三甲復(fù)審營養(yǎng)科資料：常見疾病營養(yǎng)治療流程規(guī)范

PAGEPAGE50（一） 糖尿病營養(yǎng)治療流程1、詢問病史（經(jīng)）的表現(xiàn)。用藥情況：是否用降糖藥。飲食情況：攝入食物頻度調(diào)查（2~3個月2、測算體型測身高、體重、腰圍，計算標(biāo)準(zhǔn)體重。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105或 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）－100]×0.91（BMI）判斷體型：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/[身高（m）]2附表1中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（2003年）項(xiàng)目體重過輕體重正常超重肥胖體質(zhì)量指數(shù)㎡）＜18.5 18.5~23.924~27.9腰圍男性 ≥85女性 ≥803、查看化驗(yàn)單及相應(yīng)檢查空腹血糖FB，餐后2h血糖PBS，糖化血紅蛋白HbA1C75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：血糖/胰島素/C肽（030分鐘、60分鐘、120分鐘。血脂：膽固醇（TC、甘油三酯（TG、高密度脂蛋白（HDL度脂蛋白（LD。肝功能全套。腎功能：尿素氮（BU、肌酐（Cr、尿酸（U。尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）血壓。眼底檢查。心電圖、超聲心動圖。（9）X片、CT等。附表2 血糖代謝異常的診斷靜脈血糖（mmol/L）項(xiàng)目空腹2小時（75g）正常人＜6.1＜7.8糖尿病≥7.0≥11.1（或隨機(jī)血糖）糖耐量減退（IGT）＜7.07.8~11.1空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）6.1~7.0＜7.84、計算熱能及營養(yǎng)素攝入，制訂營養(yǎng)處方。附表3 糖尿病患者體型、勞動強(qiáng)度與熱能攝入熱能供給[kcal/(kg·d)]勞動強(qiáng)度 消瘦 正常 超重臥床 20~25輕 35

