彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件

第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

Disseminate1本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因二、DIC的發(fā)病機(jī)制三、DIC的誘發(fā)因素四、DIC的分期五、DIC的臨床表現(xiàn)六、DIC的防治原則本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因2本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。2．掌握DIC的原因和發(fā)病機(jī)制。3．熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素。4．熟悉DIC的分期及其特點(diǎn)。5．掌握DIC的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)。6．了解DIC的防治原則。本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。3血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相繼酶解激活的過(guò)程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)選擇通路傳統(tǒng)通路HK、KPKXPLTVaXaVThrombinProthrombinFi5抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

血栓調(diào)節(jié)蛋白—蛋白C系統(tǒng)（TM-PC）組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)6AT-Ⅲ作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮表面肝素形成復(fù)合物+AT-Ⅲ，滅活凝血酶及其它激活的凝血因子。肝素的作用：

肝素主要通過(guò)增強(qiáng)AT-Ⅲ的活性起間接抗凝作用；肝素還可刺激血管內(nèi)皮釋放TFPI而抑制凝血過(guò)程。TM-PC系統(tǒng)作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮TM結(jié)合激活PC，APC抑制凝血酶及其它激活的凝血因子。血管內(nèi)皮的蛋白S與APC協(xié)同清除Ⅴa、Ⅷa、Ⅹa。TFPI作用途徑：先與Ⅹa結(jié)合而抑制Ⅹa，同時(shí)TFPI發(fā)生變構(gòu)；然后在Ca2+作用下與Ⅶa-TF復(fù)合物結(jié)合形成四合體，滅活Ⅶa-TF復(fù)合物。AT-Ⅲ作用途徑：7纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tP8凝血/抗凝功能異常低/無(wú)纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC凝血/抗凝功能異常9彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件10案例11-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待產(chǎn)3小時(shí)入我院。該孕婦于妊娠8個(gè)月做產(chǎn)前檢查時(shí)，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次/分、脈搏88次/分、血壓150/100mmHg、皮膚無(wú)出血點(diǎn)，心肺無(wú)異常。分娩經(jīng)過(guò)：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時(shí)覺(jué)有氣促，隨后不久分娩出1正常男嬰。產(chǎn)婦即覺(jué)氣促加重，呼吸28次/分，心悸明顯，心率130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出血不凝固。血壓下降至90/60mmHg。產(chǎn)婦呻吟、頭暈、煩躁不安，即予吸氧鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等處理。并作實(shí)驗(yàn)室檢查，檢驗(yàn)報(bào)告如下：血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）1.50×1012/L,血紅蛋白(Hb)50g/L,白細(xì)胞(WBC)11.0×109/L,分類正常,血小板(PLT)45×109/L尿常規(guī)：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）凝血象：凝血酶原時(shí)間（PT）25秒（正常對(duì)照約14秒），凝血酶時(shí)間（TT）21秒（正常對(duì)照約12秒），纖維蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）陽(yáng)性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片＞6%、D-二聚體試驗(yàn)（乳膠法）陽(yáng)性（++）床邊B超檢查：宮內(nèi)未見(jiàn)明顯殘留物產(chǎn)后觀察見(jiàn)注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗(yàn)病理活體檢查報(bào)告：血中有羊水成分及胎盤(pán)組織細(xì)胞。案例11-111思考題：1、該患者發(fā)生DIC原因是什么？2、促使該患者發(fā)生DIC的因素有哪些？3、哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？4、為什么說(shuō)該患者發(fā)生了DIC？思考題：12DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見(jiàn)的病理過(guò)程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。DIC的概念

(ConceptofDIC)13一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感染性疾病(InfectiousDiseases)細(xì)菌感染(infectionofbacteria)、敗血癥(septicemia)嚴(yán)重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血熱病理性心肌炎一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感142、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎2、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)153、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤(pán)早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)3、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流164、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷實(shí)質(zhì)臟器大手術(shù)（前列腺、肝、腦、肺、胰腺等）、器官移植術(shù)等4、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷17案例11-1原因——羊水栓塞、胎盤(pán)組織細(xì)胞入血。案例11-118二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!!!二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!19XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi20XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi21(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissueinjury)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤(pán)2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissu22XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi23（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageofvascularendothelialcells)固相激活——膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)液相激活（酶性激活）——纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶，進(jìn)一步激活Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)此外，Ⅻa和Ⅻf還可直接激活纖溶和激肽系統(tǒng)，進(jìn)而活化補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC進(jìn)一步發(fā)展。釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙（TM-PC系統(tǒng)、HS-AT-III系統(tǒng)功能降低、TFPI產(chǎn)生減少）。ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageof24內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab25蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白26PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖27彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件28血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下29XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi30（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedes31XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi32（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplastic33案例11-1發(fā)病機(jī)制——羊水及胎盤(pán)組織入血，既可固相激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)，又可通過(guò)釋放TF而啟動(dòng)外源性凝血反應(yīng)。案例11-134三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorstoDIC)單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorst35（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見(jiàn)于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病Shwartzman反應(yīng)（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticul36（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可激活凝血因子使凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時(shí)可釋放大量TF和溶酶體酶?？鼓蜃樱ǖ鞍證、AT-Ⅲ、纖溶酶原等）在肝臟合成和被激活的凝血因子在

