窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件

南京醫(yī)科大學(xué)第二附

屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第二附

屬醫(yī)院1窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件2窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件3窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件4

重點(diǎn)學(xué)科的介紹南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科是江蘇省政府重點(diǎn)學(xué)科，是南醫(yī)大臨床系的臨床教學(xué)基地。目前具有專科床位共36張，設(shè)有腎臟、新生兒、呼吸、消化、血液、心臟、內(nèi)分泌等專科。其中小兒腎臟病專業(yè)、新生兒專業(yè)是碩士學(xué)位點(diǎn)

重點(diǎn)學(xué)科的介紹南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科是江蘇省政府5院重點(diǎn)學(xué)科腎臟和新生兒院重點(diǎn)學(xué)科腎臟和新生兒6新生兒病房新生兒病房7新生兒病房新生兒病房8新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素2000年全球<5歲兒童死亡1080萬,其中<28天新生兒390萬。在全球<5歲死亡數(shù)中42個(gè)發(fā)展中國(guó)家占90%,其中33%(29%~36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟(jì)國(guó)家新生兒死亡原因中,新生兒窒息為第一位占29%,依次為早產(chǎn)兒24%,嚴(yán)重感染24%。

BlackRE,etal.Lancet,2003,361:2226-2234.新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因9新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó)5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝?、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成為第一位死因。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因10新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.2%。智力致殘?jiān)蛞来螢椋寒a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因11衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面我國(guó)的“新法復(fù)蘇”與國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南

(NeonatalResuscitationProgram

GuidelinesNRPG)實(shí)際上已基本接軌

衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開12衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

為了進(jìn)一步推進(jìn)此項(xiàng)工作，中國(guó)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、強(qiáng)生兒科研究院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)組和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)共同合作，在中國(guó)建立“自由呼吸，生命之源”新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2003年7月成立了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及項(xiàng)目專家委員會(huì)。

衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開13窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件141-2-3Kg7-8-9cm改為因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。擦干全身，給予刺激，重新擺正體位按壓深度為前后胸直徑的1/3。如胎糞污染“無活力”則先用胎糞吸引管作氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行初步復(fù)蘇。新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。Lancet,2003,361:2226-2234.如窒息時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)其它治療無反應(yīng)時(shí)才可考慮，但應(yīng)在建立充分的正壓人工呼吸和血液循環(huán)之后給藥。，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.吸引口腔和氣管Pediatrics,2000,105:1-7.按壓深度為前后胸直徑的1/3。在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面我國(guó)的“新法復(fù)蘇”與國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南(NeonatalResuscitationProgramGuidelinesNRPG)實(shí)際上已基本接軌臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

將美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教程”（KattwinkelJ.TextbookofNeonatalResuscitation,4ed.2000.）

、復(fù)蘇幻燈片、VCD等翻譯成中文作為本項(xiàng)目的培訓(xùn)教材及輔助資料。衛(wèi)生部已組織國(guó)內(nèi)專家結(jié)合國(guó)情編寫了適用于我國(guó)的“新生兒窒息復(fù)蘇指南”（試行稿）。

1-2-3Kg7-8-9cm15衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在我國(guó)建立一個(gè)遍及全國(guó)的、掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó)每家醫(yī)院的每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的病死率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開16窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件17變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

教程及國(guó)際指南所賦于的新內(nèi)容更使復(fù)蘇規(guī)范化、符合臨床實(shí)踐，主要的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)歸納如下：變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)教程及國(guó)際指南所賦于18

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

1.新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)1.新生兒復(fù)蘇流程圖19

快速評(píng)估

初步復(fù)蘇評(píng)估30s內(nèi)完成：快速評(píng)估初步復(fù)蘇30s內(nèi)完成：202快速評(píng)估兩個(gè)目的（1）羊水清時(shí)是否需要復(fù)蘇（2）羊水污染時(shí)是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞2快速評(píng)估兩個(gè)目的（1）羊水清時(shí)是否需要復(fù)蘇21