15~2030

1520~25中 40重 45~50

35 3040 35根據(jù)患者體型，勞動強(qiáng)度，計算熱能（1312%~15%27%55%~58%。1=1000kcal＋100×（20%30%50%。兒童乙型糖尿病酌情而定。（3）熱能餐飲分配：一日三餐（30%，35%，35%）5。4。附表4 糖尿病不同熱量食物分配熱量單位谷薯類蔬菜類肉類乳豆蛋油脂水果（kcal）（份）（份）（份）（份）（份）（份）（份）12001461222114001671322116001881422118002010142212000221214221注：1單位=1份食物，產(chǎn)生熱能90kcal。1=米面（干重1=1=50g1=1=1=200g。血糖控制不好時，可把水果1個交換份換成粗雜糧1份。5、具體飲食類型：糖尿病飲食。糖尿病患者飲食應(yīng)注意：在主食攝入中適量選用粗雜糧（蕎麥、燕麥、玉米等，50-75g/。蔬菜中葉菜類選用最好達(dá)到全天蔬菜量一半，150-25-g/d。紅肉（豬、羊。牛瘦肉）用量≤75g/d。4方案選擇。選用堅果（花生、核桃、腰果等）要扣除相應(yīng)油脂攝入量。嚴(yán)格控制葡萄糖、蔗糖及甜點(diǎn)、飲料的食用。慎飲酒。6、糖尿病并發(fā)癥（1）糖尿病合并并發(fā)癥升高、高密度脂蛋白（HDL）降低、低密度脂蛋白（LDL）升高。325%~27%56%~60%，膽固醇≤300mg/d。③具體食譜類型：糖尿病低脂飲食。④糖尿病合并高脂血癥患者飲食還應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：每日植物油≤25ml。慎用油煎炸及富含脂肪食物（燒雞、烤鴨、熏魚等。慎用葷湯（大排湯、蹄膀湯、雞湯等。慎用富含膽固醇食物（魚仔、蝦仔、蟹黃等。增加黃綠色蔬菜（芹菜、菠菜、西蘭花、胡蘿卜等）攝入。增加菌藻類食物（香菇、木耳、蘑菇、海帶、紫菜等）攝入。糖尿病腎?。?0~299mg/24h尿30.8~1.0g/kg27%~30%，碳水50%~55%。②腎病四期（尿微量蛋白＞300mg/24h血尿，下肢水腫等3計算得到。三大產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比0.8g/kg27%~30%50%~55%。具體食譜類型：糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。糖尿病合并腎病三、四期患者飲食除按以上糖尿病飲食應(yīng)注意：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（瘦肉、雞鴨、魚蝦）70%。慎用黃豆及其制品。若有浮腫，高血壓，每日食鹽≤3g（1g食鹽=5ml醬油。若有浮腫、高血壓，每日根據(jù)尿量攝入液體里。③腎病五期（尿毒癥期，高血壓、浮腫，血漿尿素氮及肌酐升高：熱能攝3（非透析者0.6-0.7g/kg27%~30%50%-55%。具體食譜類型：糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。糖尿病合并腎病五期患者飲食還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（瘦肉、雞鴨、魚蝦）70%。慎用黃豆及其制品。若有浮腫、高血壓，每日食鹽≤3g（1g食鹽=5ml醬油。若有浮腫、高血壓，每日根據(jù)尿量攝入液體量。高鉀血癥限制富含鉀食物攝入。缺鐵性貧血者增加富含鐵（動物血）3~4次。選用純淀粉食物（芋頭、ft藥、土豆等）分。④腎病五期尿毒癥期（血液透析者3計算得到。三大產(chǎn)能物質(zhì)占總熱能比例分別為：蛋白質(zhì)1.0g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。應(yīng)選用富含鐵、維生素C、維生素B的食物。糖尿病酮癥酸中毒：出現(xiàn)呼吸有爛蘋果氣味，尿酸酮體應(yīng)充分補(bǔ)充液體攝入量及根據(jù)血漿電解質(zhì)檢查補(bǔ)充富含鉀、鈉的食物。具體食物類型：糖尿病流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。7、營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育指導(dǎo)糾正不良生活方式（合理的食用酒精飲料、飲茶。戒煙等，根據(jù)患者的生活方式（作息時間、運(yùn)動情況、飲食特點(diǎn)等）指導(dǎo)其執(zhí)行。8、飲食治療療效觀察2型糖尿病患者，尤其對超重及肥胖者，HbA1c＜7%，無糖尿病并發(fā)癥者可以先采用單純飲食調(diào)整及運(yùn)動治療，42~4kg5%，以期達(dá)到糖尿病的5。5糖尿病控制目標(biāo)（亞太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組年第4版指標(biāo) 目標(biāo)值HbA1c血壓LDL-CHDL-CTG尿白蛋白/肌酐運(yùn)動

