雙相情感障礙治療附件課件

雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件1雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣心境障礙的分型單相單次發(fā)作心境惡劣單相反復(fù)發(fā)作雙相I型雙相II型單相情感高漲型環(huán)型心境障礙的分型單相單次發(fā)作心境惡劣單相反復(fù)發(fā)作雙相I型雙相雙相情感障礙

——一種持續(xù)終生的疾病特別頑固的精神健康問題至少半數(shù)時(shí)間有癥狀即使在沒有癥狀的時(shí)期，也可能損害社會(huì)功能雙相情感障礙

——一種持續(xù)終生的疾病躁狂/輕躁狂20%混合狀態(tài)13%雙相I型障礙患者在12.8年的隨訪期內(nèi)約有一半時(shí)間出現(xiàn)情緒癥狀主要是抑郁癥狀抑郁發(fā)生率是躁狂的3.5倍90%的患者至少經(jīng)歷了1周的抑郁癥狀抑郁

預(yù)示著嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)(躁狂并沒有)

抑郁67%有癥狀時(shí)間47%沒有癥狀的時(shí)間53%Juddetal.ArchGenPsychiatry.2002;59:530-537.長期出現(xiàn)抑郁癥狀的頻率

(隨訪期間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間比)躁狂/輕躁狂混合狀態(tài)雙相I型障礙患者在12.8年的隨訪期內(nèi)約雙相情感障礙:

病情通常未被診斷60%有雙相癥狀的患者在初次發(fā)作的6個(gè)月內(nèi)未得到治療35%的雙相障礙患者在首發(fā)癥狀后的10年內(nèi)都未尋求治療。BPD首發(fā)年齡多在15~20歲，而確診在25~30歲，診斷延誤10年左右。34%最初的診斷不是雙相障礙正確診斷距第一次就診的時(shí)間平均是8年在獲得正確診斷之前，患者平均看3.3位醫(yī)生2000年全美抑郁與躁郁癥協(xié)會(huì)（DMDA)調(diào)查顯示60％誤診為單相抑郁而誤診為單相抑郁，使用不正確的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果55％的患者在抗抑郁治療期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，延長興奮時(shí)間23％的患者發(fā)生新的或加速快速循環(huán)發(fā)作LishJDetal，JAffectDisord1994雙相情感障礙:

病情通常未被診斷60%有雙相癥狀的患者在初次診斷標(biāo)準(zhǔn)問題對輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足

患者不會(huì)自行報(bào)告往往不被看成是一種疾病社會(huì)上常常被看作是正常的或比較好的

目前診斷中存在的問題診斷標(biāo)準(zhǔn)問題目前診斷中存在的問題雙相障礙的診斷率診斷為雙相障礙只診斷為抑郁而非雙相障礙既沒有診斷為抑郁也沒有診斷為雙相障礙20%31%49%80%被篩查出是雙相陽性的患者被漏診HirschfeldRM,CalabreseJR,WeissinanMMet.alScreeingforBipolardisorderinthecommunity.JClinPsychiatry2003Jan;64(1):53-9。雙相障礙的診斷率診斷為雙相障礙只診斷為抑郁而非雙相障礙既沒有雙相情感障礙

一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病主要的遺傳因素多基因16個(gè)不同的染色體相關(guān)部位終生患BPD的風(fēng)險(xiǎn)是直系親屬5%-10%多卵雙胎50%-70%大腦的結(jié)構(gòu)性和功能性異常杏仁核、前扣帶回和前額葉皮質(zhì)、豆?fàn)詈恕⑶鹉X/下丘腦RiedelWJ.PsycholMed.2004；34:3-8.StrakowskiSM，etal.ExpertOpin.Pharmacother.2003;4:751-760.雙相情感障礙

一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病主要的遺傳因素雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示躁狂家族史起病年齡更早，25歲以前抑郁發(fā)作次數(shù)更多處于發(fā)病狀態(tài)的時(shí)間相對更多睡眠過度精神運(yùn)動(dòng)性遲緩產(chǎn)后發(fā)作體重增加抑郁不典型一過性出現(xiàn)興奮發(fā)作有過精神病性癥狀抗抑郁療效不好，使用過三種以上的抗抑郁劑抗抑郁治療誘發(fā)躁狂輕躁狂人格雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示躁狂家族史雙相情感障礙

