燒傷病人的護(hù)理1課件整理

11第八章?lián)p傷病人的護(hù)理

第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理

李占麗2第八章?lián)p傷病人的護(hù)理2教學(xué)目的與要求：1、掌握燒傷深度、面積、程度的判斷。2、掌握燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、急診處理。3、掌握燒傷病人的補(bǔ)液原則、創(chuàng)面處理和護(hù)理措施。3教學(xué)目的與要求：1、掌握燒傷深度、面積、程度的判斷。3教學(xué)的重點(diǎn)1、燒傷深度、面積、程度的判斷。2、燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、急診處理。3、燒傷病人的補(bǔ)液原則、創(chuàng)面處理和護(hù)理措施。4教學(xué)的重點(diǎn)1、燒傷深度、面積、程度的判斷。4教學(xué)難點(diǎn)1、燒傷深度估計(jì)2、燒傷補(bǔ)液方法5教學(xué)難點(diǎn)5教學(xué)方法

多媒體教學(xué)講授法比較法案例法討論法

6教學(xué)方法6燒傷：泛指由熱力（火焰，熱液，蒸汽及高溫固體），電能，放射線或化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體而引起的損傷。狹義的燒傷是指由熱力所引起的組織損傷，臨床上最多見。燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉，骨骼，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，膿毒癥等一系列病理生理變化而危及生命。7燒傷：泛指由熱力（火焰，熱液，蒸汽及高溫7護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理–社會(huì)狀態(tài)（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)8護(hù)理評(píng)估8

（一）健康史

了解病人致傷因素，詢問病人受傷的時(shí)間及部位，傷后處理方式和時(shí)間。9

（一）健康史9（二）身體狀況1燒傷程度估計(jì)

取決于燒傷面積和深度（1）面積估計(jì)是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。

①新九分法主要適用于成人,此法將體表面積分成11個(gè)9%的等分，另加會(huì)陰區(qū)1%，共100%的體表面積。12歲以下小兒頭部面積相對(duì)較大，雙下肢面積相對(duì)較小，測(cè)算方法應(yīng)結(jié)合年齡進(jìn)行計(jì)算。10（二）身體狀況10部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭頸9×1﹦9（發(fā)部3面部3頸部3）9＋（12－年齡）雙上肢9×2﹦18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3﹦27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3

雙下肢9×5＋1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46－（12－年齡）11部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）9×1﹦9（發(fā)部1212②手掌法

不論年齡，性別，以病人的一個(gè)手掌（五指并攏）面積為1%計(jì)算，常用于測(cè)定小面積燒傷。13②手掌法13（二）深度估計(jì)按組織損傷的層次，用三度四分法將燒傷分為Ⅰ度，淺Ⅱ度，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。Ⅰ度淺Ⅱ度屬淺度燒傷深Ⅱ度Ⅲ度屬深度燒傷14（二）深度估計(jì)14燒傷深度評(píng)估要點(diǎn)分度損傷深度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合過(guò)程感覺溫度Ⅰ度（紅斑）損傷深度達(dá)角質(zhì)層，生發(fā)層健在輕度紅，腫，熱，痛，感覺過(guò)敏，無(wú)水皰、表面干燥2～3日后癥狀消失，以后脫屑，無(wú)瘢痕燒灼感增高淺Ⅱ度（水皰）達(dá)真皮淺層，部分生發(fā)層健在劇痛、感覺過(guò)敏、水皰較大，壁薄，基底潮濕、紅潤(rùn)、均勻發(fā)紅，水腫明顯2周左右愈合，如無(wú)感染，不留瘢痕，可有色素沉著

劇痛過(guò)敏增高深Ⅱ度（水皰）達(dá)真皮深層，有附件殘留（毛發(fā)）可有或無(wú)水皰，小水泡、壁厚，基底濕潤(rùn)蒼白，有出血小點(diǎn)，水腫明顯，痛覺遲鈍；拔毛時(shí)痛3～4周可愈合，有瘢痕遲鈍略低

