腰椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥的防范及處理

腰椎間盤突出癥的發(fā)病率中國0.92%美國1.6%英國2.2%芬蘭1.2%第一頁，共五十九頁。腰椎間盤突出癥的手術(shù)率中國1986~1996年608所醫(yī)院手術(shù)例次485,000例次手術(shù)率120人/100萬≈150,000人手術(shù)率英國80人/100萬以色列125人/100萬瑞典180人/100萬加拿大540人/100萬美國700人/100萬第二頁，共五十九頁。腰椎間盤突出癥的手術(shù)效果

國外即時(shí)效果73~88%短期效果73~98%中期效果74~96%長期效果80~91%

國內(nèi)76.6%

80.5%~86.9%第三頁，共五十九頁。影響手術(shù)效果因素之一并發(fā)癥第四頁，共五十九頁。腰椎間盤突出癥手術(shù)常見并發(fā)癥感染定位錯(cuò)誤血管損傷神經(jīng)損傷臟器損傷硬脊膜損傷與假性脊膜囊腫脊柱不穩(wěn)第五頁，共五十九頁。粘連性蛛網(wǎng)膜炎骶棘肌疝椎管內(nèi)血腫硬膜外積氣心腦血管并發(fā)癥手術(shù)后陰莖持續(xù)異常勃起手術(shù)后誘發(fā)神經(jīng)性疾患骨-筋膜室綜合征腰椎間盤突出癥手術(shù)少見并發(fā)癥第六頁，共五十九頁。并發(fā)癥發(fā)生率國內(nèi)：3.36%-6.29%國外：1.6%-9.1%

第七頁，共五十九頁。手術(shù)并發(fā)癥大宗病例調(diào)查方法：1991~2003年100所醫(yī)院、本院及文獻(xiàn)報(bào)道病例總數(shù)90,418例（本院3000余例）分組：A組1000例以上（1040~7235例）B組1000例以下（121~950例）分組醫(yī)院情況1000例以上多為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院和中心醫(yī)院南方醫(yī)科（第一軍醫(yī)）大學(xué)附屬珠江醫(yī)院7235例1000例以下多為基層醫(yī)院A、B組病例數(shù)：A組：59,391例，65.6%B組：31,027例，34.4%第八頁，共五十九頁。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)(%)

感染硬膜損傷神經(jīng)損傷再突出血管損傷血腫定位錯(cuò)誤A組

0.640.331.071.090.0250.340.57B組

5.502.281.271.710.561.32國外

1.6~9.11.6~7.50.1~0.95.7~11.00.045~0.06

FrancoPostacchini.LumbarDiscHerniation.1999Springer-Verlag/Wien第九頁，共五十九頁。并發(fā)癥率（%）A組：3.36B組：6.29國外：1.6~9.1第十頁，共五十九頁。腰椎間盤突出癥手術(shù)

主要并發(fā)癥和防范

第十一頁，共五十九頁。醫(yī)院感染（nosocomialinfections,hospitalinfection）我國每年約5000萬住院病人，其中約500萬發(fā)生醫(yī)院感染每年額外醫(yī)療費(fèi)約100億～150億元日本4000萬住院病人，200萬發(fā)生醫(yī)院感染，額外醫(yī)療費(fèi)用20億美元，死亡1,5000例感染第十二頁，共五十九頁。椎間感染：國內(nèi)感染報(bào)告率為0.3~12.5%

國外0.1~12.5%開放性手術(shù)的感染率相對較低，經(jīng)皮穿刺、介入治療感染率甚高部分醫(yī)院的此種治療在非嚴(yán)格的無菌條件下進(jìn)行術(shù)后1周至2周出現(xiàn)以嚴(yán)重的腰背痛和下肢痛為主的癥狀，體溫和血象不高，而血沉加快感染第十三頁，共五十九頁。并發(fā)癥---感染第十四頁，共五十九頁。感染例1第十五頁，共五十九頁。感染例2第十六頁，共五十九頁。感染例3第十七頁，共五十九頁。感染--MRI強(qiáng)化例4第十八頁，共五十九頁。絕對臥床、廣譜抗生素、羅氏芬、復(fù)達(dá)新、菌必治或泰諾靜脈給藥兩周對局部有紅腫現(xiàn)象或MRI顯示椎管內(nèi)有膿腫者須手術(shù)引流對后期病例需經(jīng)前路手術(shù)切除病灶椎間盤，椎體間融合感染-----處理第十九頁，共五十九頁。

