檢體診斷學(xué)緒論課件

緒論

診斷學(xué)(diagnostics)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，也是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙。

緒論1醫(yī)家格言“沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療”。學(xué)習(xí)診斷學(xué)很重要。診斷(diannosis)就是把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢，還是實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過(guò)程即是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程。檢體診斷學(xué)緒論課件2臨床診斷思維的基本原則：1實(shí)事求是的原則2“一元論”原則3用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則4首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，后考慮功能性疾病5首先考慮可治的疾病，以便及早予以恰當(dāng)?shù)奶幚?簡(jiǎn)化思維程序的原則（尤其急診重癥病例）臨床診斷思維的基本原則：3診斷學(xué)的內(nèi)容：1病史采集(historytalking)即問(wèn)診(inquiry)2癥狀(symptom)和體征(sign)癥狀是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。癥狀是病史的重要組成部分。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。診斷學(xué)的內(nèi)容：43體格檢查(physicalexamination)4實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)是通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。5輔助檢查(assistantexamination)

心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查等。3體格檢查(physicalexamination)5體格檢查（physicalexamination）·定義：醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法?！げ轶w的器具：必要的(necessary)和選擇性的(selectivity)·查體的注意事項(xiàng)·體格檢查的基本方法有五種：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診體格檢查（physicalexamination）·6

基本檢查法視診（inspection）是以視覺(jué)來(lái)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。適用的范圍很廣，可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征。觸診（palpation）是應(yīng)用觸覺(jué)來(lái)判斷某一器官特征的一種診法。應(yīng)用的范圍很廣，其中以腹部的觸診尤為重要。多用指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面進(jìn)行觸診?；緳z查法視診（ins7

淺部觸診法(lightpalpation)

1方法:掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，可觸及的深度為1厘米。

2適用范圍：體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動(dòng)脈、靜脈

、神經(jīng)等。腹部檢查時(shí)更為有用，如腹部壓痛、腹肌緊張的檢查。

深部觸診法(deeppalpation)

由淺入深，深度在2厘米以上，可達(dá)4－5厘米。適用范圍：診察腹部異常包塊和腹內(nèi)臟器大小等病變。

淺部觸診法(lightpalpation)

81深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)

右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上適用范圍：腹腔深部包塊2雙手觸診法(bimanualpalpation)適用范圍：肝臟、脾臟、腎臟3深壓觸診法(deeppresspalpation）適用范圍：確定腹腔壓痛點(diǎn)或腹腔深在病變的部位。4沖擊觸診法(ballottement)適用范圍：僅用于大量腹水患者肝脾的觸診。1深部滑行觸診法(deepslippingpalp9

叩診(percussion)

是用手指叩擊身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，經(jīng)傳導(dǎo)至其下的組織器官，然后反射回來(lái)，被檢查者的觸覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)所接收，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)可判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常。

叩診在胸腹部檢查方面很重要。叩診方法：1間接叩診法(indirectpercussion)包括輕叩診法（心肝相對(duì)濁音界）、中等強(qiáng)度叩診法（心肝絕對(duì)濁音界）、重叩診法（病灶距體表7厘米）2直接叩診法(directpercussion)叩診10·叩診音(percussionsound)叩診音根據(jù)音響的頻率、振幅的不同分為:1清音(resonance)2鼓音(tympany)3過(guò)清音(hyperresonance)4濁音(dullness)5實(shí)音(flatness)·叩診音(percussionsound)11聽(tīng)診(ausculation）

是以聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取發(fā)自機(jī)體各部的聲音，并判斷其正常與否的一種診斷技術(shù)。常用以聽(tīng)取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。

介紹聽(tīng)診器(stethoscope)與聽(tīng)診的注意事項(xiàng)聽(tīng)診的方法：1間接聽(tīng)診法(indirectausculation)2直接聽(tīng)診法(indirectausculation)（已很少應(yīng)用）

聽(tīng)診(ausculation）

12嗅診(smelling)

是以嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。

異常氣味來(lái)自皮膚、粘膜、呼吸道的分泌物、胃腸道的嘔吐物和排泄物，以及膿液與血液等。

嗅診的方法與臨床意義嗅診(smelling)

13Forthediagnosisandtreatmentofdiseases,wemustobtaintheinfromationaboutthediseaseandpatient.Sowemuststudythediagnostics.Thecontentofdiagnosticsareasfollow:1.historytaking2.symptomandsign3.physicalexamination4.laboratoryexamination5.assistantexamination

Forthediagnosis14Bythemethodmentionedabove,weobtaintheinfromationaboutthediseaseandtreatment.Butwemustusetheinfromationcorectly.Physicalexaminationisveryimportantinhediagnosisofdisease.Thebasicmeansofphysicalexaminationincludeinspection,palpation,percussion,ausculationandsmelling.Bythemethodmen15

一般檢查(generalexamination)

是查體的第一步，是對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察。

一般檢查的內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)等。

全身狀態(tài)檢查：

1性別(sex)

2

年齡(age)

一般檢查(generalexamination)16

3生命征(vitalsign)

體溫、脈搏（pulse）、血壓（bloodpressure）呼吸（respiration）

體溫(bodytemperature)

測(cè)量方法：

口測(cè)法（36.3--37.2℃)

肛測(cè)法（36.5--37.7℃)

