危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件

發(fā)現(xiàn)死神的腳步危重病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)發(fā)現(xiàn)死神的腳步危重病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)1失去親人的痛楚撕心裂肺失去親人的痛楚撕心裂肺2醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者我們的委屈向誰訴說醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者我們的委屈向誰訴說3疾病按輕重程度的分類普通疾病

診治模式--要求按一定的順序來進(jìn)行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷→治療。有充裕的時(shí)間，可能是幾天、幾周甚至幾個(gè)月。疾病按輕重程度的分類普通疾病診治模式--要求按一定的順序4疾病按輕重程度的分類危重疾病

因病情急危，必需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情的危重程度作出判斷和評(píng)估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，采用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。疾病按輕重程度的分類危重疾病因病情急危，必需在盡可能短的5疾病按輕重程度的分類＂潛在危重病＂就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。

疾病按輕重程度的分類＂潛在危重?。⒕褪侵改切┍砻嫔峡礇]有特定6危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件7危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件8常見急危重癥的范疇

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭9有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘）有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)10（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。浚ㄒ唬呐R床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？11（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）---即生命八征（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或121.一般外觀一般情況發(fā)育營養(yǎng)體位其他1.一般外觀一般情況132.生命體征體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）2.生命體征體溫（T）14體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很15心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。脈搏心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下16呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。

呼吸頻率：正常成人 10-18bpm

新生兒 40bpm

1歲兒童 25bpm

8歲兒童 18bpm

呼吸呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能17血壓動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重疾病本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓血壓動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了18

神志（C）

正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。神志（C）19

瞳孔（A）

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

20尿量（U）

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。尿量（U）21皮膚黏膜（S）

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚黏膜（S）22病情危重的快速評(píng)估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）病情危重的快速評(píng)估

--“ABCDE”法氣道（Airway23氧是生命之源一.氣道評(píng)估(Airwayassessment)氣道是氧氣進(jìn)入門戶氧是生命之源一.氣道評(píng)估(Airwayassessment24氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺三凹征最危急的是急性會(huì)厭炎氣道梗阻的體征打鼾 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)最危急的是急性會(huì)厭炎25最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；26危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件27二.呼吸評(píng)估(Breathingassessment)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸節(jié)律呼吸頻率SpO2二.呼吸評(píng)估(Breathingassessment)呼吸28自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期0自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期029肺泡的通氣/血流比(V/Q)

RR：HR=1：5肺泡的通氣/血流比(V/Q)30呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；31ALI／ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）有發(fā)病的高危因素。2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3）低氧血癥：ALI時(shí)PaO2／FiO2≤300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；

ARDS時(shí)PaO2／FiO2≤200mmHg4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影。5）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS。ALI／ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）有發(fā)病的高危因素。32三.循環(huán)評(píng)估（Circulationassessment）1、血壓2、心率3、毛細(xì)血管再充盈4、末梢溫度5、末梢顏色6、尿量三.循環(huán)評(píng)估（Circulationassessment）33袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。1、血壓袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必34快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈

SBP>60mmHg快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)35血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏等。突然升高：腦疝等血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏等。36機(jī)體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%）

1020

304050假死狀態(tài)死亡2、心率機(jī)體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%）1037不出現(xiàn)心動(dòng)過速嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）神經(jīng)源性休克早期增快，代償不全細(xì)而弱不出現(xiàn)心動(dòng)過速嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）早期增快，38危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件39四.神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A(awake): 清醒V(verbalresponse):有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive):無反應(yīng)四.神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔40意識(shí)障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙，格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）1、內(nèi)容2、臨床意義1）評(píng)定急性顱腦損傷輕重2）監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù)3）預(yù)測(cè)預(yù)后意識(shí)障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙，41五.全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫；內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)。皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)，四肢末端發(fā)紺、厥冷。五.全身檢查Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低42失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150ml43隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏20044失血量的估計(jì)特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫失血量的估計(jì)特別需要注意的是：45時(shí)間（小時(shí)）