Ⅲ度（焦痂）皮膚全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼皮革狀，蠟白或焦黃，甚至炭化，感覺消失，無(wú)水泡、干燥、干后可見栓塞靜脈呈樹枝狀，痂下水腫，拔毛不痛2～4周后，焦痂自然分離，形成肉芽組織，需植皮消失發(fā)涼15燒傷深度評(píng)估要點(diǎn)分度損傷深度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合過(guò)程感覺溫度Ⅰ度1616171718181919作業(yè)：1、某男，40歲，頸部、右上肢、左手燒傷，試計(jì)算其燒傷面積。２、３歲小孩，面部、右上肢燒傷，試計(jì)算其燒傷面積？20作業(yè)：1、某男，40歲，頸部、右上肢、左手燒傷，試計(jì)算其燒傷討論是不是所有的燒傷病人都可用冷水沖淋？為什么？21討論是不是所有的燒傷病人都可用冷水沖淋？為什么？21（3）燒傷程度判斷

輕度燒傷總面積9％以下的Ⅱ度燒傷

中度燒傷Ⅱ燒傷面積10～29％，或Ⅲ度燒傷面積9％以下。

重度燒傷總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。

特重?zé)齻偯娣e50％以上，Ⅲ度20％以上。

22（3）燒傷程度判斷223特殊部位的燒傷（1）呼吸道燒傷常與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生，可出現(xiàn)嗆咳，聲嘶，吞咽困難，發(fā)紺，呼吸困難，肺部啰音等表現(xiàn)。易發(fā)生窒息或肺部感染。（2）頭面頸部燒傷①常合并眼耳鼻及呼吸道燒傷②腫脹明顯③易發(fā)生呼吸困難，休克和腦水腫④傷后容易發(fā)生感染三心理社會(huì)狀態(tài)

皮膚大面積缺損，劇烈疼痛，易造成心理打擊和壓力四輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查較嚴(yán)重?zé)齻沙霈F(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高。2腎功能檢查燒傷后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，尿素氮可增高。233特殊部位的燒傷（1）呼吸道燒傷2病程分析估計(jì)（1）休克期：主要發(fā)生在傷后48小時(shí)以內(nèi)，是燒傷早期的并發(fā)癥或死亡原因，護(hù)理評(píng)估中應(yīng)予以警惕。（2）感染期：感染是燒傷病人死亡的主要原因之一。燒傷使皮膚失去防御功能，污染創(chuàng)面的細(xì)菌在壞死組織中生長(zhǎng)并繁殖產(chǎn)生毒素。大量細(xì)菌

在創(chuàng)面下生長(zhǎng)繁殖，其毒素釋放入血，稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。（3）修復(fù)期：輕度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ度燒傷依靠殘存皮膚組織和上皮修復(fù)

