多重耐藥菌感染預(yù)防與控制

泰安市第一人民醫(yī)院急診科張楠楠2017.11多重耐藥菌感染預(yù)防與控制主要內(nèi)容基本概念耐藥機(jī)制及狀況預(yù)防與控制2基本概念多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物（每類(lèi)中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）的細(xì)菌。3基本概念泛耐藥菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）對(duì)除了1~2類(lèi)抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物（每類(lèi)中至少有1種）不敏感。也就是只對(duì)1~2類(lèi)抗菌藥物敏感；目前所做的所有的體外藥敏試驗(yàn)均耐藥；如：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類(lèi)以及氨基糖苷類(lèi)對(duì)以上抗生素均耐藥

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加環(huán)素對(duì)5類(lèi)及5類(lèi)以上抗生素耐藥；對(duì)除了多黏菌素外的所有抗生素均耐藥的。4基本概念Superbugs（超級(jí)細(xì)菌）：是指對(duì)其有效治療藥物幾乎全部耐藥的細(xì)菌?！俺?jí)細(xì)菌”不是現(xiàn)在才有！“超級(jí)細(xì)菌”并不是一種新的細(xì)菌！“超級(jí)細(xì)菌”也不是一種特別的細(xì)菌！是多重耐藥菌的一種！??！5主要內(nèi)容基本概念耐藥機(jī)制及狀況預(yù)防與控制6耐藥：天然耐藥:由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，較為穩(wěn)定，如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物、腸道革蘭陰性菌對(duì)青霉素天然耐藥；獲得耐藥:由于細(xì)菌與抗菌藥物接觸后，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過(guò)改變自身的代謝途徑，使其不被抗菌藥物殺滅，如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的耐藥性。細(xì)菌的獲得性耐藥性可因不再接觸抗菌藥物而消失也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體而成天然耐藥7我國(guó)多重耐藥菌形勢(shì)多重耐藥菌的種類(lèi)和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；每年由于耐藥菌感染損失？？？？元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬(wàn)。8出現(xiàn)如此現(xiàn)狀原因何在？抗菌藥物的濫用：醫(yī)院里抗菌藥物的使用占總量的30-50％，基層醫(yī)院可能高達(dá)50％。市場(chǎng)銷(xiāo)售就可能存在惡性競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的情況出現(xiàn)；醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中存在著誤用或者濫用的情況；患者和患者家屬習(xí)慣性服用抗生素治??；我們國(guó)家藥品規(guī)定方面的問(wèn)題；抗菌藥物在畜牧業(yè)的大量使用。

9101112病原學(xué)學(xué)診斷斷---學(xué)科發(fā)發(fā)展的的“瓶頸頸”認(rèn)識(shí)不不足:滿(mǎn)足于于經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療病因模模糊診診斷““慢性性肺炎炎”臨床與與微生生物脫脫節(jié)：：臨床醫(yī)醫(yī)師不不相信信實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室報(bào)報(bào)告微生物物室不不關(guān)心心病人人病情情，只只滿(mǎn)足足細(xì)菌菌報(bào)告告13病原學(xué)學(xué)送檢檢問(wèn)題題抗感染染治療療后或或無(wú)效效后送送檢：：目前我我國(guó)大大約有有＞70%患者在在最初初培養(yǎng)養(yǎng)時(shí)已已開(kāi)始始（美美國(guó)大大約30～40%）標(biāo)本采采集：：最佳佳時(shí)間間、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化