跌倒風(fēng)險(xiǎn)高跌倒可能步態(tài)測(cè)試712

平衡測(cè)試91628＜1919-24進(jìn)一步檢查2021/2/671平衡能力①Romberg試驗(yàn)進(jìn)一步檢查2021/2/(三)心理評(píng)估1.認(rèn)知功能認(rèn)知