發(fā)達(dá)國家位居第6的醫(yī)學(xué)致殘疾病雙相障礙的患病率約為3%終生患病率BPI:0.8%-1.7%BPII:0.5%-1.9%雙相障礙譜系:3%-5%抑郁居多首次發(fā)作:抑郁

>躁狂女性常見BPII，快速循環(huán)型、焦慮躁狂型、抑郁癥狀A(yù)ngstJ，etal.JAffectDisord2003；73:133-146.雙相情感障礙

發(fā)達(dá)國家位居第6的醫(yī)學(xué)致殘疾病雙相障礙的患病率1.Postetal.ClinNeurosciRes.2002;2:142-157.2.Ketteretal.JClinPsychiatry.2002;63:146-151.識(shí)別和治療雙相抑郁十分重要雙相抑郁比躁狂更普遍1雙相抑郁的平均發(fā)作時(shí)間長于躁狂2>20%的雙相抑郁發(fā)作呈慢性2新藥(抗癲癇藥和非典型抗精神病藥)主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用21.Postetal.ClinNeurosciR雙相抑郁障礙的特征大約27－65％重性抑郁癥最后改診為雙相障礙大約0－37.5％復(fù)發(fā)性抑郁轉(zhuǎn)換為雙相障礙有雙相障礙家族史25歲以前起病抑郁周期急性起病有過度睡眠－遲滯現(xiàn)象藥源性輕躁狂兒童、青少年期起病的抑郁雙相抑郁障礙的特征大約27－65％重性抑郁癥最后改診為雙相

雙相情感障礙的治療原則治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作識(shí)別并處理可使疾病不穩(wěn)定的癥狀識(shí)別發(fā)病時(shí)的早期征兆如：睡眠障礙、焦慮、合并癥

提供心理衛(wèi)生教育雙相情感障礙的治療原則治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作1.Calabreseetal.JClinPsychiatry.2002;63(suppl10):18-22.2.Hirschfeldetal.AmJPsychiatry.2002;159(4suppl):1-50.雙相情感障礙的治療目標(biāo)雙相情感障礙是終身疾??；治療的關(guān)鍵是維持治療1治療方案應(yīng)當(dāng)由患者和醫(yī)生共同制定2急性期治療的目標(biāo)是痊愈2維持治療的目標(biāo)是有效地防止復(fù)發(fā)2同時(shí)應(yīng)當(dāng)最大限度恢復(fù)患者功能，減少亞臨床癥狀和藥物副反應(yīng)21.Calabreseetal.JClinPsy治療雙相情感障礙的藥物非典型抗精神病藥奧氮平利培酮奎的平齊派西酮阿立哌唑氯氮平典型抗精神病藥氟哌啶醇氯丙嗪情感穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸納拉莫三嗪卡馬西平其他抗癲癇藥抗抑郁藥SSRIs三環(huán)類治療雙相情感障礙的藥物非典型抗精神病藥情感穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑定義(1)Bowden定義：一種至少能治療雙相障礙一個(gè)周期有效，而同時(shí)不引起或轉(zhuǎn)換成另一相符合此定義有：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等定義(2)

抗抑郁心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防抑郁相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成躁狂相（拉莫三嗪）抗躁狂心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成抑郁相（丙戊酸鹽、卡馬西平）雙模式心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂和抑郁相（鋰鹽）心境穩(wěn)定劑定義(1)心境穩(wěn)定劑（MS）定義有效的控制抑郁或躁狂發(fā)作不會(huì)引起轉(zhuǎn)相有效預(yù)防躁狂或抑郁的復(fù)發(fā)分類傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平候選的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病藥心境穩(wěn)定劑（MS）定義1950 1960 1970 1980 1990 2000氯丙嗪三氟拉嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪抗癲癇藥1940 ECT鋰鹽傳統(tǒng)抗精神病藥和抗抑郁藥利培酮氯氮平抗癲癇藥加巴噴丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平新型抗精神病藥和抗抑郁藥奧氮平喹硫平齊派西酮丙戊酸鹽卡馬西平2002阿立哌唑 ECT=電休克治療