2468102029Hb15g%Hb的真實(shí)水平失血量的估計(jì)：Hb/HCT并不能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量時(shí)間（小時(shí)）24681046快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–947進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評(píng)估

ABCDE情況進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行48（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。?9二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如

胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折ARDS重癥感染、膿毒血癥ARDS但二者ARDS的病程、程度不同二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的50舉例：兩種臨床上最常見的危重疾病重癥肺炎和休克舉例：兩種臨床上最常見的危重疾病重癥肺炎和休克51危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件52休克的發(fā)生與發(fā)展休克的發(fā)生與發(fā)展53（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？54三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鑫改c粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測(cè)反映DO2-VO2乳酸監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血55動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指56

Phi監(jiān)測(cè)phi(胃粘膜PH值的撿測(cè)）是一種間接的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測(cè)結(jié)果與全身的DO2－VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。

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乳酸監(jiān)測(cè)

乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%~90%。因此，對(duì)乳酸增高發(fā)病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測(cè)項(xiàng)目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價(jià)值凸現(xiàn)。乳酸監(jiān)測(cè)乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌58床旁X線床旁X線59床旁超聲檢查床旁超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段，自90年代開始英國認(rèn)識(shí)到超聲在急危重患者中的重要性，并開始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測(cè)成為了一個(gè)非常有發(fā)展前途的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。床旁超聲檢查床旁超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段，自90年代開始英國認(rèn)60（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？61四、危重癥的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）、急診潛在危重病評(píng)分、APACHEII、TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等，四、危重癥的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平62改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）

改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarnin63MODS評(píng)分（多臟器功能障礙評(píng)分）

Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。MODS評(píng)分（多臟器功能障礙評(píng)分）Marshall于164（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？65

66總

結(jié)正確、及時(shí)識(shí)別和評(píng)價(jià)重癥病人和“潛在危重病病人”，及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)也是臨床醫(yī)生一種良好的自我保護(hù)措施。它可以明顯減少臨床醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治，也可以最大限度的減少醫(yī)療糾紛。這不單單需要醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要有一套科學(xué)的理論來指導(dǎo)。目前國內(nèi)外尚沒有十分成熟的重癥病人早期病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，更無適用于“潛在危重病”識(shí)別系統(tǒng)或評(píng)分方法。醫(yī)生對(duì)病人的病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)，大多還停留在憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”，或者病人已有的明顯的器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室生化指標(biāo)。對(duì)一些潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法。因此建立一種適合于重癥和“潛在危重病”病情評(píng)價(jià)方法有著非常緊迫的必要性，也有巨大的研究空間．

總結(jié)正確、及時(shí)識(shí)別和評(píng)價(jià)重癥病人和“潛在危重病病人”，67我要幸福的明天！我要幸福的明天！68

發(fā)現(xiàn)死神的腳步危重病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)發(fā)現(xiàn)死神的腳步危重病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)69失去親人的痛楚撕心裂肺失去親人的痛楚撕心裂肺70醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者我們的委屈向誰訴說醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者我們的委屈向誰訴說71疾病按輕重程度的分類普通疾病

診治模式--要求按一定的順序來進(jìn)行，病史+查體+輔助檢查=初步診斷→治療。有充裕的時(shí)間，可能是幾天、幾周甚至幾個(gè)月。疾病按輕重程度的分類普通疾病診治模式--要求按一定的順序72疾病按輕重程度的分類危重疾病

因病情急危，必需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情的危重程度作出判斷和評(píng)估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，采用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。疾病按輕重程度的分類危重疾病因病情急危，必需在盡可能短的73疾病按輕重程度的分類＂潛在危重病＂就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。

疾病按輕重程度的分類＂潛在危重?。⒕褪侵改切┍砻嫔峡礇]有特定74危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件75危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件76常見急危重癥的范疇