的流流程、、量等等血：抗抗菌藥藥物使使用前前、寒寒戰(zhàn)和和發(fā)熱熱初起起時(shí)痰：自自然咳咳痰、、吸痰痰、灌灌洗液液尿：晨晨尿、、中段段、留留取前前會(huì)陰陰部的的清潔潔及時(shí)送送檢：：立即送送檢（（1h～2h）不應(yīng)放放入冰冰箱或或冷凍凍14多重耐耐藥菌菌的感感染擴(kuò)擴(kuò)散的的環(huán)節(jié)節(jié)感染源源：病人與與攜帶帶者(健康醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員、病人、來(lái)訪者者)污染的的環(huán)境境中的MDR可成為為第二二傳染染源感染途途徑：：內(nèi)源性性外源性性：損傷的的皮膚膚和粘粘膜攝入或或吸入入染菌塵塵埃通過(guò)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員的的手、衣物、敷料等物品易感人人群：：侵入性性操作作:靜脈穿穿刺、、各種種插管管、導(dǎo)導(dǎo)管留留置、、手術(shù)術(shù)等有有創(chuàng)口口的外外科病病人(包括燒燒傷)新生兒兒/老年人人抗菌藥藥物治治療者者免疫缺缺陷者者放療、、化療療及激激素…..1530-40%為醫(yī)院院工作作人員員的手20-25%是抗菌藥藥物的選擇擇壓力力20-25%是社區(qū)獲得性性病原原菌20%來(lái)源不明（如環(huán)環(huán)境污污染及及工作作人員員攜帶帶）多重耐耐藥菌菌產(chǎn)生生和擴(kuò)擴(kuò)散的的原因因？16多重耐耐藥菌菌產(chǎn)生生和擴(kuò)擴(kuò)散的的原因因？耐藥菌菌在病人中中傳播:ICU、RICU耐藥因因子在在細(xì)菌內(nèi)內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)護(hù)人人員的的手、工工作衣衣MRSA檢出率率為71.8%和6.7%，定植植率約約16.5%，在接接觸病病人時(shí)時(shí)傳播播，占占醫(yī)源源性感感染的的30%空氣及及氣溶溶膠傳播17微生物物環(huán)境境在在感感染傳傳播過(guò)過(guò)程中中起到到重要要作用用調(diào)查顯顯示：：與感染染VRE的病人人接觸觸，或或接觸觸病人人的環(huán)環(huán)境，，70%的醫(yī)療療工作作者手或手手套都帶有有VRE病菌。。在美國(guó)，，接近3/4的病人人房間間都帶帶有MRSA和VRE，這些細(xì)細(xì)菌分分布在在柜子子、柜柜臺(tái)面面、床床欄、、桌子子及其其它的物物體表表面18感染多多重耐耐藥細(xì)細(xì)菌的的危害害治療極極為困困難明顯增增加死死亡率率：MRSA感染后后死亡亡率增增加約約33%；VRE引起的的菌血血癥死死亡率率約20%-100%延長(zhǎng)住住院時(shí)時(shí)間明顯增增加醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用：：美國(guó)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)：：假如如一位位患者者醫(yī)療療費(fèi)用用約1000美圓，，感染染MRSA后花費(fèi)費(fèi)約25000美圓。。研發(fā)一一種抗抗菌藥藥物約約需10億美元元，10年時(shí)間間。19主要內(nèi)內(nèi)容基本概概念耐藥機(jī)機(jī)制及及狀況況預(yù)防與與控制制20預(yù)防和和控制制多重重耐藥藥菌，，我們們?cè)撊缛绾巫鲎觯?1納入管管理的的主要要耐藥菌菌革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球球菌甲氧西西林金金黃色色葡萄萄球菌菌（MRSA）耐萬(wàn)古古霉素素腸球球菌（（VRE）耐萬(wàn)古古霉素素金黃黃色葡葡萄球球菌（（VRSA）革蘭陰陰性桿桿菌產(chǎn)超廣廣譜β-內(nèi)酰胺胺酶（（ESBLs）細(xì)菌菌？？？耐碳青青霉烯烯類(lèi)抗菌藥藥物腸桿菌菌科細(xì)菌菌（CRE）（如產(chǎn)產(chǎn)Ⅰ型新德德里金金屬β-內(nèi)酰胺胺酶[NDM-1]、或產(chǎn)碳碳青霉霉烯酶酶[KPC]的腸桿桿菌科科細(xì)菌菌）耐碳青青霉烯烯類(lèi)抗菌藥藥物鮑曼不不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐耐藥/泛耐藥藥銅綠假假單胞胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐耐藥結(jié)核分分枝桿菌凡在注注明“耐藥菌菌”字樣的的均納納入管管理22重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)病病房（（ICU）:重癥、、侵襲襲性操操作、、大量量抗菌菌素使使用、、臥床床等呼吸內(nèi)內(nèi)科病病房：：COPD、呼吸吸機(jī)燒傷病