在肝臟產(chǎn)生和滅活，因此，嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdise37（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）1、妊娠期特別在妊娠晚期

生理性高凝狀態(tài)（血小板及凝血因子增多；抗凝血物質(zhì)降低；纖溶酶原激活物抑制物增多）。若合并產(chǎn)科意外時(shí)，易發(fā)生DIC。

本例病例誘發(fā)因素——孕婦血液處于高凝狀態(tài)。2、酸中毒

可使EC受損；肝素抗凝活性減弱；凝血因子活性增高；血小板聚集性加強(qiáng)。（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestat38（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動(dòng)因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocir39（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibr40四、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時(shí)間延長(zhǎng)3P試驗(yàn)陽(yáng)性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)四、分期（StagesofDIC）高凝期41五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障礙休克貧血五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血42（一）出血(bleeding)廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無(wú)效。（一）出血(bleeding)廣泛、多個(gè)部位43DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖44纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。X、Y、D片段妨礙纖維蛋白單體聚合；Y、E片段有抗凝血酶作用；多數(shù)片段可降低血小板的黏附、聚集、釋放功能。FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）451.3P試驗(yàn)

即血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest）可溶性纖維蛋白單體+FDP不溶性纖維蛋白聚體生成↓可溶性纖維蛋白單體+FDP+魚(yú)精蛋白不溶性纖維蛋白聚體生成↑

2.D-二聚體試驗(yàn)D-二聚體是纖溶酶降解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物。雖然纖溶酶對(duì)Fbg和Fbn都有降解作用，但對(duì)Fbn的作用更強(qiáng)。DIC時(shí)有大量的Fbn形成，故血中既出現(xiàn)出現(xiàn)FDP又出現(xiàn)D-二聚體。因此，只有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，血液中才會(huì)出現(xiàn)D-二聚體。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，如富含纖溶酶原激活物的器官（子宮、卵巢、前列腺等）因大手術(shù)或損傷可導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，血中FDP可增高，但D-二聚體可不增高。因?yàn)樵诖诉^(guò)程沒(méi)有Fbn形成。1.3P試驗(yàn)即血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmapro46（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmult47心肌心肌48肝肝49肺肺50腎臟腎臟51腦腦52（三）休克(shock)回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低出血（三）休克(shock)回心血量減少53DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過(guò)敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶54（四）微血管病性溶血性貧血(Microangiopathichemolyticanemia,MHA)microangiopathichemolyticanemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時(shí)，故稱為微血管病性溶血性貧血。（四）微血管病性溶血性貧血(Microangiopathic55發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制56RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52057

DIC血象（裂體細(xì)胞）DIC血象（裂體細(xì)胞）58案例11-1臨床表現(xiàn)分析

1、出血產(chǎn)道大出血；注射部位血腫、瘀斑；凝血相延長(zhǎng)；纖維蛋白原減少；3P試驗(yàn)（+++）、D-二聚體試驗(yàn)（++）。

2、臟器功能障礙

（1）腦：頭暈、煩躁不安。（2）腎：尿蛋白（+++）、RBC(+)、WBC(+)、顆粒管型（+）。（3）肺：氣促，呼吸28次/分。（4）心：心悸、心率130次/分。

3、休克ABP90/60mmHg。

4、溶血性貧血Hb50g/L、外周血涂片中RBC碎片﹥6%。案例11-1臨床表現(xiàn)分析59六、防治原則

(PrinciplesofManagementofDIC)1、消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)3、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑4、重建凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡六、防治原則

(PrinciplesofManageme60小結(jié)

血液凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)在正常人體維持著低水平的動(dòng)態(tài)平衡，在體內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損、血液中凝血物質(zhì)活性顯著增高和肝功能嚴(yán)重障礙條件下，若因某些致病因子廣泛損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞激活了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，或組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷激活了外源性凝血系統(tǒng)，凝血與抗凝血之間的平衡關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)，即可發(fā)生DIC。小結(jié)血液凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)在正常人體維持61小結(jié)（續(xù)）

