患者的護(hù)理評(píng)估課件

ICU患者的護(hù)理評(píng)估

范永娟ICU患者的護(hù)理評(píng)估范永護(hù)理程序是我們工作主要依據(jù)的方法評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序Cycle護(hù)理程序是我們工作主要依據(jù)的方法評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序有效獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力非語(yǔ)言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察有效獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力非語(yǔ)言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)危重患者的評(píng)估病情評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雙擊添加標(biāo)題文字系統(tǒng)評(píng)估雙擊添加文字雙擊添加文字“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG管道脫出壓瘡跌倒感染儀器故障快速評(píng)估課程內(nèi)容簡(jiǎn)介危重患者的評(píng)估病情評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雙擊添加標(biāo)題文字系統(tǒng)評(píng)估雙擊添觀察TP/HRRBP體溫低于35℃、或突然升高達(dá)39℃以上或中心體溫高與表皮溫度溫差≥3℃成人HR＜60次/min或＞140次/min‘出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等、小兒心率突然增高或減慢呼吸頻率異常、出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)90mmHg以下平均壓60mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低1生命體征一、快速評(píng)估觀察TP/HRRBP體溫低于35℃、或突然升高達(dá)39℃以上成（二）SpO2第5生命體征

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。一、快速評(píng)估（二）SpO2第5生命體征一、快速評(píng)估（三）血糖

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）一、快速評(píng)估（三）血糖更多的并發(fā)癥住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖A：氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺二、系統(tǒng)評(píng)估A：氣道梗阻的體征打鼾二、系統(tǒng)評(píng)估B:呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估——儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音二、系統(tǒng)評(píng)估B:呼吸評(píng)估二、系統(tǒng)評(píng)估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評(píng)估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常異常呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)

機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)C:循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓心功能評(píng)估周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估二、系統(tǒng)評(píng)估C:循環(huán)評(píng)估血壓二、系統(tǒng)評(píng)估矮小波形每搏輸出量減少左室排血量機(jī)械性受阻高大、跳躍波形患者處于功能亢進(jìn)狀態(tài)主動(dòng)脈瓣返流或殘留PDA時(shí)，血液異常的快速流動(dòng)動(dòng)脈血壓波形觀察矮小波形動(dòng)脈血壓波形觀察雙重搏動(dòng)波形主閉、主狹、原發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄交替變化波形是左心衰竭的跡象雙重搏動(dòng)波形中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓(centralvenouspressure,中心靜脈壓(CVP)

CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物

CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心

功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加使用血管升壓藥

CVP）術(shù)后體溫升高，末梢變暖，CVP會(huì)有什么變化？中心靜脈壓(CVP)CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充心輸出量的影響因素前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心率心輸出量的影響因素前負(fù)荷周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）提示周圍判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估判斷有無(wú)活動(dòng)性出血引生面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—Ｄ：神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度二、系統(tǒng)評(píng)估Ｄ：神經(jīng)功能瞳孔二、系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

正意意神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)Glasgow昏迷分級(jí)法

反應(yīng)記分

反應(yīng)記分

反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5

按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4

刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3

刺痛時(shí)肢體回縮4無(wú)反應(yīng)

1只能發(fā)音2

刺痛時(shí)肢體屈曲3

無(wú)反應(yīng)1

刺痛時(shí)肢體伸直2

無(wú)反應(yīng)1Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分Ｅ：全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐與排泄睡眠與精神二、系統(tǒng)評(píng)估Ｅ：全身檢查表情與面容二、系統(tǒng)評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評(píng)估”“動(dòng)態(tài)評(píng)估”重癥監(jiān)護(hù)理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器

設(shè)備固定方法不當(dāng)意外脫管護(hù)士

患者床鋪較小，操作不便氣管插管較軟膠布粘度不夠未能正確評(píng)估危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)解決口鼻腔分泌物多

