膝多韌帶損傷課件

關(guān)節(jié)鏡輔助修復重建膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或后外側(cè)結(jié)構(gòu)的臨床研究

蚌埠市第三醫(yī)院戴永立研究背景運動損傷關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展隨著全民體育運動的普及與發(fā)展，運動損傷預防和治療已成為廣大骨科醫(yī)生面臨的重要課題；車禍、工傷等導致的嚴重多韌帶損傷的修復重建更是巨大挑戰(zhàn)；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展當前，關(guān)節(jié)鏡外科作為微創(chuàng)外科的重要方面發(fā)展迅猛；膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為關(guān)節(jié)鏡外科的重要內(nèi)容技術(shù)已經(jīng)成熟；韌帶重建的固定方式和材料的研究與應(yīng)用已取得可喜的臨床結(jié)果；關(guān)節(jié)鏡輔助修復重建膝部韌帶的技術(shù)已從單一韌帶發(fā)展為多韌帶修復重建；傳統(tǒng)的治療方法均難以恢復膝關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)而處現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；目前，膝關(guān)節(jié)韌帶復合損傷的治療仍存在爭議。國外進展FanelliGC

DepartmentofOrthopaedicSurgery,GeisingerOrthopaedics,Danville,Pennsylvania.

1Arthroscopicallyassistedcombinedposteriorcruciateligament/posteriorlateralcomplexreconstruction./pubmed?term=%22Fanelli%20GC%22%5BAuthor%5DGC,GiannottiBF,EdsonCJ.Arthroscopy.1996Oct;12(5):521-30.2Treatmentofcombinedanteriorcruciateligament-posteriorcruciateligament-lateralsideinjuriesoftheknee./pubmed?term=%22Fanelli%20GC%22%5BAuthor%5DGC.2000ClinSportsMed.2000Jul;19(3):493-502.Review3Evaluationandtreatmentofthemultipleligamentinjuredknee./pubmed?term=%22Fanelli%20GC%22%5BAuthor%5DGC.Arthroscopy.2003Dec;19Suppl1:30-7..

FanelliGC

DepartmentofOrthopaedicSurgery,GeisingerOrthopaedics,Danville,Pennsylvania.

7CombinedPCL-ACLlateralandmedialsideinjuries:treatmentandresults.FanelliGC,BeckJD,EdsonCJ.SportsMedArthrosc.2011Jun;19(2):120-30.8Rehabilitationaftermultiple-ligamentreconstructionoftheknee.EdsonCJ,FanelliGC,BeckJD.SportsMedArthrosc.2011Jun;19(2):162-6.Review.9Managementofcomplexkneeligamentinjuries.FanelliGC,StannardJP,StuartMJ,MacdonaldPB,MarxRG,WhelanDB,BoydJL,LevyBA.InstrCourseLect.2011;60:523-35.DepartmentofOrthopaedicSurgery,GeisingerOrthopaedics,Danville,Pennsylvania.多韌帶重建技術(shù)國內(nèi)進展膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性多發(fā)韌帶損傷中后外復合體重建的臨床療效

張輝馮華

洪雷，中華創(chuàng)傷骨科雜志

2010年12卷04期膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復與重建皇甫小橋

趙金忠；中華骨科雜志

2011年31卷02期手術(shù)方式的選擇切開手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后恢復慢并發(fā)癥多－關(guān)節(jié)粘連，活動障礙關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少技術(shù)要求高需要特殊器械手術(shù)方式的選擇單束重建

技術(shù)成熟，療效確切手術(shù)相對簡單，容易掌握費用低相當于重建前內(nèi)側(cè)束，抗旋轉(zhuǎn)差雙束重建

解剖重建，理論上療效好解剖與生物力學大體解剖韌帶解剖大體解剖

大體解剖

韌帶解剖前十字韌帶(anteriorcruciateligamentACL)：前內(nèi)束、后外束。后十字韌帶(posteriorcruciateligamentPCL)：前外束、后內(nèi)束。后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(posteromedialcomplexPMC)：MCL、后斜韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(posterlateralcomplexPLC)：PCL、摑腓韌帶、摑肌腱。生物力學靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)各組韌帶的作用ACL:FunctionACL:Function前內(nèi)束：限制脛骨前移后外束：限制脛骨內(nèi)旋

AM前內(nèi)束：屈曲時緊張PL后外束：伸直時緊張損傷機制ACL:損傷機制PCL損傷機制多韌帶損傷機制PCL損傷機制損傷機制:一般由于過度伸膝或者屈膝時前方的暴力引起損傷類型膝關(guān)節(jié)韌帶復合損傷常見類型為膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)或后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，如ACL合并PMC、PCL合并PLC。膝關(guān)節(jié)脫位作為一種嚴重的韌帶復合損傷一般傷及四組韌帶中三組以上。臨床表現(xiàn)和診斷臨床特點診斷要點診斷要點傷史癥狀體征影像MRI關(guān)節(jié)鏡檢查ADTanteriordrawertestLCTLanchamantest影像學檢查:

平片MRICT修復重建原則急診或早期處理血管、神經(jīng)損傷手術(shù)時機：依據(jù)血管、神經(jīng)及骨折、脫位情況。修復重建次序:先行PMCPLC采用小切口修復重建,再作ACL和或PCL關(guān)節(jié)鏡下重建；具體方法：ACLPCL關(guān)節(jié)鏡下重建；PMCPLC采用小切口修復重建。手術(shù)技術(shù)器械與材料重建策略技術(shù)要點術(shù)后康復器械與材料理想的移植物易獲取取材點無并發(fā)癥解剖重建愈合迅速迅速的組織替代自體材料骨-髕腱-骨(B-PT-B)