雙相情感障礙的治療進(jìn)展1950 1960 1970 1980 1990 2000氯1950 1960 1970 1980 1990 2000氯丙嗪三氟啦嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪抗癲癇藥1940 ECT鋰鹽*傳統(tǒng)抗精神病藥和抗抑郁藥利培酮氯氮平抗癲癇藥加巴噴丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平新型抗精神病藥和抗抑郁藥奧氮平喹硫平齊派西酮丙戊酸鹽卡馬西平2002阿立哌唑雙相情感障礙的治療發(fā)展過程被批準(zhǔn)為治療急性躁狂發(fā)作1950 1960 1970 1980 1990 2000氯國際公認(rèn)的

雙相I型障礙治療指南治療雙相抑郁的一線藥物拉莫三嗪鋰鹽奧氮平或奧氮平－氟西汀類別

112

2國際公認(rèn)的

雙相I型障礙治療指南治療雙相抑郁的一線藥物類一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a

3Prienetal1973b;4Geddesetal2004

5Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003

急性雙相抑郁躁狂的長期治療雙相抑郁的長期治療鋰鹽拉莫三嗪

12,6

3,4,7

56

7一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPop一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a

3Prienetal1973b;4Geddesetal2004

5Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003

急性雙相抑郁躁狂的長期治療雙相抑郁的長期治療鋰鹽拉莫三嗪

12,6

3,4,7

56

7一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPop

急性雙相抑郁躁狂的長期治療雙相抑郁的長期治療奧氮平奧氮平－氟西汀1Tohenetal2003a;2Tohenetal2003b

X

12

1X

X

隨機(jī)安慰劑對照研究二類證據(jù)奧氮平奧氮平－1Tohenetal2003a;2To躁狂發(fā)作一類二類三類鋰鹽1,2奧氮平3

丙戊酸納4

利培酮5

奎的平6

阿立哌唑7齊派西酮

氯氮平考慮增效治療調(diào)整一線治療方法1Prienetal1973;2Bowdenetal2003;3Tohenetal2003;4Bowdenetal2000

5Sachsetal2002;6DelBelloetal2002;7Kecketal2003躁狂發(fā)作一類二類三類鋰鹽1,2奧氮平3

丙戊酸納4

利培酮5雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性期雙相抑郁與單相抑郁治療不同，心境穩(wěn)定劑在急性期治療中占突出位置；單一的抗抑郁藥物治療不是第一線治療，要在躁狂出現(xiàn)之前使用心境穩(wěn)定劑要注意抗抑郁藥物對雙相抑郁患者潛在的情感不穩(wěn)定作用?？挂钟羲幬飳﹄p相抑郁I型和Ⅱ型患者的危險(xiǎn)效益也不同雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性雙相抑郁治療概念進(jìn)展大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦心境穩(wěn)定劑，尤其是拉莫三嗪或鋰鹽作為雙相I型抑郁一線治療藥物嚴(yán)重抑郁患者，要考慮再聯(lián)合一種抗抑郁藥物，抗抑郁藥物與心境穩(wěn)定劑合用要比單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑起效快雙相Ⅱ型抑郁患者，推薦拉莫三嗪或鋰鹽作為一線治療藥物。根據(jù)最近周期頻率來進(jìn)行治療選擇雙相抑郁治療概念進(jìn)展大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期使用抗抑郁藥物，病情緩解后要盡快停用最近研究發(fā)現(xiàn)，心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物長期治療雙相抑郁可能對部分患者有幫助。故對抑郁相患者，使用心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物維持治療方案更為有利雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期WFSBP雙相抑郁的治療指南“治療雙相抑郁的首選藥物為心境穩(wěn)定劑，包括鋰鹽和拉莫三嗪”“在所有心境穩(wěn)定劑中，拉莫三嗪具有急性抗抑郁作用的資料最多”*WFSBP=WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry(世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟)WFSBP雙相抑郁的治療指南“治療雙相抑郁的首選藥物為心境雙相情感障礙的治療目標(biāo)WFSBP對治目標(biāo)的建議:確保癥狀緩解的鞏固確?；颊叩墓δ芩胶蜕钯|(zhì)量得到維持或改善預(yù)防復(fù)發(fā)確保不良反應(yīng)得到持續(xù)監(jiān)測備注:WFSBP=WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry(世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟)雙相情感障礙的治療目標(biāo)WFSBP對治目標(biāo)的建議:WFSBP維持治療指南“鋰鹽對雙相I型障礙具有相當(dāng)好的預(yù)防作用，可評為A級，但是它對躁狂的預(yù)防作用優(yōu)于抑郁”“我們將拉莫三嗪的預(yù)防作用評為A級，它主要可以預(yù)防抑郁重新發(fā)作”“奧氮平可能有效地預(yù)防躁狂發(fā)作，因此它的預(yù)防作用也應(yīng)評為A級”WFSBP維持治療指南“鋰鹽對雙相I型障礙具有相當(dāng)好的鋰鹽有效率:49-70%預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好，轉(zhuǎn)躁率僅10－12％預(yù)防自殺，自殺下降85.7％療效特點(diǎn):典型的躁狂發(fā)作：對急性躁狂療效60－80％發(fā)作次數(shù)較少的類型躁狂-抑郁依次發(fā)作HandbookofPsychiatricDrugs.鋰鹽ebermanJAandTasmanA,2006,Wiley&Sons.