病房：：“體無(wú)完完膚”——失去屏屏障老年病病房：：高齡齡、眾眾多基基礎(chǔ)病病神經(jīng)科科病房房：昏昏迷、、臥床床、呼呼吸機(jī)機(jī)血液病病房：：免疫疫力極極低、、激素素創(chuàng)傷外外科病病房：：多發(fā)發(fā)傷口口污染染、血血循環(huán)環(huán)差外科病病房：：長(zhǎng)期期侵襲襲性操操作等等……納入管管理的的重點(diǎn)部部門(mén)23納入管管理的的人群長(zhǎng)期收收治在在ICU或接受受過(guò)廣廣譜抗抗菌藥藥物治治療或抗菌菌藥物物治療療效果果不佳佳留置各各種管管道以及合合并慢慢性基基礎(chǔ)疾疾病患者24納入管管理的的重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)醫(yī)院感感染防防控技技術(shù)意意識(shí)各種操操作的的必要要性操作的的無(wú)菌菌技術(shù)術(shù)手衛(wèi)生生的依依從性性環(huán)境的的清潔潔職業(yè)防防護(hù)……25二、強(qiáng)強(qiáng)化預(yù)預(yù)防與與控制制措施施加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員手衛(wèi)生生嚴(yán)格實(shí)實(shí)施隔離措施遵守?zé)o菌技技術(shù)操操作規(guī)程加強(qiáng)清潔和和消毒毒工作加強(qiáng)多多重耐耐藥菌菌感染染患者或或定植植患者者診療環(huán)環(huán)境的清潔潔、消消毒工工作《多重耐耐藥菌菌醫(yī)院院感染染預(yù)防防與控控制技技術(shù)指指南》衛(wèi)辦醫(yī)醫(yī)政發(fā)發(fā)〔2011〕5號(hào)26嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人人員手手衛(wèi)生生規(guī)范范》提供有有效、、便捷捷的手衛(wèi)生生設(shè)施施充足的的洗手手設(shè)施施：流動(dòng)水水、合合格的的皂液液、干干手設(shè)設(shè)施充足的的速干干手消消毒劑劑提高醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員手手衛(wèi)生生依從性性加強(qiáng)培培訓(xùn)加大督督查力力度掌握手手衛(wèi)生生指征征直接接接觸患患者前前后進(jìn)行無(wú)無(wú)菌技技術(shù)操操作和和侵入入性操操作前前接觸患患者使使用的的物品品后或處理理其分分泌物物、排排泄物物后必須洗手或用含含醇類(lèi)類(lèi)速干干手消消毒劑劑擦手27盡量選擇單間隔離同類(lèi)多重耐耐藥菌菌感染染患者者或定定植患患者安安置在在同一一房間間不宜將多重耐藥藥菌感染染或者定定植患者者與以下患者安置置在同一一房間留置各種種管道（（氣管插管管、深靜靜脈留置置導(dǎo)管））有開(kāi)放傷傷口或者免疫疫功能低低下沒(méi)有條件件實(shí)施單單間隔離離時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行行床旁隔離隔離房間間應(yīng)當(dāng)有有隔離標(biāo)識(shí)多重耐藥藥菌感染染或者定定植患者者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)當(dāng)通知接接診的科科室，采采取相應(yīng)應(yīng)隔離措措施隔離期間間需要定定期檢測(cè)測(cè)耐藥菌菌情況嚴(yán)格實(shí)施施隔離措措施----患者隔離離28實(shí)施床旁隔離應(yīng)先對(duì)其其他患者者實(shí)施診療護(hù)理理操作，確定或或高度疑疑似多重重耐藥菌菌感染患患者或定定植患者者安排在在最后進(jìn)行行在病歷夾上貼特殊殊隔離標(biāo)標(biāo)記29嚴(yán)格實(shí)施施隔離措措施----物品隔離離醫(yī)療器械械、器具具及物品品聽(tīng)診器、、血壓計(jì)計(jì)、體溫溫表、輸輸液架等等要專(zhuān)人專(zhuān)用用，并及時(shí)消毒處理理輪椅、擔(dān)擔(dān)架、床床旁心電電圖機(jī)等等不能專(zhuān)專(zhuān)人專(zhuān)用用，在每次使用用后擦拭消毒毒處理30對(duì)患者實(shí)實(shí)施診療護(hù)理理操作時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將將高度疑疑似或確確診多重重耐藥菌菌感染患患者或定定植患者者安排在在最后進(jìn)行行戴手套：接觸多重耐耐藥菌感感染患者者或定植植患者的的傷口、、潰爛面面、粘膜膜、血液液、體液液、引流流液、分分泌物、、排泄物物必要時(shí)戴戴口罩、、防護(hù)鏡鏡、穿隔隔離衣（包括醫(yī)醫(yī)生、護(hù)護(hù)士、護(hù)護(hù)工、工工勤人員員、家屬屬）完成診療療護(hù)理