半腱肌、股薄肌腱管狀闊筋膜跟腱-跟骨瓣股四頭肌肌腱－髕骨瓣同種異體移植物人工韌帶Xenotech、Gore-Tex、StrykerDacron、Leeds-Keio取腱HT脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5CM、遠側(cè)0.5CM,向遠側(cè)做一個2-3CM的縱形切口顯露鵝足探及肌腱,向近側(cè)游離肌腱與肌腱腹交界處用肌腱剝離器切去肌腱取腱示意圖固定方式EndoButton固定鈕扣BioRCI可吸收固定螺釘BioRCIHA羥基磷灰涂層可吸收固定螺釘SpikeWasher帶齒墊圈Staple固定錨釘SoftSilk鈦金屬界面螺釘固定方式懸吊固定VS界面螺釘金屬螺釘，可吸收螺釘技術(shù)要點PMCPLCACLPCL后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PMC)重建依據(jù)損傷部位采用修補或twinfix加強修復，陳舊損傷無法修補者行自體或同種異體肌腱重建。（可吸收螺釘固定）后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PLC)重建依據(jù)不同的損傷類型和程度采用相應(yīng)的修復重建方法。(采用Fanelli分型)FanelliA單純重建摑肌腱或摑肌腱聯(lián)合摑腓韌帶重建。FanelliB摑肌腱聯(lián)合摑腓韌帶重建。FanelliC重建摑肌腱、摑腓韌帶和外側(cè)副韌帶。后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PLC)重建前十字韌帶(ACL)

麻醉常規(guī)采用腰硬聯(lián)合麻醉。體位仰臥位。入路標準關(guān)節(jié)鏡入路。步驟①關(guān)節(jié)鏡檢查②移植物切取和處理③ACL重建骨道設(shè)計及移植物固定④再次鏡檢觀察重建的ACL有無撞擊，行前抽屜和Lachman試驗,檢查ACL的穩(wěn)定性。ACL重建PCL麻醉、體位、入路同ACL重建。步驟：脛骨骨道內(nèi)口在脛骨關(guān)節(jié)面下1cm，中線外側(cè)，隧道與脛骨軸成45°。股骨骨道內(nèi)口在髁間窩內(nèi)側(cè)壁上方(左膝10點位，右膝2點位)，距軟骨緣10mm。術(shù)畢鏡檢觀察重建的PCL有無撞擊，行后抽屜試驗,檢查PCL的穩(wěn)定性。其余步驟同ACL重建。術(shù)后康復術(shù)后進行系統(tǒng)而循序漸進的康復訓練。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，第二天CPM機上被動鍛煉1周并間歇進行股四肌鍛煉；2—6周非負重關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)主動鍛煉；6—12周部分負重鍛煉；12周負重。療效分析X線片IKDCKNEEFORM（InternationalKneeDocumentationCommittee）1999膝關(guān)節(jié)韌帶評級評價Lysholm膝關(guān)節(jié)評分12周觀察評價。結(jié)果分析膝關(guān)節(jié)評分統(tǒng)計學分析。項目創(chuàng)新點將膝關(guān)節(jié)韌帶復合損傷的各種類型涵蓋其中，并依據(jù)不同損傷類型采用恰當?shù)男迯椭亟ǚ椒?；將膝關(guān)節(jié)韌帶復合損傷治療的微創(chuàng)化、標準化、個體化相結(jié)合。省科學技術(shù)情報所查新的結(jié)論認為：安徽省內(nèi)尚未見有關(guān)節(jié)鏡輔助修復重建膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或后外側(cè)結(jié)構(gòu)的臨床研究的文獻報道。項目應(yīng)用范圍

該項技術(shù)主要應(yīng)用于由于工傷、車禍傷和運動損傷等所致的膝關(guān)節(jié)韌帶復合損傷的病例。項目應(yīng)用前景我院開展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用比較早，病例多，臨床資料收集完整。關(guān)節(jié)鏡輔助修復重建膝十字韌帶合并后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或后外側(cè)結(jié)構(gòu)臨床療效滿意，值得推廣，因此應(yīng)用前景廣闊，此項工作的開展將會取得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

項目現(xiàn)有條件蚌埠市中心醫(yī)院骨科創(chuàng)建于1962年，是蚌埠市臨床重點學科。分設(shè)5個專業(yè)組：人工關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)?。ê汗强疲W組；脊柱外科學組；創(chuàng)傷外科學組；骨腫瘤學組；手外科、顯微外科與周圍神經(jīng)損傷學組?，F(xiàn)有各級醫(yī)師18人，正、副主任醫(yī)師9人，碩士生導師1名，主治醫(yī)師8人，其中碩士研究生6人。床位106張，每年收治住院患者2500余人次，手術(shù)約2000余人次。我科在安徽省較早開展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，已熟練掌握鏡下各種操作技術(shù)。本研究所需人員配置和技術(shù)要求完全具備。我院引進先進的關(guān)節(jié)鏡工作系統(tǒng)。我科已開展關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)十字韌帶重建手術(shù)，并取得良好的臨床結(jié)果。已開展韌帶重建技術(shù)ACLACL+MCLPCLPCL+PLCACL患者，男，48歲。ACL+MCL患者，女，46歲。PCL典型病例：患者，男性，16歲。左膝外傷2周住院。

查體：PDT(+)MRI