鋰鹽有效率:49-70%HandbookofPsyc碳酸鋰缺點(diǎn)對混合型的躁狂和快速循環(huán)型無效或（分別僅35％、25％）對雙相抑郁急性發(fā)作效果不確切過去躁狂發(fā)作四次以上者效果不好對嚴(yán)重躁狂效果不好安全性差：治療劑量窗較窄，治療濃度與中毒濃度接近，需要監(jiān)測鋰鹽的血藥濃度起效慢：10－14天少于50%的患者適合用鋰鹽碳酸鋰缺點(diǎn)對混合型的躁狂和快速循環(huán)型無效或（分別僅35％、2丙戊酸有效率:50-65%療效特點(diǎn):對典型的、混合發(fā)作型及快速循環(huán)型更有效最廣泛使用的心境穩(wěn)定劑之一起效快:一般

3-10天，5天后達(dá)到有效濃度HandbookofPsychiatricDrugs.liebermanJAandTasmanA,2006,Wiley&Sons.

丙戊酸有效率:50-65%HandbookofPsyb.

奧氮平

Tohen,2000(54-14.8(12.5)56-8.1(12.7))

Tohen,1999(70-10.3(13.4)66-4.9(11.6))

Subtotald. 利培酮

Hirschfeld,2004(127-10.6(9.5)119-4.8(9.5))

Subtotale. 鋰鹽

Bowden,1994(35-9.6(16.9)72-4.1(11.3))

Subtotal丙戊酸鈉

Bowden,1994(67-9.4(12)72-4.1(11.3))

Pope,1991(17-11.4(10.3)19-0.5(11))

SubtotalStandardisedmeandifference標(biāo)準(zhǔn)差(95%CI)研究

-0.53(-0.91,-0.15)

-0.43(-0.77,-0.09)

-0.47(-0.73,-0.22)

-0.61(-0.87,-0.35)

-0.61(-0.87,-0.35)

-0.38(-0.85,0.09)

-0.38(-0.85,0.09)

-0.45(-0.86,-0.04)

-1.02(-1.72,-0.32)

-0.60(-0.95,-0.24)%

權(quán)重

44.4

55.6

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

74.4

25.6

100.0安慰劑對照藥物急性躁狂治療的薈萃分析-2-101SmithL.etal.bipolardisordersJune2007;9:394-412躁狂量表評分總分均值b. 奧氮平