6.5%130/80mmHg2.5mmol/L1.0mmol/L1.5mmol/L2.5mmol/L(男性)3.5mmol/L（女性）150分鐘/周對1型糖尿病及合并糖尿病并發(fā)癥的患者，實(shí)施飲食調(diào)整并使用胰島素及其他治療并發(fā)癥的藥物，以期達(dá)到有效控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)展。對合并出現(xiàn)新并發(fā)癥或病情發(fā)生變化（如出現(xiàn)酮癥酸中毒，應(yīng)及時調(diào)整飲食方案。對兒童糖尿病患者，應(yīng)至少每年重新制訂一個飲食方案，以保證兒童正常生長發(fā)育對營養(yǎng)的需要。血糖控制目標(biāo)：空腹血漿葡萄糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血漿葡萄糖~8.0mmol/L。（二） 高尿酸血癥及痛風(fēng)營養(yǎng)治療流程1、詢問病史癥狀：是否有關(guān)節(jié)疼痛、腎結(jié)石發(fā)作史。飲食情況：攝入食物頻度調(diào)查（2~3個月。2、測算體型測身高、體重、腰圍，計算BMI評價體型：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/[身高（m）]23、查看化驗(yàn)單血尿酸。血脂：膽固醇（TC、甘油三酯（TG、高密度脂蛋白（HDL、低密度脂蛋白（LD。尿微量白蛋白。4、計算熱能及營養(yǎng)素攝入，制訂營養(yǎng)處方熱能供給根據(jù)患者體型計算得到（以保持適宜體重為準(zhǔn)。10%~15%27%~30%，碳水化合物55%~63%。5、痛風(fēng)營養(yǎng)治療應(yīng)分期進(jìn)行時后受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫、熱、痛和功能障礙，其余依次為踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)，多在午夜或凌晨發(fā)作，血尿酸高或正常者應(yīng)實(shí)施：①嚴(yán)格控制食物中嘌呤的攝入量（≤150mg/。②選用精白米面、牛奶及雞蛋及淺色蔬菜為主要食物。③充分飲水：每日飲水量2000~3000ml。④慎用葷湯類，如大排湯、羊肉湯、牛肉湯、雞湯等。⑤禁食油炸及富含脂肪食物，如燒雞、烤鴨、熏魚等。⑥禁用酒類食品，如白酒、啤酒、黃酒等。7天開始實(shí)行。①控制食物中嘌呤的攝入量（＜600mg/。②可適量選用瘦肉、禽類、河魚類：50~100g/d。③多吃蔬菜≥500g/d。④多飲水1500~2000ml/d。⑤少用油炸及富含脂肪食物，如燒雞、烤鴨、熏魚等。⑥慎用葷湯類，如大排湯、羊肉湯、牛肉湯、雞湯等。⑦慎用海產(chǎn)品，尤其貝殼類，如牡蠣、文蛤、蛭子等。5%~7%，接近理想體重。6、營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育，指導(dǎo)糾正不良習(xí)慣，建立良好生活方式：25~30mg。合理飲用酒精飲料，每日酒精飲料中酒精量≤25g/d。2000ml左右。建立符合自身科學(xué)飲食方式，按以上營養(yǎng)師制訂的營養(yǎng)處方實(shí)施。6000~10000步。注意關(guān)節(jié)保暖。7、飲食治療療效觀察已建立良好生活方式：血尿酸降至正?；蚪咏?；超重及肥胖者減輕體重5%~7%，接近標(biāo)準(zhǔn)體重。（三） 高脂血癥營養(yǎng)治療流程1、詢問病史高脂血癥病史：發(fā)病年限，服用降脂藥物情況。飲食情況：攝入食物頻度調(diào)查（2~3個月。2、測算體型測身高、體重、腰圍，計算標(biāo)準(zhǔn)體重：方法1 標(biāo)準(zhǔn)體重身高（cm）－105或 標(biāo)準(zhǔn)體重身高方法2 男性：理想體=[身高（cm）－100]×0.9女性：理想體重=[身高（cm）－100]×0.85BMI評價體型：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/[身高3.查看化驗(yàn)單（1）血脂：膽固醇（TC、甘油三脂（TG、高密度脂蛋白（HDL度脂蛋白（LD67。附表6 中國成人血脂異常防治指南（2007）血脂判斷合適水平