腋測(cè)法（36--37℃)，此法最常用。

生理情況下，體溫有一定的波動(dòng)。

體溫測(cè)量誤差的常見(jiàn)原因3生命征(vitalsign)

174發(fā)育與體形

發(fā)育(development)狀態(tài)應(yīng)通過(guò)患者年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)(包括身高、體重及第二性征)之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

成人發(fā)育正常的指標(biāo)與臨床意義：

巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病

體形(habitus)是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)等。

無(wú)力型正力型超力型

4發(fā)育與體形

發(fā)育185營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(stateofnutrition)

根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。

方法：觀察前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪充實(shí)的程度。

分為良好、中等、不良。

當(dāng)體重減輕至低于正常的10%稱為消瘦(ematiation)，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)(cachexia)，當(dāng)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖(obisity),亦可計(jì)算體重質(zhì)量指數(shù)=體重(kg)/身高(m2)，男性大于27，女性大于25即為肥胖癥。5營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(stateofnutrition196意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)(consciousness)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。

凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變，稱為意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)。

意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。

7語(yǔ)調(diào)(tone)與語(yǔ)態(tài)(voice)

語(yǔ)調(diào)指言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)（神經(jīng)和發(fā)音器官病變），語(yǔ)態(tài)指言語(yǔ)過(guò)程中的節(jié)奏。

6意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)(consciou20面容(facialfeatures)與表情(expression)

急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、粘液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、滿月面容、苦笑面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、面具面容、傷寒面容等。面容(facialfeatures)與表情(expr219體位(position)

是指患者身體所處的狀態(tài)。

三種體位：

自主體位(activeposition)

被動(dòng)體位(passiveposition)

強(qiáng)迫體位(compulsiveposition)

（強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位）

10姿勢(shì)(posture)

姿勢(shì)是指舉止的狀態(tài)。

9體位(position)

是22步態(tài)(gait)

蹣跚步態(tài)(waddlinggait)：佝僂病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良醉酒步態(tài)(drinkenmangait)：小腦疾患、酒精中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)(ataxicgait)：脊髓癆患者慌張步態(tài)(festianatinggait)：震顫麻痹患者跨越步態(tài)(steppagegait)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)(scissorsgait)：腦性癱瘓與截癱患者間歇性跛行(intermittentclaudication)：高血壓、動(dòng)脈硬化患者步態(tài)(gait)

23

皮膚（skin)

皮膚的檢查一般通過(guò)視診,有時(shí)需觸診。

1皮膚的顏色(skincolor)：

蒼白(pallor)、發(fā)紅(redness)、發(fā)紺(cynaosis)（常出現(xiàn)于口唇、耳廓、面頰及肢端）、黃染(stainedyellow)（注意與過(guò)多食用胡蘿卜及帶有黃色素的藥物鑒別）、色素沉著(pigmentation)、色素脫失（白癜vitiligo、白斑leukoplakia、白化癥albinismus）

2濕度(moisture)

注意出汗增多與無(wú)汗。

皮243彈性(elasticity)

常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位檢查，彈性減弱見(jiàn)于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水者。4皮疹(skineruption)

常見(jiàn)于傳染病、皮膚病、過(guò)敏反應(yīng)等，皮疹有斑疹(maculac)、玫瑰疹(roseola)、丘疹(papules)、斑丘疹(maculopapulae)、蕁麻疹(urticaria)等。5脫屑(desquamation)

病理狀態(tài)下可見(jiàn)大量皮膚脫屑。6皮下出血(subcutaneoushemorrhage)

小于2mm為瘀點(diǎn)(petechia),3--5mm為紫癜(purpura),大于5mm為瘀斑(ecchymosis)，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫(hematoma)。

3彈性(elasticity)

常選擇25

7蜘蛛痣(spiderangioma)與肝掌(liverpalms)

蜘蛛痣多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、上臂、前胸和肩部。常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。

8水腫(edema)

皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多，視診與觸診相結(jié)合

9皮下結(jié)節(jié)(subcutaneousnodules)

10瘢痕(scar)

11毛發(fā)(hair)

7蜘蛛痣(spiderangioma)與肝掌(l26

淋巴結(jié)(lymphnode)表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液耳后、乳突區(qū)--頭皮頸深部淋巴結(jié)上群--鼻咽部，下群--咽喉、氣管、甲狀腺鎖骨上淋巴結(jié)左側(cè)--食管、胃，右側(cè)--氣管、胸膜、肺頜下--口底、郟粘膜、齒齦頦下--頦下三角區(qū)內(nèi)組織、唇、舌部腋窩--軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝--下肢、會(huì)陰部淋巴結(jié)(27淋巴結(jié)檢查方法與順序發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連等。尋找淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。1局限性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2全身性淋巴結(jié)腫大急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、白血病等淋巴結(jié)檢查方法與順序28Generalexaminationisthefirststepofphysicalexamination.Itschiefmethodisinspection.Thecontentofexaminationincludesex,age,bodytemperature,pulse,bloodpressure,respiration,development,habitus,stateofnutrition,consciousness,tone,voice,facialfeatures,position,posture,gait,skinandlymphnode.Generalexaminationi29頭部的檢查一．頭發(fā)（hair）