Tohen,2000(54-14.8(適應(yīng)證比較丙戊酸鈉（德巴金）拉莫三嗪（利必通）奧氮平（再普樂）利培酮（維思通）喹硫平（思瑞康）急性躁狂急性躁狂未明確急性躁狂急性躁狂或I型雙相障礙混合性發(fā)作的短期治療與鋰鹽或丙戊酸鈉聯(lián)合進(jìn)行短期治療單藥治療或與鋰鹽/丙戊酸鈉聯(lián)合用于急性躁狂維持治療預(yù)防再發(fā)雙相障礙I型延遲某種心境障礙（抑郁和躁狂）發(fā)作再發(fā)的時(shí)間（中國無適應(yīng)證）雙向障礙的維持治療/預(yù)防復(fù)發(fā)雙相抑郁雙相障礙相關(guān)的抑郁發(fā)作(美國)適應(yīng)證比較丙戊酸鈉拉莫三嗪奧氮平利培酮喹硫平急性躁狂未明確急依從性：治療中的關(guān)鍵問題至少30%的患者漏服不依從治療會(huì)導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作高自殺率和多次住院治療依從性：治療中的關(guān)鍵問題至少30%的患者漏服雙相情感障礙的心理教育：

達(dá)到痊愈的關(guān)鍵步驟心理衛(wèi)生教育的主題關(guān)于疾病的教育提高對堅(jiān)持服藥的重視度提高日常生活規(guī)律和充足的睡眠發(fā)現(xiàn)早期征兆有效地阻止早期癥狀逐漸變成全面復(fù)發(fā)關(guān)于早期癥狀的心理教育對于避免躁狂發(fā)作更有意義抑郁癥患者進(jìn)行認(rèn)知功能治療可以有效的緩解癥狀Ballet.al2006.雙相情感障礙的心理教育：

達(dá)到痊愈的關(guān)鍵步驟心理衛(wèi)生教育的主匯報(bào)結(jié)束謝謝大家!請各位批評指正匯報(bào)結(jié)束謝謝大家!請各位批評指正39雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件雙相情感障礙治療附件40雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣雙相情感障礙的表現(xiàn)是多維的輕躁狂躁狂抑郁躁狂復(fù)發(fā)維持心境惡劣心境障礙的分型單相單次發(fā)作心境惡劣單相反復(fù)發(fā)作雙相I型雙相II型單相情感高漲型環(huán)型心境障礙的分型單相單次發(fā)作心境惡劣單相反復(fù)發(fā)作雙相I型雙相雙相情感障礙

——一種持續(xù)終生的疾病特別頑固的精神健康問題至少半數(shù)時(shí)間有癥狀即使在沒有癥狀的時(shí)期，也可能損害社會(huì)功能雙相情感障礙

——一種持續(xù)終生的疾病躁狂/輕躁狂20%混合狀態(tài)13%雙相I型障礙患者在12.8年的隨訪期內(nèi)約有一半時(shí)間出現(xiàn)情緒癥狀主要是抑郁癥狀抑郁發(fā)生率是躁狂的3.5倍90%的患者至少經(jīng)歷了1周的抑郁癥狀抑郁

預(yù)示著嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)(躁狂并沒有)

抑郁67%有癥狀時(shí)間47%沒有癥狀的時(shí)間53%Juddetal.ArchGenPsychiatry.2002;59:530-537.長期出現(xiàn)抑郁癥狀的頻率

(隨訪期間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間比)躁狂/輕躁狂混合狀態(tài)雙相I型障礙患者在12.8年的隨訪期內(nèi)約雙相情感障礙:

病情通常未被診斷60%有雙相癥狀的患者在初次發(fā)作的6個(gè)月內(nèi)未得到治療35%的雙相障礙患者在首發(fā)癥狀后的10年內(nèi)都未尋求治療。BPD首發(fā)年齡多在15~20歲，而確診在25~30歲，診斷延誤10年左右。34%最初的診斷不是雙相障礙正確診斷距第一次就診的時(shí)間平均是8年在獲得正確診斷之前，患者平均看3.3位醫(yī)生2000年全美抑郁與躁郁癥協(xié)會(huì)（DMDA)調(diào)查顯示60％誤診為單相抑郁而誤診為單相抑郁，使用不正確的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果55％的患者在抗抑郁治療期間出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，延長興奮時(shí)間23％的患者發(fā)生新的或加速快速循環(huán)發(fā)作LishJDetal，JAffectDisord1994雙相情感障礙:

病情通常未被診斷60%有雙相癥狀的患者在初次診斷標(biāo)準(zhǔn)問題對輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足