快速評(píng)估如有胎糞污染

新生兒無活力的應(yīng)立即自氣管內(nèi)吸引胎糞

有活力的：呼吸強(qiáng)、肌張力好、膚色紅潤(rùn)及心率>100次/min

快速評(píng)估如有胎糞污染

新生兒無活力的應(yīng)立22

羊水中有胎糞？否↓是在頭娩出后，肩娩出前吸引口、鼻和后咽部↓新生兒有活力？*是↓否吸引口腔和氣管↓繼續(xù)進(jìn)行最初步驟的其它部分：

清潔口鼻腔分泌物

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

（必要時(shí)）吸氧*有活力的定義是:哭聲響亮或規(guī)則呼吸、膚色紅潤(rùn),、肌張力好及心率>100次/min,

圖2胎糞吸引羊水中有胎糞？23

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

吸引后完成初步復(fù)蘇再“評(píng)估”呼吸、心率和膚色。如生后新生兒“有活力”即快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估在30s內(nèi)完成。如胎糞污染“無活力”則先用胎糞吸引管作氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行初步復(fù)蘇。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)吸引后完成初步24有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。38-9目前具有?？拼参还?6張，設(shè)有腎臟、新生兒、呼吸、消化、血液、心臟、內(nèi)分泌等?？?。故認(rèn)為對(duì)這些新生兒應(yīng)用納絡(luò)酮是否有確切療效還要經(jīng)過大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。羊水中有胎糞？是↓否有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。&SeminNeonatol,2001,6:233-239.Pediatrics,1998,102:e1.3ml/kg的1:10000腎上腺素。CritCarMed,1997,25:1384-1391.9萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.按壓深度為前后胸直徑的1/3。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)3．用胎糞吸引管吸引胎糞時(shí)，將一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指或拇指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時(shí)使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。變更的新內(nèi)25胎糞吸引管胎糞吸引管26KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.KattwinkelJ.Textbookofneona27

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4.建立充分的通氣是首要問題，關(guān)于用空氣或純氧的問題指南變更：承認(rèn)新生兒復(fù)蘇時(shí)用21％氧氣的有效性；保留使用100％氧氣的建議；要求及早停止給氧。如氣囊面罩無效或氣管插管失敗，可用喉面罩氣道作為建立氣道的有效方法。呼出CO2的檢測(cè)對(duì)氣管插管成功的再次確認(rèn)非常有用。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4.建立充分的通氣是首要問題28

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)5.胸外按壓指征：30s正壓人工呼吸后仍無心率或心率持續(xù)60次/min。按壓深度為前后胸直徑的1/3。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)5.胸外按壓指征：30s29

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

6．藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時(shí)最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.1~0.3ml/kg的1:10000腎上腺素。急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個(gè)途徑。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)6．藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動(dòng)過30

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。納絡(luò)酮對(duì)無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：（1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制（2）母親分娩前4h有注射過麻醉藥史。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)31

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)8．正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的診斷和處置：提出(1)氣道機(jī)械性阻塞：除胎糞阻塞外有后鼻孔閉鎖、Robin綜合征及喉蹼等

（2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、先天性膈疝及肺發(fā)育不全等。并提出診斷依據(jù)和治療措施。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)8．正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部32氣道機(jī)械阻塞:后鼻孔閉鎖

需要插入一塑料口腔氣道使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管氣道機(jī)械阻塞:后鼻孔閉鎖

需要插入一塑料口腔氣道使33氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征

首先使患兒俯臥位，經(jīng)鼻腔插入大號(hào)導(dǎo)管（12F）或小號(hào)氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會(huì)使新生兒無需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣。氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征

首先使患兒俯臥位34喉鏡下氣管插管的唇端距離：這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激一直可持續(xù)到生后4周。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)Pediatrics,1998,102:e1.而羊水胎糞污染新生兒無活力或需要正壓通氣或短期評(píng)估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引(5)防治低血糖和NEC總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的?？焖僭u(píng)估氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)四、新生兒窒息某些新進(jìn)展納絡(luò)酮對(duì)無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。按壓深度為前后胸直徑的1/3。新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)9.對(duì)極低出生體重兒以下幾點(diǎn)值得注意：