檢查時(shí)注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。脫發(fā)可由疾病引起，如傷寒、甲狀腺功能低下、斑禿等，也可由物理與化學(xué)因素引起。二．頭皮(scalp）檢查時(shí)觀察：1.頭皮顏色2.頭皮屑3.頭癬4.炎癥5.外傷6.瘢痕頭部的檢查一．頭發(fā)（hair）301大?。河妙^圍來(lái)衡量測(cè)量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆，到18歲可達(dá)到53cm。2外形：頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征。（1）小顱(microcephalia)因囟門過(guò)早閉合引起，同時(shí)伴智力障礙

三、頭顱(skull)1大?。喝㈩^顱(skull)31（2）變形顱(deformingskull)以顱骨增大變形為特征，同時(shí)伴有長(zhǎng)骨的骨質(zhì)增厚與彎曲，見(jiàn)于變形性骨炎（Paget?。?）尖顱（oxycepha）見(jiàn)于Apert綜合征

（4）方顱（squaredskull）見(jiàn)于小兒佝僂病或先天性梅毒（5）巨顱（largeskull）見(jiàn)于腦積水

（6）長(zhǎng)顱(delichocephalia)見(jiàn)于Marfan綜合征及肢端肥大癥（2）變形顱(deformingskul323.運(yùn)動(dòng)

頭部活動(dòng)受限，見(jiàn)于頸椎疾患

頭部不隨意地顫動(dòng)，見(jiàn)于震顫麻痹（Parkinson?。?/p>

與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

4.壓痛與包塊

3.運(yùn)動(dòng)

頭部活動(dòng)受限，見(jiàn)于頸椎疾患

33四．顏面及其器官

眼eye耳ear鼻nose口mouth腮腺parotidgland四．顏面及其器官眼eye34眼(eye)1眼眉(eyebrow)外1/3的眉毛過(guò)于稀疏或脫落，見(jiàn)于粘液性水腫和垂體前葉功能減低癥。2眼瞼(eyelids)瞼內(nèi)翻(entropion)、上瞼下垂(ptosis)、眼瞼閉合障礙、眼瞼水腫等。3淚囊4結(jié)膜(conjunctiva)注意有無(wú)充血、顆粒與濾泡、蒼白、發(fā)黃、出血點(diǎn)等。眼(eye)355眼球(eyeball)外形與運(yùn)動(dòng)

（1）眼球突出(exophthalmos)：雙側(cè)見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)，還有以下眼征:*Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征。單側(cè)多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變引起。（2）眼球下陷(enophthalmos)（3）眼球運(yùn)動(dòng)在30--40cm處檢查，動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹時(shí)會(huì)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有復(fù)視(diplopia)。眼球震顫(nystagmus)6鞏膜(sclera)黃疸時(shí)，鞏膜部最明顯。5眼球(eyeball)外形與運(yùn)動(dòng)367角膜(cornea)注意老年環(huán)(arcussenilis)與Kayser-Fleischer環(huán)8虹膜(iris)與瞳孔(pupil)瞳孔正常直徑為3-4毫米，為圓形，雙側(cè)等大等圓。病理情況下，瞳孔縮小見(jiàn)于虹膜炎癥、有機(jī)磷中毒、藥物反映（嗎啡），瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于外傷、藥物（阿托品）。雙側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。瞳孔大小不等常提示有顱內(nèi)病變。檢查時(shí)注意瞳孔的形狀、大小，雙側(cè)是否等大、等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)、輻輳反射。9功能檢查（視力、視野、色覺(jué)、立體視）與眼底檢查7角膜(cornea)37耳(ear)1耳廓(auricle)注意耳廓的外形、大小、位置和對(duì)稱性，是否有發(fā)育畸形、瘺口、低垂耳、外傷疤痕、紅腫等；觀察是否有結(jié)節(jié)。有無(wú)耳廓牽拉痛。2外耳道(externalauditorycanal)注意皮膚是否正常，有無(wú)溢膿,有血液或腦脊液流出考慮顱底骨折。3乳突(mastoid)4聽(tīng)力(auditoryacuity)

聽(tīng)力減退見(jiàn)于耳道有耵聹或異物、聽(tīng)神經(jīng)損害、血管硬化、中耳炎等。耳(ear)38鼻(nose)1外形注意皮膚顏色和鼻外形的改變。如鼻梁皮膚出現(xiàn)黑褐色斑點(diǎn)或斑片為日曬或慢性肝病，注意有無(wú)蝶形紅斑、酒渣鼻(rosasea)、鞍鼻(saddlenose)、蛙狀鼻（鼻腔完全堵塞，外界變形、鼻梁寬平如蛙狀）。2鼻翼扇動(dòng)(nasalaleflap)3鼻中隔注意有無(wú)偏曲（高位偏曲可壓迫鼻甲引起神經(jīng)性頭痛、出血）與穿孔（鼻腔慢性炎癥、外傷等）4鼻出血(epistaxis)：多為單側(cè)（外傷、感染、鼻咽癌等）5鼻腔黏膜與分泌物6鼻竇(nasalsinus)：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇鼻(nose)39口(mouth)