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭77有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘）有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)78（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。?9（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）---即生命八征（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或801.一般外觀一般情況發(fā)育營養(yǎng)體位其他1.一般外觀一般情況812.生命體征體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）2.生命體征體溫（T）82體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很83心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。脈搏心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下84呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。

呼吸頻率：正常成人 10-18bpm

新生兒 40bpm

1歲兒童 25bpm

8歲兒童 18bpm

呼吸呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能85血壓動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重疾病本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓血壓動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了86

神志（C）

正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。神志（C）87

瞳孔（A）

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

88尿量（U）

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。尿量（U）89皮膚黏膜（S）

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚黏膜（S）90病情危重的快速評(píng)估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）病情危重的快速評(píng)估

--“ABCDE”法氣道（Airway91氧是生命之源一.氣道評(píng)估(Airwayassessment)氣道是氧氣進(jìn)入門戶氧是生命之源一.氣道評(píng)估(Airwayassessment92氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺三凹征最危急的是急性會(huì)厭炎氣道梗阻的體征打鼾 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)最危急的是急性會(huì)厭炎93最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；94危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件95二.呼吸評(píng)估(Breathingassessment)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸節(jié)律呼吸頻率SpO2二.呼吸評(píng)估(Breathingassessment)呼吸96自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期0自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期097肺泡的通氣/血流比(V/Q)

RR：HR=1：5肺泡的通氣/血流比(V/Q)98呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；99ALI／ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）有發(fā)病的高危因素。2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3）低氧血癥：ALI時(shí)PaO2／FiO2≤300mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；

ARDS時(shí)PaO2／FiO2≤200mmHg4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影。5）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS。ALI／ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）有發(fā)病的高危因素。100三.循環(huán)評(píng)估（Circulationassessment）1、血壓2、心率3、毛細(xì)血管再充盈4、末梢溫度5、末梢顏色6、尿量三.循環(huán)評(píng)估（Circulationassessment）101袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。1、血壓袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式無創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必102快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈

SBP>60mmHg快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)103血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏等。突然升高：腦疝等血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏等。104機(jī)體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%）

1020

304050假死狀態(tài)死亡2、心率機(jī)體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%）10105不出現(xiàn)心動(dòng)過速嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）神經(jīng)源性休克早期增快，代償不全細(xì)而弱不出現(xiàn)心動(dòng)過速嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）早期增快，106危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件107四.神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A(awake): 清醒V(verbalresponse):有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive):無反應(yīng)四.神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔108意識(shí)障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙，格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）1、內(nèi)容2、臨床意義1）評(píng)定急性顱腦損傷輕重2）監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù)3）預(yù)測(cè)預(yù)后意識(shí)障礙嗜睡和昏迷是常見的醒覺狀態(tài)障礙，109五.全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫；內(nèi)容：精神、面容、意識(shí)、營養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)。皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)，四肢末端發(fā)紺、厥冷。五.全身檢查Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低110失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150ml111隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏200112失血量的估計(jì)特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫失血量的估計(jì)特別需要注意的是：113時(shí)間（小時(shí)）

2468102029Hb15g%Hb的真實(shí)水平失血量的估計(jì)：Hb/HCT并不能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量時(shí)間（小時(shí)）246810114快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9115進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評(píng)估

ABCDE情況進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行116（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？117二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如

胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折ARDS重癥感染、膿毒血癥ARDS但二者ARDS的病程、程度不同二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的118舉例：兩種臨床上最常見的危重疾病重癥肺炎和休克舉例：兩種臨床上最常見的危重疾病重癥肺炎和休克119危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件120休克的發(fā)生與發(fā)展休克的發(fā)生與發(fā)展121（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾病？（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。?22三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鑫改c粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測(cè)反映DO2-VO2乳酸監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血123動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指124

Phi監(jiān)測(cè)phi(胃粘膜PH值的撿測(cè)）是一種間接的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測(cè)結(jié)果與全身的DO2－VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。