(1)保持中性溫度置于暖箱

(2)由于肺不成熟，PS缺乏，很可能后需要輔助通氣和/或使用PS(3)由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH：

改善復(fù)蘇后低氧血癥保持顱壓和血壓穩(wěn)定避免粗暴動(dòng)作，需要高質(zhì)量護(hù)理

(4)合理用氧

(5)防治低血糖和NEC喉鏡下氣管插管的唇端距離：變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)9.35變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測(cè)的內(nèi)容11.喉鏡下氣管插管的唇端距離：

1-2-3Kg7-8-9cm改為

16-727-838-9變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測(cè)36

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、復(fù)蘇國(guó)際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)兒科工作小組等根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則由ILCOR兒科工作小組于1999年提出“新生兒復(fù)蘇”（Pediatrics,1999，）。經(jīng)過參加組織的成員和來自各國(guó)的專家一起收集關(guān)于新生兒復(fù)蘇的最新科學(xué)信息，按照證據(jù)的等級(jí)或研究方法，證據(jù)評(píng)估、座談?dòng)懻撎岢鲋改系母淖兗捌渥C據(jù)的等級(jí)，最終在指南2000大會(huì)上辯論和批準(zhǔn)。

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、復(fù)蘇國(guó)際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)37

四、新生兒窒息某些新進(jìn)展

1空氣還是純氧復(fù)蘇：Saugstadt前瞻性國(guó)際協(xié)作多中心研究，空氣復(fù)蘇(RAR)組288

人，純氧復(fù)蘇(OxR)組321人。兩組生后1min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar評(píng)分無差別；生后30min的PaO2OxR組高于RAR組（89±42mmHgvs74±29mmHg,P=0.0021）；，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.2%；1周內(nèi)死亡和/或HIE發(fā)生率分別為21.2%和23.%。Pediatrics,1998,102:e1.&SeminNeonatol,2001,6:233-239.四、新生兒窒息某些新進(jìn)展

1空氣還是純氧復(fù)蘇：Saugs38Vento對(duì)830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲的系列研究，生后72h與對(duì)照組（無窒息組）相比，兩組均有血還原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR組更為明顯，且與高氧血癥呈正相關(guān)；28d時(shí)OxR組GSSG、SOD仍處于高水平。血GSH/GSSG比值是反映機(jī)體過氧化與抗氧化之間平衡的指標(biāo)之一，Vento對(duì)830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲的系列研究，生39RAR組此比值為53±9，與正常對(duì)照組50±12無明顯差異，而OxR組為15±5，明顯低于對(duì)照組。這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激一直可持續(xù)到生后4周。BiolNeonate,2001,79:261-267.&JPediatr,2003,142:240-246.RAR組此比值為53±9，與正常對(duì)照組50±12無明顯差異，40

總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。

PediatricResearch,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1.Pediatrics,2001,107:642.IndianPediatrics,2003,40:510.總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰41Feet等對(duì)2～5日齡的新生豬分別給予21％O2（空氣組n=9）或100％O2（純氧組n=9）30min＋21％O25h。血漿次黃嘌呤在2h恢復(fù)正常，而大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤繼續(xù)上升達(dá)高峰，且上升幅度純氧組明顯大于空氣組。次黃嘌呤作為低氧的一個(gè)指標(biāo)反映了細(xì)胞內(nèi)能量代謝的狀況。大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤水平顯著升高，表明純氧可能會(huì)對(duì)大腦皮層和血腦屏障造成損害。

CritCarMed,1997,25:1384-1391.Feet等對(duì)2～5日齡的新生豬分別給予21％O2（空氣組42Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動(dòng)物模型，分別用空氣和純氧機(jī)械通氣恢復(fù)氧合，除了5min時(shí)的PaO2空氣組低于純氧組以外，以后的血?dú)?、肺?dòng)脈壓、血壓、心輸出量和肺功能等兩組基本無差別。

PediatrRes,2001,50:423-429.Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動(dòng)物模型，43臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出：

臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，44因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。(3)由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH：因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣?？偨Y(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。Pediatrics,2000,105:1-7.因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。而羊水胎糞污染新生兒無活力或需要正壓通氣或短期評(píng)估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)異常分別占28％和32％；JPediatr,2003,142:240-246.經(jīng)過參加組織的成員和來自各國(guó)的專家一起收集關(guān)于新生兒復(fù)蘇的最新科學(xué)信息，按照證據(jù)的等級(jí)或研究方法，證據(jù)評(píng)估、座談?dòng)懻撎岢鲋改系母淖兗捌渥C據(jù)的等級(jí)，最終在指南2000大會(huì)上辯論和批準(zhǔn)。1-2-3Kg7-8-9cm改為改善復(fù)蘇后低氧血癥擦干全身，給予刺激，重新擺正體位KattwinkelJ.9萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見得有益。然而對(duì)那些有嚴(yán)重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當(dāng)有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時(shí)，增加氧濃度是必要的。（.AccessedMarch15,2004.）因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用104527-8衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始ArchDisChildFetalNeonatalEd,2003,88:F308-311.如需要重復(fù)插管再吸引。Pediatrics,1998,102:e1.在頭娩出后，肩娩出前7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.在WHO的復(fù)蘇指南中指出：KattwinkelJ.7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。羊水中有胎糞？衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始38-92.胎糞吸引的新觀點(diǎn)

胎糞吸引的新觀點(diǎn)及吸引方法已前述。Wiswell組織美國(guó)12個(gè)研究中心評(píng)估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少胎糞吸入綜合征(MAS),2094例新生兒隨機(jī)分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2%及2.7%,呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無顯著性。

27-82.胎糞吸引的新觀點(diǎn)46氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。提出有活力的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒

無活力或需要正壓通氣或短期評(píng)估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引

WiswellTE.Pediatrics,2000,105:1-7.

氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。提出有活力的胎糞污染新生兒473.

復(fù)蘇用藥碳酸氫鈉的高滲性和產(chǎn)生CO2的特性可能對(duì)心肌和腦功能有害，在一般的復(fù)蘇過程中不推薦使用。如窒息時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)其它治療無反應(yīng)時(shí)才可考慮，但應(yīng)在建立充分的正壓人工呼吸和血液循環(huán)之后給藥。

3.

復(fù)蘇用藥碳酸氫鈉的高滲性和產(chǎn)生CO2的特性可能對(duì)心肌和48碳酸氫鈉Lokesh將出生后5min仍需要正壓人工通氣的窒息新生兒隨機(jī)分為兩組，分別給予碳酸氫鈉溶液（1.8mmol/kg，n=27）和5％葡萄糖溶液（n=28）。兩組存活率分別為66.7%和68%；出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)異常分別占28％和32％；HIE分別為74％和63％；表明出生后短期內(nèi)應(yīng)用碳酸氫鈉對(duì)改善預(yù)后并無益處。

Resuscitation,2004,60:219-223.碳酸氫鈉Lokesh將出生后5min仍需要正壓人工通氣的窒息49

納絡(luò)酮McGuire等將9個(gè)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，對(duì)產(chǎn)前母親用過麻醉藥的新生兒分為納絡(luò)酮組和安慰劑（或無用藥）組，發(fā)現(xiàn)雖然有證據(jù)表明納絡(luò)酮可增加肺泡通氣量，但兩組需人工通氣和轉(zhuǎn)入NICU的人數(shù)并無明顯差異。故認(rèn)為對(duì)這些新生兒應(yīng)用納絡(luò)酮是否有確切療效還要經(jīng)過大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。ArchDisChildFetalNeonatalEd,2003,88:F308-311.