1口唇注意是否蒼白、深紅、發(fā)紺、干燥與皸裂、皰疹、唇裂、口角糜爛、口唇肥厚增大（黏液性水腫、肢端肥大癥、先天性甲減）等。2口腔黏膜注意有否有藍(lán)黑色色素沉著斑片（Addison?。?、麻疹黏膜斑(Koplik)、黏膜疹(erathema)（粘膜充血、腫脹并有小出血點(diǎn)，多為對(duì)稱性，見(jiàn)于猩紅熱、風(fēng)疹）、潰瘍、出血點(diǎn)、鵝口瘡等。3牙齒(teeth)注意有無(wú)齲齒、殘根、缺牙、義牙等。4牙齦(gums)檢查時(shí)經(jīng)壓迫有無(wú)出血及溢膿。鉛線?？?mouth)405舌(tongue)注意舌的感覺(jué)（渴感與舌痛）、運(yùn)動(dòng)（伸舌是否居中、有無(wú)震顫偏斜見(jiàn)于舌下神經(jīng)麻痹，震顫見(jiàn)于甲亢）與形態(tài)（毛舌、草莓舌、裂紋舌、牛肉舌、舌體增大、鏡面舌、地圖舌）6咽部(pharynx)及扁桃體扁桃體腫大分三度7喉(larynx)注意發(fā)音：急性嘶啞或失音見(jiàn)于急性炎癥，慢性失音要考慮喉癌。8口腔氣味有特別氣味稱為口臭。有機(jī)磷中毒：大蒜味，糖尿病酮癥酸中毒：爛蘋果味，尿毒癥：尿味，肝膿腫：組織壞死的臭味5舌(tongue)41腮腺(parotidgland)

注意有無(wú)腫大、導(dǎo)管口有無(wú)分泌物。腫大見(jiàn)于：急性流行性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。腮腺(parotidgland)42頸部(neck)

1、外形與分區(qū)2、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)注意靜態(tài)與動(dòng)態(tài)時(shí)的改變。3、皮膚與包塊（1）皮膚：蜘蛛痣、感染、瘢痕、神經(jīng)性皮炎等。（2）包塊：腫大的淋巴結(jié)或其它。4、頸部血管（1）視診：在坐位或半坐位時(shí)，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，均為異常征象。*測(cè)頸靜脈壓。大于4厘米提示靜脈壓增高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征。*異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血。頸靜脈搏動(dòng)頸部(neck)43（2）觸診（3）聽(tīng)診在大血管區(qū)聽(tīng)到血管性雜音（收縮期明顯）：頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄。鎖骨上窩聽(tīng)到雜音：鎖骨下動(dòng)脈狹窄（頸肋壓迫）5、甲狀腺(thyroid)檢查包括視診（大小和對(duì)稱性）、觸診、聽(tīng)診（甲狀腺腫大）。*甲狀腺腫大分三度，常見(jiàn)于甲亢、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌。6、氣管(trachea)*臨床意義：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大將氣管推向健側(cè)，肺不張、胸膜粘連、肺硬化將氣管拉向患側(cè)。（2）觸診44Therearemanyitemsintheexaminationofheadandneck.Wemustremembertheprosessofexaminationandclinicalsignificance.ThankyouTherearemanyit45癥狀(symptom)和體征(sign)

癥狀是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)改變。癥狀是病史的重要組成部分。

體征是指醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變。

癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。癥狀(symptom)和體征(sign)46胸部及肺檢查

一、胸部的體表標(biāo)志：1、骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡胸骨柄胸骨角（支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第五胸椎水平）腹上角劍突肋骨肋間隙肩胛骨肩胛下角脊柱棘突肋脊角2、垂直線標(biāo)志：前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線腋前線、中線、后線肩胛線后正中線3、自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩胸骨上窩鎖骨上窩、下窩肩胛上區(qū)、下區(qū)、間區(qū)

胸部及肺檢查

一、胸部的體表標(biāo)志：47胸壁胸廓與乳房一、胸壁1、靜脈注意靜脈有無(wú)充盈或曲張2、皮下氣腫3、胸壁壓痛4、肋間隙（注意有無(wú)增寬、回縮或膨隆）二、胸廓成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例為1：1·51、扁平胸2、桶狀胸3、佝僂病胸4、胸廓一側(cè)變形5、胸廓局部隆起6、脊柱畸形引起的胸廓改變?nèi)?、乳?、視診：對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩2、觸診：硬度和彈性壓痛包塊胸壁胸廓與乳房一、胸壁48肺和胸膜一、視診1、呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)有節(jié)律由中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)，是籍膈和肋間肌的收縮和松弛來(lái)完成的。呼吸節(jié)律還可受意識(shí)支配。正常男性和兒童：以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，腹式呼吸女性：以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，胸式呼吸“三凹征”又稱為吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難2、呼吸頻率正常成人靜息時(shí)呼吸為16－18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，呼吸過(guò)速：呼吸大于20次/分發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰，呼吸過(guò)緩：呼吸低于12次/分麻醉劑與鎮(zhèn)靜劑過(guò)量