鼻部出油業(yè)務(wù)知識(shí)不強(qiáng)二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1意外脫管如果你看護(hù)的患者意外拔管了，你想好怎么辦了嗎？你怎么預(yù)防?。吭O(shè)備固定方法不當(dāng)意外脫管護(hù)士2.壓瘡評(píng)估Waterlow壓瘡評(píng)分表Braden壓瘡評(píng)分表二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.跌倒評(píng)估跌倒評(píng)估設(shè)備約束2.壓瘡評(píng)估Waterlow壓瘡評(píng)分表二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.跌倒評(píng)2.感染的預(yù)防患者評(píng)估無(wú)菌操作有效治療二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)急措施熟悉設(shè)備流程積極上報(bào)2.設(shè)備故障2.感染的預(yù)防患者評(píng)估二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)急措施2.設(shè)備故障評(píng)估的重要正確的診斷完善的計(jì)劃有效的措施完美的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確的評(píng)估評(píng)估的重要正確的診斷完善的計(jì)劃有效的措施完美的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確的評(píng)估患者的護(hù)理評(píng)估課件ICU患者的護(hù)理評(píng)估

范永娟ICU患者的護(hù)理評(píng)估范永護(hù)理程序是我們工作主要依據(jù)的方法評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序Cycle護(hù)理程序是我們工作主要依據(jù)的方法評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序有效獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力非語(yǔ)言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察有效獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力非語(yǔ)言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)危重患者的評(píng)估病情評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雙擊添加標(biāo)題文字系統(tǒng)評(píng)估雙擊添加文字雙擊添加文字“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG管道脫出壓瘡跌倒感染儀器故障快速評(píng)估課程內(nèi)容簡(jiǎn)介危重患者的評(píng)估病情評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雙擊添加標(biāo)題文字系統(tǒng)評(píng)估雙擊添觀察TP/HRRBP體溫低于35℃、或突然升高達(dá)39℃以上或中心體溫高與表皮溫度溫差≥3℃成人HR＜60次/min或＞140次/min‘出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等、小兒心率突然增高或減慢呼吸頻率異常、出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)90mmHg以下平均壓60mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低1生命體征一、快速評(píng)估觀察TP/HRRBP體溫低于35℃、或突然升高達(dá)39℃以上成（二）SpO2第5生命體征

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。一、快速評(píng)估（二）SpO2第5生命體征一、快速評(píng)估（三）血糖

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）一、快速評(píng)估（三）血糖更多的并發(fā)癥住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖A：氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺二、系統(tǒng)評(píng)估A：氣道梗阻的體征打鼾二、系統(tǒng)評(píng)估B:呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察評(píng)估——儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音二、系統(tǒng)評(píng)估B:呼吸評(píng)估二、系統(tǒng)評(píng)估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評(píng)估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常異常呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)

機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)C:循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓心功能評(píng)估周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估二、系統(tǒng)評(píng)估C:循環(huán)評(píng)估血壓二、系統(tǒng)評(píng)估矮小波形每搏輸出量減少左室排血量機(jī)械性受阻高大、跳躍波形患者處于功能亢進(jìn)狀態(tài)主動(dòng)脈瓣返流或殘留PDA時(shí)，血液異常的快速流動(dòng)動(dòng)脈血壓波形觀察矮小波形動(dòng)脈血壓波形觀察雙重搏動(dòng)波形主閉、主狹、原發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄交替變化波形是左心衰竭的跡象雙重搏動(dòng)波形中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓(centralvenouspressure,中心靜脈壓(CVP)

CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥物

CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心

功能不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加使用血管升壓藥

CVP）術(shù)后體溫升高，末梢變暖，CVP會(huì)有什么變化？中心靜脈壓(CVP)CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充心輸出量的影響因素前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心率心輸出量的影響因素前負(fù)荷周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）提示周圍判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估判斷有無(wú)活動(dòng)性出血引生面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—Ｄ：神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度二、系統(tǒng)評(píng)估Ｄ：神經(jīng)功能瞳孔二、系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

正意意神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)Glasgow昏迷分級(jí)法

反應(yīng)記分

反應(yīng)記分

反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5

按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4

刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3

刺痛時(shí)肢體回縮4無(wú)反應(yīng)

1只能發(fā)音2

刺痛時(shí)肢體屈曲3