納絡(luò)酮McGuire等將9個(gè)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究進(jìn)行薈萃分50

謝謝！謝謝！51窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件52窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件53新生兒病房新生兒病房54

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

吸引后完成初步復(fù)蘇再“評(píng)估”呼吸、心率和膚色。如生后新生兒“有活力”即快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估在30s內(nèi)完成。如胎糞污染“無活力”則先用胎糞吸引管作氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行初步復(fù)蘇。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)吸引后完成初步55變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測(cè)的內(nèi)容11.喉鏡下氣管插管的唇端距離：

1-2-3Kg7-8-9cm改為

16-727-838-9變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測(cè)56臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出：

臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，5738-97%,呼吸窘迫發(fā)生率各為3.16-7TextbookofNeonatalResuscitation,4ed.兩個(gè)目的（1）羊水清時(shí)是否需要復(fù)蘇院重點(diǎn)學(xué)科腎臟和新生兒2000年全球<5歲兒童死亡1080萬,其中<28天新生兒390萬。目前具有專科床位共36張，設(shè)有腎臟、新生兒、呼吸、消化、血液、心臟、內(nèi)分泌等?？?。胸外按壓指征：30s正壓人工呼吸后仍無心率或心率持續(xù)60次/min。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征繼續(xù)進(jìn)行最初步驟的其它部分：27-8急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。如生后新生兒“有活力”即快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估在30s內(nèi)完成。有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見得有益。然而對(duì)那些有嚴(yán)重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當(dāng)有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時(shí)，增加氧濃度是必要的。（.AccessedMarch15,2004.）38-9有證據(jù)表明大多數(shù)新生58

納絡(luò)酮McGuire等將9個(gè)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，對(duì)產(chǎn)前母親用過麻醉藥的新生兒分為納絡(luò)酮組和安慰劑（或無用藥）組，發(fā)現(xiàn)雖然有證據(jù)表明納絡(luò)酮可增加肺泡通氣量，但兩組需人工通氣和轉(zhuǎn)入NICU的人數(shù)并無明顯差異。故認(rèn)為對(duì)這些新生兒應(yīng)用納絡(luò)酮是否有確切療效還要經(jīng)過大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。ArchDisChildFetalNeonatalEd,2003,88:F308-311.

納絡(luò)酮McGuire等將9個(gè)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究進(jìn)行薈萃分59

謝謝！謝謝！60南京醫(yī)科大學(xué)第二附

屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第二附

屬醫(yī)院61窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件62窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件63窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件64

重點(diǎn)學(xué)科的介紹南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科是江蘇省政府重點(diǎn)學(xué)科，是南醫(yī)大臨床系的臨床教學(xué)基地。目前具有?？拼参还?6張，設(shè)有腎臟、新生兒、呼吸、消化、血液、心臟、內(nèi)分泌等專科。其中小兒腎臟病專業(yè)、新生兒專業(yè)是碩士學(xué)位點(diǎn)

重點(diǎn)學(xué)科的介紹南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科是江蘇省政府65院重點(diǎn)學(xué)科腎臟和新生兒院重點(diǎn)學(xué)科腎臟和新生兒66新生兒病房新生兒病房67新生兒病房新生兒病房68新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素2000年全球<5歲兒童死亡1080萬,其中<28天新生兒390萬。在全球<5歲死亡數(shù)中42個(gè)發(fā)展中國(guó)家占90%,其中33%(29%~36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟(jì)國(guó)家新生兒死亡原因中,新生兒窒息為第一位占29%,依次為早產(chǎn)兒24%,嚴(yán)重感染24%。

BlackRE,etal.Lancet,2003,361:2226-2234.新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因69新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó)5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝?、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成為第一位死因。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因70新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.2%。智力致殘?jiān)蛞来螢椋寒a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因71衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面我國(guó)的“新法復(fù)蘇”與國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南

(NeonatalResuscitationProgram

GuidelinesNRPG)實(shí)際上已基本接軌

衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開72衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

為了進(jìn)一步推進(jìn)此項(xiàng)工作，中國(guó)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、強(qiáng)生兒科研究院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)組和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)共同合作，在中國(guó)建立“自由呼吸，生命之源”新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2003年7月成立了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及項(xiàng)目專家委員會(huì)。

衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開73窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件741-2-3Kg7-8-9cm改為因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。擦干全身，給予刺激，重新擺正體位按壓深度為前后胸直徑的1/3。如胎糞污染“無活力”則先用胎糞吸引管作氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行初步復(fù)蘇。新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。Lancet,2003,361:2226-2234.如窒息時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)其它治療無反應(yīng)時(shí)才可考慮，但應(yīng)在建立充分的正壓人工呼吸和血液循環(huán)之后給藥。，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.吸引口腔和氣管Pediatrics,2000,105:1-7.按壓深度為前后胸直徑的1/3。在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面我國(guó)的“新法復(fù)蘇”與國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南(NeonatalResuscitationProgramGuidelinesNRPG)實(shí)際上已基本接軌臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

將美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教程”（KattwinkelJ.TextbookofNeonatalResuscitation,4ed.2000.）

、復(fù)蘇幻燈片、VCD等翻譯成中文作為本項(xiàng)目的培訓(xùn)教材及輔助資料。衛(wèi)生部已組織國(guó)內(nèi)專家結(jié)合國(guó)情編寫了適用于我國(guó)的“新生兒窒息復(fù)蘇指南”（試行稿）。

1-2-3Kg7-8-9cm75衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始

培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在我國(guó)建立一個(gè)遍及全國(guó)的、掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó)每家醫(yī)院的每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的病死率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開76窒息復(fù)蘇論點(diǎn)及進(jìn)展課件77變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

教程及國(guó)際指南所賦于的新內(nèi)容更使復(fù)蘇規(guī)范化、符合臨床實(shí)踐，主要的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)歸納如下：變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)教程及國(guó)際指南所賦于78

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

1.新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)1.新生兒復(fù)蘇流程圖79

快速評(píng)估

初步復(fù)蘇評(píng)估30s內(nèi)完成：快速評(píng)估初步復(fù)蘇30s內(nèi)完成：802快速評(píng)估兩個(gè)目的（1）羊水清時(shí)是否需要復(fù)蘇（2）羊水污染時(shí)是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞2快速評(píng)估兩個(gè)目的（1）羊水清時(shí)是否需要復(fù)蘇81

快速評(píng)估如有胎糞污染

新生兒無活力的應(yīng)立即自氣管內(nèi)吸引胎糞

有活力的：呼吸強(qiáng)、肌張力好、膚色紅潤(rùn)及心率>100次/min

快速評(píng)估如有胎糞污染

新生兒無活力的應(yīng)立82

羊水中有胎糞？否↓是在頭娩出后，肩娩出前吸引口、鼻和后咽部↓新生兒有活力？*是↓否吸引口腔和氣管↓繼續(xù)進(jìn)行最初步驟的其它部分：

清潔口鼻腔分泌物

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

（必要時(shí)）吸氧*有活力的定義是:哭聲響亮或規(guī)則呼吸、膚色紅潤(rùn),、肌張力好及心率>100次/min,

圖2胎糞吸引羊水中有胎糞？83

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

吸引后完成初步復(fù)蘇再“評(píng)估”呼吸、心率和膚色。如生后新生兒“有活力”即快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估在30s內(nèi)完成。如胎糞污染“無活力”則先用胎糞吸引管作氣管內(nèi)吸引，再進(jìn)行初步復(fù)蘇。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)吸引后完成初步84有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。38-9目前具有?？拼参还?6張，設(shè)有腎臟、新生兒、呼吸、消化、血液、心臟、內(nèi)分泌等專科。故認(rèn)為對(duì)這些新生兒應(yīng)用納絡(luò)酮是否有確切療效還要經(jīng)過大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。羊水中有胎糞？是↓否有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。&SeminNeonatol,2001,6:233-239.Pediatrics,1998,102:e1.3ml/kg的1:10000腎上腺素。CritCarMed,1997,25:1384-1391.9萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.按壓深度為前后胸直徑的1/3。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)3．用胎糞吸引管吸引胎糞時(shí)，將一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指或拇指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時(shí)使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。變更的新內(nèi)85胎糞吸引管胎糞吸引管86KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.KattwinkelJ.Textbookofneona87

