宗志勇-抗菌藥物管理 2011年省呼吸年會課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法與專項整治活動

背景抗菌藥物不合理使用普遍抗菌藥物不合理使用后果嚴重衛(wèi)生部加強抗菌藥物使用的管理我國抗菌藥物不合理使用普遍

使用率高、強度大

我國68.9%的住院病人使用抗菌藥物，

平均100個患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物，是WHO發(fā)布的全球平均值的一倍多。我國I類清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例一直在97%以上，而在西方發(fā)達國家此比例低于30%。

聯(lián)用比例大：37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物，

選擇品種混亂喹諾酮類、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素一直占據(jù)我國抗菌藥物使用總量的前三位。

今天不采取行動，明天就無藥可用多重耐藥菌肆虐全國大醫(yī)院泛耐藥鮑曼不動桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBL的腸桿菌科細菌：大腸埃希菌和肺炎克雷白菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA泛耐藥銅綠假單胞菌2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）對碳青霉烯類的耐藥率上升較快（由09的約0.5%上升到約1.5%）對兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低且穩(wěn)定2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）對碳青霉烯類耐藥率較09年大幅升高（對碳青霉烯類的耐藥率大幅上升（由09的約2%上升到9%）對兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低且穩(wěn)定2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%新涌現(xiàn)的超級細菌

產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶（如NDM-1等）腸桿菌和不動桿菌；產(chǎn)KPC對碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細菌多重耐藥的艱難梭菌（難辨梭狀芽孢桿菌）

VRSA（萬古霉素耐藥的金葡菌）

VISA（萬古霉素中介的金葡菌）

hVISA（萬古霉素異質(zhì)性中介的金葡菌）衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿》衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》組織機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人為第一責(zé)任人。建立抗菌藥物管理工作制度，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負責(zé)日常工作。設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師。藥品采購藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，不得用非藥學(xué)部門采供的藥物專項整治活動規(guī)定：三級醫(yī)院抗菌藥物品種≤50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種≤35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各≤2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三、四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服≤5個品規(guī)，注射≤8個品規(guī)，碳青霉烯類注射劑型≤3個品規(guī)，氟喹諾酮類口服劑型和注射劑型各≤4個品規(guī)，深部抗真菌類≤5個品規(guī)。

管理辦法：未明確規(guī)定藥品品規(guī)數(shù)

同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或者相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。管理辦法規(guī)定：建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。新引進藥物品種，由臨床提交申請，藥學(xué)部門提意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。工作組2／3以上同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2／3以上同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對擬清退藥物，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換。清退意見經(jīng)工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行；更換意見應(yīng)當經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會通過后執(zhí)行。管理辦法和專項整治活動菌規(guī)定：特殊治療需要時可啟動臨時采購程序。由臨床科室提出申請，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。使用率和強度專項整治活動規(guī)定住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

管理辦法：未明確規(guī)定使用率和使用強度使用的監(jiān)測管理辦法中要求：對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、率和強度，應(yīng)排名并公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的通報。對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照要求進行情況匯總，并向衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。點評制度管理辦法要求抗菌藥物處方和醫(yī)囑實施點評，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。

專項整治活動規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報處罰

限制抗菌藥物處方權(quán)：抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級處方權(quán)；

取消抗菌藥物處方權(quán)：限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的。

取消處方權(quán)（一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)的；（二）抗菌藥物考核不合格的；（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書的；（四）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（五）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（六）開具抗菌藥物處方牟取私利的。合理使用少用：該出手時才出手瞄準：能覆蓋感染致病菌簡單：能單用就不聯(lián)合，能用窄譜就不用廣譜。動態(tài)：降階梯預(yù)防性使用經(jīng)驗性治療病因治療治療性用藥前思考患者是否有感染？是否為細菌感染？感染的部位？感染可能的病原體？經(jīng)驗性選藥注意事項

治療性用藥需有相應(yīng)的感染診斷，不能只寫有感染的癥狀體征

盡早送培養(yǎng)（開始使用抗菌藥物前）

血培養(yǎng)：推薦雙側(cè)雙瓶（送檢）痰培養(yǎng)：除非臨床有變化，不推薦常規(guī)送檢

用藥后：監(jiān)測臨床變化和進行相應(yīng)的實驗室檢查（如肝腎功和凝血檢查）給予抗菌藥物48-72h觀察期，忌頻繁換藥聯(lián)合使用抗菌藥物指征1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。常見的不合理的聯(lián)合碳青霉烯+甲硝唑（替硝唑、奧硝唑）

碳青霉烯（泰能、美洛培南、帕尼培南）具有廣譜抗厭氧菌活性，通常不需要