肺和胸膜一、視診49呼吸深度的變化呼吸淺快見(jiàn)于肺炎、胸腔積液、呼吸肌麻痹等，呼吸深快見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)。酸中毒時(shí)深長(zhǎng)的呼吸又稱為庫(kù)什摩呼吸。3、呼吸節(jié)律常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變：潮式呼吸、間停呼吸多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。后者較前者更為嚴(yán)重。抑制性呼吸：因疼痛吸氣相突然停止，見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折嘆氣樣呼吸：神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥。二、觸診1、胸廓擴(kuò)張度:在胸廓前下部檢查呼吸深度的變化50一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張。2、語(yǔ)音震顫強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。正常成人，男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者為強(qiáng)，前胸上部和右胸上部較前胸下部和左胸上部為強(qiáng)。減弱或消失主要見(jiàn)于（1）肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫，（2）支氣管阻塞，如肺不張，（3）大量胸腔積液或氣胸，（4）胸膜高度增厚粘連，（5）胸壁皮下氣腫。增強(qiáng)主要見(jiàn)于（1）大葉性肺炎實(shí)變期（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。3、胸膜摩擦感一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限見(jiàn)于大量胸腔積液、51三、叩診1、叩診的方法2、叩診音的分類3、肺界的叩診：肺上界（肺尖），寬度為5厘米，右側(cè)較左側(cè)稍窄，肺上界變窄或叩診濁音常見(jiàn)于肺結(jié)核肺尖浸潤(rùn)，肺上界變寬見(jiàn)于肺氣腫。肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界，肺下界，鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙。降低見(jiàn)于肺氣腫，上升見(jiàn)于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升。4、肺下界的移動(dòng)范圍正常6－8厘米，減弱見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺組織炎癥和水腫。大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜粘連時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。5、肺部異常叩診音三、叩診52四.聽(tīng)診1.正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音2.異常呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失:胸廓活動(dòng)受限,呼吸肌疾病,支氣管阻塞,壓迫性肺膨脹不全,腹部疾病.(2)肺泡呼吸音增強(qiáng):機(jī)體需氧量增加,缺氧興奮呼吸中樞.(3)呼氣音延長(zhǎng):(4)粗糙性呼吸音2.異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變,肺內(nèi)大空腔,壓迫性肺不張3.異常支氣管肺泡呼吸音四.聽(tīng)診533.啰音(1)濕啰音特點(diǎn):部位恒定,性質(zhì)不易變.分類:響亮性濕啰音.非響亮性濕啰音粗濕啰音.中濕啰音.細(xì)濕啰音意義:肺部局限性濕啰音,僅提示該處的局部病變,如肺炎.肺結(jié)核.兩側(cè)肺底濕啰音,多見(jiàn)于肺瘀血.支氣管肺炎.滿布濕啰音,則多見(jiàn)于急性肺水腫.嚴(yán)重支氣管肺炎.(2)干啰音特點(diǎn):分類意義:兩側(cè)肺部干啰音,常見(jiàn)于支氣管哮喘.慢性支氣管炎.心源性哮喘.局限性干啰音常見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤.

3.啰音544.語(yǔ)音共振5.胸膜摩擦音意義:纖維素性胸膜炎.肺梗死.尿毒癥.腹部一.體表標(biāo)志與分區(qū)1.體表標(biāo)志:肋弓下緣.劍突.腹上角.臍.髂前上棘.腹直肌外緣.腹中線.腹股溝韌帶.恥骨聯(lián)合.肋脊角2.分區(qū):二.視診1.腹部外形2呼吸運(yùn)動(dòng):減弱見(jiàn)于腹膜炎癥.腹水、急性腹痛，消失見(jiàn)于胃腸穿孔，