；Ⅲ度燒傷依靠皮膚移植修復(fù)；

242病程分析估計(jì)24（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，能提高大面積燒傷的治愈率，因此是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）目的保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。（2）措施清創(chuàng)，選用包扎療法或暴露療法，Ⅲ度燒傷的去痂和值皮。2防止休克中度以上燒傷病人應(yīng)積極防治低血容量性休克，必須及早采用液體療法，維持有限循環(huán)血量。注意保護(hù)重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征3防止感染選用有效抗生素，在創(chuàng)面局部和全身使用。法25（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效病例分析病歷摘要：患者男性，30歲，體重60kg。因車廂著火汽油火焰燒傷全身致疼痛、皮膚發(fā)黑2小時(shí)入院。入院查體：脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/65 mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心率120次/分。鼻毛已燒焦，嘴唇輕度外翻。全身除頭頂（3%）、左臀部、腹會(huì)陰部（4.5%）未燒傷外，其余部位全部燒傷。（1）醫(yī)生接診后應(yīng)迅速采取哪些診療措施？（①④⑤）①向患者詢問受傷史，采集病史。②應(yīng)向患者的家屬、陪人詢問受傷史。③立即做肢端淺表靜脈穿刺補(bǔ)液。④立即留置導(dǎo)尿管。⑤立即簡(jiǎn)單清創(chuàng)。（2）該患者清創(chuàng)時(shí)應(yīng)該：（①③⑥）①去除創(chuàng)周毛發(fā)、指甲。②全身創(chuàng)面用肥皂水刷洗，再?gòu)氐紫?。③去除污穢的水皰皮。④保留所有的水皰皮。⑤清創(chuàng)后肢體深度燒傷創(chuàng)面采取包扎療法。⑥肢體環(huán)行焦痂應(yīng)做焦痂切開減張術(shù)。（26病例分析病歷摘要：患者男性，30歲，體重60kg。因車廂著（3）患者有鼻毛燒焦、聲嘶、咳煙灰痰。全身除頭頂（3%）、左臀部、腹及會(huì)陰部（4.5%）未燒傷外，四肢為Ⅲ度燒傷，但面頸、軀干、右臀部為Ⅱ度燒傷。有關(guān)診斷下列哪些正確？（④⑤）①我國(guó)常用的燒傷面積和深度估計(jì)方法是華氏九分法和三度四分法。②燒傷總面積為91%。③Ⅲ度燒傷面積為64%。④Ⅱ度燒傷面積為33%。⑤吸入性損傷。⑥臨床吸入性損傷的診斷必須用纖維支氣管鏡才能確定。（4）有關(guān)該患者燒傷休克期第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量哪些是錯(cuò)誤的？（①④⑤）①?gòu)娜朐汉箝_始計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量。②按我國(guó)常用的補(bǔ)液公式，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量約為10000毫升。③該患者補(bǔ)液中膠體、晶體的比例應(yīng)為1:1。④計(jì)算出的第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)全部輸入。⑤計(jì)算出的膠體應(yīng)在三個(gè)8小時(shí)內(nèi)平均輸入。（5）傷后8天，術(shù)后4天，患者食欲可，體溫37.6℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓100/70mmHg。心肺無(wú)異常，腹膨隆，叩呈鼓音，聽診腸鳴音弱，創(chuàng)面及植皮區(qū)無(wú)異常。血象高，血小板150萬(wàn)，血鈉135mmol/L，血鉀2.5mmol/L，血?dú)庹＃脕啺放嗄弦?0天，下一步診治措施是（①②④⑤⑥）①?gòu)?fù)查血常規(guī)、血小板。②復(fù)查血生化。③加用丁胺卡那霉素。④作創(chuàng)面、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。⑤糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。⑥停用抗生素。27（3）患者有鼻毛燒焦、聲嘶、咳煙灰痰。全身除頭頂（3%）、左護(hù)理診斷及合作問題1急性疼痛2組織完整性受損3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4創(chuàng)傷后綜合征5潛在并發(fā)癥：低血容量性休克，膿毒癥，肢體畸形28護(hù)理診斷及合作問題28護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1、迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源

指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學(xué)燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。

2、保持呼吸道通暢

清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應(yīng)盡早

行氣管切開。

3、保護(hù)創(chuàng)面

剪開衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無(wú)菌敷料包扎，不作任何藥物。

4、預(yù)防休克

止痛，口服燒傷飲料，止血，固定骨折部位等。

5、保證安全轉(zhuǎn)送

應(yīng)在無(wú)休克及出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉(zhuǎn)送病人。29護(hù)理措施29

（二）一般護(hù)理

保持呼吸道通暢，吸氧，對(duì)發(fā)熱病人給予降溫處理，做好其他基礎(chǔ)護(hù)理工作（三）病情觀察1、觀察全身情況（1）傷后密切觀察神志，呼吸，血壓，脈搏情況變化（2）留置導(dǎo)尿管，側(cè)尿量。（3）重癥燒傷應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓

2、觀察創(chuàng)面情況（1）膿毒癥，意識(shí)改變是其早期出現(xiàn)的癥狀。（2）炎癥，創(chuàng)面水腫，滲出液多，肉芽顏色轉(zhuǎn)暗，創(chuàng)緣下陷出現(xiàn)紅腫。(3)感染，上皮停止生長(zhǎng)，干燥的焦痂變得潮濕，糜爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)(4)銅綠假單胞菌，創(chuàng)面出現(xiàn)黑色出血性壞死斑

30（二）一般護(hù)理

保持呼吸道通暢，吸氧，對(duì)發(fā)熱病人（四）治療配合1、補(bǔ)液的護(hù)理（1）補(bǔ)液量估計(jì)第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量（ml）﹦Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重（㎏)×1.5ml（兒童1.8、嬰兒2.0）＋2000ml(兒童約80ml／㎏體重、嬰幼兒約100ml／㎏體重）※含義是燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積，成人需補(bǔ)給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml／㎏體重，再加日需量2000ml.