患者不會(huì)自行報(bào)告往往不被看成是一種疾病社會(huì)上常常被看作是正常的或比較好的

目前診斷中存在的問題診斷標(biāo)準(zhǔn)問題目前診斷中存在的問題雙相障礙的診斷率診斷為雙相障礙只診斷為抑郁而非雙相障礙既沒有診斷為抑郁也沒有診斷為雙相障礙20%31%49%80%被篩查出是雙相陽性的患者被漏診HirschfeldRM,CalabreseJR,WeissinanMMet.alScreeingforBipolardisorderinthecommunity.JClinPsychiatry2003Jan;64(1):53-9。雙相障礙的診斷率診斷為雙相障礙只診斷為抑郁而非雙相障礙既沒有雙相情感障礙

一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病主要的遺傳因素多基因16個(gè)不同的染色體相關(guān)部位終生患BPD的風(fēng)險(xiǎn)是直系親屬5%-10%多卵雙胎50%-70%大腦的結(jié)構(gòu)性和功能性異常杏仁核、前扣帶回和前額葉皮質(zhì)、豆?fàn)詈?、丘腦/下丘腦RiedelWJ.PsycholMed.2004；34:3-8.StrakowskiSM，etal.ExpertOpin.Pharmacother.2003;4:751-760.雙相情感障礙

一種高度遺傳，且與大腦相關(guān)的疾病主要的遺傳因素雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示躁狂家族史起病年齡更早，25歲以前抑郁發(fā)作次數(shù)更多處于發(fā)病狀態(tài)的時(shí)間相對更多睡眠過度精神運(yùn)動(dòng)性遲緩產(chǎn)后發(fā)作體重增加抑郁不典型一過性出現(xiàn)興奮發(fā)作有過精神病性癥狀抗抑郁療效不好，使用過三種以上的抗抑郁劑抗抑郁治療誘發(fā)躁狂輕躁狂人格雙相情感障礙的抑郁與單相抑郁區(qū)別提示躁狂家族史雙相情感障礙

發(fā)達(dá)國家位居第6的醫(yī)學(xué)致殘疾病雙相障礙的患病率約為3%終生患病率BPI:0.8%-1.7%BPII:0.5%-1.9%雙相障礙譜系:3%-5%抑郁居多首次發(fā)作:抑郁

>躁狂女性常見BPII，快速循環(huán)型、焦慮躁狂型、抑郁癥狀A(yù)ngstJ，etal.JAffectDisord2003；73:133-146.雙相情感障礙

發(fā)達(dá)國家位居第6的醫(yī)學(xué)致殘疾病雙相障礙的患病率1.Postetal.ClinNeurosciRes.2002;2:142-157.2.Ketteretal.JClinPsychiatry.2002;63:146-151.識(shí)別和治療雙相抑郁十分重要雙相抑郁比躁狂更普遍1雙相抑郁的平均發(fā)作時(shí)間長于躁狂2>20%的雙相抑郁發(fā)作呈慢性2新藥(抗癲癇藥和非典型抗精神病藥)主要具有抗躁狂作用而非抗抑郁作用21.Postetal.ClinNeurosciR雙相抑郁障礙的特征大約27－65％重性抑郁癥最后改診為雙相障礙大約0－37.5％復(fù)發(fā)性抑郁轉(zhuǎn)換為雙相障礙有雙相障礙家族史25歲以前起病抑郁周期急性起病有過度睡眠－遲滯現(xiàn)象藥源性輕躁狂兒童、青少年期起病的抑郁雙相抑郁障礙的特征大約27－65％重性抑郁癥最后改診為雙相

雙相情感障礙的治療原則治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作識(shí)別并處理可使疾病不穩(wěn)定的癥狀識(shí)別發(fā)病時(shí)的早期征兆如：睡眠障礙、焦慮、合并癥