4.語(yǔ)音共振553、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁的其他情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹部搏動(dòng)。三、觸診1、腹壁緊張度2、壓痛及反跳痛反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。腹膜炎患者常有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，稱腹膜刺激征。3、臟器觸診（1）肝臟觸診：大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。（2）脾臟觸診：脾緣不超過(guò)肋下2厘米為輕度腫大，超過(guò)2厘米，在臍水平線以上為中度腫大，超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。3、腹壁靜脈56（3）膽囊觸診（4）腎臟觸診：季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾患，如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核，上輸尿管點(diǎn)和中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，提示輸尿管結(jié)石，結(jié)核或化膿性炎癥。（5）膀胱觸診4、腹部包塊：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度，5、液波震顫腹水3000－4000毫升6、振水音：清晨空腹或餐后6－8小時(shí)以上，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。（3）膽囊觸診57四、叩診1、腹部叩診音2、肝臟及膽囊叩診上界（右鎖骨中線）第5肋間，下界右季肋緣，9－11厘米。3、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診胃泡鼓音區(qū)明顯縮小或消失見(jiàn)于中重度脾腫大、左側(cè)胸腔積液等。4、移動(dòng)性濁音腹水量在1000毫升以上5、肋脊角叩痛：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、結(jié)石等。6、膀胱叩診五、聽(tīng)診1、腸鳴音正常每分4－5次，大于10次為腸鳴音活躍，如急性胃腸樣。次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，為腸鳴音亢進(jìn)。數(shù)分鐘1次為腸鳴音減弱，如老年性便秘、腹膜炎、低血鉀等。3－5分鐘未聽(tīng)到為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。2、血管雜音3、摩擦音與搔彈音（了解）四、叩診58發(fā)熱當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。一、正常體溫與生理變異二、發(fā)生機(jī)制由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增多或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。1、致熱源性發(fā)熱多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性（微生物病原體、炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織等）和內(nèi)源性（白介素、腫瘤壞死因子等）兩大類。發(fā)592、非致熱源性發(fā)熱見(jiàn)于體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損（顱腦外傷、出血、炎癥）、引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病（甲亢）、引起散熱減少的疾?。◤V泛性皮膚?。?。三、病因與分類1、感染性發(fā)熱臨床多見(jiàn)。各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2、非致熱源性發(fā)熱602、非感染性發(fā)熱（1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收－吸收熱（心肌梗塞、大面積燒傷、內(nèi)出血、癌）（2）抗原-抗體反應(yīng)（藥物熱、結(jié)締組織?。?）內(nèi)分泌代謝障礙（甲亢、重度脫水）（4）皮膚散熱減少（廣泛性皮炎）（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常－中樞性發(fā)熱：高熱無(wú)汗（中暑、重度安眠藥中毒、腦出血等）（6）自主神經(jīng)功能紊亂（功能性發(fā)熱）：原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。2、非感染性發(fā)熱61四、臨床表現(xiàn)：1、發(fā)熱的分度（低熱、中等度熱、高熱、超高熱）2、發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)體溫上升期（畏寒、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力、肌肉酸痛）、高熱期（寒戰(zhàn)消失、呼吸深快）、體溫下降期（出汗多、皮膚潮濕）五、熱型及臨床意義1、稽留熱：體溫39-40度以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò)1度。大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期。四、臨床表現(xiàn)：622、弛張熱（敗血癥熱型）：體溫39度以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2度，但都在正常水平以上。敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥。3、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天或數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。瘧疾、急性腎盂腎炎等。4、其它熱型：波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。六、伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)2、弛張熱（敗血癥熱型）：63腹痛（急性）按起病急緩、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。一、病因1、腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、腸炎、急性胰腺炎等2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂4、腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起5、腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、門靜脈血栓。腹646、腹壁疾病:腹壁挫傷、帶狀皰疹7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、心肌梗死、心包炎8、全身性疾?。焊剐瓦^(guò)敏性紫癜、尿毒癥等二、發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)1、部位：腹痛部位多為病變所在部位2、性質(zhì)和程度3、誘發(fā)因素4、發(fā)作時(shí)間5、與體位的關(guān)系：某些體位使腹痛加劇或減輕6、腹壁疾病:腹壁挫傷、帶狀皰疹65四、伴隨癥狀1、伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：有炎癥存在2、伴黃膽：肝膽胰疾病3、伴休克：臟器破裂、胃腸穿孔、急性出血壞死性胰腺炎4、伴血尿：泌尿系結(jié)石5、伴嘔吐、反酸、腹瀉：食管、胃腸病變五、問(wèn)診要點(diǎn)四、伴隨癥狀66意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙一、病因1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、顱腦感染2、顱腦非感染性疾?。耗X血管疾病、腦占位性疾病、顱腦損傷、癲癇3、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、低血糖、糖尿病性昏迷、甲狀腺危象4、心血管疾病：重度休克、心律失常5、水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒6、外源性中毒：安眠藥、酒精7、物理性及缺氧性損害：高溫中暑、觸電意識(shí)障礙67二、臨床表現(xiàn)1、嗜睡：最輕，可被喚醒，能正確回答和做出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后很快又再入睡2、意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙3、昏睡：接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，不易喚醒，醒時(shí)答非所問(wèn)4、昏迷：意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失輕度昏迷：對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)反應(yīng)，反射存在中度昏迷：反射減弱深度昏迷：反射消失、對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)

二、臨床表現(xiàn)68問(wèn)診一、定義：醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是病史采集的主要手段。分為全面系統(tǒng)的問(wèn)診和重點(diǎn)問(wèn)診。二、重要性：1、通過(guò)問(wèn)診所獲取的資料對(duì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過(guò)，既往健康狀況和曾患疾病的情況及對(duì)目前所疾病的診斷具有及其重要的意義。2、有相當(dāng)一部分疾病的診斷僅通過(guò)問(wèn)診即可基本確定，如感冒、支氣管炎。3、是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)。問(wèn)診69三、基本方法和技巧：1、開(kāi)始問(wèn)診時(shí)，從禮節(jié)性的交談開(kāi)始。注意禮節(jié)和友善的舉止。2、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，切不可生硬地打斷患者的敘述。3、追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。4、在問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)言。5、避免誘導(dǎo)性提問(wèn)或暗示性提問(wèn)，避免責(zé)難性提問(wèn)，避免不恰當(dāng)?shù)倪B續(xù)提問(wèn)。避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。6、提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性。7、為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)醫(yī)師要核實(shí)病人提供的信息。8、問(wèn)診結(jié)束時(shí)的用語(yǔ)。三、基本方法和技巧：70四、內(nèi)容1、一般項(xiàng)目2、主訴:不超過(guò)1-2句,20字左右.3、現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，患病的全過(guò)程。（1）起病情況與患病的時(shí)間（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位.性質(zhì).持續(xù)時(shí)間和程度,緩解或加劇的因素.(3)病因與誘因:病因如外傷.中毒.感染,誘因如氣候變化.環(huán)境改變.情緒.起居飲食失調(diào)等.(4)病情的發(fā)展與演變包括主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn).(5)伴隨癥狀(6)診治經(jīng)過(guò)(7)病程中的一般情況:精神.體力狀態(tài).食欲與食量的改變,睡眠與大小便.四、內(nèi)容714.既往史健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病.外傷手術(shù).預(yù)防注射.過(guò)敏.5.系統(tǒng)回顧6.個(gè)人史(1)社會(huì)經(jīng)歷:出生地.居住地區(qū)和居留時(shí)間.受教育程度.經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等.(2)職業(yè)及工作條件(3)習(xí)慣與嗜好(4)冶游史7.婚姻史8.月經(jīng)和生育史9.家族史:雙親與兄弟.姐妹及子女的健康與疾病情況(同樣的疾病.有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病.傳染病)4.既往史72病歷書寫的基本規(guī)則和要求診斷疾病的步驟和臨床思維方法診斷是醫(yī)生把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢，還是實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過(guò)程即是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程。一.診斷疾病的步驟1.搜集臨床資料(病史.體格檢查.實(shí)驗(yàn)室極其他檢查)2.分析.評(píng)價(jià).整理資料3.對(duì)疾病提出初步診斷4.確立及修正診斷二.臨床思維方法病歷書寫的基本規(guī)則和要求73臨床診斷思維的基本原則：1實(shí)事求是的原則2“一元論”原則3用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則(首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病,考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病)4首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，后考慮功能性疾病5首先考慮可治的疾病，以便及早予以恰當(dāng)?shù)奶幚?簡(jiǎn)化思維程序的原則（尤其急診重癥病例）臨床診斷思維的基本原則：74臨床診斷的內(nèi)容和格式1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型與分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷臨床診斷的內(nèi)容和格式75