（2）液體的種類與安排※原則是先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，膠晶體溶液交替輸入，特別注意不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入單一種類液體。①種類電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液，其次是生理鹽水。膠體常用血漿或全血，以血漿為主。兩者比例一般為2：1，特種燒傷為1:1日需量都用5%的葡萄糖溶液。②安排首個(gè)8小時(shí)輸入膠晶體總量的1／2，其余分別在第2，第3個(gè)8小時(shí)輸入日需量應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入

㎏㎏31（四）治療配合1、補(bǔ)液的護(hù)理㎏㎏31例如：某病人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50%第一天的補(bǔ)液量為：膠，晶體液=50×60×1.5=4500ml+基礎(chǔ)水分2000ml=6500ml第二個(gè)24小時(shí)：膠體與電解質(zhì)溶液為第一個(gè)24小時(shí)的半量，基礎(chǔ)水分量不變

液體種類第1個(gè)8小時(shí)第2個(gè)8小時(shí)第3個(gè)8小時(shí)電解質(zhì)溶液（平衡鹽）1125ml562.5ml562.5ml膠體溶液（血漿等）1125ml562.5ml562.5ml5%葡萄糖溶液700ml700ml600ml總計(jì)2950ml1825ml1725ml32例如：某病人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50%（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量是反映組織器官灌流狀況的指標(biāo)。

對(duì)重度以上燒傷或外生殖器深度燒傷病人應(yīng)留置尿管，觀察尿量，注意

有無(wú)血紅蛋白尿。低于成人每小時(shí)30ml，小兒每千克體重每小時(shí)尿量不少于10ml,表示補(bǔ)液量不足，應(yīng)加快輸液。對(duì)于老年人，心血管病病人，呼吸道燒傷

或合并顱腦損傷，輸液不能太快，只要求每小時(shí)尿量20ml，發(fā)生血紅蛋白尿是要維持每小時(shí)50ml以上。②其他指標(biāo)收縮壓在90mmHg以上，成人心率120／分以下，兒童在140／分以下，病人安靜，肢體溫暖，中心靜脈壓正常。33（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)332、創(chuàng)面的處理（1）初期創(chuàng)面的護(hù)理①病人入院時(shí)，先剔除或剪去創(chuàng)面的毛發(fā)，修剪指甲。②用肥皂水和清水清洗創(chuàng)面周圍正常皮膚，隨后用碘伏消毒周圍皮膚和創(chuàng)面。③水皰已破損，撕脫者，應(yīng)剪除皰皮。④對(duì)于深Ⅱ度，Ⅲ度創(chuàng)面的壞死表皮也需去除，以利創(chuàng)面清潔干燥。⑤清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，必要時(shí)及早使用抗生素。（2）包扎療法的護(hù)理此法便于護(hù)理和病人活動(dòng)或移動(dòng)，有利于保護(hù)創(chuàng)面。①對(duì)四肢淺度燒傷，病室條件較差或門診處理的小面積燒傷。②護(hù)理時(shí)，首先協(xié)助醫(yī)生實(shí)施，經(jīng)清創(chuàng)處理后，創(chuàng)面上先敷幾層藥液紗布，其上再覆蓋2~3cm厚度，吸水性強(qiáng)的紗墊，用繃帶自肢體遠(yuǎn)端向近心端包扎，注意顯露指（趾）末端以觀察血液循環(huán)。（3）包扎后護(hù)理①觀察肢體端感覺，運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況。②抬高患肢，注意保持肢體功能位置。③注意創(chuàng)面是否有感染。④保持敷料清潔干燥

342、創(chuàng)面的處理（1）初期創(chuàng)面的護(hù)理34包扎療法優(yōu)缺點(diǎn)比較缺點(diǎn)創(chuàng)面不易干燥，已于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，更換敷料時(shí)病人有一定痛苦

也不適用于頭頸部，會(huì)陰部及大面積燒傷。優(yōu)點(diǎn)護(hù)理方便，對(duì)病室環(huán)境要求較低，可使創(chuàng)面充分引流并保護(hù)創(chuàng)面

