意識(shí)障礙診斷和處理課件

意識(shí)障礙診斷和處理病歷摘要患者，男性，70歲，主因“家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清1小時(shí)”就診于急診科?；颊呒覍?小時(shí)前（約上午10:00）回家時(shí)發(fā)現(xiàn)患者躺倒在地，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、舌咬傷或大小便失禁。既往患者有高血壓、2型糖尿病，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片和接受皮下注射胰島素治療?；颊呒覍僭谇?天晚上22:00離開(kāi)患者時(shí)，患者未訴任何不適，之后患者單獨(dú)在家。診治經(jīng)過(guò)

急診室醫(yī)生初步判斷該患者意識(shí)障礙原因可能為急性腦血管病，準(zhǔn)備行頭顱CT檢查。然而，依據(jù)意識(shí)障礙患者的診療常規(guī)，應(yīng)首先除外低血糖，遂行指尖血糖檢測(cè)，結(jié)果為1.0mmol/L。立即給予50%葡萄糖60ml靜脈推注，同時(shí)10%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴。之后患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，右側(cè)上下肢逐漸恢復(fù)自主活動(dòng)。經(jīng)過(guò)積極治療后，患者意識(shí)恢復(fù)正常，未遺留明顯后遺癥狀。上述病例是1例因低血糖導(dǎo)致意識(shí)障礙的患者，但是臨床表現(xiàn)卻與腦血管病相似，此類患者在臨床工作中并不少見(jiàn)。這提示，全科醫(yī)生在面對(duì)意識(shí)障礙患者，尤其是發(fā)病過(guò)程不清患者時(shí)全面細(xì)致的評(píng)估、完整的診斷和鑒別診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后十分重要。Q1面對(duì)意識(shí)障礙患者，如何做出正確診斷？全科醫(yī)生在接診意識(shí)障礙患者時(shí)，應(yīng)在簡(jiǎn)單了解病史的同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、判斷意識(shí)障礙嚴(yán)重程度。如果患者出現(xiàn)明顯的低血壓休克，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取抗休克治療。依據(jù)嚴(yán)重程度，意識(shí)障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。意識(shí)障礙程度越重，治療效果也越差，預(yù)后越差。全科醫(yī)師還須在整個(gè)診療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)障礙嚴(yán)重程度的變化，并且將其作為評(píng)估療效的重要指標(biāo)。

詢問(wèn)病史全科醫(yī)生可著重從以下5方面了解患者病史。1.起病緩急患者意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，是突然起病很快達(dá)高峰，還是緩慢起病逐漸加重。2.發(fā)病過(guò)程昏迷是否為疾病首發(fā)表現(xiàn)。如果昏迷非患者首發(fā)癥狀，則應(yīng)詳細(xì)了解患者昏迷前的表現(xiàn)，例如是否伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物成雙、肢體活動(dòng)無(wú)力、肢體抽搐、發(fā)熱、心慌、胸悶、胸痛、喘憋等。3.是否有外傷史全科醫(yī)生應(yīng)注意區(qū)分，外傷與意識(shí)障礙發(fā)生的先后順序和因果關(guān)系。4.是否有中毒中毒包括酒精、農(nóng)藥、一氧化碳、藥物或食物中毒等。5.既往史患者是否伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、腎病、慢性肺疾病、腦血管病或癲癇等。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝功能（血氨）和腎功能等項(xiàng)檢查；必要時(shí)進(jìn)行腎上腺、甲狀腺功能等內(nèi)分泌檢查。高熱者應(yīng)接受血培養(yǎng)檢查；懷疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者須接受乙醇含量及相關(guān)尿毒理學(xué)檢查；懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腦膜癌患者須接受腰椎穿刺。

在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理安排檢查項(xiàng)目和檢查順序，既保證檢查的安全性和有效性，又不耽誤診治時(shí)機(jī)。低血糖癥狀：腦功能障礙和交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于3.0mmol/L確診低血糖癥的三聯(lián)征及臨床分類低血糖癥分為空腹低血糖癥、反應(yīng)性低血糖癥和誘導(dǎo)性低血糖癥。其中空腹低血糖癥包括內(nèi)分泌源性低血糖癥（如胰島素或胰島素樣因子過(guò)多、抗胰島素激素缺乏）、肝源性低血糖癥（如急性肝壞死、糖原累積癥、充血性心力衰竭）、糖異生底物缺乏（妊娠和哺乳、嬰兒酮癥低血糖癥、慢性腎衰竭、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）和其他（如胰島素自身免疫綜合征）；反應(yīng)性低血糖癥包括功能性低血糖癥、食餌性低血糖癥和胃腸術(shù)后）；誘導(dǎo)性低血糖癥包括胰島素和磺脲類藥、酒精性低血糖癥和藥物引起的低血