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4.建立充分的通氣是首要問題，關(guān)于用空氣或純氧的問題指南變更：承認(rèn)新生兒復(fù)蘇時(shí)用21％氧氣的有效性；保留使用100％氧氣的建議；要求及早停止給氧。如氣囊面罩無效或氣管插管失敗，可用喉面罩氣道作為建立氣道的有效方法。呼出CO2的檢測(cè)對(duì)氣管插管成功的再次確認(rèn)非常有用。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4.建立充分的通氣是首要問題88

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)5.胸外按壓指征：30s正壓人工呼吸后仍無心率或心率持續(xù)60次/min。按壓深度為前后胸直徑的1/3。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)5.胸外按壓指征：30s89

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

6．藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時(shí)最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.1~0.3ml/kg的1:10000腎上腺素。急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個(gè)途徑。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)6．藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動(dòng)過90

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。納絡(luò)酮對(duì)無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：（1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制（2）母親分娩前4h有注射過麻醉藥史。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)91

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)8．正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的診斷和處置：提出(1)氣道機(jī)械性阻塞：除胎糞阻塞外有后鼻孔閉鎖、Robin綜合征及喉蹼等

（2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、先天性膈疝及肺發(fā)育不全等。并提出診斷依據(jù)和治療措施。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)8．正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部92氣道機(jī)械阻塞:后鼻孔閉鎖

需要插入一塑料口腔氣道使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管氣道機(jī)械阻塞:后鼻孔閉鎖

需要插入一塑料口腔氣道使93氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征

首先使患兒俯臥位，經(jīng)鼻腔插入大號(hào)導(dǎo)管（12F）或小號(hào)氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會(huì)使新生兒無需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣。氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征

首先使患兒俯臥位94喉鏡下氣管插管的唇端距離：這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激一直可持續(xù)到生后4周。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)Pediatrics,1998,102:e1.而羊水胎糞污染新生兒無活力或需要正壓通氣或短期評(píng)估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引(5)防治低血糖和NEC總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。快速評(píng)估氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)四、新生兒窒息某些新進(jìn)展納絡(luò)酮對(duì)無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。按壓深度為前后胸直徑的1/3。新生兒復(fù)蘇流程圖的改變更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。

變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)9.對(duì)極低出生體重兒以下幾點(diǎn)值得注意：

(1)保持中性溫度置于暖箱

(2)由于肺不成熟，PS缺乏，很可能后需要輔助通氣和/或使用PS(3)由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH：

改善復(fù)蘇后低氧血癥保持顱壓和血壓穩(wěn)定避免粗暴動(dòng)作，需要高質(zhì)量護(hù)理

(4)合理用氧

(5)防治低血糖和NEC喉鏡下氣管插管的唇端距離：變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)9.95變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測(cè)的內(nèi)容11.喉鏡下氣管插管的唇端距離：

1-2-3Kg7-8-9cm改為

16-727-838-9變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)10.增加窒息并發(fā)癥、多器官損害的監(jiān)測(cè)96

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、復(fù)蘇國(guó)際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)兒科工作小組等根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則由ILCOR兒科工作小組于1999年提出“新生兒復(fù)蘇”（Pediatrics,1999，）。經(jīng)過參加組織的成員和來自各國(guó)的專家一起收集關(guān)于新生兒復(fù)蘇的最新科學(xué)信息，按照證據(jù)的等級(jí)或研究方法，證據(jù)評(píng)估、座談?dòng)懻撎岢鲋改系母淖兗捌渥C據(jù)的等級(jí)，最終在指南2000大會(huì)上辯論和批準(zhǔn)。

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、復(fù)蘇國(guó)際聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)97

四、新生兒窒息某些新進(jìn)展

1空氣還是純氧復(fù)蘇：Saugstadt前瞻性國(guó)際協(xié)作多中心研究，空氣復(fù)蘇(RAR)組288

人，純氧復(fù)蘇(OxR)組321人。兩組生后1min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar評(píng)分無差別；生后30min的PaO2OxR組高于RAR組（89±42mmHgvs74±29mmHg,P=0.0021）；，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.2%；1周內(nèi)死亡和/或HIE發(fā)生率分別為21.2%和23.%。Pediatrics,1998,102:e1.&SeminNeonatol,2001,6:233-239.四、新生兒窒息某些新進(jìn)展