避免在污染，肢體可固定于功能位，便于轉(zhuǎn)送。35包扎療法優(yōu)缺點(diǎn)比較35（3）暴露療法的護(hù)理1、是指病人經(jīng)清創(chuàng)處理后，身上不蓋任何物體，使創(chuàng)面完全暴露在清潔，干燥和溫暖空氣中。2、優(yōu)點(diǎn)便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，節(jié)約敷料，也避免換藥帶來(lái)痛苦。3、缺點(diǎn)要建立條件良好的燒傷病房，對(duì)護(hù)理要求較高，也不適合需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。病房應(yīng)具備條件（1）室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。（2）恒定的溫，濕度，要求室溫保持在28~32℃，相對(duì)濕度以50%為宜。（3）便于搶救治療。護(hù)理要點(diǎn)（1）保持床單干燥清潔。（2）促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂（3）保護(hù)創(chuàng)面，防止創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓，定時(shí)變換體位。36（3）暴露療法的護(hù)理1、是指病人經(jīng)清創(chuàng)處理后，身上不蓋（4）去痂和值皮的護(hù)理（5）感染創(chuàng)面的處理①應(yīng)用濕敷，浸浴等方法除去膿液和壞死組織，痂下感染時(shí)應(yīng)減去痂皮或壞死組織，以清潔和引流創(chuàng)面。②護(hù)理時(shí)需加強(qiáng)換藥，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和膿液多少，決定換藥次數(shù)。③根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物。（6）特殊部位燒傷1）呼吸道燒傷a床旁應(yīng)備急救物品。b保持呼吸道通暢。c吸氧d觀察并積極預(yù)防肺部感染。2）頭面部燒傷a病人多采用暴露療法，取半臥位，觀察有無(wú)呼吸道燒傷，相應(yīng)處理。b做好五官護(hù)理，保持其清潔干燥。c做好口腔護(hù)理，防止口腔粘膜潰瘍及感染。37373防止感染的護(hù)理（1）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素1）注意不良反應(yīng)及二重感染的發(fā)生2）及時(shí)作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗(yàn)，選用有效抗生素。（2）注意做好消毒隔離工作1）重點(diǎn)是防止交叉感染2）按病人病情輕重和創(chuàng)面感染情況安排病室3）嚴(yán)重?zé)齻∪艘J(rèn)真執(zhí)行消毒隔離措施4改善營(yíng)養(yǎng)狀況5心理護(hù)理6健康指導(dǎo)383防止感染的護(hù)理38391第八章?lián)p傷病人的護(hù)理

第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理

李占麗40第八章?lián)p傷病人的護(hù)理2教學(xué)目的與要求：1、掌握燒傷深度、面積、程度的判斷。2、掌握燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、急診處理。3、掌握燒傷病人的補(bǔ)液原則、創(chuàng)面處理和護(hù)理措施。41教學(xué)目的與要求：1、掌握燒傷深度、面積、程度的判斷。3教學(xué)的重點(diǎn)1、燒傷深度、面積、程度的判斷。2、燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、急診處理。3、燒傷病人的補(bǔ)液原則、創(chuàng)面處理和護(hù)理措施。42教學(xué)的重點(diǎn)1、燒傷深度、面積、程度的判斷。4教學(xué)難點(diǎn)1、燒傷深度估計(jì)2、燒傷補(bǔ)液方法43教學(xué)難點(diǎn)5教學(xué)方法

多媒體教學(xué)講授法比較法案例法討論法

44教學(xué)方法6燒傷：泛指由熱力（火焰，熱液，蒸汽及高溫固體），電能，放射線或化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體而引起的損傷。狹義的燒傷是指由熱力所引起的組織損傷，臨床上最多見。燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉，骨骼，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，膿毒癥等一系列病理生理變化而危及生命。45燒傷：泛指由熱力（火焰，熱液，蒸汽及高溫7護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理–社會(huì)狀態(tài)（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)46護(hù)理評(píng)估8

（一）健康史

了解病人致傷因素，詢問病人受傷的時(shí)間及部位，傷后處理方式和時(shí)間。47

（一）健康史9（二）身體狀況1燒傷程度估計(jì)