TC(mmol/L)＜5.18

LDL-C(mmol/L)＜3.37

HDL-C(mmol/L)≥1.04

TG(mmol/L)＜1.70邊緣升高 5.18~6.19高脂血癥 低HDL-C血癥

3.37~4.12＞4.14 ≥1.55＜1.04

1.70~2.25≥2.25附表7 人群血脂異常危險分層危險因素 危險分層血脂TC（5.18~6.19）TC≥6.22或LDL-C（3.37~4.12）或LDL-C≥4.14無高血壓及其他危險因素＜3低危低危高血壓及其他危險因素≥3低危高危高血壓及其他危險因素≥1中危高危冠心病及其危重癥高危高危（2）血脂異常以外的心血管病主要危險因素包括：①高血壓：血壓≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療。②吸煙。③低HDL-C血癥：HDL-C＜1.04mmol/L。④肥胖：BMI≥28kg/m2。⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史。⑥年齡：男性≥45歲，女性≥55歲。4、計算熱能及營養(yǎng)素攝入，訂制營養(yǎng)處方。根據(jù)以上病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、測算項(xiàng)目及降血脂的目標(biāo)（附表8處方。附表8 血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標(biāo)值（mmol/L）危險等級治療性生活方式改變藥物治療開始治療目標(biāo)低危 TC≥6.22≥6.99＜6.22LDL-C≥4.14≥4.92＜4.14中危 TC≥5.18≥6.22＜5.18LDL-C≥3.37≥4.14＜3.37高危 TC≥4.14≥4.14＜4.14LDL-C≥2.59≥2.59＜2.59極高危 TC≥3.11≥4.14＜3.11LDL-C≥2.07≥2.07＜2.07高甘油三酯血癥營養(yǎng)治療判斷血脂異常的類型及對心血管危險的等級。計算高甘油三酯血癥營養(yǎng)素攝入。準(zhǔn)體重±5%。15%~17%。27%~30%不飽和脂肪酸=1∶1.5∶1。53%~58%，嚴(yán)格控制葡萄糖、蔗糖及其制品攝入。

膳食纖維：從豐富的蔬菜、水果、雜糧及薯類補(bǔ)充。C。營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育，指導(dǎo)糾正不良習(xí)慣，建立起良好生活方式。25g。6g。25~30g。6g左右。戒煙。建立符合自身科學(xué)飲食方式，按以上營養(yǎng)師制訂的營養(yǎng)處方實(shí)施。6000~10000步。定期（3~6個月）復(fù)查血脂、血壓，根據(jù)病情變化，及時調(diào)整飲食，配合藥物治療，達(dá)到有效的控制血脂，同時滿足機(jī)體營養(yǎng)需要。營養(yǎng)食譜舉例參考見后附表。飲食治療療效觀察2kg左右較適宜。4~12周檢測血甘油三酯水平，如能達(dá)到治療目標(biāo)，保持飲食調(diào)整方高膽固醇血癥營養(yǎng)治療LDL-C作為降低膽固醇治療的合理目標(biāo)。計算高膽固醇血癥營養(yǎng)素攝入①無冠心病患者：飲食治療從第一級飲食治療方案開始，即：熱能：達(dá)到或靠近標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)：占總熱能10%~20%碳水化合物：占總熱能50%~60%脂肪＜總熱能30%飽和脂肪酸：占總熱能8%~10%單不飽和脂肪酸：占總熱能10%~15%多不飽和脂肪酸：占總熱能7%~10%膽固醇：300mg/d飲食治療療效觀察：4~12周測血膽固醇及低密度脂蛋白，如能達(dá)到治療目治療方案，即：熱能：達(dá)到或靠近標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)：占總熱能10%~20%碳水化合物：占總熱能50%~60%脂肪＜總熱能30%飽和脂肪酸：占總熱能7%單不飽和脂肪酸：占總熱能10%~15%多不飽和脂肪酸：占總熱能7%~10%膽固醇：200mg/d飲食治療療效觀察，進(jìn)行血脂監(jiān)測，如能達(dá)到治療目標(biāo)，保持飲食調(diào)整方如仍未達(dá)標(biāo)，用降脂藥。超重或減肥患者每月減重2kg左右較適宜。4~12周檢測血膽固醇及低密度脂蛋白水平，如能達(dá)到治療目標(biāo)，保持飲食②已患冠心病或動脈硬化癥患者：飲食治療用第二級方案，如能達(dá)到治療目標(biāo)，可維持此方案，如不能達(dá)治療目標(biāo)在飲食控制基礎(chǔ)上加用藥物治療。營養(yǎng)咨詢及營養(yǎng)教育。營養(yǎng)食譜舉例參考附錄五。（四） 胰腺炎營養(yǎng)治療流程1、詢問病史飲食情況：食物品種、數(shù)量，食物性狀及軟硬度。2、體檢：測身高、體重，計算體型（BM測血壓。3、查看化驗(yàn)單血常規(guī)：WBC，NE%，LY%，RBC，HBG，MCV。血生化：血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白（CRP白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血電解質(zhì)。CTCTA~E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除CE級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺周圍脂肪壞死，胰腺膿腫。A~C級：臨床上為輕型MAD~E級：臨床上為重型SA。根據(jù)以上檢查結(jié)果，判斷疾病的嚴(yán)重程度及2002NRS營養(yǎng)不良風(fēng)險評分，確定營養(yǎng)支持方案。4、營養(yǎng)評價(營養(yǎng)風(fēng)險篩查：2002NRS法)第一步：首次營養(yǎng)篩查篩查項(xiàng)目是否1BMI﹤20.5？2患者在過去3個月有體重下降嗎？3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？是：如果以上任一問題“是”，則直接進(jìn)入第二部營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查 1次。比如患者計劃接腹部大手術(shù)治療，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。第二步：第二次營養(yǎng)營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)狀態(tài)受損評分沒有 0分輕度 1分