手術(shù)定位錯(cuò)誤

手術(shù)定位錯(cuò)誤是腰椎手術(shù)錯(cuò)誤最常見的一種。定位錯(cuò)誤發(fā)生率在2～9％。術(shù)前一樣的癥狀術(shù)后癥狀明顯重于術(shù)前癥狀腰3、4誤認(rèn)為腰4、5第二十頁，共五十九頁。并發(fā)癥—定位錯(cuò)誤L5S1L5S1S2第二十一頁，共五十九頁。腰骶畸形分類正常腰骶畸形第二十二頁，共五十九頁。例1手術(shù)定位錯(cuò)誤IIB第二十三頁，共五十九頁。手術(shù)定位錯(cuò)誤例2IIB第二十四頁，共五十九頁。手術(shù)定位錯(cuò)誤例3IIIB第二十五頁，共五十九頁。術(shù)前正確定位，定位方法以骨性標(biāo)志為宜。骨盆環(huán)的上緣平第3骶孔由下向上確定骶1孔和第5腰椎棘突。兩側(cè)髂后上棘連線以上間隙為腰5骶1間隙。術(shù)中若未發(fā)現(xiàn)突出椎間盤組織或與影像學(xué)檢查不符，必須攝片核實(shí)定位。手術(shù)定位錯(cuò)誤防范第二十六頁，共五十九頁。避免定位錯(cuò)誤方法X線定位：術(shù)中未發(fā)現(xiàn)與影像學(xué)一致病變術(shù)中透視不終止手術(shù)體表定位：第二十七頁，共五十九頁。并發(fā)癥—硬膜損傷第二十八頁，共五十九頁。硬膜損傷第二十九頁，共五十九頁。

進(jìn)入椎管前切除黃韌帶常易損傷硬膜,發(fā)生率0.7~2.7%硬膜不修復(fù)的部位，前方、極外側(cè)、根袖處自體纖維蛋白膠、明膠海綿覆蓋，嚴(yán)格止血，不予引流術(shù)后腰骶部或肢體疼痛，MRI檢查有脊膜囊腫，發(fā)生率0.1%~0.3%一般需在首次術(shù)后半年考慮手術(shù)修補(bǔ),部分病例脊膜囊腫可自行吸收

硬膜損傷和假性脊膜囊腫防范第三十頁，共五十九頁。

黃韌帶切除方法第三十一頁，共五十九頁。包括馬尾損傷和單根神經(jīng)損傷，其發(fā)生率在0.01~0.2％原因椎板咬骨鉗咬除椎骨或黃韌帶時(shí)誤傷神經(jīng)神經(jīng)根過度牽拉；未找出確定神經(jīng)根而行椎間盤切除誤傷神經(jīng)。用單極電凝盲目止血，燒灼損傷神經(jīng)根。神經(jīng)損傷第三十二頁，共五十九頁。確定腰5和骶1神經(jīng)根發(fā)出部位：腰5神經(jīng)根袖下緣在腰4、5椎間盤處約為15％腰5椎體上部約為50％腰5椎體中部約為30％骶1神經(jīng)根袖下緣在腰5椎體下部的約為7％腰5骶1椎間盤處約為60％骶1椎體上部的約為28％不見神經(jīng)根絕不下刀神經(jīng)損傷第三十三頁，共五十九頁。腰骶神經(jīng)根行徑第三十四頁，共五十九頁。

神經(jīng)損傷后，馬尾綜合征或部分肌肉癱瘓一般難以完全恢復(fù)檢查肛周反射S1～S4四聯(lián)癥，腰背痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，鞍區(qū)麻痹，下肢部分性癱瘓大小便失禁出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀后，需及時(shí)地手術(shù)探查減壓術(shù)后予以高壓氧治療或神經(jīng)營養(yǎng)藥物彌可保等。神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及處理第三十五頁，共五十九頁。并發(fā)癥—神經(jīng)損傷纖顫電位正向電位EMG第三十六頁，共五十九頁。髓核化學(xué)溶解療法用木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶取得一定效果膠原酶椎間盤內(nèi)和盤外注射治療椎間盤突出癥，其有關(guān)神經(jīng)損傷并發(fā)癥屢見不鮮截癱廣東3例，山東2例，南京1例，上海2例動物試驗(yàn)?zāi)z原酶注射于硬膜外,不溶解硬膜組織,注射于硬膜內(nèi)引起神經(jīng)和脊髓組織迅速溶解經(jīng)骶管硬膜外進(jìn)行封閉療法后造成病人截癱，此原因過量藥物進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