1空氣還是純氧復(fù)蘇：Saugs98Vento對(duì)830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲的系列研究，生后72h與對(duì)照組（無窒息組）相比，兩組均有血還原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽(GSSG)，OxR組更為明顯，且與高氧血癥呈正相關(guān)；28d時(shí)OxR組GSSG、SOD仍處于高水平。血GSH/GSSG比值是反映機(jī)體過氧化與抗氧化之間平衡的指標(biāo)之一，Vento對(duì)830例足月窒息兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲的系列研究，生99RAR組此比值為53±9，與正常對(duì)照組50±12無明顯差異，而OxR組為15±5，明顯低于對(duì)照組。這反映了再灌注期間的高氧狀態(tài)產(chǎn)生的大量氧自由基抑制了機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)，并且這種繼發(fā)于高氧血癥的氧化應(yīng)激一直可持續(xù)到生后4周。BiolNeonate,2001,79:261-267.&JPediatr,2003,142:240-246.RAR組此比值為53±9，與正常對(duì)照組50±12無明顯差異，100

總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。

PediatricResearch,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1.Pediatrics,2001,107:642.IndianPediatrics,2003,40:510.總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰101Feet等對(duì)2～5日齡的新生豬分別給予21％O2（空氣組n=9）或100％O2（純氧組n=9）30min＋21％O25h。血漿次黃嘌呤在2h恢復(fù)正常，而大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤繼續(xù)上升達(dá)高峰，且上升幅度純氧組明顯大于空氣組。次黃嘌呤作為低氧的一個(gè)指標(biāo)反映了細(xì)胞內(nèi)能量代謝的狀況。大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤水平顯著升高，表明純氧可能會(huì)對(duì)大腦皮層和血腦屏障造成損害。

CritCarMed,1997,25:1384-1391.Feet等對(duì)2～5日齡的新生豬分別給予21％O2（空氣組102Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動(dòng)物模型，分別用空氣和純氧機(jī)械通氣恢復(fù)氧合，除了5min時(shí)的PaO2空氣組低于純氧組以外，以后的血?dú)?、肺?dòng)脈壓、血壓、心輸出量和肺功能等兩組基本無差別。

PediatrRes,2001,50:423-429.Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動(dòng)物模型，103臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出：

臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無明顯差別，104因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。(3)由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH：因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣?？偨Y(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。Pediatrics,2000,105:1-7.因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。而羊水胎糞污染新生兒無活力或需要正壓通氣或短期評(píng)估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)異常分別占28％和32％；JPediatr,2003,142:240-246.經(jīng)過參加組織的成員和來自各國(guó)的專家一起收集關(guān)于新生兒復(fù)蘇的最新科學(xué)信息，按照證據(jù)的等級(jí)或研究方法，證據(jù)評(píng)估、座談?dòng)懻撎岢鲋改系母淖兗捌渥C據(jù)的等級(jí)，最終在指南2000大會(huì)上辯論和批準(zhǔn)。1-2-3Kg7-8-9cm改為改善復(fù)蘇后低氧血癥擦干全身，給予刺激，重新擺正體位KattwinkelJ.9萬，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見得有益。然而對(duì)那些有嚴(yán)重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當(dāng)有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時(shí)，增加氧濃度是必要的。（.AccessedMarch15,2004.）因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用1010527-8衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始ArchDisChildFetalNeonatalEd,2003,88:F308-311.如需要重復(fù)插管再吸引。Pediatrics,1998,102:e1.在頭娩出后，肩娩出前7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。，出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.在WHO的復(fù)蘇指南中指出：KattwinkelJ.7．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。羊水中有胎糞？衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始38-92.胎糞吸引的新觀點(diǎn)

胎糞吸引的新觀點(diǎn)及吸引方法已前述。Wiswell組織美國(guó)12個(gè)研究中心評(píng)估了有活力的胎糞污