正常營養(yǎng)狀態(tài)3個月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%~50%

疾病嚴(yán)重程度評分沒有 0分輕度 1分

正常營養(yǎng)需要量骨盆骨折或者慢性病患者合并有、糖尿病、腫瘤中度 2分 2個月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個星期進(jìn)食量（）減少50%~75%重度 3分 1個月內(nèi)體重減輕>5（或3輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白近1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%~100%

中度2分腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤重度 3分 顱腦損傷、骨髓制、加護(hù)病患（分）分值 + 分值 =總分年齡 歲加算1分（即年齡調(diào)整后總分值）處理：處理：≥30患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需營養(yǎng)支持治療?？偡郑?.0：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況。NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；5、計算能量及三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供給能量：25~30kcal/(kg·d)。10%~15%10%~27%。58%~80%6、營養(yǎng)支持給予方法輕癥：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛，血清淀粉酶活性3倍，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，CTA、、C。2~5天，禁食，發(fā)病3~5天后，患者腹痛緩解，無惡心、嘔吐，腸蛋白飲食。重癥：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛，血清淀粉酶活性3（胰腺膿腫，器官衰竭，CT、E者。待血液動力學(xué)穩(wěn)定（血壓、脈搏穩(wěn)定，尿量正常）。Treitz50%~65%以上，若無腹脹、腹痛，逐漸加大劑量，8~10100%50~65%以上，加用腸外營養(yǎng)制劑，達(dá)到機(jī)體對能量及營養(yǎng)素需要。9腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測表監(jiān)測項(xiàng)目 開始時 穩(wěn)定后攝入量 能量（kJ/kg） qd qd蛋白質(zhì) qd qd喂養(yǎng)管 喂養(yǎng)管位置 q8h q8h鼻腔口腔護(hù)理胃/空腸造口護(hù)理q8hqdq8hqd臨床癥狀、體征胃潴留每次喂養(yǎng)前每次喂養(yǎng)前體液平衡大便次數(shù)/性質(zhì)消化道癥狀出入量qdqdqdqdqdqd體檢體重（kg）qwqw實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血淀粉酶CRP肝功能腎功能血糖電解質(zhì)糞常規(guī)+隱血試驗(yàn)qwqwqwqwqwqd~tidqdprnqwqwqwqowqowprnprnprn飲食治療療效觀察血淀粉酶降低趨于正常。CRP降低趨于正常。①血常規(guī)中血紅蛋白正?；蜈呌谡?，淋巴細(xì)胞計數(shù)正?；蜈呌谡?。②血漿前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白正?；蜈呌谡?。③體重增加趨于正常。（五）胃腸手術(shù)后營養(yǎng)治療流程1、詢問病史癥狀：是否存在惡心、嘔吐、大便（顏色、數(shù)量、性狀、次數(shù)。3個月飲食攝入情況（硬度。2、體檢測身高、體重，計算體型（BM。測三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。測血壓。3、查看化驗(yàn)單血常規(guī)：WBC，NE%，LY%，R