取決于燒傷面積和深度（1）面積估計(jì)是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。

①新九分法主要適用于成人,此法將體表面積分成11個(gè)9%的等分，另加會(huì)陰區(qū)1%，共100%的體表面積。12歲以下小兒頭部面積相對(duì)較大，雙下肢面積相對(duì)較小，測(cè)算方法應(yīng)結(jié)合年齡進(jìn)行計(jì)算。48（二）身體狀況10部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭頸9×1﹦9（發(fā)部3面部3頸部3）9＋（12－年齡）雙上肢9×2﹦18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3﹦27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3

雙下肢9×5＋1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46－（12－年齡）49部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）9×1﹦9（發(fā)部5012②手掌法

不論年齡，性別，以病人的一個(gè)手掌（五指并攏）面積為1%計(jì)算，常用于測(cè)定小面積燒傷。51②手掌法13（二）深度估計(jì)按組織損傷的層次，用三度四分法將燒傷分為Ⅰ度，淺Ⅱ度，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。Ⅰ度淺Ⅱ度屬淺度燒傷深Ⅱ度Ⅲ度屬深度燒傷52（二）深度估計(jì)14燒傷深度評(píng)估要點(diǎn)分度損傷深度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合過(guò)程感覺溫度Ⅰ度（紅斑）損傷深度達(dá)角質(zhì)層，生發(fā)層健在輕度紅，腫，熱，痛，感覺過(guò)敏，無(wú)水皰、表面干燥2～3日后癥狀消失，以后脫屑，無(wú)瘢痕燒灼感增高淺Ⅱ度（水皰）達(dá)真皮淺層，部分生發(fā)層健在劇痛、感覺過(guò)敏、水皰較大，壁薄，基底潮濕、紅潤(rùn)、均勻發(fā)紅，水腫明顯2周左右愈合，如無(wú)感染，不留瘢痕，可有色素沉著

劇痛過(guò)敏增高深Ⅱ度（水皰）達(dá)真皮深層，有附件殘留（毛發(fā)）可有或無(wú)水皰，小水泡、壁厚，基底濕潤(rùn)蒼白，有出血小點(diǎn)，水腫明顯，痛覺遲鈍；拔毛時(shí)痛3～4周可愈合，有瘢痕遲鈍略低

Ⅲ度（焦痂）皮膚全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼皮革狀，蠟白或焦黃，甚至炭化，感覺消失，無(wú)水泡、干燥、干后可見栓塞靜脈呈樹枝狀，痂下水腫，拔毛不痛2～4周后，焦痂自然分離，形成肉芽組織，需植皮消失發(fā)涼53燒傷深度評(píng)估要點(diǎn)分度損傷深度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合過(guò)程感覺溫度Ⅰ度5416551756185719作業(yè)：1、某男，40歲，頸部、右上肢、左手燒傷，試計(jì)算其燒傷面積。２、３歲小孩，面部、右上肢燒傷，試計(jì)算其燒傷面積？58作業(yè)：1、某男，40歲，頸部、右上肢、左手燒傷，試計(jì)算其燒傷討論是不是所有的燒傷病人都可用冷水沖淋？為什么？59討論是不是所有的燒傷病人都可用冷水沖淋？為什么？21（3）燒傷程度判斷

輕度燒傷總面積9％以下的Ⅱ度燒傷

中度燒傷Ⅱ燒傷面積10～29％，或Ⅲ度燒傷面積9％以下。

重度燒傷總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。

特重?zé)齻偯娣e50％以上，Ⅲ度20％以上。

60（3）燒傷程度判斷223特殊部位的燒傷（1）呼吸道燒傷常與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生，可出現(xiàn)嗆咳，聲嘶，吞咽困難，發(fā)紺，呼吸困難，肺部啰音等表現(xiàn)。易發(fā)生窒息或肺部感染。（2）頭面頸部燒傷①常合并眼耳鼻及呼吸道燒傷②腫脹明顯③易發(fā)生呼吸困難，休克和腦水腫④傷后容易發(fā)生感染三心理社會(huì)狀態(tài)

皮膚大面積缺損，劇烈疼痛，易造成心理打擊和壓力四輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查較嚴(yán)重?zé)齻沙霈F(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時(shí)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高。2腎功能檢查燒傷后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，尿素氮可增高。613特殊部位的燒傷（1）呼吸道燒傷2病程分析估計(jì)（1）休克期：主要發(fā)生在傷后48小時(shí)以內(nèi)，是燒傷早期的并發(fā)癥或死亡原因，護(hù)理評(píng)估中應(yīng)予以警惕。（2）感染期：感染是燒傷病人死亡的主要原因之一。燒傷使皮膚失去防御功能，污染創(chuàng)面的細(xì)菌在壞死組織中生長(zhǎng)并繁殖產(chǎn)生毒素。大量細(xì)菌