神經(jīng)損傷----介入治療第三十七頁，共五十九頁。咬除椎板和黃韌帶時(shí)必須用硬膜剝離器分離硬膜間隙后進(jìn)行骨和韌帶的咬除神經(jīng)根短時(shí)間牽拉不超過15～20分植入椎間融合器必須將關(guān)節(jié)突切除，留有足夠的空間植入椎間融合器未找出神經(jīng)根，絕不輕易切開椎間盤防范神經(jīng)損傷防范第三十八頁，共五十九頁。椎管內(nèi)血管損傷椎管內(nèi)血管損傷多系靜脈損傷因心血管疾病長期服阿斯匹林或長期服非甾體類藥物者凝血障礙造成椎管內(nèi)血種，引起神經(jīng)功能障礙血管損傷第三十九頁，共五十九頁。并發(fā)癥—血腫第四十頁，共五十九頁。大血管損傷大血管損傷:23例，死亡或截肢椎間隙刀片斷裂下肢深靜脈栓塞心、腦血管并發(fā)癥第四十一頁，共五十九頁。腹部血管解剖部位腹主動脈與腰1～腰3椎間盤相接觸，腹主動脈在腰4椎體下緣分成髂總動脈左側(cè)髂總動脈在中線偏左與腰4椎間盤相接觸下腔靜脈位于腹主動脈右側(cè)，與腰1～4椎間盤相接觸髂總動、靜脈相鄰與腰5椎間盤相鄰近腹部大血管損傷第四十二頁，共五十九頁。腹部血管解剖第四十三頁，共五十九頁。發(fā)生率1.6%。L3,4、L4,5血管易損傷部位左側(cè)腹主動脈右側(cè)下腔靜脈L5S1雙側(cè)髂總靜脈手術(shù)取椎間盤組織，髓核組織鉗進(jìn)入深度斜向中線不超過3cm血管損傷部位第四十四頁，共五十九頁。椎間隙出血28％低血壓27％動靜脈瘺（術(shù)后1月）45％檢查---B超

---體檢大血管損傷征象第四十五頁，共五十九頁。大血管損傷處理

發(fā)現(xiàn)椎間盤中出現(xiàn)鮮血，不要用明膠海綿、腦綿等填塞壓迫止血，不要存在僥幸心理病人表現(xiàn)血壓下降，腹部膨隆，宜及時(shí)手術(shù)探查，修補(bǔ)血管大血管損傷結(jié)果死亡率78～89％，早期手術(shù)死亡率24％，后遠(yuǎn)期手術(shù)40％，動靜脈瘺6.9%死亡病例：廣東3例，江蘇2例，山東2例第四十六頁，共五十九頁。腰4、5椎間盤手術(shù)致乙狀結(jié)腸、空腸和回腸，輸尿管損傷，病人出現(xiàn)血尿、發(fā)熱腰5骶1椎間盤手術(shù)致腸道損傷。

其它臟器損傷第四十七頁，共五十九頁。原因：開窗或微創(chuàng)手術(shù)不至于造成脊柱不穩(wěn)或滑脫，但全椎板切除特別是并行部分關(guān)節(jié)突切除發(fā)生脊柱不穩(wěn)或滑脫者較多征象：術(shù)后活動腰痛持續(xù)存在或加重，首先應(yīng)考慮脊柱不穩(wěn)影像學(xué)檢查診斷較明確處理：手術(shù)可行ALIF、PLIF或POLAR手術(shù)行脊柱融合術(shù)。脊柱不穩(wěn)或滑脫第四十八頁，共五十九頁。脊柱不穩(wěn)或滑脫第四十九頁，共五十九頁。

全椎板切除并關(guān)節(jié)突切除

易發(fā)生腰椎失穩(wěn)第五十頁，共五十九頁。

極外側(cè)型腰椎間盤突出經(jīng)關(guān)節(jié)突切除手術(shù)入路

第五十一頁，共五十九頁。

L4、5L5S1