緒論

診斷學(xué)(diagnostics)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，也是打開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙。

緒論76醫(yī)家格言“沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療”。學(xué)習(xí)診斷學(xué)很重要。診斷(diannosis)就是把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢，還是實(shí)驗(yàn)室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過(guò)程即是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程。檢體診斷學(xué)緒論課件77臨床診斷思維的基本原則：1實(shí)事求是的原則2“一元論”原則3用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則4首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，后考慮功能性疾病5首先考慮可治的疾病，以便及早予以恰當(dāng)?shù)奶幚?簡(jiǎn)化思維程序的原則（尤其急診重癥病例）臨床診斷思維的基本原則：78診斷學(xué)的內(nèi)容：1病史采集(historytalking)即問(wèn)診(inquiry)2癥狀(symptom)和體征(sign)癥狀是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。癥狀是病史的重要組成部分。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。診斷學(xué)的內(nèi)容：793體格檢查(physicalexamination)4實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)是通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。5輔助檢查(assistantexamination)

心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查等。3體格檢查(physicalexamination)80體格檢查（physicalexamination）·定義：醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法。·查體的器具：必要的(necessary)和選擇性的(selectivity)·查體的注意事項(xiàng)·體格檢查的基本方法有五種：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診體格檢查（physicalexamination）·81

基本檢查法視診（inspection）是以視覺(jué)來(lái)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。適用的范圍很廣，可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征。觸診（palpation）是應(yīng)用觸覺(jué)來(lái)判斷某一器官特征的一種診法。應(yīng)用的范圍很廣，其中以腹部的觸診尤為重要。多用指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面進(jìn)行觸診?；緳z查法視診（ins82

淺部觸診法(lightpalpation)

1方法:掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，可觸及的深度為1厘米。

2適用范圍：體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動(dòng)脈、靜脈

、神經(jīng)等。腹部檢查時(shí)更為有用，如腹部壓痛、腹肌緊張的檢查。

深部觸診法(deeppalpation)

由淺入深，深度在2厘米以上，可達(dá)4－5厘米。適用范圍：診察腹部異常包塊和腹內(nèi)臟器大小等病變。

淺部觸診法(lightpalpation)

831深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)

右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上適用范圍：腹腔深部包塊2雙手觸診法(bimanualpalpation)適用范圍：肝臟、脾臟、腎臟3深壓觸診法(deeppresspalpation）適用范圍：確定腹腔壓痛點(diǎn)或腹腔深在病變的部位。4沖擊觸診法(ballottement)適用范圍：僅用于大量腹水患者肝脾的觸診。1深部滑行觸診法(deepslippingpalp84

叩診(percussion)

是用手指叩擊身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，經(jīng)傳導(dǎo)至其下的組織器官，然后反射回來(lái)，被檢查者的觸覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)所接收，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)可判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常。

叩診在胸腹部檢查方面很重要。叩診方法：1間接叩診法(indirectpercussion)包括輕叩診法（心肝相對(duì)濁音界）、中等強(qiáng)度叩診法（心肝絕對(duì)濁音界）、重叩診法（病灶距體表7厘米）2直接叩診法(directpercussion)叩診85·叩診音(percussionsound)叩診音根據(jù)音響的頻率、振幅的不同分為:1清音(resonance)2鼓音(tympany)3過(guò)清音(hyperresonance)4濁音(dullness)5實(shí)音(flatness)·叩診音(percussionsound)86聽(tīng)診(ausculation）

是以聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取發(fā)自機(jī)體各部的聲音，并判斷其正常與否的一種診斷技術(shù)。常用以聽(tīng)取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。

介紹聽(tīng)診器(stethoscope)與聽(tīng)診的注意事項(xiàng)聽(tīng)診的方法：1間接聽(tīng)診法(indirectausculation)2直接聽(tīng)診法(indirectausculation)（已很少應(yīng)用）

聽(tīng)診(ausculation）

87嗅診(smelling)

是以嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。

異常氣味來(lái)自皮膚、粘膜、呼吸道的分泌物、胃腸道的嘔吐物和排泄物，以及膿液與血液等。

嗅診的方法與臨床意義嗅診(smelling)

88Forthediagnosisandtreatmentofdiseases,wemustobtaintheinfromationaboutthediseaseandpatient.Sowemuststudythediagnostics.Thecontentofdiagnosticsareasfollow:1.historytaking2.symptomandsign3.physicalexamination4.laboratoryexamination5.assistantexamination