并由此引起一系列相應(yīng)的病理變化。在此過(guò)程中，早期血液處于高凝狀態(tài)，廣泛性微血栓形成，以后轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)，又可導(dǎo)致廣泛出血，并能引起休克、器官功能障礙和微血管病性溶血性貧血。急性DIC病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)正確地治療，往往危及生命。臨床通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查血液中凝血物質(zhì)消耗情況和FDP以及D-二聚體的含量，對(duì)協(xié)助診斷DIC有重要意義。小結(jié)（續(xù)）并由此引起一系列相應(yīng)的病理變化62復(fù)習(xí)題1、何謂DIC？2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活方式有幾種？具體過(guò)程如何？3、急性壞死性胰腺炎也會(huì)發(fā)生DIC嗎？為什么？4、Shwartzman反應(yīng)說(shuō)明了什么？5、蛋白C、蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用機(jī)制如何？6、急性黃疸性肝炎患者是否會(huì)出現(xiàn)DIC？7、產(chǎn)科意外為什么容易引起DIC？其機(jī)制是什么？復(fù)習(xí)題1、何謂DIC？63復(fù)習(xí)題8.、休克為什么可以引起DIC？DIC又為什么能引起和加重休克？9、在消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有哪些？各有何特點(diǎn)？10.、DIC晚期出現(xiàn)MSOF的機(jī)制是什么？11、DIC時(shí)為什么還有貧血出現(xiàn)，其特點(diǎn)是什么？12、臨床使用肝素治療DIC時(shí)應(yīng)掌握什么原則？復(fù)習(xí)題8.、休克為什么可以引起DIC？DIC又為什么能引起和64主要參考書(shū)1.《人體病理生理學(xué)》（第二版）王迪潯金惠銘主編人民衛(wèi)生出版社2002年2.《病理生理學(xué)精要》（英文影印版）ChrisE.Kaufman,MD.PatricA.Mckee,MD.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2002年3.《病理生理學(xué)》（PBL版）張海鵬吳立玲主編高等教育出版社“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材2009年1月4.《病理生理學(xué)》（案例版第二版）石增立張建龍主編科學(xué)出版社2010年12月主要參考書(shū)1.《人體病理生理學(xué)》（第二版）王迪潯金惠銘主編65第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

Disseminate66本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因二、DIC的發(fā)病機(jī)制三、DIC的誘發(fā)因素四、DIC的分期五、DIC的臨床表現(xiàn)六、DIC的防治原則本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因67本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。2．掌握DIC的原因和發(fā)病機(jī)制。3．熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素。4．熟悉DIC的分期及其特點(diǎn)。5．掌握DIC的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)。6．了解DIC的防治原則。本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。68血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相繼酶解激活的過(guò)程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子69XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)選擇通路傳統(tǒng)通路HK、KPKXPLTVaXaVThrombinProthrombinFi70抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

血栓調(diào)節(jié)蛋白—蛋白C系統(tǒng)（TM-PC）組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)71AT-Ⅲ作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮表面肝素形成復(fù)合物+AT-Ⅲ，滅活凝血酶及其它激活的凝血因子。肝素的作用：

肝素主要通過(guò)增強(qiáng)AT-Ⅲ的活性起間接抗凝作用；肝素還可刺激血管內(nèi)皮釋放TFPI而抑制凝血過(guò)程。TM-PC系統(tǒng)作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮TM結(jié)合激活PC，APC抑制凝血酶及其它激活的凝血因子。血管內(nèi)皮的蛋白S與APC協(xié)同清除Ⅴa、Ⅷa、Ⅹa。TFPI作用途徑：先與Ⅹa結(jié)合而抑制Ⅹa，同時(shí)TFPI發(fā)生變構(gòu)；然后在Ca2+作用下與Ⅶa-TF復(fù)合物結(jié)合形成四合體，滅活Ⅶa-TF復(fù)合物。AT-Ⅲ作用途徑：72纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tP73凝血/抗凝功能異常低/無(wú)纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC凝血/抗凝功能異常74彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件75案例11-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待產(chǎn)3小時(shí)入我院。該孕婦于妊娠8個(gè)月做產(chǎn)前檢查時(shí)，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次/分、脈搏88次/分、血壓150/100mmHg、皮膚無(wú)出血點(diǎn)，心肺無(wú)異常。分娩經(jīng)過(guò)：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時(shí)覺(jué)有氣促，隨后不久分娩出1正常男嬰。產(chǎn)婦即覺(jué)氣促加重，呼吸28次/分，心悸明顯，心率130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出血不凝固。血壓下降至90/60mmHg。產(chǎn)婦呻吟、頭暈、煩躁不安，即予吸氧鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等處理。并作實(shí)驗(yàn)室檢查，檢驗(yàn)報(bào)告如下：血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）1.50×1012/L,血紅蛋白(Hb)50g/L,白細(xì)胞(WBC)11.0×109/L,分類正常,血小板(PLT)45×109/L尿常規(guī)：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）凝血象：凝血酶原時(shí)間（PT）25秒（正常對(duì)照約14秒），凝血酶時(shí)間（TT）21秒（正常對(duì)照約12秒），纖維蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）陽(yáng)性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片＞6%、D-二聚體試驗(yàn)（乳膠法）陽(yáng)性（++）床邊B超檢查：宮內(nèi)未見(jiàn)明顯殘留物產(chǎn)后觀察見(jiàn)注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗(yàn)病理活體檢查報(bào)告：血中有羊水成分及胎盤(pán)組織細(xì)胞。案例11-176思考題：1、該患者發(fā)生DIC原因是什么？2、促使該患者發(fā)生DIC的因素有哪些？3、哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？4、為什么說(shuō)該患者發(fā)生了DIC？思考題：77DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見(jiàn)的病理過(guò)程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。DIC的概念