在創(chuàng)面下生長(zhǎng)繁殖，其毒素釋放入血，稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。（3）修復(fù)期：輕度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ度燒傷依靠殘存皮膚組織和上皮修復(fù)

；Ⅲ度燒傷依靠皮膚移植修復(fù)；

622病程分析估計(jì)24（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，能提高大面積燒傷的治愈率，因此是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）目的保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。（2）措施清創(chuàng)，選用包扎療法或暴露療法，Ⅲ度燒傷的去痂和值皮。2防止休克中度以上燒傷病人應(yīng)積極防治低血容量性休克，必須及早采用液體療法，維持有限循環(huán)血量。注意保護(hù)重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征3防止感染選用有效抗生素，在創(chuàng)面局部和全身使用。法63（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效病例分析病歷摘要：患者男性，30歲，體重60kg。因車廂著火汽油火焰燒傷全身致疼痛、皮膚發(fā)黑2小時(shí)入院。入院查體：脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/65 mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心率120次/分。鼻毛已燒焦，嘴唇輕度外翻。全身除頭頂（3%）、左臀部、腹會(huì)陰部（4.5%）未燒傷外，其余部位全部燒傷。（1）醫(yī)生接診后應(yīng)迅速采取哪些診療措施？（①④⑤）①向患者詢問受傷史，采集病史。②應(yīng)向患者的家屬、陪人詢問受傷史。③立即做肢端淺表靜脈穿刺補(bǔ)液。④立即留置導(dǎo)尿管。⑤立即簡(jiǎn)單清創(chuàng)。（2）該患者清創(chuàng)時(shí)應(yīng)該：（①③⑥）①去除創(chuàng)周毛發(fā)、指甲。②全身創(chuàng)面用肥皂水刷洗，再?gòu)氐紫?。③去除污穢的水皰皮。④保留所有的水皰皮。⑤清創(chuàng)后肢體深度燒傷創(chuàng)面采取包扎療法。⑥肢體環(huán)行焦痂應(yīng)做焦痂切開減張術(shù)。（64病例分析病歷摘要：患者男性，30歲，體重60kg。因車廂著（3）患者有鼻毛燒焦、聲嘶、咳煙灰痰。全身除頭頂（3%）、左臀部、腹及會(huì)陰部（4.5%）未燒傷外，四肢為Ⅲ度燒傷，但面頸、軀干、右臀部為Ⅱ度燒傷。有關(guān)診斷下列哪些正確？（④⑤）①我國(guó)常用的燒傷面積和深度估計(jì)方法是華氏九分法和三度四分法。②燒傷總面積為91%。③Ⅲ度燒傷面積為64%。④Ⅱ度燒傷面積為33%。⑤吸入性損傷。⑥臨床吸入性損傷的診斷必須用纖維支氣管鏡才能確定。（4）有關(guān)該患者燒傷休克期第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量哪些是錯(cuò)誤的？（①④⑤）①?gòu)娜朐汉箝_始計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量。②按我國(guó)常用的補(bǔ)液公式，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量約為10000毫升。③該患者補(bǔ)液中膠體、晶體的比例應(yīng)為1:1。④計(jì)算出的第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)全部輸入。⑤計(jì)算出的膠體應(yīng)在三個(gè)8小時(shí)內(nèi)平均輸入。（5）傷后8天，術(shù)后4天，患者食欲可，體溫37.6℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓100/70mmHg。心肺無(wú)異常，腹膨隆，叩呈鼓音，聽診腸鳴音弱，創(chuàng)面及植皮區(qū)無(wú)異常。血象高，血小板150萬(wàn)，血鈉135mmol/L，血鉀2.5mmol/L，血?dú)庹＃脕啺放嗄弦?0天，下一步診治措施是（①②④⑤⑥）①?gòu)?fù)查血常規(guī)、血小板。②復(fù)查血生化。③加用丁胺卡那霉素。④作創(chuàng)面、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。⑤糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。⑥停用抗生素。65（3）患者有鼻毛燒焦、聲嘶、咳煙灰痰。全身除頭頂（3%）、左護(hù)理診斷及合作問題1急性疼痛2組織完整性受損3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4創(chuàng)傷后綜合征5潛在并發(fā)癥：低血容量性休克，膿毒癥，肢體畸形66護(hù)理診斷及合作問題28護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1、迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源