Forthediagnosis89Bythemethodmentionedabove,weobtaintheinfromationaboutthediseaseandtreatment.Butwemustusetheinfromationcorectly.Physicalexaminationisveryimportantinhediagnosisofdisease.Thebasicmeansofphysicalexaminationincludeinspection,palpation,percussion,ausculationandsmelling.Bythemethodmen90

一般檢查(generalexamination)

是查體的第一步，是對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察。

一般檢查的內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)等。

全身狀態(tài)檢查：

1性別(sex)

2

年齡(age)

一般檢查(generalexamination)91

3生命征(vitalsign)

體溫、脈搏（pulse）、血壓（bloodpressure）呼吸（respiration）

體溫(bodytemperature)

測(cè)量方法：

口測(cè)法（36.3--37.2℃)

肛測(cè)法（36.5--37.7℃)

腋測(cè)法（36--37℃)，此法最常用。

生理情況下，體溫有一定的波動(dòng)。

體溫測(cè)量誤差的常見(jiàn)原因3生命征(vitalsign)

924發(fā)育與體形

發(fā)育(development)狀態(tài)應(yīng)通過(guò)患者年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)(包括身高、體重及第二性征)之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

成人發(fā)育正常的指標(biāo)與臨床意義：

巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病

體形(habitus)是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)等。

無(wú)力型正力型超力型

4發(fā)育與體形

發(fā)育935營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(stateofnutrition)

根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。

方法：觀察前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪充實(shí)的程度。

分為良好、中等、不良。

當(dāng)體重減輕至低于正常的10%稱為消瘦(ematiation)，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)(cachexia)，當(dāng)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖(obisity),亦可計(jì)算體重質(zhì)量指數(shù)=體重(kg)/身高(m2)，男性大于27，女性大于25即為肥胖癥。5營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(stateofnutrition946意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)(consciousness)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。

凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變，稱為意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)。

意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。

7語(yǔ)調(diào)(tone)與語(yǔ)態(tài)(voice)

語(yǔ)調(diào)指言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)（神經(jīng)和發(fā)音器官病變），語(yǔ)態(tài)指言語(yǔ)過(guò)程中的節(jié)奏。

6意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)(consciou95面容(facialfeatures)與表情(expression)

急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、粘液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、滿月面容、苦笑面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、面具面容、傷寒面容等。面容(facialfeatures)與表情(expr969體位(position)

是指患者身體所處的狀態(tài)。

三種體位：

自主體位(activeposition)

被動(dòng)體位(passiveposition)

強(qiáng)迫體位(compulsiveposition)

（強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位）

10姿勢(shì)(posture)

姿勢(shì)是指舉止的狀態(tài)。

9體位(position)

是97步態(tài)(gait)

蹣跚步態(tài)(waddlinggait)：佝僂病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良醉酒步態(tài)(drinkenmangait)：小腦疾患、酒精中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)(ataxicgait)：脊髓癆患者慌張步態(tài)(festianatinggait)：震顫麻痹患者跨越步態(tài)(steppagegait)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)(scissorsgait)：腦性癱瘓與截癱患者間歇性跛行(intermittentclaudication)：高血壓、動(dòng)脈硬化患者步態(tài)(gait)

98

皮膚（skin)

皮膚的檢查一般通過(guò)視診,有時(shí)需觸診。

1皮膚的顏色(skincolor)：

蒼白(pallor)、發(fā)紅(redness)、發(fā)紺(cynaosis)（常出現(xiàn)于口唇、耳廓、面頰及肢端）、黃染(stainedyellow)（注意與過(guò)多食用胡蘿卜及帶有黃色素的藥物鑒別）、色素沉著(pigmentation)、色素脫失（白癜vitiligo、白斑leukoplakia、白化癥albinismus）

2濕度(moisture)

注意出汗增多與無(wú)汗。

皮993彈性(elasticity)

常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位檢查，彈性減弱見(jiàn)于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水者。4皮疹(skineruption)

常見(jiàn)于傳染病、皮膚病、過(guò)敏反應(yīng)等，皮疹有斑疹(maculac)、玫瑰疹(roseola)、丘疹(papules)、斑丘疹(maculopapulae)、蕁麻疹(urticaria)等。5脫屑(desquamation)

病理狀態(tài)下可見(jiàn)大量皮膚脫屑。6皮下出血(subcutaneoushemorrhage)

小于2mm為瘀點(diǎn)(petechia),3--5mm為紫癜(purpura),大于5mm為瘀斑(ecchymosis)，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫(hematoma)。

3彈性(elasticity)

常選擇100

7蜘蛛痣(spiderangioma)與肝掌(liverpalms)

蜘蛛痣多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、上臂、前胸和肩部。常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。

8水腫(edema)

皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多，視診與觸診相結(jié)合

9皮下結(jié)節(jié)(subcutaneousnodules)

10瘢痕(scar)

11毛發(fā)(hair)

7蜘蛛痣(spiderangioma)與肝掌(l101

淋巴結(jié)(lymphnode)表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液耳后、乳突區(qū)--頭皮頸深部淋巴結(jié)上群--鼻咽部，下群--咽喉、氣管、甲狀腺鎖骨上淋巴結(jié)左側(cè)--食管、胃，右側(cè)--氣管、胸膜、肺頜下--口底、郟粘膜、齒齦頦下--頦下三角區(qū)內(nèi)組織、唇、舌部腋窩--軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝--下肢、會(huì)陰部