(ConceptofDIC)78一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感染性疾病(InfectiousDiseases)細(xì)菌感染(infectionofbacteria)、敗血癥(septicemia)嚴(yán)重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血熱病理性心肌炎一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感792、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎2、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)803、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤(pán)早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)3、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流814、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷實(shí)質(zhì)臟器大手術(shù)（前列腺、肝、腦、肺、胰腺等）、器官移植術(shù)等4、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷82案例11-1原因——羊水栓塞、胎盤(pán)組織細(xì)胞入血。案例11-183二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!!!二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!84XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi85XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi86(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissueinjury)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤(pán)2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissu87XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi88（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageofvascularendothelialcells)固相激活——膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)液相激活（酶性激活）——纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶，進(jìn)一步激活Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)此外，Ⅻa和Ⅻf還可直接激活纖溶和激肽系統(tǒng)，進(jìn)而活化補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC進(jìn)一步發(fā)展。釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙（TM-PC系統(tǒng)、HS-AT-III系統(tǒng)功能降低、TFPI產(chǎn)生減少）。ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageof89內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab90蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白91PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖92彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件93血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下94XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi95（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedes96XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi97（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplastic98案例11-1發(fā)病機(jī)制——羊水及胎盤(pán)組織入血，既可固相激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)，又可通過(guò)釋放TF而啟動(dòng)外源性凝血反應(yīng)。案例11-199三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorstoDIC)單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorst100（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見(jiàn)于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病Shwartzman反應(yīng)（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticul101（二）嚴(yán)重肝功能疾病（Severehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可激活凝血因子使凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時(shí)可釋放大量TF和溶酶體酶。抗凝血因子（蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等）在肝臟合成和被激活的凝血因子在

在肝臟產(chǎn)生和滅活，因此，嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdise102（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）1、妊娠期特別在妊娠晚期

生理性高凝狀態(tài)（血小板及凝血因子增多；抗凝血物質(zhì)降低；纖溶酶原激活物抑制物增多）。若合并產(chǎn)科意外時(shí)，易發(fā)生DIC。

本例病例誘發(fā)因素——孕婦血液處于高凝狀態(tài)。2、酸中毒

可使EC受損；肝素抗凝活性減弱；凝血因子活性增高；血小板聚集性加強(qiáng)。（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestat103（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動(dòng)因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocir104（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibr105四、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時(shí)間延長(zhǎng)3P試驗(yàn)陽(yáng)性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)四、分期（StagesofDIC）高凝期106五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障礙休克貧血五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血107（一）出血(bleeding)廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無(wú)效。（一）出血(bleeding)廣泛、多個(gè)部位108DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖109纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。X、Y、D片段妨礙纖維蛋白單體聚合；Y、E片段有抗凝血酶作用；多數(shù)片段可降低血小板的黏附、聚集、釋放功能。FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）1101.3P試驗(yàn)

即血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest）可溶性纖維蛋白單體+FDP不溶性纖維蛋白聚體生成↓可溶性纖維蛋白單體+FDP+魚(yú)精蛋白不溶性纖維蛋白聚體生成↑

2.D-二聚體試驗(yàn)D-二聚體是纖溶酶降解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物。雖然纖溶酶對(duì)Fbg和Fbn都有降解作用，但對(duì)Fbn的作用更強(qiáng)。DIC時(shí)有大量的Fbn形成，故血中既出現(xiàn)出現(xiàn)FDP又出現(xiàn)D-二聚體。因此，只有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，血液中才會(huì)出現(xiàn)D-二聚體。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，如富含纖溶酶原激活物的器官（子宮、卵巢、前列腺等）因大手術(shù)或損傷可導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，血中FDP可增高，但D-二聚體可不增高。因?yàn)樵诖诉^(guò)程沒(méi)有Fbn形成。1.3P試驗(yàn)即血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmapro111（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmult112心肌心肌113肝肝114肺肺115腎臟腎臟116腦腦117（三）休克(shock)回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低出血（三）休克(shock)回心血量減少118DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過(guò)敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加