提供心理衛(wèi)生教育雙相情感障礙的治療原則治療疾病而不是僅僅控制發(fā)作1.Calabreseetal.JClinPsychiatry.2002;63(suppl10):18-22.2.Hirschfeldetal.AmJPsychiatry.2002;159(4suppl):1-50.雙相情感障礙的治療目標(biāo)雙相情感障礙是終身疾病；治療的關(guān)鍵是維持治療1治療方案應(yīng)當(dāng)由患者和醫(yī)生共同制定2急性期治療的目標(biāo)是痊愈2維持治療的目標(biāo)是有效地防止復(fù)發(fā)2同時(shí)應(yīng)當(dāng)最大限度恢復(fù)患者功能，減少亞臨床癥狀和藥物副反應(yīng)21.Calabreseetal.JClinPsy治療雙相情感障礙的藥物非典型抗精神病藥奧氮平利培酮奎的平齊派西酮阿立哌唑氯氮平典型抗精神病藥氟哌啶醇氯丙嗪情感穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸納拉莫三嗪卡馬西平其他抗癲癇藥抗抑郁藥SSRIs三環(huán)類治療雙相情感障礙的藥物非典型抗精神病藥情感穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑定義(1)Bowden定義：一種至少能治療雙相障礙一個(gè)周期有效，而同時(shí)不引起或轉(zhuǎn)換成另一相符合此定義有：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等定義(2)

抗抑郁心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防抑郁相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成躁狂相（拉莫三嗪）抗躁狂心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂相而不誘發(fā)或轉(zhuǎn)換成抑郁相（丙戊酸鹽、卡馬西平）雙模式心境穩(wěn)定劑：可以治療和預(yù)防躁狂和抑郁相（鋰鹽）心境穩(wěn)定劑定義(1)心境穩(wěn)定劑（MS）定義有效的控制抑郁或躁狂發(fā)作不會(huì)引起轉(zhuǎn)相有效預(yù)防躁狂或抑郁的復(fù)發(fā)分類傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平候選的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病藥心境穩(wěn)定劑（MS）定義1950 1960 1970 1980 1990 2000氯丙嗪三氟拉嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪抗癲癇藥1940 ECT鋰鹽傳統(tǒng)抗精神病藥和抗抑郁藥利培酮氯氮平抗癲癇藥加巴噴丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平新型抗精神病藥和抗抑郁藥奧氮平喹硫平齊派西酮丙戊酸鹽卡馬西平2002阿立哌唑 ECT=電休克治療

雙相情感障礙的治療進(jìn)展1950 1960 1970 1980 1990 2000氯1950 1960 1970 1980 1990 2000氯丙嗪三氟啦嗪氟奮乃靜甲硫噠嗪氟哌定醇美索達(dá)嗪抗癲癇藥1940 ECT鋰鹽*傳統(tǒng)抗精神病藥和抗抑郁藥利培酮氯氮平抗癲癇藥加巴噴丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平新型抗精神病藥和抗抑郁藥奧氮平喹硫平齊派西酮丙戊酸鹽卡馬西平2002阿立哌唑雙相情感障礙的治療發(fā)展過程被批準(zhǔn)為治療急性躁狂發(fā)作1950 1960 1970 1980 1990 2000氯國際公認(rèn)的

雙相I型障礙治療指南治療雙相抑郁的一線藥物拉莫三嗪鋰鹽奧氮平或奧氮平－氟西汀類別

112

2國際公認(rèn)的

雙相I型障礙治療指南治療雙相抑郁的一線藥物類一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a

3Prienetal1973b;4Geddesetal2004

5Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003

急性雙相抑郁躁狂的長期治療雙相抑郁的長期治療鋰鹽拉莫三嗪

12,6

3,4,7

56

7一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPop一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPope1993;2Prienetal1973a

3Prienetal1973b;4Geddesetal2004

5Calabreseetal1999;6Bowdenetal2003;7Calabreseetal2003

急性雙相抑郁躁狂的長期治療雙相抑郁的長期治療鋰鹽拉莫三嗪

12,6

3,4,7

56

7一類證據(jù)隨機(jī)安慰劑對照研究1ZornbergandPop

急性雙相抑郁躁狂的長期治療雙相抑郁的長期治療奧氮平奧氮平－氟西汀1Tohenetal2003a;2Tohenetal2003b

X

12

1X

X

隨機(jī)安慰劑對照研究二類證據(jù)奧氮平奧氮平－1Tohenetal2003a;2To躁狂發(fā)作一類二類三類鋰鹽1,2奧氮平3

丙戊酸納4

利培酮5

奎的平6

阿立哌唑7齊派西酮

氯氮平考慮增效治療調(diào)整一線治療方法1Prienetal1973;2Bowdenetal2003;3Tohenetal2003;4Bowdenetal2000