指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學(xué)燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。

2、保持呼吸道通暢

清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應(yīng)盡早

行氣管切開。

3、保護(hù)創(chuàng)面

剪開衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無(wú)菌敷料包扎，不作任何藥物。

4、預(yù)防休克

止痛，口服燒傷飲料，止血，固定骨折部位等。

5、保證安全轉(zhuǎn)送

應(yīng)在無(wú)休克及出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉(zhuǎn)送病人。67護(hù)理措施29

（二）一般護(hù)理

保持呼吸道通暢，吸氧，對(duì)發(fā)熱病人給予降溫處理，做好其他基礎(chǔ)護(hù)理工作（三）病情觀察1、觀察全身情況（1）傷后密切觀察神志，呼吸，血壓，脈搏情況變化（2）留置導(dǎo)尿管，側(cè)尿量。（3）重癥燒傷應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓

2、觀察創(chuàng)面情況（1）膿毒癥，意識(shí)改變是其早期出現(xiàn)的癥狀。（2）炎癥，創(chuàng)面水腫，滲出液多，肉芽顏色轉(zhuǎn)暗，創(chuàng)緣下陷出現(xiàn)紅腫。(3)感染，上皮停止生長(zhǎng)，干燥的焦痂變得潮濕，糜爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)(4)銅綠假單胞菌，創(chuàng)面出現(xiàn)黑色出血性壞死斑

68（二）一般護(hù)理

保持呼吸道通暢，吸氧，對(duì)發(fā)熱病人（四）治療配合1、補(bǔ)液的護(hù)理（1）補(bǔ)液量估計(jì)第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量（ml）﹦Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重（㎏)×1.5ml（兒童1.8、嬰兒2.0）＋2000ml(兒童約80ml／㎏體重、嬰幼兒約100ml／㎏體重）※含義是燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積，成人需補(bǔ)給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml／㎏體重，再加日需量2000ml.

（2）液體的種類與安排※原則是先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，膠晶體溶液交替輸入，特別注意不能集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入單一種類液體。①種類電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液，其次是生理鹽水。膠體常用血漿或全血，以血漿為主。兩者比例一般為2：1，特種燒傷為1:1日需量都用5%的葡萄糖溶液。②安排首個(gè)8小時(shí)輸入膠晶體總量的1／2，其余分別在第2，第3個(gè)8小時(shí)輸入日需量應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入

㎏㎏69（四）治療配合1、補(bǔ)液的護(hù)理㎏㎏31例如：某病人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50%第一天的補(bǔ)液量為：膠，晶體液=50×60×1.5=4500ml+基礎(chǔ)水分2000ml=6500ml第二個(gè)24小時(shí)：膠體與電解質(zhì)溶液為第一個(gè)24小時(shí)的半量，基礎(chǔ)水分量不變

液體種類第1個(gè)8小時(shí)第2個(gè)8小時(shí)第3個(gè)8小時(shí)電解質(zhì)溶液（平衡鹽）1125ml562.5ml562.5ml膠體溶液（血漿等）1125ml562.5ml562.5ml5%葡萄糖溶液700ml700ml600ml總計(jì)2950ml1825ml1725ml70例如：某病人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50%（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量是反映組織器官灌流狀況的指標(biāo)。

對(duì)重度以上燒傷或外生殖器深度燒傷病人應(yīng)留置尿管，觀察尿量，注意

有無(wú)血紅蛋白尿。低于成人每小時(shí)30ml，小兒每千克體重每小時(shí)尿量不少于10ml,表示補(bǔ)液量不足，應(yīng)加快輸液。對(duì)于老年人，心血管病病人，呼吸道燒傷

或合并顱腦損傷，輸液不能太快，只要求每小時(shí)尿量20ml，發(fā)生血紅蛋白尿是要維持每小時(shí)50ml以上。②其他指標(biāo)收縮壓在90mmHg以上，成人心率120／分以