操操作后，，要及時(shí)脫去去手套和隔隔離衣，，并進(jìn)行行手衛(wèi)生嚴(yán)格實(shí)施施隔離措措施----醫(yī)務(wù)人員員隔離31嚴(yán)格實(shí)施施隔離措措施----其他患者解除除隔離、、轉(zhuǎn)床或或出院后后對(duì)環(huán)境境、設(shè)備備儀器等等物體表表面終末消毒毒污物直接送污污物室，，不得暫存治療療室或其其它場(chǎng)所所重視會(huì)診及進(jìn)進(jìn)行床邊邊檢查項(xiàng)目時(shí)的的交叉感感染，以防科室室間耐藥藥菌傳播播檢出耐藥藥菌部位位連續(xù)三次次培養(yǎng)無(wú)耐耐藥菌出出現(xiàn)時(shí)，，解除耐耐藥菌隔隔離措施施同一病區(qū)區(qū)不同病病人短時(shí)間內(nèi)出出現(xiàn)3例相同耐藥藥菌時(shí)，，在加強(qiáng)強(qiáng)消毒隔隔離同時(shí)時(shí)立即上上報(bào)必要時(shí)采樣32積極推行行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防當(dāng)執(zhí)行有有飛濺物產(chǎn)產(chǎn)生的操作時(shí)時(shí)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)使使用口罩、護(hù)護(hù)目鏡等如傷口沖沖洗口腔吸痰痰插管護(hù)理氣管管切開(kāi)病病人和有有分泌物物噴濺的的病人時(shí)時(shí)33遵守?zé)o菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)程嚴(yán)格遵守守?zé)o菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)操作作規(guī)程，，特別是在在進(jìn)行各各種侵襲襲性操作：實(shí)施中心心靜脈置置管氣管切開(kāi)開(kāi)氣管插管管留置尿管管放置引流流管等操操作時(shí)….34有效預(yù)防防常見(jiàn)醫(yī)院感染染泌尿道感感染呼吸機(jī)相相關(guān)性肺肺炎導(dǎo)管相關(guān)關(guān)的血流流感染手術(shù)部位位感染35加強(qiáng)環(huán)境的清潔消消毒工作作加強(qiáng)多重重耐藥菌菌感染患患者或定定植患者者診療環(huán)環(huán)境的清清潔、消消毒工作作對(duì)醫(yī)務(wù)人員員和病人人手頻繁繁接觸的的物體表表面，每天必須仔細(xì)細(xì)擦拭、、消毒；；出現(xiàn)或者者疑似有有多重耐耐藥菌感感染或暴暴發(fā)時(shí)，，應(yīng)增加清潔、消消毒頻次次被患者血血液、體體液污染染之處應(yīng)應(yīng)立即消毒環(huán)境污染染的原因因通常是未未能執(zhí)行行器械的的清潔消消毒36加強(qiáng)環(huán)境的清潔消消毒工作作對(duì)醫(yī)務(wù)人人員和病病人頻繁接觸觸的物體表表面生命監(jiān)護(hù)護(hù)儀、微微量輸液液泵、呼呼吸機(jī)等等醫(yī)療器器械的面面板或旋旋鈕表面面計(jì)算機(jī)鍵鍵盤(pán)和鼠鼠標(biāo)電話機(jī)、、病人床床欄桿和和床頭桌桌……..采用適宜宜的消毒毒劑，每天必須仔細(xì)擦拭拭、消毒毒37避免不必必要的使使用抗菌菌藥物在明確指征下選選用適宜的抗菌藥藥物避免不必要使用抗菌菌藥物避免無(wú)依據(jù)的預(yù)防使使用抗菌菌藥物執(zhí)行有效效的感染染控制措措施最大限度度發(fā)揮抗菌菌藥物的的治療和預(yù)防作用使用有效效的藥物物覆蓋耐耐藥菌株株選擇附加加損害低低的藥物物適當(dāng)?shù)慕o給藥途經(jīng)劑劑量療療程達(dá)到殺滅病原體控制感染的目目的38是耐藥菌菌控制項(xiàng)項(xiàng)目重要要組成部部分：監(jiān)測(cè)到新新的病原原菌預(yù)測(cè)變化或流流行趨勢(shì)勢(shì)掌握耐藥藥菌株在在特定人群群的分布、、發(fā)展和和傳播給給其他人人群的信信息評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效效果監(jiān)測(cè)方法法：常規(guī)監(jiān)測(cè)測(cè)：臨床床采用的的標(biāo)本送送檢檢測(cè)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)測(cè)：無(wú)癥癥狀細(xì)菌菌定制者者遏制細(xì)菌菌耐藥性性蔓延?。?！39----對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過(guò)30%的抗菌藥藥物，應(yīng)應(yīng)及時(shí)將預(yù)預(yù)警信息息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員