5Sachsetal2002;6DelBelloetal2002;7Kecketal2003躁狂發(fā)作一類二類三類鋰鹽1,2奧氮平3

丙戊酸納4

利培酮5雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性期雙相抑郁與單相抑郁治療不同，心境穩(wěn)定劑在急性期治療中占突出位置；單一的抗抑郁藥物治療不是第一線治療，要在躁狂出現(xiàn)之前使用心境穩(wěn)定劑要注意抗抑郁藥物對雙相抑郁患者潛在的情感不穩(wěn)定作用?？挂钟羲幬飳﹄p相抑郁I型和Ⅱ型患者的危險(xiǎn)效益也不同雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是要治療急性雙相抑郁治療概念進(jìn)展大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦心境穩(wěn)定劑，尤其是拉莫三嗪或鋰鹽作為雙相I型抑郁一線治療藥物嚴(yán)重抑郁患者，要考慮再聯(lián)合一種抗抑郁藥物，抗抑郁藥物與心境穩(wěn)定劑合用要比單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑起效快雙相Ⅱ型抑郁患者，推薦拉莫三嗪或鋰鹽作為一線治療藥物。根據(jù)最近周期頻率來進(jìn)行治療選擇雙相抑郁治療概念進(jìn)展大多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期使用抗抑郁藥物，病情緩解后要盡快停用最近研究發(fā)現(xiàn)，心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物長期治療雙相抑郁可能對部分患者有幫助。故對抑郁相患者，使用心境穩(wěn)定劑合用抗抑郁藥物維持治療方案更為有利雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相抑郁的預(yù)防，大多數(shù)指南都推薦在急性期WFSBP雙相抑郁的治療指南“治療雙相抑郁的首選藥物為心境穩(wěn)定劑，包括鋰鹽和拉莫三嗪”“在所有心境穩(wěn)定劑中，拉莫三嗪具有急性抗抑郁作用的資料最多”*WFSBP=WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry(世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟)WFSBP雙相抑郁的治療指南“治療雙相抑郁的首選藥物為心境雙相情感障礙的治療目標(biāo)WFSBP對治目標(biāo)的建議:確保癥狀緩解的鞏固確?；颊叩墓δ芩胶蜕钯|(zhì)量得到維持或改善預(yù)防復(fù)發(fā)確保不良反應(yīng)得到持續(xù)監(jiān)測備注:WFSBP=WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry(世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)盟)雙相情感障礙的治療目標(biāo)WFSBP對治目標(biāo)的建議:WFSBP維持治療指南“鋰鹽對雙相I型障礙具有相當(dāng)好的預(yù)防作用，可評為A級，但是它對躁狂的預(yù)防作用優(yōu)于抑郁”“我們將拉莫三嗪的預(yù)防作用評為A級，它主要可以預(yù)防抑郁重新發(fā)作”“奧氮平可能有效地預(yù)防躁狂發(fā)作，因此它的預(yù)防作用也應(yīng)評為A級”WFSBP維持治療指南“鋰鹽對雙相I型障礙具有相當(dāng)好的鋰鹽有效率:49-70%預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好，轉(zhuǎn)躁率僅10－12％預(yù)防自殺，自殺下降85.7％療效特點(diǎn):典型的躁狂發(fā)作：對急性躁狂療效60－80％發(fā)作次數(shù)較少的類型躁狂-抑郁依次發(fā)作HandbookofPsychiatricDrugs.鋰鹽ebermanJAandTasmanA,2006,Wiley&Sons.

鋰鹽有效率:49-70%HandbookofPsyc碳酸鋰缺點(diǎn)對混合型的躁狂和快速循環(huán)型無效或（分別僅35％、25％）對雙相抑郁急性發(fā)作效果不確切過去躁狂發(fā)作四